Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria Módulo 7

Transcripción

1 Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria Módulo 7 El paciente anticoagulado en atención primaria: principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control

2 OBJETIVOS DIDÁCTICOS Facilitar a los profesionales de la salud, médicos y enfermeras, material orientativo y formativo con la finalidad de proceder de forma unificada en los procesos de inicio y seguimiento de los pacientes con tratamiento anticoagulante oral. Las complejas características de este tratamiento hacen necesarios los siguientes aspectos: Conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, posibilidades de tratamiento, rangos adecuados, etc. Formación del paciente en el inicio del tratamiento. Seguimiento intenso de la evolución de los resultados de la anticoagulación. Ajuste de tratamiento en diversas situaciones especiales, como son las intervenciones menores, mayores, pruebas diagnósticas, intervenciones odontológicas, embarazo, etc. Conocimiento de las posibles complicaciones. Los sucesivos tratamientos que coinciden con la anticoagulación también requieren conocimiento, orientación, consejos y seguimiento. Los eventos que alteran el estado de salud del paciente son otro elemento que se debe tener en cuenta, así como los hábitos higiénico-dietéticos.

3 El paciente anticoagulado en atención primaria: principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control Edurne Uranga Sáez del Burgo, Maria Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiaran RESUMEN El mundo complejo del paciente anticoagulado, tanto en sus indicaciones como en los tratamientos, rangos, seguimiento y control, hace necesario que los profesionales que realizamos su asistencia tengamos un amplio conocimiento de todas aquellas circunstancias, variables y evoluciones posibles, y dispongamos de todos los elementos necesarios evaluables para cumplir adecuadamente nuestra responsabilidad. El presente módulo proporciona los elementos necesarios para evaluar la indicación adecuada, el tratamiento específico, la fijación del rango, los controles necesarios, así como la valoración de las desviaciones y de todos los factores que hacen inestable el tratamiento anticoagulante y que garanticen una buena actuación sanitaria, con los siguientes contenidos: Educación sanitaria: características generales del tratamiento anticoagulante oral (TAO), mecanismo de acción, educación del paciente, valoración del riesgo tromboembólico, contraindicaciones, factores que modifican la INR (International Normalized Ratio), dosis ajustada personal, pautas de control, rangos terapéuticos individuales. Riesgos y complicaciones de las desviaciones, uso de las tablas de ajuste de INR, interferencias con otros medicamentos o con alimentos. Actuación en situaciones especiales: embarazo, intervenciones odontológicas, profilaxis de la endocarditis bacteriana, cirugía menor, trombofilia. Criterios para suspender o finalizar el TAO. Anexos: diversas recomendaciones, tablas de valoración de riesgo, indicaciones y contraindicaciones de TAO, tablas de ajuste de dosis, tablas 1

4 2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA de interacción medicamentosa, contenido de vitamina K de los alimentos y consejos para el paciente. INTRODUCCIÓN A partir de que el paciente es diagnosticado de su enfermedad y se indica el tratamiento anticoagulante oral (TAO), es fundamental su información y formación sobre todos y cada uno de los aspectos de su enfermedad y del tratamiento y sus peculiaridades. El futuro del paciente y el buen funcionamiento del TAO dependen tanto de su indicación como de la formación que reciba el paciente para conocer todos los pormenores del TAO, en el cual deben implicarse tanto el paciente como su cuidador. No se debe iniciar el tratamiento hasta que el paciente reciba la educación sanitaria necesaria, y esta se realizará a través del profesional sanitario de enfermería, preparado al efecto. En el momento en el que el paciente debe empezar a tomar su tratamiento, la enfermera debe ponerle al día y hacerle comprender las características del mismo, para darle el visto bueno para el inicio. MECANISMO DE ACCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Reducir la síntesis hepática de las serinproteasas, dependientes de vitamina K, mediante la administración de anticoagulantes orales. Neutralizar la trombina (factor IIa) y el factor Xa mediante la administración de heparinas, para potenciar la acción de la antitrombina III (ATIII). O bien, utilizando un inhibidor directo de la trombina, como la hirudina y el dabigatrán; o del factor Xa, como el rivaroxabán y el apixabán. OBJETIVO SANITARIO La educación del paciente con TAO y la coordinación de los distintos servicios tienen como finalidad: 1. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 2. Reducir la morbimortalidad por complicaciones hemorrágicas.

5 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 3 3. Mejorar la accesibilidad de los pacientes que reciben estos tratamientos a los servicios sanitarios o, en su caso, adecuar su preparación para el autocontrol. 4. Facilitar la capacitación de los profesionales de atención primara para el seguimiento de estos tratamientos. 5. Mejorar la coordinación entre los servicios de hematología, los centros de atención primaria y el paciente. 6. Aumentar el conocimiento de los pacientes sobre las características de su tratamiento y control. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Engloba varios aspectos que se deben tener en cuenta: 1. Preparación del personal profesional de la salud: a través del presente curso u otro sistema adecuado para adquirir los conocimientos necesarios. Se trata de un proceso muy delicado y especializado que requiere su conocimiento y su seguimiento. 2. Información al paciente sobre las características de su enfermedad y del tratamiento: Formación sobre su enfermedad y su tratamiento. Dosis diaria muy variable a nivel individual. Variaciones de dosis y sus límites: escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva. Interferencias con otros fármacos. Fitoterapia e interacciones. Influencia de los cambios de dieta. Interferencia con otras enfermedades. Interferencia con otros estados de salud. Complicaciones hemorrágicas y trombóticas. Precauciones ante situaciones concretas: extracciones dentales, cirugía, embarazo, etc.

