SALUD MENTAL Y ADICCIONES EN JÓVENES INFRACTORES: Intervención especializada en Cataluña

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2 SALUD MENTAL Y ADICCIONES EN JÓVENES INFRACTORES: Intervención especializada en Cataluña María Ribas Siñol y Noemí del Prado Sánchez.* Palabras clave: salud mental, adicciones, atención multidisciplinar Introducción: Diversos estudios han mostrado la relación entre la aparición de conductas ilegales en adolescentes y altas tasas de consumo de tóxicos y enfermedad mental. Así, Lennings, Kenny y Nelson (2006) muestran que un 43% de jóvenes infractores inician conductas ilegales para costearse la dependencia a substancias. Por otro lado, se destaca una importante comorbilidad con TDAH, Trastornos del estado de ánimo, autoagresiones e intentos de suicidio, Trastornos del desarrollo de la personalidad: línea borderline o desarrollos psicopáticos, Trastorno por estrés postraumático, Trastorno por uso de sustancias y Cuadros Psicóticos 1 2. Algunos estudios realizados en Estados Unidos para estimar las tasas de desórdenes mentales en la población de Justicia Juvenil indican que un 53% de esta población cumplen criterios para un diagnóstico de trastorno mental, un 26% requieren la intervención inmediata de los servicios de salud mental y un 14% presenta trastorno mental severo. Destacan que uno de cada cinco jóvenes presenta un coeficiente intelectual menor de En Cataluña, existen actualmente 7 Centros Educativos de Justicia Juvenil de internamiento cerrado (CEJJ). En el año 2005, se crea una comisión interdepartamental Justicia-Salud, que evidencia la necesidad de profundizar en un modelo de atención específico en salud mental y adicciones para los jóvenes infractores. Propone la creación de una Unidad Terapéutica para dar respuesta a la exigencia de la Ley Penal del Menor LORPM 5/2000, así como a la necesidad de un recurso específico para los menores y jóvenes con problemas graves de salud mental y adicciones. Estas circunstancias particulares les impiden convivir y recibir la atención que precisan en los centros existentes. Desde 2006, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, Servicios de Salud Mental, se encarga de gestionar la Unidad Terapéutica de Justicia Juvenil (UTJJ), comunidad terapéutica situada dentro de uno de los CEJJ s, así como la atención ambulatoria en los CEJJ s de la provincia de Barcelona, en concreto tres de ellos. Con este modelo se crea una red especializada con dos niveles de atención en salud mental y adicciones dentro del circuito de justícia: atención intensiva para casos que presentan una mayor gravedad psicopatológica y atención ambulatoria en los casos con patología mental menor. * Psicólogas Clínicas. Unidad Terapéutica de Justicia Juvenil Els Til.lers, Parc Sanitari Sant Joan de Deu

3 En el presente trabajo se presenta una visión general de los programas de Salud Mental y Adicciones que se llevan a cabo en los CEJJ s en Cataluña, así como el perfil de población atendida en los últimos años. Programa ambulatorio de Salud Mental y Adicciones en los Centros Educativos de Justicia Juvenil La población atendida en el ámbito de salud mental y justicia juvenil presenta dificultades específicas y vulnerabilidades importantes. Es difícil percibir su mundo interno, presentan actitudes desafiantes, oposicionistas o indiferentes. No están acostumbrados a recibir empatía, a menudo rechazan al adulto antes de sentirse rechazados ellos. Sus características clínicas bordean diferentes diagnósticos (Retraso mental leve, Trastornos del estado de ánimo, psicosis y Trastornos de la personalidad, entre otros). Presentan en ciertas ocasiones episodios alucinatorios, tienden a sentirse amenazados y se protegen, la sintomatología depresiva se asocia a la irritabilidad y la ira, la ideación autolesiva es muy frecuente, hay un precario desarrollo moral. Así mismo, presentan antecedentes de maltrato físico y psicológico que provocan secuelas conductuales y psicológicas graves. Los objetivos del programa de atención ambulatoria en salud mental y adicciones para estos jóvenes persigue priorizar la accesibilidad, garantizar la valoración diagnóstica, consiguiendo la colaboración y una alianza terapéutica positiva con el paciente, para poder llevar a cabo abordajes terapéuticos efectivos. En todos los casos, la colaboración de la familia, equipos educativos implicados y organismos de tutela es imprescindible para una evolución positiva, con lo cual, se lleva a cabo un trabajo transdepartamental, donde el eje principal es el paciente y sus necesidades particulares. El internamiento de adolescentes infractores está limitado en el tiempo, con lo que el programa realiza una coordinación con la red de salud mental y adicciones comunitaria, a fin de garantizar la continuidad asistencial. La cartera de servicios ofrecidos en el programa ambulatorio interviene en los tres niveles de prevención: Primaria, con el objetivo de reducir la incidencia o tasa de nuevos casos; Secundaria, a fin de disminuir la prevalencia, duración y gravedad de los trastornos en salud mental y adicciones, a través de un diagnóstico precoz y de un tratamiento eficaz; y Terciaria, a fin de mejorar el nivel de funcionamiento global, propiciando y manteniendo una reinserción psicosocial adecuada, mediante el programa de seguimiento post-alta. En el año 2009, el porcentaje de población atendida ambulatoriamente en los CEJJ s de la provincia de Barcelona es de 42.92%. Siendo los diagnósticos más frecuentes los siguientes: Trastorno por consumo de sustancias (50.5%), Trastorno Antisocial de la personalidad (28%), Trastorno por ansiedad (14%), Trastorno Psicótico (14%), Trastorno por Déficit de Atención (11%), Depresión (9.5%), Trastorno del control de los impulsos (8%) y Trastorno límite de la personalidad (5%). El retraso mental leve en uno de los centros se objetivo en un 5.5%.

