Evaluación cognitiva en personas mayores

Transcripción

1 Evaluación cognitiva en personas mayores Dra. Marcela Carrasco G. Medicina Interna - Geriatría PUC Objetivos 1. Entender por qué es importante saber realizar evaluación cognitiva 2. Diferenciar olvidos benignos de patológicos 3. Algunas evaluaciones cognitivas para realizar en consulta ambulatoria 4. Concepto de demencia y estudio inicial 1

2 Por qué hay que saber hacer evaluación cognitiva? Porque padecer demencia es de los principales temores de los ancianos Número creciente de pacientes mayores con quejas de memoria y demencia. Chile Encuesta Calidad de Vida 2010 AM> 60 años 35,8% refiere problemas de memoria 10,4% con escala funcional sugerente de demencia Afecta la comprensión y el cumplimiento de las indicaciones médicas. Por qué hay que saber hacer evaluación cognitiva? El diagnóstico permite el manejo especializado para el paciente y su familia. Es imposible que todos los pacientes sean vistos por subespecialistas para el diagnóstico, hay que saber derivar en forma adecuada y oportuna Las causas son muchas y requieren un diagnóstico diferencial. 2

3 DEMENCIAS > 85 Prevalence (% ) Quejas de Memoria : Disminución memoria asociado a la edad Deterioro cognitivo leve (MCI) Depresión (queja subjetiva) Ansiedad Delirium (síndrome confusional agudo) Enfermedades (metabólicas, endocrinas, SNC,etc) drogas, deterioro funcional. DEMENCIA 3

4 Objetivo evaluación cognitiva Normal Anormal Olvidos benignos vs patológicos Benignos: Olvida datos poco importantes, se recuerda más tarde. Recuerda experiencia en sí. No es progresivo. No altera funcionalidad Queja de paciente >> familia Patológicos: paciente dice que se encuentra bien...es traído por la familia. Olvida datos importantes, recientes (puede recordar lo remoto), olvida experiencias completas (olvidos episódicos)... Deteriora su funcionamiento 4

5 Claves de alerta: demencia? 1. Incapacidad para aprender y retener nueva información. (Mala memoria. Repiten lo dicho) 2. Dificultad tareas complejas ($, trabajo, manejar). 3. Razonamiento empobrecido (malas decisiones). 4. Desorientación (se pierden en lugares conocidos) 5. Déficit de lenguaje (empobrecido, vacío). 6. Problemas psiquiátricos o comportamiento. 7. Discordancia entre lo que afirma la familia y lo que refiere el enfermo (queja fam>sujeto) Claves de la historia clínica: Anamnesis: Buscar signos de alarma, tipo de olvidos, funcionalidad actual versus previa. Perfil temporal: Lentamente progresivo orienta a enfermedad de Alzheimer, Deterioro escalonado a origen vascular o asociado a ACV Agudo sugiere delirium. Subagudo (meses) sugiere causas secundarias (tu, acv, hematoma subdural, etc.) Buscar factores de riesgo vascular: Diabetes mellitus, HTA, dislipidemia, C Coronaria, ACV, tabaquismo, cirugía CEC, etc. Antecedentes de demencia en familiar de 1r grado y edad. Nivel educacional y actividad previa Recoger información del cuidador 5

6 Perfil temporal- déficit cognitivos Horas- días (Delirium) Meses Alt tóxico-metabólicas, drogas, AVE, etc Años (Demencia) Jakob Creutzfeldt, Sindromes paraneoplásicos Hematoma subdural, neoplasia, post infecciosas, etc Enf Alzheimer D. vascular D. frontotemporal D Cuerpos Lewy D asoc E.Parkinson. Tipos de demencias DCL pura 3% 5% 5% Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular (15-20%) Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal DCL con EA 12% Otras demencias Demencia vascular +EA 10% 60% Demencia vascular pura 5% Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998) 6

7 Claves de la evaluación: Examen físico: Buscar enfermedades sistémicas Focalidad neurológica Pruebas cognitivas Escalas* Laboratorio básico: Hemograma VHS, Glicemia, Na, Calcio, Glicemia, N Ureico, creatinina, pruebas hepáticas, VIH, TSH, VDRL-RPR, Niveles Vit B12 Otras si la historia o examen físico lo sugiere (EEG, P lumbar, etc). Imágenes: TAC sin contraste o RNM cerebral Valoración cognitiva por qué usar Escalas? Cuestionarios de tamizaje: Sirven para detectar problemas ocultos prevalentes (inadvertidos en anamnesis rutinaria). Ordenar la información Objetivar sensación o quejas de memoria Permite comparar evolución y tratamientos Lenguaje común 7

8 Valoración Cognitiva Mini mental MMSE (Folstein/Lobo) Test del Reloj Lista de Animales fluencia verbal MIS (Mini impairment screnning) Batería Neuropsicológica Mini Mental Tamizaje deterioro cognitivo (demencia) Mide: orientación, atención, memoria, lenguaje y habilidad visuoespacial Puntaje Sensib:87%; Especif :82%, con pto corte 24. (<23 sugiere demencia) Limitación: sensibilidad en personas muy educada, y específicidad en personas de baja escolaridad. DEBE ajustarse por educación. Ventajas: válido y confiable. Universal. No es diagnóstico 8

