SESIÓN CLÍNICA. Anticoagulación oral en Atención Primaria. Identificación de los puntos críticos del trabajo en equipo. Programa MEFEXPERT

Transcripción

1 SESIÓN CLÍNICA. Anticoagulación oral en Atención Primaria. Identificación de los puntos críticos del trabajo en equipo. Programa MEFEXPERT Paciente con INR inestable, a pesar del buen cumplimiento terapéutico

2 Anamnesis Varón de 79 años que acude a consulta por palpitaciones desde hace 2 meses. Los episodios han pasado de ser cortos y autolimitados a hacerse casi continuos, especialmente con el ejercicio. Ha notado que se cansa más de lo habitual. No refiere dolor torácico, mareo o síncope. Tampoco edemas. Antecedentes personales Vive solo, con buena calidad de vida y autonomía para las actividades de vida diaria. Fumador 20 cig/d. Hipercolesterolemia (1994), hipertensión arterial (2001), diabetes mellitus tipo 2 (2002), artrosis de rodilla (2009). Buen cumplimiento terapéutico. Tratamiento desde la última visita Medidas generales de estilos de vida saludables. Enalapril-HCTZ 20/12,5mg/día + amlodipino 5 mg/día (por la noche). Simvastatina: 40 mg/día. Metformina (1-0-1).

3 Exploración clínica Buen estado general, ligeramente taquipneico. Peso: 68 kg (IMC: 29,1 kg/m2). TA (promedio dos medidas): 158/87 mmhg. FC: pulso irregular aproximado de 128 lpm. Cintura: 95 cm. AP: murmullo vesicular conservado. No crepitantes. AC: arrítmica. No soplos. Abdomen: no organomegalias ni soplos. EEII: pulsos pedios positivos, no edemas. Neurológico normal.

4 Exploraciones complementarias Analítica Glucosa basal: 116 mg/dl; HbA1c: 6,9%. Colesterol total: 220 mg/dl; chdl: 57 mg/dl; cldl: 133mg/dl; triglicéridos: 148 mg/dl. Creatinina: 1,1 mg/dl; Na 140 meq/l; K 4,8 meq/l. Resto bioquímica, hematología, TSH y orina: normal. efg (MDRD): > 60 ml/minuto/1,73. Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina): 12 mg/g. Electrocardiograma (ECG) FA con RV a 130 lpm.

5 Fibrilación auricular: presentación clínica Asintomática (hallazgo casual) Síntomas inespecíficos: mareo, nerviosismo, dificultad para dormir, fatigabilidad, etc. Síntomas relacionados con la FA: palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio, dolor torácico, síncope o presíncope, etc. Como urgencia médica asociada a: Insuficiencia cardíaca. Isquemia miocárdica (causa o consecuencia). Insuficiencia respiratoria, tromboembolismo pulmonar (TEP), pericarditis Intoxicación etílica. Ictus o embolismo periférico. Fuster V. ACC/AHA/ESC. Guidelines on Atrial Fibrillation. Circulation. 2001;

6 Fibrilación auricular: presentación clínica Estudio FIATE Lobos-Bejarano JM. Med Clin (Barc). 2013;141:

7 Primer episodio de fibrilación auricular - Situación hemodinámica estable - > 48 h de evolución/tiempo incierto - Situación hemodinámica inestable: - Hipotensión - Insuficiencia cardíaca -Angina - Taquicardia muy sintomática - < 48 h de evolución Atención Primaria: - Control FC - Anticoagulación oral Cardiólogo: - Valoración cardiológica - Selección del tratamiento definitivo - Seguimiento de los casos complejos Urgencias hospitalarias: - Estabilización - Cardioversión, si está indicada Lobos JM, Barón-Esquivias G. Fibrilación auricular. Procesos asistenciales compartidos semfyc-sec [ semfyc -Edi. 2015] Atención Primaria: - Control de la FC - Anticoagulación oral - Seguimiento y manejo coordinado

