Neuritis óptica con NMO IgG positiva sin evidencia de mielitis transversa: reporte de caso

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1 8 Reporte de caso INTRODUCCION REVISTA MÉDICA DE PANAMÁ Neuritis óptica con NMO IgG positiva sin evidencia de mielitis transversa: reporte de caso *Mario Larreátegui, **Roberto Cerrud Rodríguez,***Alexis Del Rosario. Palabras claves: neuromielitis, neuritis óptica, mielitis transversa. Keywords: neuromyelitis, optic neuritis, transverse myelitis. *Neurología, **Médico Interno, *** Reumatología Hospital Regional de Azuero Anita Moreno. Correspondencia a: Dr. Roberto Christian Cerrud Rodríguez La neuromielitis óptica (NMO), o síndrome de Devic, es una enfermedad autoinmune crónica inflamatoria que ataca al tallo cerebral, la médula cervical y al nervio óptico, presentándose, en su forma aguda, como cuadros de neuritis óptica unilateral o bilateral con pérdida de la agudeza visual, además de mielitis transversa, con cuadriparesia o paraparesia, retención urinaria, espasmos y dolor en la región cervical o lumbar. Estos ataques suelen estar separados entre sí en el tiempo por meses, o años, inclusive, y suelen ser de carácter muy severo, llegando a producir, en algunos casos, paraplejia y/o ceguera permanentes [1,2]. Resumen La neuromielitis óptica (NMO) y los desordenes dentro de su espectro (NMOSD) son enfermedades autoinmunes crónicas inflamatorias que atacan al tallo cerebral, la médula cervical y al nervio óptico, siendo provocada por el autoanticuerpo NMO Ig G, dirigido en contra de los canales de aquaporina 4. Se presenta el caso de un paciente que acude con hipo persistente y neuritis óptica izquierda, sin presentar signos clínicos, ni radiológicos de mielitis transversa, al cual se le realiza la determinación de NMO Ig G que resulta altamente positiva. Es del conocimiento de los autores que éste se trata del primer reporte de caso de un NMOSD publicado en Panamá. Abstract Neuromyelitis optica (NMO) and the disorders within its spectrum (NMOSD) are chronic inflammatory autoimmune diseases that attack the brainstem, cervical spine and optic nerve. It is caused by the NMOIgG autoantibody, directed against aquaporin 4 channels. We present the case of a patient with persistent hiccups and left optic neuritis, without radiological or clinical signs of transverse myelitis, to whom the determination of NMOIgG is performed, which comes back highly positive. It is of the authors' knowledge this is the first case report of a NMOSD published in Panama. En el 10% de los casos, el síntoma de presentación es hipo prolongado o vómitos incoercibles, reflejando compromiso del tallo encefálico, y rara vez se sospecha en la primera admisión que se trate de una enfermedad neurológica [3]. Se han reportado casos de narcolepsia sintomática, disfunción neuroendocrina (amenorrea secundaria) y alteraciones del olfato, que también reflejan lesión a nivel del tallo y los que pueden ocurrir antes del primer episodio de neuritis óptica o mielitis [4,5]. El descubrimiento en 2004 del auto anticuerpo, NMO Ig G (IgG1 capaz de activar complemento), cuya diana es el canal aquaporina 4, el canal de agua más abundante en el sistema nervioso central (SNC), sugiere un mecanismo humoral en la patogénesis de la Neuro mielitis Óptica clásica y de los desórdenes dentro de su espectro [6]. Los desórdenes dentro del espectro de la NMO (NMOSD) exigen la seropositividad para NMO Ig G y dentro de sus presentaciones clínicas incluye: ataques únicos o recurrentes de mielitis transversa longitudinal extensa; neuritis óptica recurrente, unilateral o bilateral sin evidencia de mielitis, entre otras [7]. El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso documentado de Neuritis óptica con NMO Ig G positiva sin evidencia de mielitis transversa en Panamá.

