ISSN en foco. Licencias médicas: Chilenos enfermizos? Jorge Rodríguez C. y Marcelo Tokman R.

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1 ISSN en foco 16 Licencias médicas: Chilenos enfermizos? Jorge Rodríguez C. y Marcelo Tokman R.

2 En 1991 las madres trabajadoras solicitaron, en promedio, nueve días de licencia médica por concepto de Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año. En el año 2002 esta cifra aumentó a 64 días. Una lectura simple de estos números indicaría que la población de niños menores de un año se enfermaría hoy siete veces más que hace una década. Esto debiera ser señal de alarma sanitaria, sobre todo, porque estamos hablando de enfermedades graves. Sin embargo, esta alarma sanitaria no es tal, ya que estos antecedentes se contradicen con la positiva evolución de los indicadores generales de salud del país. Qué pasa entonces? Será En la práctica, la sobreutilización de que estas licencias, pagadas íntegramente con fondos públicos, han estos subsidios ha significado una carga creciente para los sistemas sido crecientemente utilizadas para público y privado de salud, reduciendo los recursos disponibles para el análisis de los incentivos que sur- extender el período postnatal? Un resto de las prestaciones sanitarias. gen del diseño institucional de este subsidio, así como de las deficiencias en su fiscalización, sustentan la hipótesis del abuso. Un estudio análogo sobre el subsidio por licencias por Enfermedad y Medicina Curativa, cuya utilización también ha crecido significativamente, genera conclusiones similares. En la práctica, la sobreutilización de estos subsidios ha significado una carga creciente para los sistemas público y privado de salud, reduciendo los recursos disponibles para el resto de las prestaciones sanitarias. Por tanto, reformas que racionalicen su uso, sin descuidar los méritos que justifican su existencia, permitirán darle un mejor destino a los fondos públicos y las cotizaciones de salud que los financian. En cuanto a las reformas requeridas, la simple fiscalización no bastará para detener estas prácticas en un esquema institucional en el que se incentiva el abuso. Por ello, es indispensable generar los incentivos correctos en los usuarios, los profesionales de la salud y las aseguradoras, en el sentido que carguen con parte del costo de las licencias mal otorgadas. 1

3 Evolución y determinantes del gasto en subsidios por Incapacidad Laboral a. Subsidio por Reposo Maternal y Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año En 2002 se destinaron $ millones de cargo fiscal al pago de subsidios por Reposo Maternal y Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año ($ millones y $ millones, respectivamente). Esto representa un crecimiento de 264% en el período , el que se descompone en un incremento de 156% en los subsidios por Reposo Maternal y de 1.377% en los subsidios por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año. En el caso del reposo maternal, el aumento del gasto es explicado casi completamente por el crecimiento del número de cotizantes mujeres en edad fértil y su ingreso imponible. En el caso de enfermedad grave del niño, en tanto, estos factores dejan sin explicar cerca de la mitad del aumento del gasto. Así, para este subsidio se observa un explosivo crecimiento en la intensidad de uso por cotizante (569%) (1). En ausencia de indicadores de morbilidad infantil que sustenten completamente este crecimiento, se plantea la hipótesis de un mal uso de este beneficio. b. Subsidio por Enfermedad y Medicina Curativa En 2002 se destinaron $ millones, con cargo a la cotización obligatoria para salud, al pago de subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa. Esto representa un aumento de 113% con respecto a 1991, destacándose el mayor crecimiento del gasto incurrido por los cotizantes de Fonasa (195%), en contraste con los cotizantes de Isapres (73%). De manera agregada, un 40% de los cotizantes solicitó este subsidio, cuya duración promedio fue de 12,6 días por licencia. El crecimiento en el número de cotizantes y su mayor ingreso imponible justifican cerca de dos tercios del aumento agregado del gasto. El tercio restante es explicado por el incremento en la intensidad de uso por cotizante (2). Sin embargo, esta variable ha tenido un comportamiento opuesto entre las entida- (1) Medida como el número de días pagados anualmente por cotizante mujer en edad fértil. (2) Medida como el número de días pagados anualmente por cotizante. 2

