Control de Calidad Externo e Interno en Bancos de Sangre. Octubre 2015, Lima Peru Amadeo Sáez-Alquezar

Transcripción

1 Control de Calidad Externo e Interno en Bancos de Sangre Octubre 2015, Lima Peru Amadeo Sáez-Alquezar

2 EL BANCO DE SANGRE Corresponde a un sistema donde se realizan procesos de alta complejidad. Desde la selección de donantes, hasta la utilización de un componente sanguíneo en el acto de la transfusión.

3 DONACIÓN DE SANGRE RECLUTAMIENTO / CANDIDATO A DONANTE RECEPCIÓN / ARCHIVO EVALUACIÓN CLÍNICA (Hb/Ht) ENTREVISTA / CUESTIONARIO RECOLECCIÓN DE LA SANGRE PROCESAMIENTO / FRACCIONAMIENTO ANÁLISIS DE LA SANGRE LABORATORIO DE INMUNOHEMATOLOGIA LABORATORIO DE SEROLOGIA Y NAT PRESCRIPCIÓN TRANSFUSIÓN SEGUIMIENTO

4 Candidato a donante Banco de Sangre - Sectores Tamizaje clínico INAPTO SALIDA CCE y CCI TAMIZAJE SEROLÓGICO NAT Extracción de sangre Fraccionamiento * APTO Cuarentena CCI CCI CCE y CCI TESTES INMUNOHEMATO DESCARTE NO HEMOCOMPONENTES LIBERADOS PRODUCCIÓN HEMODERIVADOS SI ALMACENAJE CCI TRANSFUSIÓN

5 Tipos de Donantes Voluntarios altruistas no remunerados Voluntarios de reposición Donantes Remunerados

6 Tamizaje serológico El objetivo del tamizaje serológico en donantes de sangre es evitar la transmisión de enfermedades transmisibles, a los receptores de sangre y componentes sanguíneos. Debe obedecer a criterios estrictos para que pueda ser lo más eficaz posible y aun así tiene sus propias limitaciones que deben ser bien conocidas

7 Tamizaje Serológico Temas relacionados Normas nacionales / Internacionales Selección de donantes Estrategias de tamizaje Características de las pruebas serológicas Algoritmos de confirmación Pruebas de biología molecular Procedimientos de control de calidad

8 TAMIZAJE EN DONANTES DE SANGRE

9 PROCEDIMIENTOS PARA ASEGURAR LA CALIDAD Sistema de Gestión de la Calidad Buenas Practicas en el laboratorio Control de calidad Certificaciones Acreditaciones

10 Conceptos de la Calidad SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Sistema gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad CONTROL DE CALIDAD Operaciones técnicas y actividades usadas para cumplir completamente los requisitos de la calidad

11 Prestación de Servicios en Salud Dos componentes básicos de la calidad Operacional El proceso propiamente dicho Percepción Como los clientes perciben el servicio ofrecido Pueden ser medidos por medio de los Indicadores de la Calidad Reconocidos por los Procesos de Certificación o Acreditación

12 Indicadores Laboratoriais Medidas numéricas de errores o fallas de un determinado proceso en relación a su número total. Especificaciones de la Calidad El desempeño de un proceso es considerado satisfactorio si se encuentra dentro de los limites establecidos en los indicadores. Objetivo: Indicar problemas potenciales que necesiten de acciones preventivas.

13 Control de los procedimientos Redactar el Manual de la Calidad Todas las actividades del laboratorio deben ser documentadas a través de instrucciones de trabajo (IT) o procedimientos operacionales Estándar (POEs), aprobados e colocados a disposición del cuerpo técnico y de apoyo. Toda la actividad del laboratorio es descrita detalladamente en las IT o en los POEs.

14 Gestión de la Calidad Acciones utilizadas para producir, dirigir y controlar la Garantía de la Calidad. Política de la Calidad Objetivo de la Calidad Uso de indicadores Establecer metas Herramientas de la calidad

15 Herramientas de la Calidad PDCA Programa 5S PREVENCIÓN Brainstorming Diagrama de causa y efecto 5Ws What error was made Where was it made When was it made Who made it Why was it made Se sospecha que errores hayan ocurrido o cuando errores fueron detectados

16 Normas Nacionales Los órganos ejecutores de la actividad de hemoterapia deben poseer un PROGRAMA INTERNO DE CALIDAD, para asegurar que los reactivos, equipamientos y métodos funcionen adecuadamente, dentro de los estándares establecidos. Para la evaluación de su eficacia, se recomienda que los órganos ejecutores de la actividad de hemoterapia participen de Programas Externos de Calidad. RDC 153/2004 MS Brasil

17 Laboratorios que realizan el tamizaje serológico deben: Participar de, por lo menos, un Programa de Control de Calidad Externo Realizar Control de Calidad Interno Disponer de un Sistema de Garantía de la Calidad en la realización de las pruebas Validación de cada lote de reactivos o kits antes que sean colocados en la rutina de trabajo Validación de las corridas analíticas de cada prueba Control de calidad y sistema de garantía de la calidad (RDC 153)

18 Laboratorios que realizan el tamizaje serológico deben: Analizar y validar las nuevas marcas o los nuevos tipos de pruebas antes de colocarlas en la rutina Registro de las no conformidades Registro de los análisis y de las medidas correctivas y preventivas tomadas siempre que se observen no conformidades en cualquier etapa de la realización de las pruebas Control de calidad y sistema de garantía de la calidad (RDC 153)

19 Equipamientos de los Laboratorios que realizan el tamizaje serológico Los equipamientos deben ser validados antes de ser utilizados en la rutina, y operados de acuerdo con las normas especificadas por el fabricante. La validación debe ser efectuada a intervalos pre determinados, de acuerdo con las características de cada equipamiento. Los equipamientos deben ser objeto de programa de control, debiendo incluir la validación inicial, la calibración periódica, y la manutención preventiva y la correctiva. Control de calidad y sistema de garantía de la calidad (RDC 153)