6 4 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA FORMACIÓN AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO Hay varios tratamientos anticoagulantes que poseen distintas propiedades, todas ellas con la misma finalidad: evitar procesos tromboembólicos. Existen los tratamientos tradicionales con anticoagulantes muy conocidos desde hace muchos años (acenocumarol, warfarina) y últimamente se están incorporando otro grupo de nuevos anticoagulantes orales (NACO) (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán) que intentan mejorar los inconvenientes que presentan los antiguos, como son los continuos controles, las complicaciones, etc. RECOMENDACIONES DE USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (ANEXO I) En nuestro medio, en la mayoría de los casos, el tratamiento indicado es con acenocumarol (Sintrom ), que debe mantener unos niveles de INR (International Normalized Ratio) dentro de unos parámetros que se indican en función de la enfermedad que se padece. Este medicamento inhibe la vitamina K, que actúa sobre varios componentes de la coagulación, entre otros muchos que existen. Por ese motivo, a partir del inicio del tratamiento, la sangre estará más fluida, tendrá un umbral de coagulación más elevado. La experiencia acumulada sobre este medicamento es muy amplia, y a pesar de los inconvenientes que presenta, sobre todo para su buen control, su efecto beneficioso es muy elevado. Valoración del riesgo: en función del riesgo individual de cada paciente indicaremos el tipo de tratamiento, según una escala que tiene dos variables posibles. ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO CHA 2 DS 2 -VASC (ANEXO II) Indicaciones del TAO (anexo III): desarrollamos un cuadro en el que detallamos las indicaciones del TAO, el rango adecuado en cada caso y el tiempo de duración del tratamiento. La INR es la medida unificada internacional de referencia para valorar el nivel de coagulación. Mide el tiempo de protrombina (TP). El resultado es el cociente entre el TP del paciente en tratamiento y el TP teóricamente normal (en personas sanas sin TAO). El TP normal es de unos s. Una INR de 2-3 significa que el TP es entre dos y tres veces veces más largo que el normal, es decir, unos 20-24/30-36 s.

7 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 5 El rango es el margen de valores de INR entre los cuales debe mantenerse al paciente anticoagulado. A cada tipo de enfermedad o motivo para el TAO le corresponden unos valores óptimos de INR, que garantizan los objetivos fundamentales: Prevenir trombosis (eficacia). Sin provocar hemorragias (seguridad). Contraindicaciones del uso del TAO (anexo IV): los rangos más habituales son 2-3 o 2,5-3,5, en función de la indicación del tratamiento. Es necesario realizar controles periódicos debido a la gran variabilidad y a los factores que actúan sobre la concentración de la vitamina K, por lo que es importante mantener los niveles de INR dentro de ese rango el máximo tiempo posible para garantizar una buena evolución de la enfermedad. La pauta habitual de controles es muy variable, oscila entre 4 días y 6 semanas, y está en función de los siguientes factores: Criterio del profesional: siempre prevalece sobre cualquier ritmo pautado, porque el profesional tiene elementos para evaluar más adecuadamente la situación y el riesgo de cada paciente. Lugar donde se realizan los controles: los periodos de controles suelen variar si se realizan en hematología, en atención primaria o en la forma de autocontrol. Resultado de INR: en función de la estabilidad de los últimos controles y de las variaciones que presenta cada control. Los factores de riesgo del paciente: fundamental para evaluar la importancia de las posibles alteraciones de la INR en pacientes más frágiles y de más riesgo. Estabilidad de los resultados: cuanto más estables, más se pueden distanciar los controles. Motivo del TAO: otro factor que tener en cuenta para pautar el ritmo de los controles. En este momento, este criterio está en revisión porque las publicaciones científicas demuestran que el aumento de la frecuencia de los controles mejora el pronóstico de la enfermedad. Al realizar con más frecuencia los controles, las rectificaciones de las frecuentes desviaciones se corrigen rápidamente y la INR se mantiene durante más tiempo dentro del rango necesario, lo que mejora la morbimortalidad de estos pacientes; esto se relaciona directamente con el tiempo que se mantiene en el rango. Esta fragilidad de la estabilidad de la INR nos obliga a estar cambiando con frecuencia la dosis del tratamiento.

8 6 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Por otro lado, nos obliga a hacer más controles al paciente, con su consecuente incomodidad y el aumento de coste económico. Por eso debemos recordar al paciente aquellos aspectos en los que él puede contribuir para que su tratamiento sea el adecuado, las cifras se encuentren en los límites adecuados y, por lo tanto, pueda controlar sus efectos, evitando de esta manera las posibles complicaciones. Existen otros factores que pueden hacer variar las cifras de INR, pero que no son previsibles y, por lo tanto, no se puede hacer nada para remediarlos. Es conveniente conocerlos para pautar los controles: entre ellos están los procesos infecciosos (neumonías, bronquitis, infecciones urinarias, etc.), los tratamientos con antibióticos, diuréticos, antiinflamatorios, protectores de estómago, etc., o las situaciones de estrés. En el anexo V se recogen ejemplos de consejos para el paciente. DOSIS DIARIA Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al TAO debido a las diferencias de absorción, aclaramiento metabólico y en la respuesta hemostásica a las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos. La dosis que tiene cada paciente es variable. La propuesta consensuada para iniciar el tratamiento es de 2 mg/día en la mayoría de los casos, pero en personas de edad avanzada y frágiles, que suelen ser más sensibles a este tratamiento, se inicia con una dosis de 1,5 mg/día. Los cálculos de las dosis suele ser semanal, lo que traducido y calculado supone una dosis de 14 mg/semana o 10,5 mg/semana en las personas mayores y frágiles. Posteriormente, y a medida que se van realizando los controles, vamos realizando la adaptación personal del tratamiento a la sensibilidad de cada paciente. Existen tratamientos desde 4 mg/semana hasta 60 mg/semana. Normalmente se realizan controles cada 4-7 días hasta alcanzar las cifras de INR indicadas para el paciente, que en casi todos los casos se logra en 3-4 semanas. Una variedad de esta tipología de posología se utiliza en el autocontrol, donde las tablas que se utilizan habitualmente mantienen un criterio de niveles, cada uno de los cuales corresponde a una posología semanal y a un criterio de pauta a seguir. Para ello existen unas tablas (véase el apartado correspondiente). Las pautas de estas dosis son muy variables y se reparte la dosis por cada día. Hay que tener en cuenta que:

