Introducción. Presentamos un caso visto en la planta de Medicina Interna en el mes de marzo del presente año, y posteriormente seguido en las

Transcripción

1 Introducción. Presentamos un caso visto en la planta de Medicina Interna en el mes de marzo del presente año, y posteriormente seguido en las consultas de apoyo. Anamnesis. Se trata de una mujer de 37 años valorada en el Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor abdominal e ictericia. La paciente, natural de Ecuador, había vivido en España ininterrumpidamente los últimos 18 años. No era fumadora, no bebía, ni presentaba otros hábitos tóxicos y su único antecedente médico era el de una alteración del perfil hepático de tipo mixto, sin ictericia ni otros datos de disfunción hepatocelular, encontrada incidentalmente en una analítica de rutina y resuelta de manera espontánea, dos años antes. No seguía ningún tratamiento habitual ni había utilizado medicación recientemente. En esta ocasión acude al Hospital refiriendo un cuadro de dolor abdominal moderado en cuadrante superior derecho, constante y no irradiado, acompañado de náuseas sin vómitos que condicionaran intolerancia oral, de una semana de evolución aproximadamente. Paralelamente, había comenzado a mostrar ictericia conjuntival y posteriormente cutánea, hasta la aparición de coluria dos días antes. La paciente no había presentado fiebre ni sensación distérmica en domicilio. Negaba episodios previos iguales y semejantes. En la anamnesis por aparatos, la paciente refería únicamente fenómeno de Raynaud con úlceras dolorosas en las puntas de los dedos desde seis años antes. Exploración física. A su llegada, la paciente se encontraba afebril y hemodinámicamente estable (110/70mmHg, 80lpm). En la exploración física destacaba ictericia escleral y cutánea marcada, además de telangiectasias en cara y escote; también se apreciaba engrosamiento de la piel de todos los dedos de ambas manos, distalmente a la primera articulación interfalángica (figura 1). La auscultación cardiopulmonar era normal. Presentaba dolor a la palpación profunda de hipocondrio derecho, sin hepato ni esplenomegalia, ni signos de irritación peritoneal. No presentaba adenopatías ni otras lesiones cutáneas al margen de las descritas. La exploración neurológica era rigurosamente normal. Pruebas complementarias. Las pruebas complementarias iniciales en Urgencias mostraron bilirrubina total de 14.0mg/dL, GPT de 1134 U/L, GOT de 1530U/L, fosfatasa alcalina de 223 U/L y Gamma-GT de 154U/L. No presentaba hipoalbuminemia y el valor de INR era de La velocidad de sedimentación estaba elevada, sin que presentara leucocitosis ni

2 elevación de proteína C reactiva. Se realizó una ecografía abdominal urgente sin que se encontraran litiasis, dilatación de la vía biliar, ni lesiones focales hepáticas. En la ampliación del estudio en la planta de hospitalización se obtuvieron serologías para VHC, VHB, VHA, VIH, CMV, herpesvirus 1 y 2, VEB, sífilis y brucela, que fueron negativas. Presentaba elevación de los niveles de IgG e IgM, con factor reumatoide y niveles de complemento normales. El panel de autoinmunidad presentaba positividad para ANA por inmunofluorescencia directa a título 1/320, con anticuerpos anti-m2. Se realizó colangio-resonancia magnética sin hallazgos de interés. Con una sospecha diagnóstica, se realizó finalmente biopsia hepática por vía transyugular que resultó diagnóstica. Finalmente, durante la estancia de la paciente en la planta, se realizó una capilaroscopia en la que se observaron megacapilares. Diagnóstico. La biopsia hepática reveló la presencia de inflamación portal y de tractos perirportales, con inflamación lobulillar y balonización de hepatocitos, fibrosis portal y ductopenia, concordante con síndrome de solapamiento hepatitis autoinmune(hai)-cirrosis biliar primaria(cbp). La paciente cumplía este momento 2/3 criterios de Paris para HAI, con una puntuación según los criterios de la IAHG suiciente para el diagnóstico, y 3/3 para CBP. Además, la esclerosis cutánea distal a primera interfalángica, unida a la presencia de alteraciones en la capilaroscópica, permitían el diagnóstico de esclerosis sistémica según la clasificación EULAR/ACR, a pesar de la negatividad de los anticuerpos asociados. Se realizó el screening de complicaciones mediante gasometría arterial basal, TC torácica de alta resolución con angio-tc de arterias pulmonares, ecocardiograma transtorácico, esofagograma, endoscopia esófago-gastroduodenal y manometría esofágica, siendo el resultado de todas estas pruebas normal. Tratamiento. A lo largo del ingreso, la paciente comenzó a mostrar datos analíticos de disfunción hepatocelular progresiva, con aparición de coagulopatía y progresión de la ictericia. Ante estos hallazgos, dada la negatividad de las serologías y la presencia de datos de enfermedad autoinmune en la anamnesis y la exploración, y puesto que la paciente no presentaba datos clínicos ni paraclínicos de infección local ni síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso, se decidió iniciar tratamiento con corticoides (prednisona) a dosis de 1mg/kg/día. Consecuentemente, se observó la normalización progresiva de las enzimas de citólisis y de los valores de bilirrubina. Tras los resultados de la biopsia, se añadió ácido ursodesoxicólico (UDCA) a dosis de 300mg/día, con resolución paulatina de la colestasis bioquímica. La paciente fue dada de alta con pauta