4 des aseguradoras. Así, mientras en Fonasa esta creció un 43%, en el período , en las Isapres disminuyó un 15%. En ausencia de fundamentos epidemiológicos para esta discrepancia, se plantea la hipótesis de diferencias en los incentivos y la capacidad fiscalizadora de estas instituciones. 100% 80% 60% 40% 20% Descomposición aumento gasto en subsidios por Incapacidad Laboral % Medicina Curativa (Crecimiento: 113%) Pre y Posnatal (Crecimiento: 155,7%) Enf. Grave Niño Meñor de 1 Año (Crecimiento: 1.377%) Aumento Número Cotizantes Aumento Salarios Promedio Residuo Fuente: Elaboración propia, en base a datos SUSESO. Focalización de los subsidios por Incapacidad Laboral En el caso del subsidio por Enfermedad y Medicina Curativa, su equidad se basa en que, en rigor, es un seguro (y no un subsidio, como su nombre legal indica) financiado de manera contributiva y cuya indemnización es proporcional a la prima, la que, a su vez, es proporcional al ingreso. En el caso del subsidio por Reposo Maternal y Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año (que efectivamente es un subsidio en términos económicos), sí corresponde evaluar su focalización, puesto que se financia solo con recursos públicos. Al respecto, se verifica que este subsidio solo beneficia al subgrupo de mujeres trabajadoras formales, cubriendo solo un 23% de los nacimientos en el país. Adicionalmente, a diferencia de los subsidios monetarios (PASIS, SUF y SAP), este aumenta con el nivel de ingreso del beneficiario. Así, mientras una mujer con un ingreso mensual de $ (60 UF, el tope actual del subsidio) recibe, en promedio, $ de subsidio, una mujer que gana el ingreso mínimo ($ , a agosto de 2003) recibe solo $ , en tanto que una mujer cesante no obtiene 3

5 nada. En términos agregados, los dos quintiles más ricos de la población reciben el 80% de los recursos totales de este subsidio, mientras que solo el 9% de ellos son percibidos por los dos quintiles más pobres (3). Licencias Maternales 2000 Subsidios Monetarios 2000 Quintiles 1 y 2 Quintil 3 Quintiles 4 y 5 Quintiles 1 y 2 Quintil 3 Quintiles 4 y 5 Fuente: CASEN 2000 Sospecha de abusos Más allá de las llamativas denuncias aparecidas en la prensa respecto a fraudes específicos en el uso de las licencias médicas, existen elementos Más allá de las llamativas denuncias aparecidas en la prensa respecto a fraudes específicos en el uso de las licencias médicas, existen elementos que sustentan la hipótesis de un abuso generalizado. El principal de ellos se refiere al propio diseño de los subsidios que genera incentivos a los usuarios a solicitarlas, a los profesionales de la salud a otorgarlas y, en muy pocos casos, a los seguros de salud a fiscalizarlas. que sustentan la hipótesis de un abuso generalizado. El principal de ellos se refiere al propio diseño de los subsidios que genera incentivos a los usuarios a solicitarlas, a los profesionales de la salud a otorgarlas y, en muy pocos casos, a los seguros de salud a fiscalizarlas. Estos incentivos se analizan en detalle en la sección siguiente. Adicionalmente, una serie de evidencias empíricas refuerza la hipótesis de la sobreutilización: Inconsistencia entre los indicadores de morbilidad infantil y la evolución de los días de licencia solicitados por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año. (3) Si bien esta asignación de recursos se justificaría para cubrir el costo alternativo de la maternidad, el que es proporcional al ingreso, es necesario evaluar si es socialmente óptimo aceptar tal nivel de desfocalización. 4