8 Manejo en cascada de la FA FA ANTICOAGULACIÓN ECG 12 derivaciones Valorar el riesgo embólico Presentación EHRA Score Enfermedades asociadas Valoración inicial Anticoagulación oral, aspirina, no aplicar tratamiento CONTROL DEL RITMO Y DE LA FRECUENCIA Tipo de FA Síntomas Control de frecuencia +/- control de ritmo Antiarrítmicos Ablación TRATAMIENTO DE BASE Considerar Y DE LA ENFERMEDAD IECA/ARA-II remisión SUBYACENTE Estatinas Otros Camm J, et al focused update. ESC Guidelines for the AF management. Eur Heart J 2012; 33 (21):

9 Evaluación clínica Anamnesis y exploración Síntomas asociados. Tipo clínico de fibrilación auricular. Cronología de los episodios de fibrilación auricular. Respuesta previa a fármacos Presencia de enfermedades cardíacas asociadas u otros factores concomitantes (hipertiroidismo, consumo de alcohol). Cuestiones relevantes ante un paciente con fibrilación auricular Durante el episodio, cómo siente que es el ritmo cardíaco, regular o irregular? Hay algún factor precipitante, como el ejercicio, una emoción o el alcohol? Los síntomas durante el episodio son moderados o graves? (clasificación EHRA). Los episodios son frecuentes o raros? Son de duración corta o larga? Hay historia clínica de factores de riesgo o de enfermedad cardíaca, cerebral, vascular o pulmonar? Hay hábito de consumo excesivo de alcohol? Hay historia familiar de fibrilación auricular? Camm J, et al focused update. ESC Guidelines for the AF management. Eur Heart J 2012; 33 (21):

10 Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2.ª edición

11 Puntuación EHRA de los síntomas relacionados con la FA Grado EHRA EHRA I EHRA II Explicación Sin síntomas Síntomas leves: la actividad diaria normal no está afectada EHRA III EHRA IV Síntomas graves: la actividad diaria normal está afectada Síntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria normal EHRA: European Heart Rhythm association. Camm J, et al focused update. ESC Guidelines for the AF management. Eur Heart J 2012; 33 (21):

12 Característica clínica Puntuación H HTA (PAS > 160 mmhg) 1 A Creatinia> 2 mg/dl; AST, ALT x 3 1 o 2 S Ictus (stroke) 1 Juicio clínico FA diagnosticada por primera vez (reciente comienzo) Persistente EHRA II (síntomas moderados). Riesgo alto de ictus (CHA 2 DS 2 - VASc: 4) Riesgo bajo de sangrado (HAS- HTA DM2 BLEED: 1) Hipercolesterolemia Tabaquismo B Sangrado (bleeding) 1 L INR lábil (< 60% TTR) 1 E Edad > 65 años 1 D Fármacos (drugs) o alcohol 1 o 2 AINE, AAG, corticoides, ISRS CHADS- VASc CHF/LVD (< 40%) Insuficiencia cardíaca congestiva / disfunción ventricular izquierda (<40%) Puntuación máxima 9 Puntos Hypertension (Hipertensión) 1 Age > 75 years (Edad > 75 años) 2 Diabetes 1 Stroke / TIA/SE Ictus / ataque isquémico transitorio / embolismo sistémico Vascular dis. (Enfermedad vascular) 1 Age years (Edad años) 1 Sex (female) (Sexo [mujer]) 1 1 2

13 Valoración del riesgo embólico Categoría de riesgo Puntuación CHA 2 DS 2 -VASc Tratamiento antitrombótico Un factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgo no mayores 2 Anticoagulación oral (ACO) Un factor de riesgo no mayor (excepto sexo femenino aislado) 1 Anticoagulación oral (ACO) Sin ningún factor de riesgo (o sexo femenino aislado) 0 Sin tratamiento antitrombótico

14 Control de la frecuencia cardíaca Objetivo óptimo: lpm en reposo, en ejercicio (FC< 100 lpm en reposo es un objetivo aceptable). Corregir o prevenir la causa desencadenante. Fármacos para el control de la frecuencia cardíaca: Betabloqueantes: control de frecuencia en reposo y en ejercicio. También indicados en ICC y cardiopatía isquémica (post-am, angina). Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (DHP) (diltiazem y verapamilo): control de la frecuencia en reposo y en ejercicio. Digoxina: control de la frecuencia en reposo, no durante el ejercicio (tratamiento de segunda línea). Utilizar dosis bajas o moderadas. Amiodarona (para casos refractarios). Combinaciones: betabloqueantes (o calcioantagonistas) con digoxina. Contraindicación formal: betabloqueadores + calcioantagonistas no DHP. Si no se logra control: remitir a cardiología. Triple terapia? Procedimientos (cardioversión, ablación, etc.)? Camm J, et al focused update. ESC Guidelines for the AF management. Eur Heart J 2012; 33 (21):