20 LABORATORIO CLÍNICO: FASES Sistema de Garantía de la Calidad Cliente Pre-Analítica Analítica Post-Analítica Resultado EXTRACCIÓN: PREPARO IDENTIFICACIÓN RECOGIDA DE MUETRAS TRANSPORTE DISTRIBUCIÓN DE LAS MUESTRAS REGISTRO METODOS ESTANDARIZACIÓN CONTROL DE CALIDAD POEs MONITOREO DESEMPEÑO: -EQUIPAMIENTOS -KITS Y REACTIVOS RESULTADOS: ANÁLISIS DE CONSISTENCIA SALIDA DE RESULTADOS ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS ARCHIVO DE RESULTADOS CONSULTORIA TÉCNICA

21 Fases adicionales Fase pre-pre-analítica Selección y solicitación, por el médico, de exámenes apropiados para el diagnóstico Estrategias y normas para el tamizaje Extracción, transporte y recepción de las muestras, cuando no son de responsabilidad del laboratorio. Fase post-post-analítica Se refiere a la interpretación del resultado por el médico. Criterios de exclusión, direccionamiento y posible recuperación de donantes.

22 CONTROL DE CALIDAD EN SEROLOGÍA Control de Calidad Interno Sueros Control Interno (baja reactividad) Sueros control de 3ª opinión Evaluación de kits Antes del Uso Lote a lote Control de Calidad Externo Programas de Evaluación Externa de la Calidad PEECS

23 Sistema de Garantía de la Calidad Donante Pré-Analítica Analítica Póst-Analítica Resultado Control de Calidad Interno Control de Calidad Externo

24 TAMIZAJE EM DONANTES DE SANGRE

25 Características de las pruebas serológicas para tamizaje en bancos de sangre Las pruebas usadas en el tamizaje serológico de donantes de sangre son Cualitativas. detectan si el parámetro (Ac o Ag) investigado está presente o ausente Cada prueba tiene su valor de corte (cut off) El índice: valor de lectura / Cut off define si la muestra es reactiva o noreactiva. La mayoría de los laboratorios adopta la zona gris que corresponde a un % alrededor del valor de corte, donde los resultados son considerados indeterminados

26 VALORES DE CORTE PARA LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS

27 Paneles de Sueros para Procedimientos de Control de Calidad

28 Control de Calidad Externo Es un procedimiento para verificar la calidad de los resultados generados por un laboratorio. Corresponde a una evaluación externa de la performance de los laboratorios. Programas de Evaluación Externa de la Calidad (PEECs).

29 Programas de Evaluación Externa de la Calidad en Serología (PEECS) de acuerdo con la: PARTICIPACIÓN Voluntaria /Obligatoria COSTO PARA LOS LPs Gratuito / Tasa de participación LOCALIZACIÓN DE LOS LPs Nacional / Internacional MEJORES RESULTADOS CC Externo + CC Interno

30 PEECS de Acuerdo con el Tipo de Participación Voluntaria Sistema basado en la responsabilidad profesional. Los LPs están interesados en su desempeño y usan los informes finales. Solamente los LPs que están preocupados son evaluados. Obligatoria Datos más reales. No garantiza que ocurra mejora. Algunos LPs no utilizan los informes. La evaluación engloba todos los laboratorios.

31 EVALUACIÓN EXTERNA (PEECS)

32 Programas de Evaluación Externa de la Calidad en Serología (PEECS) Las pruebas Del Tamizaje Serológico son CUALITATIVAS

33 Caracterización de las muestras que serán usadas en los PEECS Debe llevar en consideración: Las estrategias de tamizaje usadas en la región Las características de las pruebas utilizadas por los laboratorios participantes El uso de pruebas suplementarias para asegurar la reactividad de las muestras reactivas.

34 Dilución de Muestras En el preparo de paneles de sueros puede ser necesario obtener volúmenes mayores de cada muestra. Para ese propósito será necesario diluir muestras (+), con suero negativo o hacer mezclas con otras muestras positivas. Es importante observar algunos criterios para hacer las diluciones

35 Diluciones Recomendadas para preparar SCI Individuales Parámetros Diluciones Anti-HIV 1/10-1/10 2 até 1/10 8 Anti-HTLV 1/10 1/20 1/50 1/100-1/200 Ag HBs 1/10-1/10 2 até 1/10 8 Anti-HBc (core) 1/2 1/5-1/10 até 1/100 Anti-HCV 1/10 1/50 1/100 1/200 Chagas 1/2 1/5 1/10 1/20 Sífilis (ELISA) Sífilis (VDRL/RPR) 1/5 1/10 1/20 1/50 até 1/500 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64

36 Diluciones en Serie

37 Diluciones en Serie

38 Muestra de Suero anti-hiv positivo Diluciones con distintos Kits Muestra ELISA 1 ELISA 2 ELISA 3 WB Dil: 1/... DO/CO DO/CO DO/CO Resultado 1 >12,8 >23,5 19, >12,8 23,2 18, >12,8 22,7 8, >12,8 20,2 0, >12,8 13,3 0, >12,8 8,0 0, ,9 3,1 0, ,2 1,4 0, ,5 0,8 0,0 CCE CCI

39 Sample Dilution Anti-T.cruzi positive Dil Sample 1 CHAGATEK BIOSCHILE WIENER rec Sample 2 Sample 3 Sample 1 Sample 2 Sample 3 Sample 1 Sample 2 Sample 3 1/1 3,7 10,7 4,8 2,7 3,7 3,2 6,8 9,0 8,1 1/2 2,8 8,0 3,7 2,2 3,3 2,8 3,9 8,1 7,2 1/5 2,0 5,7 2,5 1,6 2,8 2,3 0,7 5,1 5,6 1/10 1,4 4,5 1,6 1,2 2,3 1,9 0,2 2,6 3,4 1/20 0,9 2,4 1,3 0,9 1,8 1,6 0,0 1,0 2,6 OD/CO values

40 OD/CO Sample dilution to prepare anti-t.cruzi reference panels Anti-T.cruzi ELISA - Chagatek 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 (1/1) (1/2) (1/5) (1/10) (1/20) Dilution Initial OD/CO range (undiluted samples): 3,8-7,2 Acceptable dilution Unacceptable dilution