4 Tabla 1: Diagnósticos más frecuentes realizados en el programa ambulatorio en el año 2009 DIAGNÓSTICO PORCENTAJE T. por Consumo de Sustancias 50.5% T. Antisocial de la Personalidad 28% T. por Ansiedad 14% T. Psicótico 14% T. por Déficit de Atención 11% Depresión 9.5% T. del Control de los Impulsos 8% T. Límite de la Personalidad 5% Retraso Mental Leve 5.5% (Datos extraídos de la Historia Clínica Informatizada del Parc Sanitari Sant Joan de Deu) Programa de internamiento en Juvenil la Unidad Terapéutica de Justicia La UTJJ es un recurso sanitario especializado en salud mental y adicciones, en la evaluación y el tratamiento de las patologías mentales graves de adolescentes que presentan una problemática antisocial tal que ha requerido la intervención del sistema judicial y, por tanto, están bajo la custodia de la Dirección General de Justicia Juvenil. La UTJJ ofrece una atención multidisciplinar intensiva, que incorpora al máximo la inserción comunitaria (242 salidas de vinculación comuntaria realizadas en el 2009), teniendo siempre presente la evaluación del riesgo, tanto en aspectos clínicos como legales. Para conseguir estos objetivos, es imprescindible la máxima participación del paciente y de su entorno familiar y social. La voluntariedad y la cooperación se potencian para crear sinergias. La UTJJ cuenta con 12 plazas residenciales mixtas para pacientes que, por presentar disfunciones significativas en su psiquismo y/o dificultades relacionadas con el consumo de sustancias tóxicas, necesitan un contexto estructurado en el que se priorice un abordaje terapéutico. La Unidad está

5 ubicada dentro de un CEJJ, concretamente el Centro Educativo Els Til.lers, en Mollet del Valles (Barcelona). Los jóvenes atendidos son adolescentes multiproblemáticos, que presentan una importante gravedad psicopatológica, patología dual e incluso comorbilidad de tres diagnósticos. Destaca una alta impulsividad y elevados niveles de agresividad, dificultades importantes en la mentalización de los conflictos, gravedad en el maltrato recibido y realizado, así como un entorno social y familiar frecuentemente precario, poco contenedor y negligente. Todo ello genera en los jóvenes unas necesidades específicas que requieren intervenciones interdisciplinarias y multidepartamentales. Siguiendo un modelo de comunidad terapéutica, los objetivos del trabajo en la Unidad se centran en garantizar una valoración diagnóstica integral del paciente, una intervención basada en el Plan Terapéutico Individual (PTI) ajustado a las necesidades específicas de cada persona y realizar un abordaje terapéutico y seguimiento familiar que favorezca la estabilización clínica del joven. Así mismo, siguiendo un modelo comunitario, se lleva a cabo el asesoramiento a las unidades de origen y estancias judiciales implicadas y la coordinación con los dispositivos de la red de salud mental y adicciones en la comunidad y los recursos de la Dirección General de Justicia Juvenil para asegurar una correcta continuidad asistencial y reinserción psicosocial. Del mismo modo, se evalúa, en función del riesgo de recaída clínica o legal, la posibilidad de cumplimiento de las medidas judiciales de internamiento en centros asistenciales de la comunidad. Desde su nacimiento, la UTJJ ha atendido a un total de 100 jóvenes de entre 14 y 23 años, de nacionalidad mayoritariamente española (63.3%), siendo un 24.1% marroquíes y 12.7% latinoamericanos. En relación al abuso de sustancias, un 41.8% presenta consumo de tóxicos en patrón de dependencia y un 45.6% en patrón de abuso. Un 58.2% de la muestra tiene algún diagnóstico en eje I, perteneciendo un 25.3% al espectro psicótico y un 17.7% a trastornos afectivos. En el eje II, un 41.8% presenta algún trastorno de personalidad, siendo el más frecuente el cluster B. Por último, destacar que el 30% de la población atendida muestra un retraso mental leve. Tabla 2: Diagnósticos más frecuentes realizados en la UTJJ desde 2007 DIAGNÓSTICO T. por Consumo de Sustancias- Abuso T. por Consumo de Sustancias- Dependencia PORCENTAJE 45.6% 41.8% T. de Personalidad 41.8%