15 Fármacos para el control de la FC La elección de los fármacos depende del estilo de vida y de la enfermedad subyacente Fibrilación auricular Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo Enfermedad asociada Ninguna o hipertensión Insuficiencia cardíaca Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Digitálicos Betabloqueantes Diltiazem Verapamilo Betabloqueantes Diltiazem Verapamilo Digitálicos Betabloqueantes Digitálicos Verapamilo Digitálicos Betabloquentes cardioselectivos Camm J, et al focused update. ESC Guidelines for the AF management. Eur Heart J 2012; 33 (21):

16 Tratamiento Estilos de vida saludables. Se añade bisoprolol (5 mg/día), para control de FC. Se inicia anticoagulación con acenocumarol: 2 mg/día con control en 4 días hasta estabilizar INR 2-3. Pendiente interconsulta con cardiología.

17 Evolución Ecocardiograma Contractilidad global y segmentaria normal. Fracción de eyección: 60%. HVI concéntrica. Dilatación (49 mm) de la AI. Alteración de la relajación ventricular. Válvulas normales. ECG: FA con RV a lpm. PA: 137/80 mmhg. Analítica normal: FGe: 66 ml/min. INR 1,9/1,3/1,6/2,2/1,3/3,2/2,9/4,2/2,5 (últimos 6 meses). Tiempo en rango terapéutico (TRT): 27%. Porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico: 25%. Preguntado tanto en consulta de medicina como enfermería, el paciente asegura un correcto cumplimiento terapéutico, tanto en lo que se refiere a los fármacos como a la dieta y los hábitos de vida, pero sigue fumando.

18 Problemas planteados 1. Quién detecta al paciente mal controlado? Es posible predecir el mal control de la anticoagulación? 2. Qué riesgos presenta el paciente mal controlado? 3. Criterios para la utilización de ACOD. Qué dicen las guías y recomendaciones actuales? 4. Qué seguimiento precisa el paciente en tratamiento con ACOD? 5. Cómo detectamos el incumplimiento terapéutico?

19 Quién detecta al paciente mal controlado? Es posible predecir el mal control de la anticoagulación?

20 Seguimiento de pacientes con tratamiento de acecumarol en la consulta de Atención Primaria Paciente anticoagulado estable es derivado con informe desde la consulta de anticoagulación a: Revisión de los factores que pueden influir. Promoción de autocuidados Médico de familia valora al paciente en consulta programada y completa protocolo de HCI (con último INR y dosis registrados) Informa de proceso de seguimiento y le entrega hoja para seguimiento Comunica a enfermera Enfermera indica cita programada Paciente Médico de familia Enfermera Paciente acude citado para seguimiento Se hace determinación Dentro del rango indicado? Sí Se comunica resultado Se registra INR en HCI y en hoja de seguimiento que se devuelve Se cita para nuevo control a a a No Valorado por médico de familia Revisar factores que pueden influir Ajustar dosis (no necesario si desviación leve aceptable) Registra en protocolo en HCI Generan nueva hoja seguimiento Indica fecha de próxima determinación Comunica resultado Entrega nueva hoja de seguimiento Cita para control Paciente acude citado para seguimiento