6 Inconsistencia entre la intensidad de uso del subsidio por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año y la evidencia nacional e internacional respecto a la correlación negativa entre nivel de ingreso y morbilidad infantil. En particular, se observa que, en función de las licencias solicitadas, los hijos de las familias cotizantes en Isapres se estarían enfermando significativamente más que su contraparte en Fonasa, aun cuando sus ingresos son casi el doble en promedio. Inconsistencia entre los diagnósticos asociados al otorgamiento de las licencias por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año y la tasa de incidencia esperada de dichas enfermedades. El caso emblemático es el del reflujo gastroesofágico que, en el año 2002, justificó más del 50% de las licencias. Esto contrasta con la tasa de incidencia internacional (reflujo patológico, en su forma grave) que es de solo 0,3%. Concentración de aproximadamente el 70% de las licencias por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año en los días inmediatamente posteriores al final del período posnatal. Esto indicaría que paradójicamente los niños se enfermarían más cuando la madre ha estado dedicada a su cuidado. Inconsistencia entre el mayor uso de las licencias por Enfermedad y Medicina Curativa por parte de los cotizantes de Fonasa y la evolución de los indicadores de morbilidad agregados. Mientras estos últimos muestran una notable mejoría en la salud de la población, los cotizantes de Fonasa se estarían enfermando casi un 50% más que hace una década. Concentración de licencias por Enfermedad y Medicina Curativa en categorías diagnósticas de difícil verificación. Así, para los cotizantes de Fonasa las enfermedades osteomusculares y de trastornos mentales ocupan el primer y tercer lugar, respectivamente, en relación al número de días de licencia que originan. Significativa identificación de licencias improcedentes en experiencias piloto de fiscalización. En el Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio, por ejemplo, el número de días de licencia pagados por subsidio de Enfermedad y Medicina Curativa disminuyó en un tercio en un año, gracias a la inversión en equipos de informática, al aumento de las horas contratadas de médicos asesores y a la verificación del reposo del 10% de las licencias médicas ingresadas. 5

7 Incentivos perversos a. Incentivos de los cotizantes En términos conceptuales, mientras mayores sean las preferencias pro ocio del trabajador y los beneficios del programa de incapacidad laboral y, a su vez, menor sea la acumulación de trabajo en su ausencia, el efecto reputación en su lugar de trabajo y el control, menor será también el costo de ausentarse del trabajo y mayor el incentivo a solicitar licencias, incluso sin que el trabajador necesariamente esté enfermo. Si bien estas variables no son en su mayoría observables de manera objetiva, o bien dependen de cada trabajador en particular, al En términos conceptuales, mientras realizar comparaciones internacionales puede verificarse que el sub- mayores sean las preferencias pro ocio del trabajador y los beneficios del programa de incapacidad laboral y, a su so (ver Cuadros Anexos 1 y 2) (4). sidio chileno es altamente genero- vez, menor sea la acumulación de trabajo en su ausencia, el efecto reputanes se aplican al pago íntegro del De hecho, solo dos restriccioción en su lugar de trabajo y el control, ingreso: i) tope de 60 UF y ii) tres menor será también el costo de ausentarse del trabajo y mayor el incentivo a Enfermedad y Medicina Curativa y días de carencia del subsidio por solicitar licencias, incluso sin que el trabajador necesariamente esté enfermo. Menor de un Año para aquellas li- por Enfermedad Grave del Niño cencias menores de once días. Más aún, esta carencia condicionada genera un efecto adverso, incentivando la solicitud de licencias extensas. b. Incentivos de los médicos Los incentivos institucionales para los médicos y los restantes profesionales de la salud facultados para otorgar licencias (dentistas y matronas) apuntan a que estos concedan el permiso solicitado por el trabajador. Esto se debe, por un lado, a la asimetría de información que afecta al médico, (4) El subsidio fiscal por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año existe exclusivamente en Chile. En el resto del mundo, solo Suecia tiene un beneficio similar, pero con características de seguro, pues se financia con cargo a la cotización de seguridad social y reemplaza solo un 90% de la remuneración. 6

8 quien en muchas ocasiones no tiene antecedentes objetivos respecto a los síntomas del paciente y, por lo tanto, puede ser inducido a indicar reposo sin que este corresponda. Por otra parte, como la principal preocupación del médico es la salud del paciente, y emitir licencias no le genera significativos costos monetarios, ante la duda tenderá a otorgarlas para así extremar los cuidados. Asimismo, en lo que respecta a los recién nacidos, parte de los facultativos considera que cuanto más se dilate la separación con su madre, mayores serán los efectos positivos sobre su desarrollo físico y psicológico, aun cuando esto se logre utilizando indebidamente la licencia. Lo anterior se potencia con la motivación por establecer una relación de largo plazo con el paciente, evitando ser reemplazado por otro médico. c. Incentivos de las Isapres En el marco institucional actual, las Isapres tienen reales incentivos para contener el gasto en subsidios por Incapacidad Laboral, aunque solo en el caso del subsidio por Enfermedad y Medicina Curativa. Esta situación se origina en el hecho de que las Isapres son pagadoras y, a la vez, fiscalizadoras de las licencias de sus propios cotizantes. Así, dado que un alto gasto en subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa desmejora su resultado financiero, estas tienen incentivos para racionalizar el uso de licencias. Evolución tasa de Incapacidad Laboral sistema Isapres % Crecimiento Acumulado 400% 300% 200% 100% 0% -100% Medicina Curativa Enf. Grave del Niño Menor de 1 Año 7

