GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C 2013

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1 GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C 2013

2 MINISTERIO DE SALUD. GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATIITIS C SANTIAGO. 1ª Edición ISBN: Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.

3 3 ÍNDICE 1. ALCANCE DEL DOCUMENTO usuarios a los que está dirigido Tipo de pacientes a los que se refiere el documento Declaración de intención Objetivos 5 2. INTRODUCCIÓN 6 3. ANTECEDENTES GENERALES. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCION POR VHB Y VHC HEPATITIS B HEPATITIS C 8 4. ARTICULACIÓN DE LA RED ASISTENCIAL REQUISITOS DE LA UNIDAD PROCESO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS POR ETAPAS. PLAN DE ATENCIÓN Etapas Hepatitis B: aguda y crónica Plan de atención en personas con resultado de VHB positivo (Screening) Plan de atención en personas con Hepatitis B crónica Plan de atención en personas con Hepatitis C EXÁMENES DE LABORATORIO ASPECTO PSICOLÓGICO Autoestigmatización y calidad de vida Intervención CONSEJERÍA Recomendaciones para realizar la consejería Plan y Objetivos de la Intervención en Salud Mental ALIMENTACIÓN Y AUTOCUIDADO EN VHB Y VHC CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Cuidados de Enfermería en la administración de medicamentos para el tratamiento de la Hepatitis B Cuidados de Enfermería en administración de medicamentos Hepatitis C EDUCACIÓN PREVENCIÓN 41

4 4 14. MANEJO ACCIDENTES CORTOPUNZANTES Manejo de accidentes cortopunzantes con personas con VHB Manejo de accidentes cortopunzantes con personas VHC positivo MANEJO DE CONTACTOS Manejo de contactos Virus Hepatitis B Manejo de contactos Virus Hepatitis C REGISTRO PARA SEGUIMIENTO EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN GES: Hepatitis crónica por Virus B GES Hepatitis Crónica por Virus C MONITOREO E INDICADORES Gestión de enfermería en VHB Gestión de enfermería en VHC PARTICIPANTES METODOLOGÍA Método de trabajo Declaración de conflicto de interés Fuente de financiamiento Validación del documento Vigencia y actualización GLOSARIO ANEXOS 54 Anexo 1: Registro de seguimiento para pacientes en tratamiento 54 Anexo 2: Tarjeta seguimiento de caso y contactos hepatitis b 55 Anexo 3: Tarjeta seguimiento de caso y contactos hepatitis c 56 Anexo 4: Cuestionario de salud de golberg ghq 12(1) 57 Anexo 5: Ejemplo de minuta diaria 59 Anexo 6: Tabla Resumen Proceso de atención GES de Hepatitis B crónica 60 Anexo 7: Tabla Resumen Proceso de atención GES Hepatitis C crónica 62 Anexo 8: Tríptico de Alimentación y Hepatitis Crónica 64 Anexo 9: Pauta de evaluación externa Referencias 68

5 1. ALCANCE DEL DOCUMENTO 1.1 usuarios a los que está dirigido Este documento está dirigido a los profesionales responsables de la atención de las personas con infección por virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC); enfermera/os, matronas/es, tecnólogos médicos, entre otros, de las unidades de Gastroenterología, Medicina Interna o Infectologia de los Establecimientos de Salud del país. 1.2 Tipo de pacientes a los que se refiere el documento Se refiere al manejo de los pacientes crónicos infectados con el VHB y/o VHC y no abarca patologías asociadas o co-infecciones por otros virus. 1.3 Declaración de intención La intención es entregar herramientas básicas para la atención de los pacientes con VHB y VHC, para que los profesionales responsables puedan, en base a la información clínica, realizar una atención integral durante todo el proceso de enfermedad. Además de facilitar la implementación de la guía clínica de manejo y tratamiento para las personas con VHB y VHC. 1.4 Objetivos Objetivos Generales: Facilitar la implementación de la guía clínica de manejo y tratamiento para los personas con VHB y VHC. Entregar herramientas a los profesionales de la salud para la gestión del cuidado de las personas con VHB y VHC. Proponer un plan en los procesos involucrados en la atención de personas con VHB y VHC. Objetivos Específicos: Unificar criterios entre todos los profesionales que atienden a personas con VHB y VHC Estandarizar la atención a los usuarios portadores de VHB y VHC Apoyar la gestión de enfermería para los profesionales que se integran a la atención de estos pacientes.