21 Factores que afectan la calidad del control anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina.escala SAMe-TT 2 R 2. CHEST / 144 / 5 / NOVEMBER 2013 Stacros Apostolakis, MD, PhD; Renee M. Sullivan, MD; Brian Olshansky, MD and Gregory; Y. H. Lip, MD Factores Factor presente, TTR medio (DE) Factor ausente, TTR medio (DE) Sexo femenino 0,62 (19) 0,66 (18),003 Estatus de minoría 0,53 (21) 0,65 (18) <,0001 Acrónimo y definición de la escala SAMe-TT 2 R 2 Valor P a Edad < 50 años 0,51 (18) 0,64 (18) <,0001 Acrónimo Definiciones Puntos Edad años 0,60 (18) 0,65 (18) 2 puntos se,004 IMC > 30 kg/m 2 S Sexo (femenino) 0,62 (21) 1 0,66 (18) asocia con,02 Infarto agudo del miocardio A Edad (< 60) años 0,61 (20) 1 0,65 (18) TRT < 66%,009 Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedentes) M Antecedentes médicos* 0,61 (20) 1 0,65 (18),009 Insuficiencia cardíaca (síntomas) e 0,58 (20) 0,65 (18),004 Enfermedad arterial periférica Tratamiento (fármacos que puedan 0,60 (22) 0,65 (18),02 Diabetes T interferir, como amiodarona para el 1 0,61 (19) control del ritmo cardíaco) 0,65 (18),02 Enfermedad pulmonar 0,61 (18) 0,65 (18),03 Tabaquismo activo (dentro de los 2 T 2 Tabaquismo activo (en los dos últimos años) años) 0,58 (19) 0,65 (18) <,0001 Estrategia de tratamiento (control del ritmo Rcardiaco Raza (no caucásico) 0,63 (18) 2 0,65 (19),02 Betabloqueador Puntuación máxima 0,66 (17) 8 0,63 (19),02 Verapamilo * Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, 0,68 (18) diabetes, 0,64 (18),048 Amiodarona cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, 0,60 (20) enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus previo, 0,65 (18),004 Más de dos comorbilidades b enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática 0,61 o renal. (19) SAMe-TT 2 R 2 = sexo femenino, edad < 60 años, antecedentes médicos 0,66 (18) <,0001 Más de una comorbilidad b (más de dos comorbilidades), tratamiento (fármacos 0,63 (19) que puedan 0,66 (18),008 interferir, como amiodarona para el control del ritmo cardíaco), a Valores P para prueba t de Student para muestras independientes. b tabaquismo activo (multiplicado por dos), raza (multiplicado por Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca dos). congestiva, ictus previo, enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática o renal.

22 Grado de control del tratamiento anticoagulante oral Estudio CHRONOS-TAO Proporción de pacientes controlados según el TRT (Rosendaal) INR ,4 (78,1-78,7) TRT > 55% 71,4 (71,0-71,8) TRT > 50% TRT > 60% 63,3 (62,9-63,7) TRT > 65% 53,7 (53,3-54,2) Alonso Roca R, et al. Med Clin (Barc) INR: cociente internacional normalizado; TRT: tiempo en rango terapéutico. Datos expresados como porcentaje (intervalo de confianza del 95%). N = pacientes FANV (262 centros de salud). Pacientes con acenocumarol.

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26 Estudio ANFAGAL Conclusiones: Más del 40% ( 41.5% tenían < 60% de los controles en rango y el 42.7 % tenían un TRT <65%) de los pacientes anticoagulados no alcanzan el mínimo tiempo en rango terapéutico para beneficiarse de este tratamiento. Las variables que influyen en el peor control son la enfermedad renal y el alto riesgo de hemorragia cerebral. Ambos métodos de estimación son comparables.

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28 La prevalencia de mal control de la anticoagulación fue del 47,3%. El tiempo medio en rango terapéutico fue de 63,8 ± 25,9%. Se asociaron independientemente con mal control de la anticoagulación: la insuficiencia renal, la toma habitual de antiinflamatorios no esteroideos, el tratamiento con antiagregantes y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina II

29 Qué riesgos presenta el paciente mal controlado?

30 Rango terapéutico de la anticoagulación Valor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular. Estrecha ventana terapéutica Rango terapéutico de INR Ictus isquémico Hemorragia intracraneal 1 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 Cociente internacional normalizado Hylek, NEJM 2005

31 Estudios en el mundo real Registro Garfield. Datos de la cohorte 1 Tasa de acontecimientos (%) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ictus/ES Kakkar y cols., 2013 Episodio de hemorragia mayor Muerte Sin AVK (n = 4.247) Con AVK (n = 5.724) Antivitamina K (AVK) Tiempo en rango terapéutico (TRT) Embolismo sistémico (ES) 0 Ictus/ES Episodio de hemorragia mayor AVK (TRT > 60%) (n = 2.009) AVK (TRT < 60%) (n = 2.657) AVK desconocido (n = 1.058) Muerte