9 Lo contrario ocurre en el caso de los subsidios por Reposo Maternal y Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año. En ellos, las Isapres no tienen ningún incentivo real para fiscalizarlos y así controlar el gasto, ya que se trata de un beneficio de cargo fiscal. d. Incentivos de Fonasa Históricamente los déficit de Fonasa han sido cubiertos con recursos fiscales, debido a que los subsidios por Incapacidad Laboral son un gasto legalmente excedible. Ello ha implicado que Fonasa no tenga reales incentivos para contener el gasto, lo que se suma a que legalmente tampoco cuenta con herramientas para fiscalizarlo, por cuanto su rol se limita a financiar los subsidios pagados por los Servicios de Salud y a cubrir los déficit en que incurren las Cajas de Compensación de Asignación Familiar. En ambos casos son las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin), dependencias técnico-administrativas de los Servicios de Salud, las encargadas de realizar la contraloría médica de las licencias. No obstante, la ausencia de incentivos operativos específicos, así como deficiencias de gestión, de infraestructura y de herramientas fiscalizadoras han atentado contra la efectividad de su labor (5). e. Incentivos de los empleadores En el esquema vigente en Chile, la ausencia de un empleado por motivos de incapacidad laboral le genera a su empleador un costo en términos de la continuidad en el trabajo, costo cuya magnitud dependerá de la naturaleza de su labor en particular. Sin embargo, como contrapartida, es el seguro el que se hace cargo de la remuneración e imposiciones del trabajador mientras dure su incapacidad. Ante esto, el empleador no tiene incentivos fuertes para controlar el uso de las licencias médicas o para tomar medidas preventivas, sobre todo en consideración a que no le corresponde hacerse cargo de parte de la remuneración del trabajador con licencia, como sí ocurre con subsidios similares en el resto del mundo (ver Cuadro Anexo 1). Un factor adicional, en muchos casos, es que el pago de la remuneración por parte del seguro social (5) En los últimos años se han producido avances al respecto, mediante la implementación de programas piloto de fortalecimiento de las Compin. 8

10 puede resultar en un ahorro neto si no se reemplaza al trabajador y se redistribuyen las cargas al resto del personal. Otro incentivo importante para los empleadores surge de la interrelación entre los distintos subsidios por Incapacidad Laboral y el Seguro de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales. En particular, los empleadores se ven incentivados a subdeclarar enfermedades profesionales y accidentes del trabajo y a hacerlas pasar por enfermedades comunes. Esto, porque las empresas financian el sistema de mutuales de seguridad sobre la base de cuotas variables en función de sus tasas de accidentabilidad, mientras que las enfermedades comunes se financian con cargo a las cotizaciones de salud del propio trabajador. Propuestas de racionalización Como lineamiento general, si persiste un diseño institucional que incentiva su sobreutilización, el incremento de los recursos destinados a la fiscalización de los subsidios por Incapacidad Laboral no garantiza alcanzar los objetivos buscados. Por ello, las modificaciones deben considerar el rediseño de los subsidios un diseño institucional que incentiva su Como lineamiento general, si persiste y los incentivos que generan. sobreutilización, el incremento de los En este sentido, es importante que los subsidios no se separen de los subsidios por Incapacidad Labo- recursos destinados a la fiscalización de los seguros de salud. El hecho ral no garantiza alcanzar los objetivos de que los subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa formen deben considerar el rediseño de los buscados. Por ello, las modificaciones parte integral del seguro de salud subsidios y los incentivos que generan. incentiva el desarrollo de acciones preventivas por parte de los seguros (dentro de las que se cuenta el no limitar las licencias médicamente justificadas), con el fin de evitar así mayores costos en prestaciones curativas. Por otro lado, se genera un incentivo en los cotizantes a no abusar de los subsidios para así disponer de recursos para destinar a otras prestaciones de salud. Estos incentivos cobran mayor relevancia a medida que se dan relaciones o contratos más permanentes entre los seguros y sus afiliados, por lo que debiera fomentarse este tipo de relación, especialmente en el caso de las Isapres. 9