9 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 7 Si la pauta incluye una dosis partida (incluye 0,5 mg), en muchos casos supone que hay que partir el comprimido en ocho partes y tomar una. Sin embargo, el comprimido no viene preparado para esa partición. A pesar de ello, es más recomendable intentar partir el comprimido aunque no sea exacto que dejar algún día sin dosis. Hay posibilidad de utilizar la presentación de 4 mg o de 1 mg: parece que podría ser una ventaja para los tratamientos de dosis bajas utilizar la presentación de 1 mg, pero en realidad no es así porque su tamaño es más pequeño que la octava parte del de la presentación de 4 mg. Por ese motivo es aconsejable utilizar siempre la presentación de 4 mg. La utilización de las dos presentaciones supone un riesgo para la seguridad del paciente: el problema se presenta cuando el paciente acude a un centro hospitalario donde únicamente tienen la presentación de 4 mg. Una vez que le dan el alta y se traslada de nuevo a atención primaria, si habitualmente le tratamos con la presentación de 1 mg puede ser que tome la dosis en función del número de comprimidos pero no en función de la dosis. Es recomendable el uso único de una presentación. En dosis pequeñas, muchas veces hay que realizar un cálculo manual, dejando aparte el algoritmo que facilita automáticamente el programa. Si los datos de INR están fuera de rango, hay que valorar la actuación, indicando o no el uso de heparinas o de vitamina K en función del riesgo personal del paciente o en función de la presencia de hemorragia. Los cambios de dosificación no se reflejan en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera del rango terapéutico se evalúan entre 4 y 8 días. La toma del medicamento no tiene relación con el horario ni con la alimentación. Se recomienda tomarla en horario de tarde-noche, pero el motivo es que es mejor tomar la dosis correspondiente después de hacerse la prueba, por si los resultados recomiendan cambiarla, y de esa manera poder tomar la más adecuada a ese día. Motivos de determinación extraordinaria de INR: hay una serie de ocasiones en las que se recomienda realizar controles adicionales debido a la sospecha de influencia de una serie de factores: Hemorragias (heces, orina, hematomas sin traumatismo previo, etc.). Cefalea intensa, dificultad en el habla o la visión, pérdida de fuerza. Traumatismos importantes. Cambios de medicación o enfermedad (valoración individual en cada caso).

10 8 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Deposiciones diarreicas de 2 o más días de duración. Vómitos. VARIACIONES DE DOSIS Y SUS LÍMITES La separación entre dosis insuficiente y excesiva es mínima: los márgenes en los que nos debemos mover son muy reducidos y los factores que los modifican son muchos. Esta fragilidad nos obliga a una frecuencia elevada de controles. Pautas de ajustes de dosis: en la bibliografía consultada se describen pautas similares a la de Bridges y Hirsh, que nosotros recomendamos modificada (véase la tabla para rangos de INR pautados entre 2-3 y 2,5-3,5). Por ejemplo, en el caso de 2-3: INR entre 1,1 y 1,4. Repetir la prueba. Aumentar la dosis total semanal (DTS) en un 20% y realizar un control a la semana. INR entre 1,5 y 1,8. Aumentar la DTS en un 10 % por semana y control en 2 o 3 semanas. (En estas dos situaciones deberemos valorar la administración simultánea de heparinas de bajo peso molecular [HBPM] a dosis profilácticas de alto riesgo, dependiendo del riesgo tromboembólico de la patología de base [enoxaparina 60 mg, tinzaparina 7000 UI, dalteparina 7500 UI, nadroparina 0,6 ml]). INR entre 3,2 y 3,9. Disminuir la DTS en un 10 % y control entre 2 y 3 semanas. INR entre 4,6 y 6,0. Repetir la prueba. Supresión de la dosis un día. Disminuir en en 20 % la DTS. Control entre 1 y 2 semanas. INR muy prolongadas superiores a 6: repetir la prueba y valorar: Sin sangrado: suprimir la dosis de acenocumarol 1 o 2 días, valorar la administración de vitamina K 2,5 mg (Konakion pediátrico). Vía oral si el riesgo de sangrado del paciente es elevado. Disminuir la DTS de 2 a 3 mg. Control entre 5 y 7 días. Con sangrado: De menor importancia, realizar pauta anterior. En hemorragias importantes, remitir al paciente al hospital. Es muy conveniente tener a mano una hoja informativa sobre las pautas de ajustes de dosis, para poder consultarlas en caso de duda. Los ajustes están realizados en porcentajes porque no es lo mismo el ajuste en el caso de una dosis semanal de 4 mg que en una de 50 mg y hay que realizarlos en función de esa dosis. En el anexo VI se adjuntan las tablas de ajuste de dosis.