2 Caso clínico Masculino de 37 años, educador, procedente de Veraguas, con antecedentes de hospitalización anterior hacía un año por cuadro de hipo persistente asociado a cefalea y mareos de 21 días de evolución que resolvió con anticonvulsivantes orales y corticoides. Ahora, el paciente es admitido a Neurología porque manifestaba pérdida de visión y dolor en el ojo izquierdo asociado a hipo persistente de 6 semanas de evolución. El paciente había previamente sido manejado por el servicio de Oftalmología con dosis bajas de corticoides. Se le realizó una resonancia magnética cerebral contrastada a la 3ª semana de iniciado el cuadro que mostró presencia de neuritis óptica izquierda, sin evidencia de lesiones en parénquima cerebral (Figura Nº1). Al examen físico se encontró paciente alerta, consciente, orientado en las 3 esferas, mostrando lagrimeo y enrojecimiento de la esclera del ojo izquierdo. El resto del examen físico general era normal. Llamaba la atención el hipo persistente que mostraba el paciente. A la exploración neurológica se observó que las funciones corticales estaban conservadas (FCS), los pares craneales no mostraban alteraciones a excepción del fondo de ojo izquierdo, que revelaba borramiento de los bordes de la papila y palidez marcada del disco óptico pero no se apreciaban hemorragias, ni exudados. La motricidad, los reflejos, la sensibilidad superficial y profunda, la función cerebelosa y la marcha estaban conservados. No había signos meníngeos. Ante la presencia de neuritis óptica Figura 1: Resonancia cerebral contrastada del paciente, mostrando neuritis óptica izquierda. RPR HBsAg Prueba ordenada Inmunocromatografía rápida para el HIV 1 y 2 Anticuerpo anti HCV ANA Anti DNAds Anticoagulante lùpico Anticuerpo anti tiroglobulina Tabla 1. Interpretación de la prueba ELISA para NMO IgG. ELISA para autoanticuerpos NMO Ig G (anti aquaporina 4). Tabla 2. Pruebas serológicas ordenadas al paciente. Resultado Negativa asociada a hipo persistente de origen central, con ausencia de mielitis transversa y ausencia de lesiones sugestivas de esclerosis múltiple, se plantea la posibilidad de que se trate de un caso de un desorden del espectro de la neuromielitis óptica. Desde su ingreso al hospital, al paciente se le inició terapia con metilprednisolona intravenosa a dosis de 500mg bid por 7 días para control de la neuritis óptica y se ordena impregnación con fenitoína intravenosa seguida de fenitoína oral, 100 mg cada 8 horas, a la que se añade ácido valproíco 250 mg bid para control sintomático del hipo, lográndose mejoría del mismo, mas no así de la neuritis óptica, la que progresó a mayor discapacidad. Se realizó nueva resonancia magnética contrastada para visualizar tallo cerebral y columna cervical en busca de lesiones a ese nivel, no encontrándose evidencia de las mismas. Se le ordenó entonces la prueba serológica de ELISA para auto anticuerpos NMO IgG (anti aquaporina 4), que revela U/L interpretándose como altamente positiva; la interpretación de dichos valores se describe en la Tabla Nº1. Este resultado se obtuvo aproximadamente 2 semanas después de habérsele extraído la muestra al paciente, debido a que fue necesario realizarla en Estados Unidos. Dada la asociación entre la neuromielitis óptica y distintos procesos infecciosos y autoinmunes descritos en la literatura, se le ordenó al paciente una serie de exámenes serológicos que aparecen junto a su resultado en la Tabla Nº 2. Adicionalmente, se le ordenó potenciales evocados visuales en los que se informa ausencia de P100 izquierdo 9