41 OD/CO Sample dilution to prepare anti-t.cruzi reference panels Anti-T.cruzi ELISA - Wiener rec 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 (1/1) (1/2) (1/5) (1/10) (1/20) Dilution Initial OD/CO range (undiluted samples): 7,8 10,0 Acceptable dilution Unacceptable dilution

42 OD/CO Sample dilution to prepare anti-t.cruzi reference panels Anti-T.cruzi ELISA - BiosChile 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 (1/1) (1/2) (1/5) (1/10) (1/20) Dilution Initial OD/CO range (undiluted samples): 1,8-4,4 Acceptable dilution Unacceptable dilution

43 Pruebas para el Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas Transmisibles por Transfusión

44 ELISA x CLIA

45 Factores que hacen la diferencia Características de las pruebas serológicas Sensibilidad / Especificidad Características de los Kits diagnósticos Periodo de ventana más corto Pruebas de 4ª G (Ag/Ac) y NAT en paralelo Desempeño de las plataformas con pruebas ELISA y CLIA Aplicación en rutinas medianas Aplicación en rutinas grandes Tiempo de reacción Facilidad y robustez de los equipamientos

46 PERFORMANCE

47 Caracterización de las muestras

48 Informe Final - PNCQ - BRASIL Caracterización de Muestras - HIV anti-hiv ELISA Murex 1.2.O Murex AgAb biomérieux Plus "O" Bio Rad V2 Muestras DO CO DO/CO DO CO DO/CO DO CO DO/CO DO CO DO/CO 1 0,143 0,348 0,4 0,111 0,245 0,5 0,059 0,162 0,4 0,027 0,094 0,3 2 0,122 0,348 0,4 0,115 0,245 0,5 0,055 0,162 0,3 0,019 0,094 0,2 WESTERN BLOT HIV GENELABS 3 0,114 0,348 0,3 0,204 0,245 0,8 0,066 0,162 0,4 0,056 0,094 0,6 4 Muestras 1,822 gp160 0,348 5,2 gp120 2,495 p66 0,245 p55 10,2 0,869 p51 0,162 gp41 5,4 p39 2,310 p31 0,094 p24 24,6 p17 5 1,794 0,348 5,2 3,185 0,245 13; x x x x ---- x x ,125 0,348 6,1 2,566 0,245 10,5 1,445 0,162 8,9 1,854 0,094 19,7 5 x x x x x x ---- x x ,134 0,348 0,4 0,111 0,245 0,5 0,050 0,162 0,3 0,027 0,094 0,3 8 0,216 0,403 0,5 0,111 0,245 0,5 0,055 0,162 0,3 0,054 0,094 0,6 6 x x x x x x x x x ,556 0,348 7,3 2,949 0,245 12,0 2,557 0,162 15,8 2,803 0,094 29,8 9 x x x x x x x x x ,714 0,348 7,8 4,722 0,245 19,3 0,542 0,162 3,3 1,954 0,094 20,8 10 x x x x x x ---- x x ,532 0,348 7,3 1,686 0,245 6,9 2,827 0,162 17,5 2,421 0,094 25,8 12 0,135 0,348 0,4 0,121 0,245 0,5 0,057 0,162 0,4 0,044 0,094 0,5 11 x x x x x x x x x x 13 2,290 0,348 6,6 1,778 0,245 7,3 2,392 0,162 14,8 2,551 0,094 27,1 13 x x x x x x x x x x 14 0,129 0,348 0,4 0,103 0,245 0,4 0,053 0,162 0,3 0,022 0,094 0,2 19 x x x ---- x x ---- x x ,248 0,348 0,7 0,195 0,245 0, ,151 0,348 0,4 0,102 0,245 0,4 0,061 0,162 0,4 0,066 0,094 0,7 20 x x x ,135 0,348 0,4 0,106 0,245 0,4 0,056 0,162 0,3 0,035 0,094 0,4 18 (x): Presencia de banda 0,113 0,348 0,3 0,097 0,245 0,4 0,055 0,162 0,3 0,031 0,094 0,3 19 1,684 0,348 4,8 1,673 0,245 6,8 2,085 0,162 12,9 2,527 0,094 26,9 (---): Ausencia de banda 20 2,734 0,342 8,0 1,884 0,245 7,7 0,486 0,162 3,0 3,071 0,094 32,7 Pruebas obligatorias: ELISA y ChLIA Características: HIV1+2; HIV1+2+O; Ag / Ab