11 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 9 INTERFERENCIAS CON OTROS FÁRMACOS En general, y siempre que sea posible, no se limitarán los tratamientos de otras patologías y se prescribirán al paciente los medicamentos recomendados por esos motivos. Si es necesario usar fármacos que interaccionan se deberá ajustar la dosis de acenocumarol y efectuar un control a los 7 días de inicio del tratamiento. Se recomienda no ser restrictivos a la hora de introducir otros medicamentos esenciales que por diversos motivos necesite el paciente. El nivel de INR se adecúa a la toma mantenida de cualquier fármaco. La toma esporádica de medicación es la que más altera el resultado de INR. En estos casos es preferible incrementar los controles, por ejemplo, haciéndolos a los 7 días. Existen varios niveles de interferencia: Medicamentos que no interfieren de forma importante en los anticoagulantes orales: Analgésicos: paracetamol. Antiinflamatorios: diclofenaco. Ansiolíticos: diazepam. Medicamentos potenciadores: algunos antibióticos, antiinflamatorios y otros. Medicamentos inhibidores: antibióticos, vitamina K, etc. En el anexo VII aparece la lista completa. FITOTERAPIA E INTERACCIONES La fitoterapia es la medicina que aprovecha las plantas medicinales con la finalidad de prevenir, tratar o curar las enfermedades. Las especies vegetales que suelen emplearse son de cualquier tipo: hojas, raíces, plantas herbáceas, árboles. Reúne un número muy notable de remedios basados en la naturaleza vegetal de los mismos. Este tipo de sustancias medicinales no son neutras desde un punto de vista fármacocinético, es decir, su uso en personas que están tomando determinados fármacos pueden alterar la absorción y su funcionamiento. Se ha descrito que la toma de hierbas o productos naturales pueden alterar las concentraciones de fármacos con un margen terapéutico estrecho, como los anticoagulantes orales. Pero es necesario realizar estudios clínicos controlados para poder determinar la importancia clínica de las interacciones entre el TAO y las hierbas o productos naturales.

12 10 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA En la búsqueda de estudios de investigación y científicos de estos posibles efectos, nos encontramos con una ausencia casi total de información como para definir la acción de cada uno de ellos, pero sí podemos referir algunas acciones sobre el TAO de algunos elementos. Los que no figuran en esta relación es porque no se ha observado una interacción específica. Las plantas medicinales más estudiadas han sido: hipérico, ginkgo, kava, ginseng, pasiflora, valeriana y scutellaria, y entre los alimentos las coles, las espinacas y los espárragos. Los resultados de la revisión de resultados de las principales estudiadas son los siguientes: 1. Hierbas y productos naturales medicinales: Hipérico o hierba de San Juan (Hypericum perforatum): es una planta medicinal que presenta importantes interacciones con múltiples fármacos, y su efecto sobre la coagulación no está suficientemente estudiado. Recientemente existen datos que sugieren que puede potenciar ciertas enzimas del sistema enzimático del citocromo P450 y reducir la concentración sérica de warfarina (Aldocumar ). Por ese motivo se desaconseja su uso en el TAO. Ginkgo (Ginkgo biloba): se le atribuye una actividad antiagregante y anticoagulante, por lo que puede favorecer la aparición de hemorragias. Está contraindicado en pacientes con TAO. Kava (Piper methysticum): se utiliza en tratamiento de depresiones. Puede producir hepatitis y cirrosis, por lo tanto está contraindicada en TAO. Ginseng (Panax ginseng y otros): no estudiado suficientemente en relación con pacientes con TAO. Entre sus actividades se le atribuye un mejor control de la diabetes tipo 2, y puede tener efectos estrogénicos. Existen tres tipos de ginseng: el americano, el oriental y el de siberia. En estudios in vitro se ha observado inhibición de la agregación plaquetaria y de la formación de tromboxano. Coenzima Q10: es estructuralmente parecida a la vitamina K. Ha demostrado producir interacción con los cumarínicos in vitro, disminuyendo su efecto y aumentando el riesgo tromboembólico. Salvia (Salvia officinalis): se utiliza como condimento y en infusión. Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos realizados en ratas indican que la salvia incrementa la absorción y la concentración máxima de cumarínicos y reduce su vida media. Té verde (Camellia sinensis): es rico en vitamina K, por lo que la toma de grandes cantidades disminuye el efecto de los cumarínicos. La toma de cantidades moderadas de té verde no interacciona.

13 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 11 Valeriana (Valeriana officinalis): no existe información respecto a la interacción con los cumarínicos. Soja (Glycine max): durante la hidrogenación de aceites vegetales, como el de la soja, se produce vitamina K, hecho que reduce la efectividad de los cumarínicos. Además, se ha constatado que la soja fermentada con natto es un antagonista muy potente, ya que el natto incrementa las concentraciones de vitamina K en la flora intestinal. Papaya (Carica papaya): existe un caso descrito de incremento de la INR por interacción entre la papaya y los cumarínicos, aunque se desconocen los mecanismos farmacológicos. Pasiflora o flor de la pasión (Pasiflora incarnata): se utiliza en casos de insomnio y ansiedad. No hay prácticamente estudios de su uso en solitario. Su empleo en combinación con otras hierbas parece tener efectos de sedante suave. Scutellaria (Scutellaria laterifolia): se le atribuyen propiedades como espasmolítico, diurético y sedante. Su consumo a dosis altas puede producir confusión mental y hepatotoxicidad. Está contraindicado en el TAO. Valeriana (Valeriana officinalis): hay pocos estudios. Flavonoides: están muy de moda por su efecto antioxidante, pero hay que saber que también tienen una función antitrombótica, potenciando así el efecto de los anticoagulantes. Ajo (Allium sativum): entre sus cualidades está evitar los trombos; ayuda a que la sangre «no se espese», por lo que no podemos combinarlo con los medicamentos anticoagulantes. La ingesta de ajo en grandes cantidades se ha asociado con episodios de hemorragia y con alteraciones de la agregación plaquetaria, e inhibe la síntesis de tromboxano. Jalea real: no existe información respecto a la interacción con los cumarínicos. Matricaria (Chrysanthemum parthenium) (manzanilla): aunque no existen casos descritos en humanos de interacción entre matricaria y cumarínicos, datos farmacológicos sugieren que puede potenciar el efecto anticoagulante, ya que inhibe la agregación plaquetaria. Jengibre (Zingiber officinale): hay que evitar tomarlo a menudo y sobre todo concentrado, ya que se ha descrito que el jengibre altera la agregación plaquetaria. Sauce (Salix): es muy importante tener presente que el sauce es una de las plantas medicinales que no se puede combinar con medicamentos anticoagulantes, ya que de la corteza de este árbol se extrae el ácido acetilsalicílico (la típica aspirina). Astrágalo (Astragalus incanus): propiedades anticoagulantes.