3 10 Tabla 3. Criterios diagnósticos de Neuromielitis Óptica. Criterios mayores Criterios menores Episodio de neuritis óptica Episodio de mielitis transversa Lesión de médula espinal que se extienda de manera contigua en al menos 3 segmentos vertebrales RMN cerebral que no cumpla con criterios de Paty para Esclerosis Múltiple Seropositividad para NMO Ig G y P100 en ojo derecho de baja amplitud; la conclusión del estudio fue neuritis óptica izquierda con posible lesión axonal del nervio óptico derecho. El resto de exámenes estuvo dentro de límites normales. Los niveles de ácido fólico y vitamina B12 séricos fueron normales. La radiografía de tórax ordenada a la admisión se encontró sin hallazgos patológicos. Debido al deterioro del paciente con respecto a su neuritis óptica izquierda y a incremento del hipo, se decide administrarle rituximab 1000 mg intravenoso, mostrando una mejoría notable del hipo, que cesó por completo y permitiendo su manejo con una dosis diaria de fenitoína oral, omitiéndose el ácido valproico. Además hubo una muy leve recuperación de la agudeza visual en ojo izquierdo. Epidemiología de la NMO/NMOSD Criterios de Wingerchuk et al DISCUSIÓN A pesar de que existe carencia de datos sólidos acerca de la epidemiología de la enfermedad, se ha calculado que su prevalencia en el mundo Occidental va de 1 a 4.4/100,000. Se calcula que la enfermedad de Devic ataca más a mujeres que a hombres, con una proporción de 9:1 y una edad promedio de presentación de 39 años, aunque se han reportado casos en pacientes desde los 3hasta los 90 años de edad [3,5]. En un estudio de prevalencia de la Neuromielitis Óptica clásica realizado en Panamá, pendiente de publicación, se encontró que la edad promedio del primer evento fue 35.5±12.2 años; la relación mujer/hombre fue de 2.3:1. La tasa de incidencia anual fue de , siendo la prevalencia anual 0.03 a 0.29 casos por 100,000 habitantes, estimándose 1 3 casos nuevos por año [8]. Esta afección está asociada con otros desórdenes autoinmunes como la miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, Larreátegui y col: Neuritis óptica con NMO Ig G positiva tiroiditis de Hashimoto y sarcoidosis. En un 20 30% de los casos, los ataques de NMO están precedidos por infecciones o aplicación de vacunas [2,5]. Es del conocimiento de los autores que este es el primer reporte de caso de un desorden dentro del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) realizado en Panamá. Criterios diagnósticos Se utilizan los criterios de Wingerchuk et al. de 2006, para confirmar, pero no para excluir, el diagnóstico de neuromielitis óptica [5,9]. Tabla Nº 3. Para establecer el diagnóstico de neuromielitis óptica siguiendo estos criterios, debe haber presencia de 2 criterios mayores y 2 criterios menores [5,9,10]. Relacionando los criterios de Wingerchuk de 2006 con el caso expuesto, encontramos que, en vista de que se cumple solamente con un criterio mayor neuritis óptica y con dos criterios menores RMN cerebral negativa para esclerosis múltiple y seropositividad para NMO IgG nuestro paciente no se encaja a la definición clásica de neuromielitis óptica, pero si es clasificable dentro de la definición de desordenes dentro del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD). Evaluación clínica recomendada ante sospecha de NMO/NMOSD Las pruebas de laboratorio de rutina realizadas a nuestro paciente resultaron dentro de límites normales, incluyendo los niveles de vitamina B12 y ácido fólico séricos. Todas las pruebas serológicas realizadas resultaron negativas, con excepción de la prueba ELISA para autoanticuerpos NMO IgG, que resultó altamente positiva con un valor de U/L. Los estudios de neuroimagen con resonancia magnética contrastada de cerebro y médula espinal son de obligatoria realización ante la sospecha clínica de NMO/ NMOSD. Las lesiones en médula espinal, localizadas centralmente, e involucrando 3 o más segmentos vertebrales (mielitis transversa longitudinal extensa), son características de NMO [1,11,5]. Se recomienda realizar potenciales evocados visuales para determinar si ha habido lesión subclínica del nervio óptico en estos pacientes; se describe que hay latencia prolongada en P100 en el 40% y amplitud reducida o potenciales ausentes en el 25% de estos pacientes [11]. En nuestro paciente pudimos evidenciar una neuritis óptica izquierda que se correlacionó neurorradiológicamente con su presentación clínica, pero no se logró demostrar presencia de lesiones de mielitis transversa; esto, adicional a su seropositividad para NMO Ig G, fue la razón por la cual se le diagnosticó como NMOSD.