6 6 2. INTRODUCCIÓN La Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos Sanitarios de la Década , busca mantener los logros alcanzados y fortalecer aquellos ámbitos que son un desafío, especialmente si éstos implican la integración y articulación de la organización de salud. Es así como, las acciones en salud que se prioricen y ejecuten en lo referente a la prevención, control, manejo y tratamiento de los pacientes con VHB y VHC, contribuirán al logro de al menos los siguientes Objetivos Estratégicos (OE): OE 1 OE 2.5 OE 3.6 OE 5.1 OE 8 Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y económico Reducir la tasa de mortalidad por cáncer Aumentar la prevalencia de conducta sexual segura en adolescentes y jóvenes Disminuir la gradiente de inequidad en salud relacionada con posición social Mejorar la calidad de la atención de salud en un marco de respeto de los derechos de las personas Para ello, en noviembre del año 2011 se propuso un Plan Estratégico de Prevención y Control de la Hepatitis B y C, el que con una visión integral y basada en línea de trabajo con un mapa estratégico, permitirá avanzar en el logro de estas Metas Sanitarias. Las Líneas de trabajo que componen este Plan son: Fortalecer la información sobre la infección por VHB y VHC en la población Facilitar el acceso al examen y al resultado. Monitoreo de procesos claves Promover el acceso a la vacunación contra la Hepatitis B Favorecer el trabajo intersectorial Incentivar la capacitación al personal de salud Reforzar la vigilancia epidemiológica Promover la atención integral en el tratamiento y control de las personas con el VHB y VHC Es en este último punto, el que se desarrolla este documento, en paralelo a las actualizaciones de las guías clínicas de manejo y tratamiento de las Hepatitis B y Hepatitis C, como una herramienta para la implementación de estas guías y a la gestión de enfermería para la atención de las personas infectadas con estos virus, permitiendo un mayor conocimiento, ordenamiento en los procesos y una mejor atención de las personas con una visión integral y una perspectiva de autocuidado.

7 7 Figura 1: Plan estratégico para la Prevención y control de la infección por VHB y VHC Capacitación del personal de salud Trabajo intersectorial Evaluación Monitoreo Tratamiento y control (AUGE) Comunicación social Educación e información Prevención Plan estratégico Hepatitis B y C Manejo Vigilancia Control Fuente: Departamento de Enfermedades Transmisibles. DIPRECE. MINSAL Vacunación Acceso al examen y al resultado Sangre segura

8 8 3. ANTECEDENTES GENERALES. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCION POR VHB Y VHC 3.1 HEPATITIS B La Hepatitis B 2 es una enfermedad viral, inmunoprevenible, endémica en el mundo, con pocas variaciones estacionales. Es de distribución universal, caracterizada por una amplia variación de las tasas de infección, que oscilan entre 0,1% a 20%. Puede transmitirse por vía parenteral, sexual, perinatal y horizontal a través del contacto de las mucosas con fluidos corporales infectantes. En la mayoría de las ocasiones, la infección es asintomática y en algunos casos puede causar cirrosis hepática y cáncer de hígado. Se estima que en el mundo hay más de millones de personas que han estado expuestas al VHB, de las cuales 400 millones presentan una infección crónica. El VHB, actualmente es la causa más importante de enfermedades hepáticas, produciendo anualmente alrededor de un millón de muertes en el mundo. En Chile, se presenta como una enfermedad de endemia baja, afectando a 0,15% de la población, según datos de la última Encuesta Nacional de Salud A partir del año 2006, se observa una tendencia sostenida al alza en las tasas de notificación, especialmente marcada entre los años 2008 y 2010, para luego mostrar una estabilización en el 2011 y Por edad, el grupo de 20 a 39 años, concentra el 62% del total de casos reportados por VHB. Los hombres representan 84% de casos, superando a las mujeres en todos los grupos de edad desde los 15 años. Las mayores tasas se concentran en los extremos del país, con Magallanes en el primer lugar (6,9 por cien mil habs.), seguida de Arica y Parinacota (3,3 por cien mil habs.) y Antofagasta (2,5 por cien mil habs.). La tasa de mortalidad por VHB presenta un curso oscilante entre 0,4 y 0,18 muertes por cien mil habitantes. Durante el primer trimestre del 2013, el 84% de los casos de infección por VHB fueron notificados como hepatitis aguda y el resto como hepatitis crónica. 3.2 HEPATITIS C La Hepatitis C 3 es una enfermedad hepática causada por el virus ARN de la hepatitis C. La mayor parte de las infecciones con VHC son asintomáticas. Cuando aparecen síntomas y signos, éstos son similares a los de otras formas de hepatitis víricas pero generalmente con un curso más benigno, por lo cual, la mayoría de los individuos desarrollan la forma crónica de la enfermedad. El virus se transmite principalmente por vía parenteral. Hasta el año 1996 cuando se instaura el tamizaje obligatorio para bancos de sangre en Chile, uno de sus principales factores de riesgo era la exposición a productos derivados de la sangre. Otros factores de riesgo potencial son el uso de drogas inyectables, determinados procedimientos médicos (inyecciones, diálisis, etc.) y los tatuajes. En nuestro país el factor de riesgo más frecuente de encontrar ha sido el antecedente de transfusión.