49 Caracterización de las muestras Muestras Ag HBs Anti-HBc Anti-HBs Ag HBs (+) Anti-HBc (+) - + +

50 Caracterización AgHBs / anti-hbc AgHBs anti-hbc ELISA ELISA Murex biomérieux - Ultra Bio-Rad Ultra Wiener Murex anti-hbs MUESTRAS MUESTRAS DO CO DO DO/CO CO DO DO/CO CO DO/CO DO CO DO/CO DO CO DO/CO 1 0,1311 0,198 1,258 0,7 0,709 0,126 1,80,146 0,9 0,020 0,061 0,3 0,074 0,110 0,7 2 0,1362 0,198 0,092 0,7 0,709 0,114 0,10,146 0,8 0,040 0,090 0,4 0,011 0,110 0,1 3 0,1143 0,198 0,103 0,6 0,709 0,116 0,10,146 0,8 0,041 0,090 0,5 0,028 0,110 0,3 2 2,381 0,263 9,1 4 2,9564 0,198 0,089 14,9 0,709 2,038 0,10,146 14,0 0,610 0,090 6,8 1,660 0,110 15, ,4995 0,198 0,092 12,6 0,709 2,065 0,10,146 14,1 0,527 0,676 0,090 5,9 0,263 1,954 2,6 0,110 17,8 6 2,6876 0,198 0,094 13,6 0,709 3,387 0,10,146 23,2 4 0,546 0,198 0,090 6,1 0,263 3,724 0,8 0,110 33,9 7 0,0757 0,122 0,091 0,6 0,709 0,107 0,10,146 0,7 5 0,010 0,124 0,063 0,263 0,007 0,5 0,110 0,1 8 0,1238 0,198 1,454 0,6 0,709 0,115 2,10,146 0,8 6 0,039 0,133 0,090 0,4 0,263 0,012 0,5 0,110 0,1 9 2,7539 0,198 0,095 13,9 0,709 2,826 0,10,146 19,4 7 0,113 2,371 0,063 1,8 0,263 2,912 9,0 0,110 26,5 10 0, ,198 0,092 0,6 0,709 0,017 0,10,061 0,3 9 0,041 0,217 0,090 0,5 0,263 0,025 0,8 0,110 0,2 11 0, ,198 0,851 0,6 0,709 0,118 1,20,146 0,8 10 0,037 0,090 0,704 0,4 0,263 0,034 0,110 2,7 0,3 12 0, ,198 0,802 0,6 0,709 0,122 1,10,146 0,8 13 0,038 0,090 0,619 0,4 0,263 0,047 0,110 2,4 0,4 13 0, ,122 0,100 0,7 0,709 0,013 0,10,061 0, ,161 0,263 0,038 0,110 0,6 0,3 14 0, ,198 0,807 0,7 0,709 0,107 1,10,146 0,7 17 0,044 0,090 0,961 0,5 0,263 0,034 0,110 3,7 0,3 15 1, ,122 0,095 15,6 0,709 2,530 0,10,146 17,3 0,089 0,063 1,4 3,298 0,110 30,0 18 0,921 0,263 3,5 16 0, ,198 1,383 0,6 0,709 0,123 2,00,146 0,8 0,039 0,090 0,4 0,055 0,110 0,5 19 0,241 0,263 0,9 17 0, ,198 0,094 0,6 0,709 0,013 0,10,061 0,2 0,008 0,063 0,1 0,034 0,110 0,3 20 0,138 0,323 0,4 18 0, ,198 0,098 0,6 0,709 0,117 0,10,146 0,8 0,041 0,090 0,5 0,023 0,110 0,2 19 2, ,198 0,101 12,7 0,709 2,088 0,10,146 14,3 0,903 0,090 10,0 1,829 0,110 16,6 20 2, ,122 0,098 19,3 0,654 2,814 0,10,146 19,3 0,529 0,063 8,4 2,391 0,110 21,7 ELISA Murex MUESTRAS DO CO DO/CO

51 Caracterización de las muestras

52 Muestras Paneles de sueros para Chagas Anti-T.cruzi ELISA CLIA HAI Chagatek Bioschile Wiener. r BioMérieux DMED Abbott Biokit BioMérieux Wiener DO/CO DO/CO DO/CO DO/CO DO/CO L/CO L/CO Res Res 1 7,0 3,8 9,1 4,2 4,8 12,1 11,0 1/320 1/ ,2 3,3 8,1 3,6 4,2 7,8 8,6 1/160 1/ ,6 3,3 7,5 4,1 3,0 8,2 7,5 1/160 1/80 4 8,4 4, ,5 7,2 11,2 10,1 >1/640 >1/ ,3 0,2 0,0 0,1 0, ,1 NR NR 6 0,3 0, ,2 0,4 0,5 0,1 NR NR 7 0,3 0,2 0,0 0,4 0,3 0,3 0,2 NR NR 8 5,3 3,2 9,2 7,2 6,0 9,8 9,0 >1/640 1/ ,3 0,2 0,0 0,1 0,3 0,1 0,2 NR NR 10 0,3 0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,2 NR NR Muestras 1, 2, 3, 4 y 8 : TESA blot Positivas

53 Caracterización de las muestras

54 Pruebas complementarias para la caracterización de las muestras reactivas

55 Criterio de evaluación para los Laboratorios Participantes de los PEECs (por parámetro) B Resultados Correctos Sin RFR ni RFNR I* Resultados Falsos Reactivos I** Resultados Falsos No Reactivos I: Insatisfactorio

56 Problemas detectados durante el desarrollo de los PEECS Contaminación de las muestras (pre analítica) Errores en la transcripción de resultados (analítica y post analítica) Fallas de sensibilidad o especificidad de las pruebas utilizadas (pre analítica y analítica) Procedimientos inadecuados de CCI (analítica) Conservación inadecuada de las muestras (analítica y pre analítica)

57 Programas de Evaluación Externa de la Calidad en Serología (PEECS)

58 RESPONSABILIDADES CENTRO ORGANIZADOR LABORATORIOS PARTICIPANTES

59 EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD

60 Multipanel para PCCES - Panel Ciego

61 PCCES - CLAVE Muestras HIV HTLV AgHBs anti-hbc HCV anti-t.cruzi Sífilis Negativas

62

63 Evolución de los PEECS Iniciamos el desarrollo de Programas de Evaluación Externa para serología en Inicialmente los programas fueron desarrollados en Brasil junto al Ministerio da Salud y también junto a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para Laboratorios de Referencia en todos los países de la América Latina.

64 Evolución de los PEECS En los programas iniciales enviábamos 24 muestras de suero dos veces al año. En cada envío los laboratorios participantes procesaban las muestras y enviaban los resultados para que pudiésemos hacer una evaluación del desempeño En Brasil pasamos a enviar 24 muestras de suero tres veces al año

65 RFR y RFNR (%) Referentes al tamizaje Serológico, en los PEECS desarrollados para Centros de Sangre en Brasil* ( ) Muestras positivas RFNR (N) RFNR (%) Muestras negativas RFR (N) RFR (%) HIV , ,61 HTLV , ,19 AgHBs , ,68 Anti-HBc , ,17 HCV , ,55 T.cruzi , ,22 Sífilis , ,25

66 Evolución de los PEECS Posteriormente, en 2010, por el PNCQ pasamos a enviar 20 muestras a cada tres meses (4 veces al año) A partir de 2011 pasamos a enviar 18 muestras liofilizadas (freeze dried) numeradas de 1 a 18, a cada tres meses.

67 Evolución de los PEECS Actualmente Los laboratorios procesan 6 muestras por mes y envían los resultados para evaluación De esa manera conseguimos que los laboratorios de serología en bancos de sangre pudiesen tener una Evaluación Externa de Desempeño todos los meses.