11 Adicionalmente, las propuestas de rediseño deben medir su impacto no solo en el desincentivo y control de los abusos, sino que también deben garantizar el debido reposo del afectado, mejorar la focalización de los subsidios públicos, y no perjudicar la inserción laboral femenina. Finalmente, estas deben ser consensuadas para su viabilidad política. En la perspectiva señalada, a continuación se enuncian propuestas de modificación del diseño de los subsidios por Incapacidad Laboral. a. Mecanismos de copago Desde el punto de vista de los incentivos de los cotizantes, deben implementarse mecanismos para que estos compartan parte de los costos de su incapacidad temporal para trabajar, haciendo un símil a un deducible o a un copago en un seguro. En particular, en lo que respecta al subsidio por Enfermedad y Medicina Curativa, se recuerda que, en términos económicos, este beneficio corresponde a un seguro, por lo que la lógica de incorporarle deducibles y copagos es consistente con la teoría de seguros orientada a evitar el riesgo moral de sobreutilización. Específicamente, se proponen dos reformas: i) que la carencia de los tres primeros días que afecta a las licencias de menos de once días de duración sea aplicable a todo evento, independiente de la duración de la licencia, aprovechándose así su efecto desincentivador de las licencias cortas, pero evitándose la distorsión actual que lleva a extender artificialmente las licencias en el margen; y ii) que el monto del subsidio corresponda solo a un porcentaje de la renta imponible del cotizante, aumentando escalonadamente el porcentaje en función de la duración y gravedad de la enfermedad. En este sentido, la experiencia internacional muestra que una caída en el porcentaje de reembolso se traduce en una reducción del número de licencias médicas solicitadas (6). Adicionalmente, como una forma de mejorar la focalización de los subsidios por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año, se propone reducir el tope de reembolso de la remuneración o renta imponible de la trabajadora a un nivel inferior a las 60 UF. (6) A modo de ejemplo, se puede citar el caso de Suecia donde en 1991 se rebajó el porcentaje de reembolso, resultando en una disminución de 23% en el número de licencias médicas solicitadas. 10

12 b. Reducción de asimetrías de información En cuanto a la conducta de los profesionales de la salud, el establecimiento de protocolos consensuados en la comunidad médica, con rangos de duración referenciales de acuerdo al diagnóstico y exámenes objetivos, pueden reducir la asimetría de información y el consiguiente sesgo a otorgar licencias. Además, estos protocolos permitirían realizar una fiscalización focalizada a aquellas licencias que excedan significativamente los rangos sugeridos. Adicionalmente, deben construirse protocolos que redefinan el actual concepto de enfermedad grave del niño menor de un año. c. Castigos a licencias mal otorgadas Deben establecerse sanciones penales más estrictas en contra de los agentes involucrados en la entrega fraudulenta de licencias (tanto de parte de los facultativos que las emiten como de los cotizantes que las reciben). Estas sanciones deben incluir multas, así como la suspensión, temporal o definitiva, de la capacidad para entregar y recibir licencias de médicos y cotizantes, respectivamente. Como un equilibrio, también deben establecerse sanciones más estrictas para los seguros que cometan rechazos arbitrarios de licencias médicas. d. Internalización de los costos por parte de los seguros Se plantea restringir el financiamiento a todo evento de los déficit de Fonasa con respecto al subsidio por Enfermedad y Medicina Curativa. Consistentemente, se le debe dar a la institución las atribuciones y herramientas necesarias para controlar este gasto. En este sentido, Fonasa debe tener un tratamiento simétrico con las aseguradoras privadas en lo que respecta al procesamiento, verificación, autorización y pago de los subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa, en el sentido que cada seguro fiscalice en primera instancia las licencias de sus respectivos cotizantes. Así, Fonasa contaría con atribuciones y herramientas para cumplir sus metas presupuestarias de gasto en subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa. Adicionalmente, se plantea que tanto Fonasa como las Isapres compartan los costos/ahorros incurridos en subsidios por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año, con respecto a un gasto esperado (el que sería estimado ex ante, según la distribución de las cotizantes en edad fértil y sus características socioeconómicas). 11