9 9 La infección por VHC es una enfermedad de alto impacto social y económico a nivel mundial debido principalmente a las complicaciones que pude generar: el VHC es responsable del 27% de los casos de cirrosis hepática y del 25% de los casos de carcinoma hepatocelular en el mundo. Se estima que existen 180 millones de personas en el mundo infectadas con el VHC, que representan aproximadamente el 3% de la población mundial, y de estos unos 130 millones son portadores crónicos con riesgo de desarrollar cirrosis y/o cáncer. En Chile, la hepatitis C es considerada de baja endemicidad. Según la Encuesta Nacional de Salud la prevalencia es de VHC fue de 0,01% [IC 95%:0,00-0,04] A partir del año 2007, se observa una tendencia sostenida al alza de la notificación de la hepatitis C, con un peak el año 2010, para luego descender en el 2012 hasta 2,5 por cien mil habs. A partir de los 45 años de edad se concentran las mayores tasas de Hepatitis C (81% de los casos). El grupo de 65 y más años presenta la tasa más alta (1,2 por cien mil habs), seguido por los grupos de 50 a 54 y de 60 a 64 años con tasas de 0,9 por cien mil habs. y 0,8 por cien mil habs, respectivamente. Las mujeres representan 55% del total de casos, mostrando las mayores tasas en el grupo de 50 a 64 años. Las mayores tasas, se concentran en el centro y en los extremos del país siendo Valparaíso la región que presenta la tasa más alta (0,9 por cien mil habs), seguida de Arica y Parinacota y Magallanes, ambas regiones con tasas de 0,6 por cien mil habs. Sin embargo, ambas regiones presentan sólo 1 caso. Con respecto a la tasa de mortalidad, se observa un comportamiento oscilante entre los años 1998 y 2005 con tasas entre 0,21 y 0,33 muertes por cien mil habitantes, y posteriormente desciende alcanzando en el 2010 la tasa más baja del período (0,20 por cien mil habs.). En relación a la clasificación del tipo de hepatitis, hasta el 2004 aproximadamente el 90% de los casos eran notificados como hepatitis C aguda, situación que se invierte a partir del 2005, alcanzado la forma crónica en el 2012 el 57% de las notificaciones. Estas cifras se respaldan debido al aumento de las notificaciones producto de la pesquisa en los Servicios de sangre.

10 10 4. ARTICULACIÓN DE LA RED ASISTENCIAL De acuerdo a las disposiciones establecidas en la ley sobre Autoridad Sanitaria y en el Reglamento de los Servicios de Salud (Decreto 140 de 2004), éstos tienen las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud: 4 A los Servicios de Salud les corresponderá la articulación, gestión y desarrollo de la red asistencial correspondiente, para la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, como también la rehabilitación y cuidados paliativos de las personas enfermas. La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población. La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios, y con otras instituciones públicas o privadas que correspondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población. La Red de cada Servicio de Salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención conforme a las normas técnicas que dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos. 5 La atención de las personas con Hepatitis B y/o C debe ser integral, multidisciplinaria en todos los niveles de atención de la Red Asistencial. Cada Servicio de Salud del País cuenta con un Gestor de la Red, quien se encarga de articularla de manera expedita y efectiva, contando con equipos de trabajo orientados a las áreas objetivo. En el caso de las personas con Hepatitis B y/o C, el manejo clínico se enfoca muchas veces en la atención secundaria, específicamente en la especialidad de Gastroenterología. Es importante clarificar la participación de la Atención primaria en la atención de estos pacientes y también la coordinación intersectorial que debe existir con otras especialidades que atienden a las personas con Hepatitis B y/o C en un establecimiento de Salud. El propósito de articular la Red Asistencial es que exista un manejo integral y continuo de los usuarios, en todos los niveles de atención, con el fin de que exista un seguimiento efectivo de su patología según el área involucrada. Las funciones de los equipos de trabajo de los diferentes niveles de atención se definirán en este protocolo, con el fin de que cada nivel de atención se fortalezca en la materia. Se debe contar con flujos claros de la atención al usuario portador de Hepatitis B y/o C, un paciente puede tener Hepatitis B y/o C y ser pesquisado en cualquier nivel de atención. En la atención primaria, si se sospecha de un paciente con hepatitis, se deriva a la atención secundaria. El equipo de salud debe conocer el centro de referencia El diagnostico se realiza en el nivel secundario o terciario.