68 PEECS para el Tamizaje Serológico 2011 / 2015 PNCQ - Brasil

69 Muestras para el Control de Calidad Externo Liofilizadas PNCQ

70 Evaluación mensual On Line

71 RFR y RFNR observados en PEEC con evaluación mensual desarrollados por el PNCQ en Centros de Hemoterapia en Brasil ( )

72

73 RFR y RFNR observados en 29 PEEC (PNCQ) con evaluación mensual en Centros de Hemoterapia de Brasil (Mayo/2011 hasta Septiembre/2013))

74 Tabla 1. Número total de No-conformidades (NC) observadas en el desarrollo de 50 PEEC con evaluación mensual y la participación de 68 bancos de sangre. El promedio de NC por programa corresponde al número total de NC dividido por 50 (número total de PEEC desarrollados) HIV HTLV AgHBs Anti-core HCV Chagas Sífilis Programas (N) Total de NC NC por programa 2,76 0,88 3,14 2,48 1,04 1,12 1,48 PNCQ 2010 /2015

75 No-conformidades (N) Figura 1. Número total de No-conformidades en la evaluación mensual de 50 PEED (en azul) y el promedio de No-conformidades por programa (en rojo) HIV HTLV AgHBs Anti-core HCV Chagas Sífilis PNCQ 2010 /2015

76 PEECS para Chagas usando muestras de suero liofilizadas... Hasta 36 Para países no-endémicos en colaboración con la OMS España (1) Italia (2) Portugal (1)

77 Costa Rica 17 Bancos de Sangre

78 Consideraciones sobre los PEECS

79 CONTROL DE CALIDAD INTERNO

80 Conceptos de Estadística Media (X) Desviación Estándar (s) Coeficiente de Variación (CV) % X = xn / n s = (Xn - X) 2 n - 1 CV = ( s / x ) 100 Tendencia central de distribución. Está relacionada con la exactitud Describe la dispersión al rededor de la Media. Medida de Precisión Desviación estándar como % de la Media

81 Distribución Normal

82 Calibración del SCI

83 Conceptos de Estadística EXACTITUD : concordancia entre la mejor estimativa de un valor y el valor verdadero. No tiene valor numérico. INEXACTITUD diferencia numérica entre la media de un conjunto de mediciones en replicado y el valor verdadero. Esta diferencia (positiva o negativa) puede ser expresada en la unidad de medición o como porcentaje del valor verdadero. Diferencia entre el valor encontrado y el valor real, incluyendo errores aleatorios y sistemáticos.

84 Conceptos de Estadística PRECISIÓN: mejor concordancia en determinaciones repetitivas. No tiene valor numérico. IMPRECISIÓN: desviación estándar o coeficiente de variación de los resultados de un conjunto de mediciones en replicado, cuando el procedimiento está operando en condiciones estables.

85 Imprecisión y Exactitud PRECISO Y EXACTO IMPRECISO E INEXACTO PRECISO E INEXACTO REPETITIVIDAD: Misma Corrida; REPRODUCTIBILIDAD: Distintas Corridas

86 Errores Aleatorios Errores aleatorios crean una dispersión característica de los resultados. Pueden ser disminuidos a través de entrenamiento, supervisión y adopción de POS. VALOR VERDADERO

87 Error Aleatorio Valor Real Imprecisión

88 Errores Sistemáticos Errores sistemáticos crean un desvío característico en los resultados de las pruebas y pueden ser explicados aplicándose una corrección. VALOR VERDADERO

89 Error Sistemático Valor Real Inexatitud

90 Error Total Valor Real Imprecisión + Inexactitud

91 Frecuencia de Errores durante el proceso analítico Paciente Pré-Analítica Analítica Póst-Analítica Resultado

92 Frecuencia de Errores observados durante el proceso analítico Más del 80% de los problemas son generados antes y después de la fase analítica, pero hay evidencias científicas que indican que los errores analíticos son causa importante de problemas que originan riesgos y daños para los pacientes (*) Aunque los errores analíticos sean menos frecuentes debemos destacar que pueden ser considerados los más transcendentales porque acaban siendo la causa de más del 50% de los errores en la atención de los médicos para los pacientes, donantes de sangre y receptores de transfusión

93 Garantía de la Calidad

94 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

95 Control de Calidad Interno Ronda analítica De acuerdo con el Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) la Ronda Analítica es el intervalo de tiempo en que se llevan a cabo una serie de mediciones de manera estable en términos de precisión y exactitud Pueden ocurrir efectos adversos que deberán ser detectados de forma adecuada El número, la frecuencia y los niveles de los controles depende del número y de la magnitud de la Ronda Analítica Flujo continuo o lotes Pruebas manuales o automatizadas

96 Control de Calidad Interno La validación del Programa Interno de Control de Calidad es responsabilidad del laboratorio Criterios de Aceptación Es importante que cada institución establezca Criterios Mínimos de Aceptación y los incorpore en su Sistema de Gestión de la Calidad.

97 Sueros Control Interno (SCI) de baja reactividad para monitorear las rondas diarias en el laboratorio DO: densidad óptica o valor de lectura URL en CLIA

98 Sueros Control Interno (SCI)

99 Sueros Control Interno (SCI)

100 SUEROS CONTROL INTERNO (SCI) Controles individuales Un SCI para cada parámetro Anti-HIV, Ag HBs, etc Un SCI para cada Kit del mismo parámetro Anti-HTLV ELISA (Abbott/Murex) Anti-HTLV ELISA (biokit) Anti-HTLV CLIA (Abbott) Depende de la reactividad de cada kit

101 SUEROS CONTROL INTERNO (SCI) Controles de múltiple reactividad Cada SCI puede ser usado para varios parámetros Anti-HIV + AgHBs + anti-hcv + anti-t.cruzi Sífilis + anti-hbc + anti-htlv Llevar en consideración las diferentes marcas de kits, para cada prueba, que existen en el mercado Gran número de kits para cada parámetro con metodologías distintas Diferencias significativas entre la reactividad de los kits Amplia distribución de marcas entre los usuarios

102 SUEROS CONTROL INTERNO (SCI) Preparo de Controles Individuales -1 Guardar muestras reactivas por parámetro Mezcla de las muestras (pool), para obtener el volumen necesario. Efectuar las diluciones necesarias para obtener el rango de reactividad deseado. Alícuotas de pequeños volúmenes (para uso diario) e conservar a -20º C