14 12 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Como vemos, algunas plantas medicinales son antihemorrágicas y, por tanto, no hemos de utilizarlas cuando tomamos medicamentos anticoagulantes, y además de las expuestas debemos evitar: alfalfa (Medicago sativa), angélica (Angelica archangelica), arándano (Vaccinium), anís (Pimpinella anisum), apio (Apium graveolens), árnica (Arnica montana), asafétida (Ferula spp.), bolsa de pastor (Capsella bursa-pastoris), castaño de Indias (Aesculus hippocastanum), cola de caballo (Equisetum), cuasia (Picrasma excelsa), fenogreco (Trigonella foenum-graecum), fresno espinoso (Zanthoxylum americana), hamamelis (Hamamelidaceae), hidrastis (Hydrastis canadensis), hipérico (Hypericum perforatum), mirtilo (arándano), ortiga verde (Urtica dioica), trébol rojo (Trifolium pratense). Nuestro consejo es nunca tomar estas plantas medicinales en combinación con los medicamentos anticoagulantes, como tampoco nunca antes de una intervención u operación quirúrgica. En todos los casos debemos recomendar consultar con su médico, terapeuta u otro profesional de la salud competente. 2. Elementos químicos: Ácido ascórbico o vitamina C: parece no interaccionar con los anticoagulantes orales. Sin embargo, existe algún caso documentado de reducción de los efectos anticoagulantes de los cumarínicos. Acitretina y etretinato: se utiliza en la psoriasis. No interacciona con los anticoagulantes orales. Vitamina E: la administración de altas dosis puede aumentar los efectos anticoagulantes de la warfarina y disminuir los del dicumarol. A dosis inferiores a 400 U/día no afecta a la INR en pacientes tratados con cumarínicos, aunque no se tiene información de lo que ocurre si la dosificación es mayor. Vitamina K: puede reducir o incluso suprimir los efectos de los anticoagulantes orales. Por ello, la vitamina K se utiliza como antídoto en caso de sobredosificación de los anticoagulantes. Se halla preferentemente en verduras como las coles. 3. Determinados alimentos, como las coles, las espinacas, las acelgas, el brócoli, la coliflor, los espárragos, los helados, el aspartamo, los aguacates y la soja pueden reducir los efectos anticoagulantes por su alto contenido en vitamina K. Los alimentos pueden aumentar su velocidad de absorción. El zumo de uva no modifica los efectos anticoagulantes. Se ha descrito que la ingesta de grandes cantidades de algunos alimentos ricos en vitamina K (por ejemplo, espinacas, coles de Bruselas o brócoli, e hígado) puede antagonizar los efectos de los anticoagulantes orales.

15 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 13 Resultados similares se han descrito con algunos alimentos que se expenden en tiendas de dietética y algunos preparados dermatológicos para perniosis, lupus, etc. La proteína de soja puede aumentar la actividad hepática de la vitamina K y reducir las acciones de los cumarínicos. Todos aquellos remedios que contengan principios activos anticoagulantes (haba tonka, melitoto, asperilla) pueden incrementar el efecto de los anticoagulantes orales. 4. Homeopatía: no existe información en relación con interacciones con otros fármacos anticoagulantes. Es fundamental dejar constancia de la falta de estudios científicos de la mayoría de estas interacciones, y cada persona con TAO debe observar personalmente la influencia que puede tener algún elemento de estos o similar, que utilice habitualmente, sabiendo que se trata de «medicinas naturales», y que por lo tanto pueden tener algún efecto sobre su salud. INFLUENCIA DE LA DIETA Es conveniente que el paciente mantenga una dieta equilibrada, tanto de comidas como de bebidas, incluyendo los fines de semana, que son días en los que se tiende a variar estos factores. Eso influye en el resultado. El paciente debe saber que si come y bebe de forma distinta a la habitual, los resultados del análisis varían y, por lo tanto, en consecuencia, también variarán el tratamiento y la frecuencia con la que deberemos hacerle los controles. En caso de haber realizado una transgresión en su dieta, sería conveniente que realizase su control de análisis pasados unos días. Es curioso saber que los controles que se realizan los lunes presentan una incidencia mayor de datos de INR fuera de rango que los del resto de los días de la semana. Alimentos que se deben dosificar (aquellos que contienen más vitamina K): perejil, lombarda, cebollino, té, coles de Bruselas, coliflor, espinacas (verduras de hoja verde), hígado de pollo, garbanzos, lentejas. QUÉ SON LAS VITAMINAS Y EN ESPECIAL LA VITAMINA K? Las vitaminas son sustancias vitales que el organismo no puede producir por sí solo (excepto la vitamina D). Las 14 vitaminas pueden dividirse principalmente en dos grupos: Vitaminas liposolubles: se encuentran las vitaminas A, D, E y K.