32 Criterios para la utilización de ACOD. Qué dicen las guías y recomendaciones actuales?

33 Recomendaciones para la prevención de tromboembolismo en FANV Sociedad Europea de Cardiología Cuando un paciente con FA para el que se recomienda ACO no puede utilizar un AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) debido a problemas para mantener la ACO terapéutica, efectos secundarios con los AVK o imposibilidad de acudir a la monitorización y el control del INR, se recomienda un ACOD: un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán (clase I, nivel B). American College of Cardiology/American Heart Association y Heart Rhythm A. En los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en los que no se puedan mantener los niveles terapéuticos con AVK, se recomienda utilizar un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor oral del factor Xa (clase I, nivel de evidencia C). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24. AHA-ACC Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;doi: /j.jacc ).

34 Situaciones en las que los antivitamina K continúan siendo la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS Pacientes ya en tratamiento con AVK y con buen control de INR. Nuevos pacientes con FANV en los que esté indicada la ACO. FA con afectación valvular, definida con estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

35 Criterios para el uso de los ACOD 1. Presencia de FANV con indicación de tratamiento anticoagulante. 2. Ausencia de contraindicaciones generales para ACO. 3. Presencia de al menos una de las situaciones clínicas que se detallan en las secciones correspondientes. 4. Ausencia de contraindicaciones específicas para los ACOD. 5. Capacidad para entender el riesgo/beneficio de la ACO y/o con atención familiar/social que lo entienda. 6. Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita intuir de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento. 7. Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal). Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

36 Situaciones de FANV en las que los ACOD pueden presentar un mayor beneficio en comparación con los AVK y se justifica su elección en el marco del SNS Situaciones clínicas Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina. Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED 3, junto con leucoaraiosis grado III-IV o microsangrados corticales multiples). Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves, a pesar de un buen control del INR. Situaciones relacionadas con el control del INR Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control del INR dentro de rango (2-3), a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Imposibilidad de acceso al control del INR convencional. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

37 Situaciones de FANV en las que los ACOD pueden presentar un mayor beneficio en comparación con los AVK y se justifica su elección en el marco del SNS Situaciones relacionadas con el control del INR : Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control del INR dentro del rango (2-3), a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control del INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea < 65%, calculado por el método de Rosendaal. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control del INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea < 60%. En cualquiera de los supuestos, el período de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o de períodos de cambio. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

38 Situaciones generales en las que el tratamiento anticoagulante (con AVK o con ACOD) está contraindicado o es inconveniente Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión (deterioro cognitivo, alcohólicos, trastornos psiquiátricos, no supervisados). Embarazo. Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central (SNC). HTA grave y/o no controlada. Alteraciones de la hemostasia, adquiridas o hereditarias, con riesgo grave de hemorragia. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

39 Cómo detectamos el incumplimiento terapéutico?

40 Adherencia al tratamiento Definición: lograr una toma de decisiones participada, en la que el paciente toma su decisión tras el conocimiento de la enfermedad, las diferentes opciones terapéuticas y la adaptación a su vida cotidiana. Consecuencias del incumplimiento: incremento de costes sanitarios, ineficacia del tratamiento, etc. Prevalencia del cumplimiento: 50% en enfermedades cardiovasculares. 78% en TAO en pacientes con FA. Se modifica por el número de comprimidos al día (ver gráfica). Estudio observacional en pacientes con FANV en tratamiento para HTA y DM. Una toma al día incrementa el cumplimiento un 26% n=8256 n= Laliberte F. Adv Ther. 2012;29(8): Meses desde la iniciación de la terapia

41 Prevalencia de incumplimiento en pacientes con FANV. Estudio CUMRIVAFA Estudio observacional, prospectivo, nacional, multicéntrico (90 centros) de Atención Primaria. Se han incluido 407 pacientes con FANV tratados con rivaroxabán. La duración del estudio para cada paciente es de 12 meses. 1 Se muestra el cumplimiento medio global con rivaroxabán que fue del 89,9% tras un año de tratamiento (n =120 pacientes). 10,1; 10% Edad: 70,8 ± (18,1) 89,9; 90% 1. Márquez E, et al. 2015;32: Cumplimiento Incumplimiento