3 descendente de prednisona, UDCA y azatioprina, además de amlodipino para el fenómeno de Raynaud. Evolución. En las siguientes valoraciones ambulatorias, la paciente no ha presentado nuevos episodios de dolor abdominal, coluria ni ictericia. Los niveles de enzimas hepáticas y de bilirrubina se han mantenido normales a lo largo de estos seis meses. A pesar de que no ha vuelto a experimentar fenómeno de Raynaud, la paciente sí refiere persistencia de la esclerosis cutánea y las úlceras digitales, a pesar de la sustitución de amlodipino por diltiazem y la adición de hidroxicloroquina. En el momento actual está a la espera de tratamiento de las telangiectasias mediante láser. Discusión. Los síndromes de solapamiento autoinmunes hepáticos se han descrito en pacientes que manifiestan características clínicas, radiológicas, bioquímicas o inmunológicas de hepatitis autoinmune junto con cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria. La asociación entre estas entidades aparecen más a menudo de lo que cabría esperar por azar, y parece tener implicaciones pronósticas y terapéuticas, si bien en el momento actual no hay suficiente evidencia para la realización de recomendaciones. El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune no considera que se trate de entidades nosológicas diferenciadas. Las enfermedades autoinmunes hepáticas se asocian también con otros cuadros inmunomediados como diabetes mellitus tipo I, anemia hemolítica autoinmune o colitis ulcerosa y, menos frecuentemente, con enfermedades del tejido conectivo. Aunque la esclerosis sistémica cursa frecuentemente con CBP, es raro que aparezca junto con hepatitis autoinmune. Nuestra paciente había mostrado síntomas de esclerosis sistémica años antes de comenzar con el cuadro de ictericia, con una clínica que, incluso antes de la realización de la capilaroscopia, obtenía una puntuación suficiente para el diagnóstico. La alteración transitoria del perfil hepático pudo tener relación con su CBP, todavía sin diagnóstico, aunque también podría tratarse de un episodio de cólico biliar, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos. En el momento del ingreso cumplía en todo caso criterios suficientes para el diagnóstico de CBP, apoyados por el perfil de autoinmunidad, así como de hepatitis autoinmune, con una puntuación en la escala de la IAHG de 16. La respuesta parcial a corticoides, con mejoría completa al añadir UDCA, apoyan el diagnóstico de síndrome de solapamiento HAI-CBP.

4 Figuras: Figura 1. Engrosamiento cutáneo distal.

5 Referencias. Abraham S, et al. Annals of Rheumatology Diseases (2004) 64: Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases Czaja AJ. Canadian Journal of Gastroenterology (2013) 27: Diagnosis and management f the overlap syndromes of autoimmune hepatitis. Efe C, et al. DIgestive Disease Science (2010) 55; The developement of Autoimmune Hepatitis and Primary Biliary Cirrhosis Overlap Syndrome During the Course of Connective Tissue Diseases: Report of Three Cases and Review of the Literature. Floreani A, et al. Seminars of Liver Disease (2014) 34: Primary Biliary CIrrhosis: Overlaps with Other Autoimmune disorders. Mayo MJ. Clinical Liver Disease (2013) 17: Cholestatic Liver Disease Overlap Syndromes.