16 14 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Vitaminas hidrosolubles: las vitaminas B 1, B 2, B 6, B 12 y C, la niacina, el ácido fólico, el ácido pantoténico y la biotina. Descripción: existen varios compuestos de la vitamina K, aunque solo las vitaminas K 1 y K 2 son de interés. La K 1 es producida por las plantas, mientras que la K 2 deriva de las bacterias. El chucrut y el yogur, por ejemplo, tienen su origen en las bacterias. Esta vitamina es liposoluble y es necesaria en el hígado. Sin embargo, su capacidad de conservación es limitada. Efecto: el hígado necesita vitamina K para producir proteínas. Las proteínas más importantes son las responsables de la coagulación sanguínea, que es la que evita que nos desangremos hasta morir cuando tiene lugar una herida. Otras proteínas que se producen igualmente durante la síntesis con la ayuda de la vitamina K favorecen unos huesos y tejidos sanos. Carencia: la vitamina K puede encontrarse en varios alimentos (anexo VIII), por lo que es bastante improbable que exista una carencia. Pueden detectarse signos de carencia si existe una alteración hepática o si se toman fármacos anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K) durante un período prolongado de tiempo. Los signos característicos de carencia de vitamina K son: sangrado más frecuente o más rápido de las encías, la nariz y los genitales o, también, hemorragias internas en el estómago, el intestino, el hígado y la retina. Sobredosis: debido a que solo puede conservarse una pequeña cantidad de vitamina K en el organismo, y que la mayor parte de esta será liberada, la posibilidad de sobredosis es prácticamente nula. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES El TAO previene los efectos tromboembólicos de la enfermedad, pero puede contribuir a tener un proceso hemorrágico o aumentar el sangrado en caso de una herida o similar. 1. Hemorragias: Hemorragias con o sin excesiva anticoagulación: la actitud terapéutica dependerá de la localización de la hemorragia y del nivel de INR. Hemorragias menores: Hemorragia conjuntival, epistaxis leve, gingivorragias con INR dentro del rango: no requieren actuación especial. No suspender TAO.

17 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 15 Epistaxis recidivante, hematuria no grave, rectorragia leve, gingivorragia, melenas: suprimir la dosis 1 o 2 días hasta que ceda el sangrado y si la INR está elevada, valorar la administración de vitamina K oral 2,5 mg. Reiniciar con la última dosis en la que el paciente se encontraba en rango. Hemorragias graves: requieren el ingreso hospitalario para corregir el defecto coagulativo (administrando concentrado protrombínico, plasma y vitamina K). Hemorragias con o sin excesiva anticoagulación: la actitud terapéutica dependerá de la localización de la hemorragia y del nivel de INR. Causas locales, exceso de dosificación o toma inadecuada del anticoagulante, interacción farmacológica con otros medicamentos. Hemorragias intracraneales del feto en el canal del parto (último mes de embarazo). Efecto teratogénico en el feto: alteraciones en la formación de las vías respiratorias superiores, condrodisplasia punctata en las epífisis (primer trimestre del embarazo). Necrosis cutánea (déficit de proteínas C/S): placas violáceas ulceradas en nalgas, muslos, mamas y pene. Puede aparecer en los primeros días del tratamiento, por trombosis de capilares y vénulas del tejido graso subcutáneo. Síndrome del dedo púrpura (microémbolos de colesterol). Áreas cianóticas, frías y dolorosas en los dedos de los pies o cuadro de Livedo reticularis. Otros: reacciones alérgicas, osteoporosis, alopecia, etc. 2. Trombosis: en los pacientes con TAO disminuye la incidencia de estos episodios, cumpliendo los objetivos del tratamiento. SITUACIONES ESPECIALES (CIRUGÍA MAYOR O MENOR, EXTRACCIÓN DENTAL) EMBARAZO Durante el TAO se desaconseja el embarazo. Si la paciente desea quedarse embarazada o existe riesgo de embarazo, la pauta recomendada es la administración de heparina cálcica no fraccionada con control analítico del laboratorio (TTPA), y una segunda opción es la prescripción de HBPM a dosis terapéuticas durante todo el embarazo. En estas dos opciones, fundamentalmente al inicio del tratamiento, es necesario hacer controles de cifra de plaquetas ya que pueden aparecer trombopenias secundarias a la heparina y de anti-xa, por lo que se controlarán en hematología.

18 16 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Otra alternativa terapéutica es la administración de anticoagulantes orales durante el segundo trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo. En la lactancia materna no está contraindicado el TAO. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS (ANEXO IX) No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración del TAO antes de la práctica de exodoncias. Se recomienda la siguiente pauta: En el caso del acenocumarol, realizar un control 2-3 días antes del procedimiento odontológico para comprobar que el nivel de anticoagulación es correcto y en ningún caso excesivo. En el caso de los NAO, procurar que el procedimiento no coincida con las primeras 4 horas tras la toma. Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg con ácido traxenámico (amchafibrin) y a continuación pueden aplicarse los puntos de sutura. Después, el paciente realizará compresión de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácido traxenámico durante 20 minutos. Posteriormente, enjuague de 2 minutos de duración cada 6 horas durante 2 días con ácido traxenámico. No comer ni beber hasta 1 hora después del enjuague y evitar alimentos duros o calientes. Limpieza bucal: se recomiendan enjuagues con ácido traxenámico durante y después de la limpieza. No es necesario suspender el TAO. PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA PARA EXTRACCIONES DENTARIAS Indicaciones: Muchos pacientes con TAO requieren profilaxis antibiótica de la endocarditis. Valvulopatías y prótesis valvulares cardiacas. Endocarditis infecciosa previa. Prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica. Marcapasos, stents coronarios. Cardiopatías congénitas (excepto comunicación interauricular).