4 Modalidades terapéuticas No existe un verdadero consenso en cuanto al manejo de la NMOSD, pero la Federación Europea de Sociedades Neurológicas recomienda iniciar tratamiento en pacientes seropositivos para NMO IgG, tomando en cuenta la severidad y la pobre recuperación de los ataques agudos [12]. El tratamiento de la fase aguda de la NMO y la NMOSD es igual, y consiste en utilización de metilprednisolona intravenosa a dosis de 1000mg cada día por 5 días consecutivos, en conjunto con un inhibidor de bomba de protones intravenoso y profilaxis para trombosis venosa profunda. Si el paciente no presenta mejoría clínica con esta modalidad, o presenta compromiso respiratorio, se recomienda realizar plasmaféresis. Si existen contraindicaciones para realizar plasmaféresis, se puede repetir otro ciclo con metilprednisolona 2000mg IV cada día por 5 días [5,11,13,14]. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti CD20, se puede utilizar para depletar las células B utilizando distintas modalidades terapéuticas, entre ellas 2 infusiones de rituximab 1,000mg IV, una cada 2 semanas. La infusión debe administrarse a una tasa lenta y el paciente debe estar monitorizado mientras dure la misma [2,5]. Se considera que los pacientes tratados con rituximab se mantienen depletados de células B por 6 meses, luego de lo que se les debe redosificar, estableciéndose de esta forma una frecuencia bianual de aplicación de rituximab. Se ha reportado que la reaparición de células B de memoria posterior al uso de este fármaco es un marcador de reactivación de la enfermedad [5,13]. Se ha reportado casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) secundario al uso de rituximab; sin REFERENCIAS [1] Álvarez Pinzón A. Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI. Revista Salud Bosque. 2012; 2[1]: p [2] Pinzón A, Echeverry T, Rodríguez A. Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic). Acta Médica Colombiana. 2010; 35[1]: p [3] Mayo Clinic. Neuromyelitis optica [Online].; 2014 [citada el 1 de junio de 2014]. [4] Sato D, Fujihara K. Atypical presentations of neuromyelitis optica. Arq Neuropsiquiatri. 2011; 69[5]: p [5] Lopategui Cabezas I, Cervantes Llano M, Pentón Rol G. Neuromielitis óptica. Principales diferencias con la esclerosis múltiple. Anales de Medicina Interna. 2008; 25[6]: p [6] Lennon V, Wingerchuk D, Kryzer T, al. e. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: embargo, hasta la fecha no se ha reportado casos de esta complicación en pacientes con neuromielitis óptica ó NMOSD recibiendo rituximab [5]. La azatioprina es otro agente que se puede usar para disminuir la tasa de recaídas y paliar el daño neurológico producido por la NMO o NMOSD. Esta terapia tarda entre 3 6 meses para tener efecto, por lo que se recomienda combinarla con esteroides orales a razón de 1 mg/kg de peso corporal cada día [5]. En casos de poca respuesta o efectos adversos intolerables, la terapia puede cambiarse de azatioprina a rituximab, o viceversa [5]. Pronóstico El pronóstico de estos pacientes suele ser malo, pero potencialmente modificable si se diagnostica a tiempo, con un 60% de las recaídas ocurriendo dentro del primer año y el 90% dentro de los 3 primeros años. Dentro de los 5 primeros años del inicio de la enfermedad, más del 50% queda ciego de uno o ambos ojos. Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentra su asociación a lupus o a otras enfermedades autoinmunes, persistencia de compromiso motor después del primer episodio y episodios repetitivos en los 2 primeros años de la enfermedad [2,11]. En nuestro caso, el paciente es evaluado al mes de su egreso del hospital, y su condición es estable, sin deterioro neurológico adicional, manteniéndose igual pérdida de visión por el ojo izquierdo. Esperamos con esta publicación que se llegue al conocimiento de la comunidad médica estos casos para que puedan ser captados y tratados de la manera más adecuada posible. distinction from multiple sclerosis. Lancet. 2004; 364[9451]: p [7] Sohan Barhate KGM, Singhal B. A clinical and radiological profile of neuromyelitis optica and spectrum disorders in an Indian cohort. Ann Indian Acad Neurol. 2014; 17[1]: p [8] Gracia F, Benzadon A, Villareal F, Castillo L, Dondis D, Lee D, et al. Prevalencia estimada de la neuromielitis óptica en Panamá. Latin American Multiple Sclerosis Journal [9] Mitsdoerffer M, Kuchroo V, Korn T. Immunology of neuromyelitis optica: A T cell B cell collaboration. Annals of the New York Academy of Sciences. 2013; 1283: p [10] Wingerchuk D, Lennon V, Pittock S, Lucchinetti C, Weinshenker B. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006; 66: p

5 12 [11] Trebst C, Jarius S, Berthele A, Paul F, Shippling S, Wildemann B, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: Recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Journal of Neurology. 2013; 261: p [12] Sellner J, Boggild M, Clanet M, Hintzen R, Illes Z, Montalban X, et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica. Eur J Neurol. 2010; 17: p [13] Chiquete E, Navarro Bonnet J, Ayala Armas R, Larreátegui y col: Neuritis óptica con NMO Ig G positiva Gutiérrez Gutiérrez N, Solórzano Meléndez A, Rodríguez Tapia D, et al. Neuromielitis óptica: actualización clínica. Revista de Neurología. 2010; 51[5]: p [14] Dinkin M, Bienfang D. Neurooftalmología. In Samuels M, Ropper A. Manual de Terapéutica Neurológica de Samuels 8ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; p