42 Incumplimiento terapéutico Formas de incumplimiento Falta de toma de un fármaco por un paciente. No llevarse la prescripción médica tras la consulta. No retirar el fármaco de la farmacia. No volver a la consulta para retirar nuevas recetas. No tomar la dosis diariamente. No tomar la dosis recomendada. No tomar la medicación a las horas indicadas. Cambiar la medicación por otros medicamentos. Patrones de incumplimiento Incumplimiento parcial. Vacaciones farmacológicas. Efecto de bata blanca. Causas de incumplimiento Olvido. Desidia. Temor a los efectos secundarios. Desconocimiento de la enfermedad. Mejoría clínica. Dosificaciones y horarios complicados. Coste de los medicamentos. Ausencia de sintomatología. Tardanza en el inicio de efectos terapéuticos (genera desconfianza en su médico). Duda del paciente ante un diagnóstico. Ausencia de buena comunicación con el paciente. «Tono emocional negativo» en la interacción con el paciente.

43 Métodos para medir el cumplimiento terapéutico Métodos directos Determinación del fármaco en sangre, orina, (digoxina). Métodos indirectos Juicio del profesional sanitario. Valoración de asistencia a citas programadas. Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada. Valoración de los efectos secundarios de los medicamentos. Recuento de comprimidos. Cumplimiento autocomunicado: Entrevista clínica. Test de Morinsky-Green. Test de Batalla. Qué método utilizar? Combinaciones Priorizar a pacientes que no acuden a citas o no alcanzan los objetivos terapéuticos previstos.

44 Qué seguimiento precisa el paciente en tratamiento con ACOD?

45 Antes del inicio del tratamiento con ACOD, qué debemos hacer en AP? Informe clínico donde figura la indicación (FANV y factores de riesgo embólicos). Función renal: filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina estimado. Analítica reciente: hemograma y bioquímica completa. Pruebas de coagulación. Comprobar ausencia de contraindicaciones formales para la ACO. Evaluar posibles interacciones. Evaluar riesgo de sangrado mediante HAS-BLED. Advertencias al paciente sobre el tratamiento anticoagulante, mejor por escrito (qué hacer si hay un sangrado menor o mayor, heridas, traumatismos, etc.). Importancia de la óptima adherencia al tratamiento. Tarjeta del paciente donde se indique dosis, pauta y próximas visitas Qué hacer si se presentan efectos adversos. Qué hacer si se olvida una dosis. Precaución /evitar acido acetilsalicílico (AAS), antinflamatorios no esteroideos (AINE) Gastroprotección (IBP) en pacientes susceptibles (mayores, crónicos, polifarmacia, etc.).

46 Seguimiento del paciente con ACOD ABCDEF check-list para la monitorización de los ACOD A Valoración de la Adherencia y Asesoramiento B C D E F Valoración del riesgo de sangrado (Bleeding) Aclaramiento de Creatinina (para las decisiones sobre dosis) Valoración de las interacciones farmacológicas (Drugs) Exploración (sobre todo TA y riesgo de caídas) Valoración Final y seguimiento Gladstone DJ et al. Ann Intern Med 2015

47 Seguimiento coordinado entre el médicos y enfermería en Atención Primaria Revisión en la consulta de enfermería A los 7-14 días del inicio y a los 30 días. Cada 2 meses, durante el primer año. Después, cada 3 meses (individualizar según adherencia, edad, comorbilidad, medicación). Revisión en la consulta médica Al mes (puede ser conjunta con enfermería). A los 3, 6 y 12 meses (con enfermería). Continuar según protocolo de crónicos. Siempre que se considere en la consulta de enfermería. Contenido de las visitas Adherencia al tratamiento (Morinsky). Posibles efectos adversos (dispepsia, sangrado de cualquier localización). Control de PA y de la FC. Control de función renal y hepática (a los 6 meses y a los 12 meses). Sintomatología en relación con la arritmia. Educación/información al paciente y la familia. Refuerzo positivo (optimizar adherencia).

48 Evolución del caso Se decidió sustituir acenocumarol por rivaroxabán 20 mg/día por: Una toma diaria. Supone una ventaja en el cumplimiento terapéutico en pacientes polimedicados. El paciente continuó con visitas programadas en consulta de enfermería y medicina. Se mantuvo el buen cumplimiento terapéutico. L.ES.NPM