11 11 Figura 2: Flujo de Puerta de Entrada de casos sospechosos de Hepatitis B y/o C en Atención Primaria Consulta médico Morbilidad y/o de Crónicos, maternal y ginecológico, SAPU, entre otros Sospecha clínica de Hepatitis B y/o C Derivación del paciente a Atención Secundaria En la Atención Secundaria, el usuario portador de Hepatitis B y/o C puede ingresar derivado de atención primaria, servicios de sangre (Banco de sangre, Centros de sangre o Unidad de Medicina Transfusional), otros policlínicos de especialidades, atención terciaria y servicio de urgencia. En este nivel de atención, el paciente recibe atención integral: confirmación de diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento. En los casos que el paciente presente patologías asociadas, se deriva a especialista para evaluación. En el nivel terciario, en caso de patologías concomitantes o en caso de situaciones propias de la Hepatitis B y/o C (hospitalización por descompensación), el flujo de información es igual de importante que en los niveles mencionados anteriormente, con el fin de otorgar una atención integral al usuario y además, de retroalimentar a los demás niveles de las atenciones otorgadas al paciente. En todos los niveles, el proceso de atención al paciente se enfoca en las directrices que otorgan las Guías Clínicas GES de las Hepatitis crónicas B y C. 6,7

12 12 Figura 3: Flujo de Puerta de Entrada de Pacientes portadores de Hepatitis B y/o C en Atención Secundaria Derivado de la Atención primaria, Servicios de sangre, policlínicos de especialidades, servicios de urgencia y atención terciaria Orientación al paciente respecto a conducta a seguir Confirmación diagnóstica Evaluación pre-tratamiento Control Seguimiento Tratamiento Figura 4: Flujo de Puerta de Entrada de Pacientes portadores de Hepatitis B y/o C en atención Terciaria Paciente hospitalizado con confirmación de ISP Interconsulta a médico Gastroenterólogo, internista o infectólogo Control del paciente en policlínico de Gastroenterología, medicina interna o infectologia, según establecimiento

13 13 5. REQUISITOS DE LA UNIDAD La atención de los pacientes con Hepatitis B y/o C que ingresan al programa deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario capacitado en el manejo de las hepatitis crónicas. Cada profesional responsable, debe realizar la atención en un box exclusivo implementado para consultas profesionales según las Normas Técnicas de Autorización Sanitaria en establecimiento de Salud de Atención Abierta. Decreto N 58 del PROCESO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS POR ETAPAS. PLAN DE ATENCIÓN Etapas Hepatitis B: aguda y crónica En Hepatitis B, hay que diferenciar entre Hepatitis B Aguda y Hepatitis B crónica. Sólo la Hepatitis B crónica es GES: Etapa Sospecha Diagnóstica Etapa Diagnóstico Etapa Evaluación Pre-tratamiento Etapa tratamiento Etapa Seguimiento Plan de atención en personas con resultado de VHB positivo (Screening) Etapa Sospecha Diagnóstica En esta etapa al paciente/donante, se realiza tamizaje, que en el caso de resultar reactivo en duplicado, se envía muestra para confirmación al Instituto de Salud Pública. ACTIVIDADES Enviar a confirmar al ISP HBsAg Reactivo en Duplicado RESPONSABLE Servicio de sangre si es donante Laboratorio si es paciente Etapa diagnóstica ACTIVIDADES Se recepciona el resultado ELISA para HBsAg desde el ISP. Envía copia a policlínico de especialidades ELISA para HBsAg NEGATIVO Informar al paciente personalmente y no continuar con el proceso. RESPONSABLE Servicio de Sangre y/o laboratorio