6 T. Psicótico 26% T. de Conducta 18.2% T. Afectivo 7.8% T. de Ansiedad 5.2% Retraso Mental Leve 30% (Datos extraídos de la HCI del Parc Sanitari Sant Joan de Deu) Dada la complejidad de los perfiles atendidos, el modelo de atención requiere de un equipo interdisciplinar, donde participan profesionales de salud mental con diferentes formaciones complementarias. Todos tienen una actitud terapéutica compartida basada en la comprensión de los desequilibrios de la etapa de la adolescencia, centrándose en las dificultades propias de este periodo vital. Con esta idea como base, se plantea como primer paso imprescindible el establecimiento de un vínculo terapéutico para, posteriormente, favorecer el cambio en función de la patología específica. La actitud de cuestionamiento constante del adolescente desequilibra el entorno y, por contratransferencia, también al equipo de atención. Para poder tolerar y ayudar a comprender estas circunstancias, la formación de los profesionales y los espacios de reflexión conjunta del equipo deben ser constantes. Las actividades que se llevan a cabo en la unidad se caracterizan por enmarcarse dentro de una elevada disponibilidad de los profesionales y los espacios de reflexión individual con el paciente para trabajar sus dificultades en las relaciones interpersonales. Esto requiere una elevada capacidad por parte del equipo de atención para tolerar y gestionar situaciones de alta carga emocional y de conflicto. Los programas terapéuticos específicos que se realizan son el Programa de atención al trastorno psicótico incipiente, Programa de atención a la esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y afectivos graves, Programa de atención al trastorno de personalidad, Programa de atención especializada en adicciones y Programa de atención al trastorno por déficit de atención. La atención especializada psicoeducativa de DUE s, educadores y monitores potencia las siguientes actividades: El Programa de educación para la salud y actividades de la vida diaria, Programa de habilidades sociales, Programa de animación sociocultural, Programa de orientación laboral, Programa de educación permanente y Programa de vinculación comunitaria. Conclusiones

7 Tras la experiencia de estos últimos años, se han identificado una serie de ventajas y limitaciones asociadas a este programa. Ventajas: - La existencia de una atención psiquiátrica y psicológica especializada en todos los Centros Educativos de Justicia Juvenil. - La especialización de los profesionales en la atención y tratamiento de menores y jóvenes en los que está presente tanto una patología mental y/o adicción a sustancias como conductas transgresoras. - La posibilidad de una mejor evaluación y detección de las necesidades específicas de la población atendida en el ámbito de justicia juvenil. - Los Juzgados de Menores y la LORPM se han ido mostrando progresivamente más sensibles a las necesidades de los menores y jóvenes, por lo que la gestión clínica de los casos es plenamente factible. Dificultades: - La escasez de plazas para los internamientos terapéuticos indicados por los juzgados en los centros de justicia juvenil. - Escasez de plazas para jóvenes donde existe una comorbilidad de trastornos psiquiátricos en la red comunitaria, así como para los adolescentes multiproblemáticos. - El hecho de ser una unidad referente para toda la comunidad autónoma de Cataluña dificulta la coordinación con toda la red de salud mental y adicciones infanto-juvenil y de adultos de todo el territorio. - La existencia de las listas de espera. Dada la gravedad y el riesgo asociado a los perfiles de estos pacientes, la espera en los casos que acaban de finalizar una medida judicial resulta perjudicial, no sólo a nivel sanitario, sino en relación a la integración formativa, laboral, residencial, etc. - En último término, el tiempo de internamiento viene marcado por la situación judicial y, a menudo, los tiempos judiciales no coinciden con las necesidades terapéuticas que presentan los pacientes. - El porcentaje de jóvenes inmigrantes que ingresan en estos centros es cada vez mayor, lo cual supone una mayor dificultad dado el menor apoyo familiar existente, presentan mayores dificultades de integración, existen diferencias socio-culturales, etc. Así mismo, implica el reto de la ruptura con la doble estigmatización del inmigrante y la delincuencia. Con la idea de poder avanzar en la efectividad de la intervención en este tipo de problemática tan grave que afecta a todas las esferas de funcionamiento, esto es, individual, familiar y social, sería importante el fomento de programas de prevención precoz efectivos y eficientes, que disminuyan los factores de riesgo asociados a estas conductas, reforzando el trabajo integral de los profesionales de salud mental en los ámbitos educativos y de administraciones de tutela.

8 Por otro lado, sería conveniente el desarrollo y la cooperación de las políticas sectoriales de cada departamento para realizar planes transdepartamentales en lo que a políticas de infancia y adolescencia se refiere, coordinando así el esfuerzo y trabajo de los distintos departamentos y alcanzar una mayor efectividad en las intervenciones. Referencias Bibliográficas 1.- Kaplann S., Cornell DG, Murrie DC, McConville D, Levy-Elkon A. Psychopathy scores and violence among juvenile offenders: a multi-measure study. Behavioral Sciences & Law. Vol.22, 2004 I: Vermeiren R, Jespers I, Moffitt T. Mental Health Problems in Juvenil Justice Populations. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Apr; (2): Shelton, Debora. Emotional disorders in young offenders. J Nurs Scholarsh. 2001;33(3):259-63