13 e. Flexibilidad en subsidios por Reposo Maternal y Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año Deben establecerse opciones dentro de las cuales la madre (y el padre) puedan elegir. Entre estas opciones se plantea el traspaso de días del prenatal al posnatal, si la salud de la madre lo permite; el reemplazo del subsidio por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año por 35 días de libre disposición que la madre (o el padre) pueda usar durante el primer año de vida de su hijo (7) y la posibilidad de establecer coberturas adicionales que ambos padres pacten con su Isapre u otro seguro, para ausentarse del trabajo por enfermedad del niño. (7) Este número es levemente superior al promedio de días de subsidio por Enfermedad Grave del Niño Menor de un Año pagado por licencia posnatal en los últimos diez años. 12

14 Cuadro 1 Comparación internacional subsidios por Enfermedad y Medicina Curativa País Porcentaje del ingreso a pagar Días de carencia Máximo de días Chile 100% (máximo 60 UF) 3 (solo si la licencia Sin tope es <11 días) Perú 100%, a partir del día (pagados por 11 meses y el empleador) 10 días Alemania 70% 6 semanas (empleador 78 semanas paga el 80%) en 3 años Suecia 75% a partir del día (empleador paga 75% desde día 2 a 28) Sin tope Uruguay 70% 3, a todo evento 12 meses Venezuela 66,6% 3, a todo evento 52 semanas Colombia 66,6% 4, a todo evento 180 días España 60% hasta el día 20; 75% 15 (empleador paga 12 meses desde el día 2 60% desde día 4 a 15) México 60% 3, a todo evento 52 semanas Japón 60% 3, a todo evento 6 meses Italia 50%, los 20 primeros días, 3, a todo evento 180 días luego 66,6% Francia 50%, aumentando a 66,6% 3 (pagados por 360 días después de 30 días si tiene 3 el empleador) o más niños dependientes EE.UU. 75% (Rhode Island, con un 7 (desde la fecha de 52 semanas suplemento por niño de US$ 5 hospitalización en a la semana, sobre 4 niños), California y 66 2/3% (Hawaii), 53% (New Puerto Rico) Jersey). Proporción variable (California, New York y Puerto Rico). Beneficio máximo de US$ 113 a US$ 394 a la semana. 13

15 Cuadro 2 Comparación internacional subsidios por Reposo Maternal País Maternidad (en días) Tasa de Reemplazo Financiamiento Total Prenatal Posnatal Chile % Seguridad Social Brasil 120 >=28 >=28 100% Seguridad Social Costa Rica % Seguridad Social EE.UU. 84 0% No pagada Australia 365 0% No pagada Alemania % (80% trabs. independientes) Seguridad Social y Empleador Bélgica % primeros 30 días, 75% Seguridad Social siguientes Dinamarca Prom. últimas 4 semanas, con tope. Seguridad Social España 112 <=70 >=42 75% Seguridad Social Finlandia 105 <=50 >=30 80% Seguridad Social Francia %, hasta tope impositivo Seguridad Social Holanda % Seguridad Social Italia % Seguridad Social Noruega 126 <84 >42 100% Seguridad Social y Empleador Rumania % a 94% Seguridad Social Suecia % primeros 30 días, 80% Seguridad Social los siguientes 14

16 Autor Jorge Rodríguez C. Ingeniero Comercial, Máster en Economía, Universidad Católica de Chile. Analista del Departamento de Estudios de la Dirección de Presupuestos ( ). Profesor de la Universidad Católica de Chile ( ). Actualmente cursando Master in Public Administration (MPA), Kennedy School of Government, Harvard University. Marcelo Tokman R. Coordinador de Política Económica del Ministerio de Hacienda. Economista de la Pontificia Universidad Católica de Chile. MA y Ph.D. en Economía de la Universidad de California-Berkeley EXPANSIVA La serie en foco recoge las investigaciones de EXPANSIVA que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento, cuya presente versión fue editada por Cony Kerber, es parte de un proyecto de la Corporación que funcionó con el objetivo de analizar el crecimiento del gasto en salud. Estos documentos, así como el quehacer de EXPANSIVA, pueden ser encontrados en Se autoriza su reproducción total o parcial siempre que su fuente sea citada. 15