19 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 17 Pautas: No alérgicos a la penicilina: amoxicilina, 2 g por vía oral, 1 hora antes de la extracción. Alérgicos a la penicilina: clindamicina 600 mg vía oral, 1 hora antes de la extracción. En pacientes de alto riesgo (prótesis o endocarditis previas) se aconseja sustituir esta pauta por vancomicina, 1 g vía intravenosa lenta, 1 hora antes de la extracción. CIRUGÍA MENOR EN PACIENTES CON DICUMARÍNICOS En las intervenciones de cataratas sin anestesia retroocular no es necesario suspender el tratamiento anticoagulante. 1. Pacientes con riesgo trombótico moderado o bajo (anexo II): Suspender el acenocumarol 3 días antes del procedimiento. Dos días antes de la intervención comenzará con HBPM subcutánea, cada 24 horas. La última dosis de heparina será el día anterior al procedimiento. Importante: en los pacientes en tratamiento con warfarina debemos suprimir la administración del fármaco 5 días antes del procedimiento y administrar HBPM desde 3 días antes. Se efectuará una medición de INR de control antes de la intervención. La intervención se puede realizar con resultados de INR inferiores a 1,4. Se reiniciará la toma del acenocumarol el día del procedimiento, a la dosis indicada en el último control analítico. La noche de la intervención y los 3 días siguientes tomará HBPM subcutánea, cada 24 horas. Control de INR a los 4 días y actuación en consecuencia. Importante: en los pacientes con warfarina, administrar la HBPM la noche del procedimiento y los 4 días siguientes. 2. Pacientes con riesgo trombótico alto (anexo II): Se suspenderá el acenocumarol desde 3 días antes del procedimiento. Dos días antes de la intervención, tomará HBPM subcutánea, cada 12 horas. La última dosis de heparina será el día anterior al procedimiento. Importante: en los pacientes en tratamiento con warfarina debemos suprimir la administración del fármaco 5 días antes del procedimiento y administrar HBPM desde 4 días antes.

20 18 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Se efectuará un INR de control antes de la intervención. La intervención se puede realizar con resultados de INR inferiores a 1,4. Se reiniciará la toma del acenocumarol el día del procedimiento, a la dosis indicada en el último control analítico. La noche de la intervención y los 3 días siguientes se administrará HBPM por vía subcutánea, cada 12 horas. Importante: en los pacientes con warfarina, administrar la HBPM la noche del procedimiento y los 4 días siguientes. Tipos de HBPM y dosis recomendada: Bemiparina (Hibor ), a dosis de 3500 U (si la creatinina es mayor de 2 reducir la dosis al 50 %). Enoxaparina (Clexane ), a dosis de 40 mg (si la creatinina es mayor de 2 reducir la dosis). Tinzaparina (Innohep ) a dosis de 0,35 ml. Es la heparina de elección en las gestantes y pacientes con insuficiencia renal. TROMBOFILIA Los estudios de trombofilia serán solicitados por los hematólogos. Tras completar el estudio entregarán unas pautas de actuación al paciente. Datos para sospechar trombofilia primaria: Trombosis en individuos jóvenes o en varios miembros de la familia. Trombosis recurrente. Trombosis inexplicada, sin relación a factores conocidos. Trombosis arterial o venosa en sitios poco usuales, como los vasos mesentéricos, centrales de la retina, axilares o intracraneanos. Recomendaciones para el estudio de enfermos con sospecha de trombofilia: No tomar muestras durante la etapa aguda de la trombosis. No tomar muestras para proteínas C o S en pacientes que ingieran anticoagulantes orales. No tomar muestras para ATIII en pacientes en tratamiento con heparina.

21 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 19 Diagnóstico de laboratorio: ATIII, proteínas C y S, resistencia a la proteína C reactiva, inhibidor lúpico, anticuerpos anticardiolipina, disfibrinogenemias, detección molecular del factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina, etc. CRITERIOS PARA LA FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Los pacientes con trombosis venosa profunda deberán ser remitidos al Servicio de Cirugía Vascular, para que este valore la realización de pruebas que confirmen la conveniencia de suspender el tratamiento. Los pacientes con tromboembolia pulmonar deben ser remitidos al Servicio de Neumología, para que este valore la realización de pruebas que confirmen la conveniencia de suspender el tratamiento. En los casos en que el tratamiento anticoagulante se haya indicado a tiempo indefinido y se decida finalizarlo, la retirada de la medicación puede realizarse de forma brusca, explicando al paciente los motivos de la suspensión. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22): Fontcuberta J, Tamargo J. Terapia antigoaculante oral. Manunal de interacciones farmacológicas. Sant Pau. Barcelona: Novartis; Ministerio de Sanidad Española. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de Disponible en: umano/informespublicos/docs/criteriosanticoagulantes-orales.pdf Protocolo de Tratamiento anticoagulante oral de Comarca Gipuzkoa de Osakidetza Segundo Congreso Iberoamericano de Fitoterapia, Ponencias. Rev Fitoterapia. 2009; 9(Suppl 1):180 pp. Vivancos P, Roig S, directoras. Curso anticoagulantes orales. Interacciones con fármacos y fitoterapia [curso online]. IFOA; [Fecha de consulta: 22 de abril de 2015]. Disponible en: You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S-75S.

22 20 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA ANEXOS Anexo I. Recomendaciones de uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) 1. En el caso de pacientes en tratamiento previo con antagonistas de la vitamina K (AVK): Los NACO quedarían como alternativa a los antagonistas de la vitamina K, cuando exista Hipersensibilidad al acenocumarol, warfarina u otros cumarínicos No se puede vigilar adecuadamente la INR (International Normalized Ratio) La INR se mantiene con frecuencia fuera de rango Se producen episodios tromboembólicos o hemorrágicos con INR en rango correcto 2. En el caso de pacientes nuevos: se podría iniciar el tratamiento con NACO en: Pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico Riesgo elevado de hemorragia intracraneal En el resto de los pacientes, iniciar el tratamiento con AVK y posteriormente actuar de acuerdo al apartado anterior Este informe ha sido consensuado con la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología, Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del País Vasco, Asociación del Norte de Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina Interna País Vasco, Sociedad Vasca de Farmacia Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