103 SUEROS CONTROL INTERNO (SCI) Preparo de Controles Individuales -2 Obtener bolsas de plasma reactivas para cada parámetro Transformar el plasma en suero para obtener soluciones de base reactivas para cada parámetro. Efectuar las diluciones necesárias para obtener el rango de reactividad deseado. Alícuotas de pequeños volúmenes (para uso diario), adicionar conservante e almacenar a -20º C

104 PRODUCCIÓN DE PANELES DE SUEROS Unidades de Plasma CaCl 2 Diálisis Filtración Proclin 300 Unidades de Soro Almacenar (-20º C) Caracterización - I Caracterización III Chequeo Final Almacenar (-20º C) Caracterización - II Multipaneles SCI Paneles Específicos

105 SCI - Sueros Liofilizados PNCQ A PARTIR DE 2015 Preparo de muestras individuales para cada parámetro

106 Aplicación de los SCI en la Rutina Diaria

107 1ª Etapa Verificación Inicial

108 SCI Ajustes por dilución La dilución es obligatoria para ajustar los SCI. Las variaciones de reactividad que se observan con pruebas distintas obliga a la dilución. Cuando se prepara un SCI para una metodología específica, aún así podrán ocurrir variaciones en el cambio de lotes de reactivos

109 Ejemplo 1: anti-hiv distintas pruebas ELISA

110 Ejemplo 2 Ag HBs

111 Ejemplo 3 Chagas

112 2ª Etapa Aplicación del SCI

113 Distribución Normal

114 Calibración del SCI

115 Exclusión de valores extremos (outliers)

116 Calibración del SCI

117

118 3ª Etapa - Gráfico de Levey-Jennings

119 Gráfico de Levey-Jennings SCI positivo

120 SCI Negativo La misma estandarización deberá ser realizada con el Control Interno Negativo.

121 Gráfico de Levey-Jennings SCI positivo y negativo

122 SCI Conservación de las alícuotas Conservación en alícuotas para uso diario Conservación: -20º C Alícuotas para uso semanal no son recomendadas Cuidados especiales con SCI Ag HBs +

123 Uso diario del SCI Microplaca ELISA

124 Uso diario de SCI Sistemas de alimentación continua En equipamientos de alimentación continua de muestras, establecer los períodos (a cada cuantas muestras) deberán ser introducidos los SCI (+) y (-) Lo correcto seria entre cada 100 a 200 muestras Ver las orientaciónes del fabricante

125 Uso diario del SCI

126 Uso diario del SCI

127

128 Uso diario del SCI

129 Uso diario del SCI

130 Reglas de Westgard

131 Aplicación del SCI 4ª Etapa - Reglas y Análisis de los resultados

132

133 ACCIONES

134 Sueros Control de 3ª opinión

135 Consideraciones sobre el uso de los SCI

136 Control de Calidad Consideraciones Finales

137 Evaluación de kits lote a lote

138 Evaluación de Kits Antes del uso y Control Lote a Lote Panel de sueros con 20 muestras* Muestras Positivas N = 7 Muestras Negativas N = 4 Muestras Heterólogas N = 9 Todas las muestras son analizadas para todos los testes usados en el tamizaje serológico de donantes de sangre + anti-hbs. Testes confirmatorios realizados en las muestras positivas (*): PANEL DE PERFORMANCE - PNCQ

139 Panel de Performance AgHBs - PNCQ AgHBs A-HBs Anti-HBc ELISA Neutr. ELISA ELISA Muestras BMérieux Murex Dade B DiaSorin BMerieux BMerieux BMerieux Murex Dade 1 >50 >30 >50 >50 (+) 0,6 0 0,1 0 2 >50 >30 >50 >50 (+) 0,5 0 0, ,3 22,1 35,6 15,1 (+) 0,3 0,1 0,1 0,1 4 44,3 >30 >50 >50 (+) 0,4 0,3 0,2 0,5 5 26,3 >30 >50 39,1 (+) 0,3 0,8 0,1 0,5 6 44,2 >30 >50 >50 (+) 0,4 0 0, ,9 13,3 29,5 10,7 (+) 0,3 0 0, Neg Neg Neg Neg Negativas Neg Neg Neg Neg Sífilis Neg Neg Neg Neg Chagas Neg Neg Neg Neg HCV Neg Neg Neg Neg HIV 20 Neg Neg Neg Neg HTLV

140 Panel de Performance: Anti-HIV - PNCQ anti-hiv ELISA Muestras BMérieux1+2+"O" Bmérieux AgAc Wiener Murex AgAc 1 22,9 17,3 11,3 10,7 2 21,8 18,3 5,2 11,9 3 17,1 24,2 13,5 9,7 4 > 23,7 18,6 12, > 23,7 21,5 10,3 11,6 6 > 23, ,4 13,8 7 > 23,7 21,3 11, ,4 0,3 0,6 0,4 9 0,4 0,3 0,4 0,4 10 0,3 0,3 0,3 0,4 11 0,3 0,5 0,4 0,3 12 0,4 0,3 0,3 0,3 13 0,6 0,3 0,3 0,4 14 0,5 0,3 0,4 0,3 15 0,6 0,3 0,3 0,3 16 0,6 0,3 0,4 0,3 17 0,6 0,3 0,3 0,3 18 0,4 0,3 0,6 0,3 19 0,5 0,4 0,3 0,4 WB Genelabs Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Sífilis Chagas HCV HTLV HBs Ag

141 Evaluación lote a lote (Archivo) Evaluación Lote a Lote - Anti-HCV Marca: Fecha: Lote nº : KIT: Muestras DO CO DO/CO DO CO DO/CO DO CO DO/CO Lote # 0001 Lote # 0002 Lote # 0003

142 Evaluación Completa de Kits Diagnósticos usados en el Tamizaje

143 Evaluación de kits para anti-t.cruzi Etapa I Variabilidad del Suero patrón (+) del kit Variabilidad del SCI (+) 20 tests para cada Excluir outliers Cálculo de la Media, desviación estándar y CV Panel de sueros Positivos (N: ) Panel de sueros Negativos (N: 30 50) Panel de sueros Heterólogos (N: 40 70)