14 14 ELISA para HBsAg NEGATIVO En caso de donante de sangre, no corresponde informar. ELISA para HBsAg POSITIVO Informar al paciente personalmente, realizar educación y consejería. ELISA para HBsAg POSITIVO Informar al donante afectado personalmente, realizar educación, consejería y derivación a policlínico de especialidades. Realizar ENO Hepatitis B Aguda Entregar ENO a profesional encargada de Epidemiología del establecimiento Enviar ENO a la SEREMI de Salud Etapa Evaluación Hepatitis B Aguda ACTIVIDADES Educar al paciente sobre enfermedad, vías de transmisión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros. Consejería y/o contención emocional Toma de muestras al paciente: anti VHC, VIH, VDRL, IgM Hepatitis A, Ecografía abdominal, Biopsia hepática (si corresponde), Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT. Perfil Lipídico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, Orina Completa Asignar hora médico con resultados de exámenes IgM Hepatitis A = No reactivo Proceder a vacunación del paciente contra Hepatitis A Completar tarjeta de manejo de contactos (Anexo 2) Control según estado clínico determinado por especialista. Manejo de contactos según normativa vigente. (Circular B511 N 16, 30/03/2009) Si HBsAg de algún contacto = Reactivo en duplicado Proceder como en caso índice. Si HBsAg de algún contacto = No reactivo Administrar vacuna Anti Hepatitis B.(dosis completa) Servicio de sangre o profesional delegado por el establecimiento Médico o profesional delegado por el establecimiento de Epidemiología RESPONSABLE u otro (administrativo) y médico tratante

15 15 El médico tratante debe definir si se trata de una hepatitis aguda o una hepatitis crónica por VHB, y según eso se definen sus controles y exámenes complementarios. La hepatitis aguda por VHB habitualmente es sintomática (nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia), y se caracteriza por transaminasas muy elevadas y la presencia de IgM anti HBcore positivo y requiere controles repetidos cercanos en la etapa aguda hasta certificar la eliminación del VHB. La hepatitis crónica es habitualmente poco sintomática y se define como la persistencia del VHB por más de 6 meses Plan de atención en personas con Hepatitis B crónica Etapa diagnóstica Se solicita HBsAg (doble reactivo), no requiere confirmación del ISP, ya que se realizó anteriormente. ACTIVIDADES Toma de muestra HBsAg a los 6 meses posterior del primer tamizaje reactivo en duplicado para Hepatitis B. Si HBsAg = No reactivo Alta y prevención de la infección. Si HBsAg = Reactivo en duplicado Paciente ingresa a control de Hepatitis B crónica. RESPONSABLE y Médico tratante Médico tratante Etapa Evaluación pre tratamiento ACTIVIDADES Educar al paciente sobre enfermedad, vías de transmisión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros. Realizar Confirmación Diagnóstica en IPD Entregar IPD al GES para digitar en SIGGES Consejería y/o contención emocional Toma de muestras al paciente: Carga Viral, HBeAg, Anticore total HB, Ecografía abdominal, Biopsia hepática (si corresponde), Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT, Perfil Lipídico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, Orina Completa Asignar hora médico con resultados de exámenes RESPONSABLE Médico tratante y/o u otro (administrativo)

16 16 Etapa tratamiento/seguimiento ACTIVIDADES Según resultados de exámenes, se indicará tratamiento o seguimiento de paciente sin tratamiento farmacológico Tratamiento Tenofovir o Entecavir Administración oral diaria Control con perfil hepático, creatinina y carga viral cada 6 meses Peginterferón alfa 2a Administración semanal Control con hemograma y perfil hepático cada 4 semanas. TSH y Carga Viral cada tres meses. Si inicialmente son HBeAg Positivos, realizar HBeAg y anti HBeAg cada seis meses. Sin tratamiento farmacológico Control cada tres o seis meses. Carga Viral y ecografía abdominal 1 vez al año. 6.2 Plan de atención en personas con Hepatitis C RESPONSABLE Médico tratante Médico tratante Médico y profesional encargado Médico tratante Etapa Sospecha Diagnóstica Etapa Diagnóstica Etapa Evaluación Pre tratamiento Etapa tratamiento Etapa Seguimiento Etapa Sospecha Diagnóstica ACTIVIDADES Enviar muestra de Anti VHC reactivo duplicado a confirmar al ISP. Se recepciona resultado de ISP Anti VHC NEGATIVO Informar al paciente personalmente y no continuar con el proceso. Anti VHC NEGATIVO En caso de donante de sangre, no corresponde informar. RESPONSABLE Servicio de sangre si es donante Laboratorio si es paciente -----