9 MMSE Orientación espacial (5) Orientacion temporal (5) Registro (3) Atención (5) Memoria (3) Nominación (2) Repetir (1) 3 pasos (3) Comprender orden escrita (1) Escribir (1) Copia(1) Total=30 MMSE Chile EFAM Diferencias: Total 19 puntos, alterado <13ptos. Fecha 4 puntos Inversión serie son números impares del 1 al 9 Copia de dibujo círculos No incluye escribir frase, ni leer orden cerrar ojos, ni repetir frase. 9

10 Test reloj Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos: "Dibuje primero la esfera, redonda y grande". "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio". "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez minutos". Evalua: construcción visuoespacial. Precozmente alterado en Enf Alzheimer. Diferentes formas de dar puntaje. Buen instrumento de tamizaje. Test del reloj 10

11 Cognición: otros instrumentos Pruebas de fluencia verbal Lista de animales Número animales en 1 minuto Mide: lenguaje, fluencia verbal Util aún en analfabetos. VN: 18+/- 6 (sin claves). (15 educ completa;12 educ básica, 9 analfabetos) Diferente: perro, gato gata, gatito, elefante.., perro. Perro, gato, chancho, gallina, paloma, ganso, pavo, elefante, tigre, león, cebra, gacela, cocodrilo, rinoceronte, murciélago, araña, culebra, serpiente, ratón, MIS Pedir que lea y recuerde 4 palabras de distinta categoría semántica, luego darle claves de asociación, hacer otra prueba que no sea de memoria (reloj o dibujo) y pedir que recuerde espontáneo (2ptos) y si falla se le dan claves (1 punto) Total 8, Anormal <6 ptos. 11

12 CHALECO CLAVEL DOMINÓ JUREL Tambien hay pruebas para analfabetos, que se basan en el reconocimiento de figuras Brief Cognitive Screening Battery (Nitrini et al., 1994) 12

13 Que figuras son estas? Nómbrelas Recuerda qué figuras le acabo de mostrar? (Memoria incidental) Mírelas de nuevo y trate de recordar (30 seg) Me puede decir qué figuras le acabo de mostrar? (memoria inmediata)... Mirelas de nuevo y trate de recordar (30 seg). Pruebas de interferencia 13

14 Prueba de interferencia, por ejemplo contar hacia atrás de 20 a 1, test reloj. Se acuerda qué figuras le mostré? (memoria reciente).si no lo recuerda.cuál de éstas figuras le mostré antes?.si no lo recuerda.cuál de éstas figuras le mostré antes? Reconocimiento 14

15 Mini Cog Test del reloj y evocación de 3 palabras Screnning Puntuación según Borson 2000 Evoca 0 palabras: deterioro cognitivo 1-2 depende del reloj Si reloj anormal hay deterioro cognitivo Reloj normal no hay deterioro cognitivo Evoca 3 palabras no hay deterioro cognitivo Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(11):

16 Pffefer Cuestionario de funcionalidad aplicado al cuidador Para cada una de las siguientes preguntas, marque la respuesta que mejor representa la situación de su familiar/ paciente: 0= normal. No lo ha hecho, pero podría hacerlo ahora. 1= dificilmente, pero lo hace. Nunca lo ha hecho, y tendría dificultad para hacerlo. 2= requiere ayuda para hacerlo 3= es dependiente de terceros Total: Puntuaciones > 6 sugieren una alteración funcionaldemencia inicial. 1. Maneja el/ella su propio dinero? 2. Es él/ella capaz de comprar solo: ropas, cosas para la casa, y comestibles? 3. Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina? 4. Es él/ella capaz de preparar una comida? 5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de la comunidad o del vecindario? 6. Es él /ella capaz de poner atención, entender y discutir un programa de TV, radio, diario o revista? 7. Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones? 8. Es él/ella capaz de manejar sus propios medicamentos? 9. Es él/ella capaz de pasear por el barrio y encontrar el camino de vuelta a casa? 10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11. Puede él/ella ser dejado en casa solo en forma segura? Cumple criterios de demencia? 16

17 DEMENCIA: definición Sindrome adquirido de deterioro de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas y esto debe ser de una magnitud suficiente como para afectar la vida diaria en una persona alerta. JAMA 1997; 278: Small et al. DEMENCIA: criterios DSM-IV Deterioro de memoria (corto y largo plazo) Falla en al menos 1 de los siguientes: Capacidad de abstracción, juicio, afasia (lenguaje), apraxia (motor), agnosia (reconocimiento) o función ejecutiva (planear y ejecutar). Déficit funcional laboral o social. Declinación desde nivel funcional previo. No en el contexto de un delirium. 17

18 Definición de Demencia Deterioro progresivo de las funciones superiores respecto al nivel previo, afectando a dos o más áreas cognitivas con intensidad suficiente como para interferir en las actividades de la vida diaria, en ausencia de nivel de conciencia alterado. GELDMACHER D. Clin Geriatr Med 2004; 20; Diagnóstico de demencia Es clínico No resulta de sólo una prueba Requiere una evaluación de todos esos elementos Perfil clínico, neuropsicológico e imágenes permite diagnóstico diferencial que es importante en el manejo Referir al especialista especialmente en casos de demencia en paciente joven, evolución subaguda, dificultades en diagnóstico o tratamiento y en caso de dudas. 18

19 Resumen Evaluar cognición en forma rutinaria a todos AM Sospechar diagnóstico Buscar causas reversibles Referir al especialista los casos que generen dudas o de difícil manejo Siempre hay algo que aportar para ayudar al paciente y sus familias Gracias Preguntas? 19