144 SCI anti-t.cruzi Positivo Coeficiente de Variación 7,33 % Aceptable SCI Positivo D.O. Cut-off DO / CO 1,043 0,224 4,66 0,965 0,224 4,31 1,111 0,224 4,96 1,057 0,224 4,72 1,033 0,224 4,61 1,101 0,224 4,92 1,181 0,224 5,27 1,227 0,224 5,48 1,095 0,224 4,89 1,001 0,224 4,47 1,045 0,224 4,67 1,109 0,224 4,95 1,059 0,224 4,73 1,050 0,224 4,69 1,163 0,224 5,19 1,232 0,224 5,50 1,192 0,224 5,32 1,196 0,224 5,34 1,112 0,224 4,96 0,973 0,224 4,34 Media 4,90 D E 0,3591 CV (%) 7,33

145 Evaluación de kits (anti-t.cruzi ELISA) Etapa II Evaluación, en paralelo con una rutina de Tamizaje serológico de donantes de sangre N = Muestras Inicialmente Reactivas Muestras Repetidamente Reactivas Prueba Complementaria» TESA Blot, Inmunoblot

146 Resultados de las Muestras Repetidamente Reactivas ELISA-1 ELISA-2 ELISA evaluado Tesa Blot Muestras Nº / fecha DO CO D0/CO DO CO D0/CO DO CO D0/CO Resultado 20 (10/11/09) 0,032 0,259 0,1 0,051 0,454 0,1 0,366 0,211 1,7 Negativo 190 (16/11/09) - A 1,385 0,267 5,2 1,899 0,469 4,0 1,826 0,219 8, (16/11/09) - B 0,321 0,253 1,3 0,185 0,469 0,4 0,052 0,221 0,2 Negativo 178 (16/11/09) - B 0,043 0,253 0,2 0,123 0,469 0,3 0,283 0,219 1,3 Negativo 202 (16/11/09) - B 0,026 0,261 0,1 0,071 0,467 0,2 0,232 0,219 1,1 Negativo N (Total) = 5 N = 2(*) N = 1 (**) N = 4 (***) N = 1 (****) (*): Total de Resultados Repetidamente Reactivos para el kit ELISA-1 (**): Total de Resultados Repetidamente Reactivos para el kit ELISA-2 Evaluación de kit anti-t.cruzi (***) Total de Resultados Repetidamente Reactivos para el kit ELISA evaluado (****) Total de Resultados Repetidamente Reactivos para el kit TESA BLOT TESA Blot usado como teste comfirmatorio NR: Negativo (+, ++, +++): Positivo

147 Evaluación ELISA Chagas (Wiener Lab.) Kit Chagatest ELISA recombinante v. 3.0* Kit Chagatest ELISA recombinante v. 4.0** (*): NotiWiener Nº 125 set 2004 (http//: (**): Enero 2010 (http//:

148 Ag1, Ag2, Ag30, SAPA, Ag13 & Ag36 Evaluación: kit anti-t.cruzi ELISA rec 3.0 Muestras del tamizaje de donantes (N = 2.302) Panel de sueros positivos (N = 47) Panel de sueros negativos (N = 75) Muestras anti-t.cruzi estandar Positivas Negativas Anti-T.cruzi Wiener ELISA rec 3.0 Reactivas 51 9 No reactivas Total Sensibilidad: 100% Especificidad: 99,62%

149 Ag1, Ag2, Ag30, SAPA, Ag13 & Ag36 Evaluación: kit anti-t.cruzi ELISA rec 4.0 Muestras del tamizaje de donantes (N = 1.029) Panel de sueros positivos (N = 100) Panel de sueros negativos (N = 153) Muestras anti-t.cruzi estándar Positivas Negativas Anti-T.cruzi Wiener ELISA rec 4.0 Reactivas No reactivas Total Sensibilidad: 100% Especificidad: 99,8%

150 Sensibilidad y especificidad relativas Sífilis (CLIA) BIO FLASH Origen N TN FP % Especificidad (95%IC) Banco de sangre ,8% (99,5 a 99,9%) Rutina Negativa ,6% (98,4 a 99,9%) Origen N TN FN % Sensibilidad (95%IC) Panel positivo ,0% (98,2 a 100,0%) Rutina positiva ,0% (94,1 a 100,0%) TN: True negative; TP: True negative; FN: False negative; FP: False positive

151 BIO-FLASH Chagas Evaluación MUESTRAS N ESPECIFICIDAD Donantes de sangre* 3.478* 99,8% MUESTRAS N SENSIBILIDAD Bien caracterizadas por distintas pruebas incluyendo el TESA blot** 300** 100 % Repetitividad & Reproducibilidad CV (%) <5 Controles negativos (*) COLSAN. São Paulo - Brasil (**) PNCQ, Rio de Janeiro - Brasil CV (%) <4 Controles positivos

152 BIO-FLASH Chagas

153 Evaluation in Brazil of the new BIO-FLASH Chagas assay on biokit s BIO-FLASH analyser ; S. Faraudo 1, N. López 1, B. Canela 1, A. Guimarães 2, A. Sáez-Alquezar 2. 1 Biokit Research & Development, Barcelona, Spain and 2 Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), Rio de Janeiro, Brazil [ECCMID 2014]

154 Evaluation in Brazil of the new BIO-FLASH Chagas assay on biokit s BIO-FLASH analyser ; S. Faraudo 1, N. López 1, B. Canela 1, A. Guimarães 2, A. Sáez-Alquezar 2. 1 Biokit Research & Development, Barcelona, Spain and 2 Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), Rio de Janeiro, Brazil [ECCMID 2014]

155 Evaluation in Brazil of the new BIO-FLASH Chagas assay on biokit s BIO-FLASH analyser ; S. Faraudo 1, N. López 1, B. Canela 1, A. Guimarães 2, A. Sáez-Alquezar 2. 1 Biokit Research & Development, Barcelona, Spain and 2 Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), Rio de Janeiro, Brazil [ECCMID 2014]