17 17 Anti VHC POSITIVO Informar al paciente personalmente, realizar educación y consejería. Anti VHC POSITIVO Informar al donante personalmente, realizar educación, consejería y derivación a policlínico de especialidades. Realizar ENO Entregar ENO a profesional encargada de Epidemiología del establecimiento Enviar ENO a la SEREMI de Salud Etapa Diagnóstica ACTIVIDADES Toma de muestra para PCR a paciente Anti VHC positivo. Realizar SIC y entregar a monitor GES para digitar en el SIGGES Se recepciona resultado PCR PCR = Negativo Informar al paciente personalmente. No continuar con proceso. Realizar descarte diagnóstico en IPD Entregar IPD al GES para digitar en SIGGES PCR = Positivo Informar al paciente personalmente e ingresar al programa Realizar Confirmación Diagnóstica en IPD Entregar IPD al GES para digitar en SIGGES Servicio de sangre o profesional delegado por el establecimiento Médico tratante de Epidemiología RESPONSABLE Médico tratante, profesional encargado y monitor SIGGES Médico tratante y Médico tratante, profesional encargado y monitor SIGGES Etapa Evaluación pre tratamiento ACTIVIDADES Educar al paciente sobre enfermedad, vías de transmisión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros. Consejería y/o contención emocional Toma de muestras al paciente: Carga Viral, Genotipo, HBsAg, VIH, VDRL, IgM Hepatitis A, Ecografía abdominal, Biopsia hepática (si corresponde), Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT, Perfil Lipídico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, orina completa. RESPONSABLE

18 18 Asignar hora médico con resultados de exámenes HBsAg = No Reactivo e IgM Hepatitis A = No reactivo Proceder a vacunación del paciente contra Hepatitis B y Hepatitis A Completar tarjeta de manejo de contactos. (Anexo 3) Manejo de contactos según normativa vigente. (Circular B511 N 16, 30/03/2009) Si Anti VHC del contacto = Reactivo en duplicado Proceder como en caso índice. Si Anti VHC del contacto = No reactivo Educar Etapa Tratamiento ACTIVIDADES Indicación de tratamiento Tratamiento Genotipo 1 Administración de tratamiento semanal x 48 semanas, según respuesta viral Administración de tratamiento oral Medicación pre tratamiento inyectable 4ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE- TECTABLE: Considerar 24 semanas de tratamiento en pacientes con FPBR y seguimiento por 24 semanas Paciente sin FPBR considerar 48 semanas y seguimiento por 24 semanas Si Carga Viral POSITIVA: Continuar a la semana 12 u otro (administrativo) Tratamiento Genotipo 2 y 3 Administración de tratamiento semanal x 24 semanas, según respuesta viral Administración de tratamiento oral Medicación pre tratamiento inyectable 4ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE- TECTABLE: Considerar 16 semanas de tratamiento en pacientes con FPBR y seguimiento por 24 semanas. Paciente sin FPBR considerar 24 semanas de tratamiento y seguimiento por 24 semanas Si Carga Viral POSITIVA: Continuar a la semana 12 RESPONSABLE Médico tratante Paciente, supervisado semanalmente por profesional encargado Médico tratante Médico tratante y profesional encargado

19 19 12ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales. Si Carga viral NEGATIVA o INDE- TECTABLE: Continuar a semana 48 y 24 semanas de seguimiento Si Carga Viral POSITIVA con disminución de menos de 2 logaritmos: SUSPENDER TRATAMIENTO y paciente se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con Ecografía abdominal. Una vez al año con Carga Viral Si carga Viral POSITIVA con disminución mayor a 2 logaritmos: Continuar a semana ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE- TECTABLE: Continuar a semana 72 y 24 semanas de seguimiento Si Carga Viral POSITIVA: SUSPENDER TRATAMIENTO y paciente se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografía abdominal Una vez al año con Carga Viral. 12ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales. Si Carga Viral NEGATIVA O INDE- TECTABLE: Continuar a semana 36 y 24 semanas de seguimiento. Si Carga Viral POSITIVA con disminución de menos de 2 logaritmos: SUSPENDER TRATAMIENTO y paciente se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografías abdominal Una vez al año con carga Viral. Si Carga Viral POSITIVA con disminución mayor a 2 logaritmos: Continuar a la semana 24 24ª semana de tratamiento Tomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE- TECTABLE: Continuar a la semana 36 y 24 semanas de seguimiento Si Carga Viral POSITIVA: SUSPENDER TRATAMIENTO Paciente se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografía abdominal Una vez al año con Carga Viral. Médico tratante y profesional encargado Médico tratante y profesional encargado 48 semanas de tratamiento Término tratamiento según condiciones antes descritas. Seguimiento por 24 semanas 36 semanas de tratamiento Término tratamiento según condiciones antes descritas. Seguimiento por 24 semanas Médico tratante y profesional encargado 72 semanas de tratamiento Término de tratamiento para pacientes que negativizaron en la semana 24. Seguimiento por 24 semanas. Médico tratante y profesional encargado Posterior al término de tratamiento y/o suspensión de éste, todos los pacientes continuarán en seguimiento por tiempo indefinido.