23 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 21 Anexo II. Valoración del riesgo Escala CHA 2 DS 2 -VASc para calcular el riesgo de ictus Factor de riesgo (FR) Puntuación IC/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad 75 años 2 Edad años 1 Diabetes mellitus 1 ACVA previo 2 Enfermedad vascular 1 Sexo femenino 1 CHA 2 DS 2 -VASc 2 (1 FR mayor/2 o más no mayores)... CHA 2 DS 2 -VASc = 1 (1 FR no mayor)... CHA 2 DS 2 -VASc = 0 (sin FR)... TAO TAO (o AAS) Nada (o AAS) CHA 2 -DS 2 -VASc: Congestive Heart Failure, Hypertensión, Age 75 years, Diabetes Mellitus, Prior Stroke (doubled), Vascular Disease, Age 65-74, Sex (category female) Características clínicas que suponen riesgo de sangrado Letra Síndrome clínico Valoración H Hipertensión 1 A Insuficiencia renal (según grado) 1 o 2 S ACVA previo 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad > 65 años 1 D Alochol, según grado 1 o 2 AAS: ácido acetilsalicílico; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IC: insuficiencia cardíaca; INR: International Normalized Ratio; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

24 22 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Anexo III. Indicaciones del tratamiento anticoagulante oral Indicaciones del tratamiento anticoagulante oral INR Duración Trombosis venosa profunda. Tromboembolia pulmonar: Secundario a posoperatorio o inmovilización Esencial Secundario a causa persistente, recidivas Valvulopatía mitral, si: Fibrilación auricular crónica o paroxística Embolia sistémica previa Aurícula izquierda mayor de 55 mm meses 6 meses Indefinido Indefinido Prolapso de la válvula mitral, si: AIT a pesar del tratamiento con AAS Embolia sistémica documentada FA crónica o paroxística 2-3 Indefinido Valvulopatia aórtica, si: Embolia sistémica previa FA crónica 2-3 Indefinido Fibrilación auricular no valvular: CHADS VASC Indefinido Miocardiopatía dilatada si fracción de eyección < 25 % 2-3 Indefinido IAM anterior extenso si: Trombosis mural por ECO-2D 2-3 Indefinido Disfunción grave VI (FE < 35 %) Bioprótesis valvulares si: FA crónica o paroxística Embolia previa Trombos en AI 2-3 Indefinido AI > 55 mm Bioprótesis mitral sin factores de riesgo meses Prótesis valvular mecánica aórtica: con factores de riesgo *Prótesis valvular mecánica aórtica después de 3 meses sin factores de riesgo (AC X FA, aurícula izquierda dilatada, FE < 30 %, tromboembolia previa, trombofilia) 2,5-3,5 2-3 Indefinido Prótesis valvular mecánica mitral 2,5-3,5 Indefinido Si embolia sistémica pese a TAO con niveles adecuados Añadir AAS o subir INR a 2,5-3,5 Indefinido AAS: ácido acetilsalicílico; AC X FA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular; AI: aurícula izquierda; AIT: accidente isquémico transitorio; AO: anticoagulantes orales; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo miocardio; INR: International Normalized Ratio; VI: ventrículo izquierdo.

25 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 23 Anexo IV. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral a) Contraindicaciones absolutas: Embarazo en el primer trimestre para dicumarínicos. Durante toda la gestación para nuevos anticoagulantes orales. Puede usarse heparina de bajo peso molecular Hemorragia activa (sangrado mayor en el último mes) Alergia al fármaco (muy rara) b) Contraindicaciones relativas o que aumentan el riesgo de complicaciones durante el tratamiento c) Generales: Desórdenes psiquiátricos Falta de cooperación del paciente o cuidador Alcoholismo d) Enfermedades cardiovasculares: Hipertensión arterial grave o mal controlada (<180 sistólica o >100 diastólica) Endocarditis bacteriana Pericarditis Insuficiencia cardiaca grave Aneurisma aórtico Arterioesclerosis neurológicas e) Enfermedades neurológicas: Trastornos de la marcha (en personas con tendencia a caídas) Accidente cerebrovascular reciente hemorrágico Aneurisma cerebral Reciente cirugía o trauma del sistema nervioso central f) Enfermedades gastrointestinales y hepatobiliares: Hepatopatía grave Úlcera péptica activa Varices esofágicas Hernia de hiato Divertículos en el colon Enfermedades biliares Biopsia hepática reciente (reiniciar a las 24 horas)

26 24 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA g) Enfermedades renales: Insuficiencia renal grave Biopsia renal reciente (reiniciar a las 24 horas) h) Enfermedades hematológicas: Déficits hemostáticos preexistentes Trombocitopenia y trombocitopatía i) Misecelánea: Punción lumbar Inyecciones arteriales j) Factores sociosanitarios que dificulten el cumplimiento k) Insuficiencia renal

27 EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL 25 Anexo V. Procedimientos odontológicos Extracción dentaria No es necesario suspender, ni siquiera reducir la administración del tratamiento anticoagulante oral antes de la práctica de exodoncias. Se recomienda la siguiente pauta: Acudir al control en los días previos para comprobar que el nivel de anticoagulación es correcto y en ningún caso excesivo Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg con ácido tranexámico (Amchafibrin ) y a continuación pueden aplicarse los puntos de sutura. Después, el paciente realizará compresión de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácido tranexámico durante 20 minutos Posteriormente, enjuague de 2 minutos de duración, cada 6 horas, durante 2 días, con ácido tranexámico. No comer ni beber hasta 1 hora después del enjuague y evitar alimentos duros o calientes Limpieza bucal Se recomiendan enjuagues con ácido tranexámico durante y después de la limpieza