156 Evaluation in Brazil of the new BIO-FLASH Chagas assay on biokit s BIO-FLASH analyser ; S. Faraudo 1, N. López 1, B. Canela 1, A. Guimarães 2, A. Sáez-Alquezar 2. 1 Biokit Research & Development, Barcelona, Spain and 2 Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), Rio de Janeiro, Brazil [ECCMID 2014]

157 Evaluación Completa - Ejemplo-1 kit anti-hiv 1+2+ O - CÓDIGO: 004 Coeficiente de variación Control kit (-): 8,9% Control kit (+): 2,8% Control Cut off: 2,8% Control Interno (-): 8,6 Control Interno (+): 4,8 Panel de sueros Neg y Heterólogos (N=91) Muestras de Tamizaje serológico (N=1573)

158 Evaluación de un kit (004), anti-hiv ELISA Resultados en 1573 muestras de una rutina de tamizaje serológico

159 Evaluación de un kit (004), anti-hiv ELISA Resultados en 1573 muestras de una rutina de tamizaje serológico

160 Comparación de tres pruebas complementarias para HIV Pruebas de Western blot y de Inmuno blot Validación para comprobar que pueden ser usadas tanto pruebas Western blot como Inmuno blot para confirmación de resultados reactivos en pruebas serológicas para el Tamizaje y Diagnóstico del HIV

161 Estimación del tamaño de la muestra Recomendaciones del protocolo de evaluación de CLSI (Instituto de estándares para los laboratorios clínicos) para desempeño en pruebas cualitativas (EP12-A35) destinadas para los usuarios de dichas pruebas (validaciones secundarias). Un mínimo de 50 muestras positivas y 50 muestras negativas La OMS recomienda un numero de mayor o igual 30 muestras positivas y aproximadamente 200 muestras negativas para la validación.

162 Tabla de contingencia Caracterización de criterio: muestra con anticuerpos detectables SI NO Ensayo evaluado SI a b NO c d a: muestras con Ac detectables identificadas correctamente b: muestras sin Ac detectables que no fueron identificadas correctamente como negativas c: muestras con Ac detectables que no fueron identificadas correctamente como positivas d: muestras sin Ac detectables identificadas correctamente como negativas

163 Tabla de contingencia Ensayo XX Caracterización de criterio: muestra con anticuerpos detectables SI NO SI 54 2 NO TOTAL Sensibilidad: 93,1 % IC (85,7-100,0) Especificidad: 99,0 % IC (97,3-100,0)

164 Exactitud: 97,6 % IC ( 95,6-99,7) Tasa de falsos Positivos: 1,02 % IC (0,38-2,42) Tasa de falsos negativos: 6,90% IC (0,38-13,42) Cociente de probabilidad positivo (índice de verosimilitud Positiva): 91,7 IC (23,0-364,8) Cociente de probabilidad negativo (índice de verosimilitud Negativo): 0,07 IC (0,03-0,18).

165 Uso de Biological Reference Standards desarrollados por la OMS Herramienta para comparación de resultados entre diferentes ensayos y para facilitar el desarrollo de productos diagnósticos Dr Ana Padilla, Quality Assurance & Safety: Blood Products & related Biologicals Medicines Policy and Standards Department Health Technology and Pharmaceuticals Cluster WHO, Geneva, Switzerland

166 Distribución de TCI y TCII en la América Latina Guhl, 2007

167 Evaluation of two International Reference Standards for antibodies to Trypanosoma cruzi in a WHO collaborative study - WHO/BS/ Two freeze dried preparations of defibrinated human plasma containing anti-trypanosoma cruzi (T. cruzi) antibodies, coded 09/186 and 09/188, were assessed for their suitability as International Reference Standards for the serodiagnosis of Chagas disease. Dos Patrones: 09/186, representativo del área con mayor prevalencia de Tc2 09/188, representativo del área con mayor prevalencia de Tc1 Deben ser usados con diluciones, hasta 1/64 Marcia Otani, Jason Hockley, Carmen Guzmán Bracho, Sjoerd Rijpkema, Alejandro O. Luquetti, Robert Duncan, Peter Rigsby, Pedro Albajar-Viñas, Ana Padilla

168 Comportamiento de las pruebas ELISA y CLIA frente a los Biological Standards de OMS

169 Pruebas No Convencionales: Testes Rápidos Aglutinación de Partículas Inmuno dot (dipstick) Inmuno filtración (flow-through device) Inmuno cromatografía (lateral flow) REQUERIMIENTOS Sin reactivos adicionales, instrumentos ni refrigeración De uso fácil para trabajos en campo y que puedan ser utilizados por personas sin mucha capacitación Que presenten Sensibilidad y especificidad aceptables

170 Procedimientos de CC Evaluación de testes Comparative Evaluation of 11 Commercialized Rapid Diagnostic Tests for Detecting Trypanosoma cruzi Antibodies in Serum Banks in Areas of Endemicity and Nonendemicity; Sánchez-Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris l,scollo k, Flóre z C, Guzmán-Bracho A, Luquetti AO, Calvo N, Tadokoro K, Saez-Alquezar A, Palma PP, Martin M, Flevaud L. J.C.M; p July 2014 Vol 52 Number 7 Fueron evaluados 11 Testes Rápidos para anti-t.cruzi en 10 Laboratorios de Referencia Nacional de 9 países, no-endémicos (Japón, Francia, España, USA) y endémicos (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, México)

171 Testes Rápidos Evaluados

172 Procedimientos de CC Evaluación de testes Cada Laboratorio De Referencia Nacional (LRN) ensayó 50 muestras de suero (25 Positivas y 25 Negativas para anti-t.cruzi) previamente caracterizadas. CONTROL DE CALIDAD: Panel ciego de 4 muestras de suero liofilizadas, enviado a cada un de los LRN para que fuesen procesados juntamente con las muestras de la evaluación

173 Procedimientos de CC Evaluación de testes

174 Procedimientos de CC Evaluación de testes

175 Procedimientos de CC Evaluación de testes

176 PNCQ Programa Nacional de Controle de Qualidade Sociedade Brasileira de Análises Clínicas

177 Muchas Gracias