20 20 7. EXÁMENES DE LABORATORIO Exámenes de Laboratorio Virus Hepatitis B El uso de pruebas virológicas es una herramienta esencial en el diagnóstico de la infección por el Virus de Hepatitis B. Existen diversas técnicas tipo ELISA específicas para establecer el estado de infección por este virus, entre ellas: Antígeno de superficie del VHB (HBsAg) Anticuerpo contra el antígeno core del VHB (Anti-HBcore IgM e IgG) Antígeno e del VHB (HBeAg) Anticuerpo contra el antígeno e (anti-hbeag) Anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-hbsag) Exámenes de Laboratorio Virus Hepatitis C En la práctica, la confirmación de una infección activa por VHC se realiza estudiando la presencia de ARN de VHC en sangre. La detección cualitativa de ARN viral utiliza métodos de biología molecular, la mayoría de los cuales se basan en el principio de amplificación de la molécula blanco (ARN), ya sea a través de una reacción de polimerasa en cadena (PCR) clásica, en tiempo real o una amplificación mediada por transcripción. La confirmación diagnóstica es a través del examen de PCR, si es resultado es positivo, se estudiará el genotipo y el paciente será considerado que tiene una infección activa con hepatitis C y se le recomendará para una evaluación por un especialista. Para la realización de estos exámenes se utilizan métodos de biología molecular basados en la amplificación del ácido nucleico viral, RNA o DNA. Por este motivo es imprescindible contar con una adecuada toma de muestra y conservación de ésta para la obtención de resultados confiables.

21 21 Exámenes de laboratorio para Virus Hepatitis B: Examen Tubo CC Extraídos Plazo de entrega Traslados y Consideraciones Carga Viral Virus Hepatitis B Tubo (Suero/Sin Aditivos) o Tubo (Suero/ Gel) 5cc 15 días hábiles Sangre Total: Traslado a laboratorio temperatura ambiente antes de 3 horas. Suero: Separar el suero antes de 4 horas de su obtención. Conservar el suero a 4 C si se enviará al laboratorio antes de 6 horas de su obtención. Para envío posterior guardar a -20 C. Anti HBc Total (Anticuerpos Totales Anti Core Virus Hepatis B) 1 día hábil Anti HBc IgM (Anticuerpos IgM Anti Core Virus Hepatitis B) HBsAg (Antígeno de Superficie Virus Hepatitis B) Anti HBs (Anticuerpos Anti Antígeno de Superficie Virus Hepatitis B) Tubo (Suero/Sin Aditivos) o Tubo (Suero/ Gel) 5 cc 5 día hábiles 1 día hábil 1 día hábil Traslado temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta por 48 horas o congelar a -20 C para envío posterior. HBeAg (Antígeno e Virus Hepatitis B) 5 día hábil Anti HBe (Anticuerpos Anti Antígeno e Virus Hepatitis B) 5 día hábil Hemograma Tubo (EDTA) 2 cc 1 día hábil Requiere ayuno Perfil Hepático Tubo (Suero/Sin Aditivos) De preferencia en ayuno Creatinina --- Ácido Úrico Proteínas Totales o Albumina Nitrógeno ureico y/o urea Glucosa Tubo con gel separador 5 cc 1 día hábil Requiere ayuno, al menos 10 horas Requiere ayuno, al menos 10 horas Requiere ayuno, al menos 10 horas Requiere ayuno, al menos 10 horas Gonado trofina coriónica subunidad beta Indicar FUR (Fecha de la Ultima Regla) en mujeres en edad fértil

22 22 Exámenes de laboratorio para Virus Hepatitis B: Examen Tubo CC Extraídos Plazo de entrega Traslados y Consideraciones TSH (Tiroestimulante) T4 (Tiroxina Libre) VIH Tubo 8,5cc 3 a 20 días hábiles Requiere ayuno o desayuno liviano y firma de consentimiento informado. Además de una consejería previa en un ambiente de confidencialidad y privacidad. Anti VHA IgM Tubo Suero, sin aditivos 10 cc 5 días hábiles Traslado en temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta 48 horas o congelar a -20 para envió posterior. ANTI VHA Total Tubo Suero, sin aditivos 10 cc 5 días hábiles Traslado en temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta 48 horas o congelar a -20 para envió posterior. VDRL Tubo Suero, sin aditivo 2 5 cc Durante el día

23 23 Exámenes de laboratorio para Virus de Hepatitis C: Examen Tubo CC Extraídos Plazo de entrega Traslado PCR Tubo Genotipificación Virus Hepatitis C Tubo Suero/Sin Aditivos o Tubo Suero/Gel 5 cc 10 días hábiles 15 días hábiles Muestra de sangre total: Plazo máximo de 3 horas desde su obtención a temperatura ambiente // Suero: Separar el suero antes de su obtención, conservar el suero 4º C si se enviara al laboratorio antes de 6 horas de su obtención. Enviar al laboratorio en frio (hielo, unidad refrigerante). Para envió posterior guardar a -20º C (congelada) DEBE EVITAR LA DESCONGELACION DE LA MUESTRA para la obtención de resultados sea confiable y reproducibles. Enviar el suero en caja cerrada, con unidades refrigerantes y/o hielo seco suficiente para mantener este congelado hasta la recepción en el laboratorio. Anti VHC (Anticuerpos IgG Anti Virus Hepatitis C) Tubo Suero/Sin Aditivos o Tubo Suero/Gel 1 día hábil Traslado temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta por 48 horas o congelar a -20 C para envió posterior. Hemograma Tubo (EDTA) 2cc 1 día hábil No requiere ayuno. No puede congelar. Antes de 3 horas debe ser procesado Perfil Hepático Tubo (Suero/Sin Aditivos) 5 cc Recuento de Plaquetas Tubo (EDTA) 0,5 cc 1 día hábil 1 día hábil No requiere ayuno. Grupo Sanguíneo AB0 y Rho Tubo (EDTA) 2cc 2 día hábil No requiere ayuno. No puede congelar. Antes de 3 horas debe ser procesado Gonadotrofina coriónica subunidad beta Tubo (con gel separador) 1 día hábil Indicar FUR (Fecha de la Ultima Regla) en mujeres en edad fértil Creatinina Tubo (con gel separador) 5 cc 1 día hábil Recuentos de plaquetas Tubo (EDTA) 2 cc 1 día hábil No requiere ayuno. No puede congelar. Antes de 3 horas debe ser procesado

24 24 Hemograma Tubo (EDTA) 2 cc 1 día hábil No requiere ayuno. No puede congelar. Antes de 3 horas debe ser procesado Perfil Hepático Tubo Suero/Sin Aditivos 5 cc 1 día hábil No requiere ayuno. TSH (Tiroestimulante) Tubo con gel separador 5 cc 1 día hábil T4 (Tiroxina Libre) Tubo con gel separador 1 día hábil 5cc Creatinina Tubo con gel separador 1 día hábil 5 cc VIH Tubo 3 a 20 días hábiles 8,5cc Requiere ayuno o desayuno liviano y firma de consentimiento informado. Además de una consejería previa en un ambiente de confidencialidad y privacidad. Anti VHA IgM Tubo Suero, Sin aditivos 5 días hábiles 10 cc Traslado en temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta 48 horas o congelar a -20 para envió posterior. ANTI VHA Total Tubo Suero, sin aditivos 5 días hábiles 10 ml Traslado en temperatura ambiente antes de 3 horas. Por periodos más extensos separar y refrigerar hasta 48 horas o congelar a -20 para envió posterior. VDRL Tubo Suero, sin aditivos Durante el día 2 5 cc Proteínas Totales o Albumina Tubo con gel separador 1 día hábil 5 cc Requiere ayuno, al menos 10 horas Carga Viral Virus Hepatitis C Tubo Suero/Sin Aditivos o Tubo Suero/Gel 15 días hábiles 5cc Muestra de sangre total: Plazo máximo de 3 horas desde su obtención a temperatura ambiente // Suero: Separar el suero antes de su obtención, conservar el suero 4º C si se enviara al laboratorio antes de 6 horas de su obtención. Enviar al laboratorio en frio (hielo, unidad refrigerante). Para envió posterior guardar a -20º C (congelada) DEBE EVITAR LA DESCONGELACION DE LA MUESTRA para la obtención de resultados sea confiable y reproducibles. Enviar el suero en caja cerrada, con unidades refrigerantes y/o hielo seco suficiente para mantener este congelado hasta la recepción en el laboratorio.

25 25 8. ASPECTO PSICOLÓGICO Las hepatitis B y/o C se consideran como una enfermedad con múltiples complejidades sociales, de salud e individual. La trayectoria de la enfermedad puede ser complicada por la comorbilidad psiquiátrica y fisiológica, la marginación y el aislamiento social asociado al estigma y la discriminación. El efecto depresivo y los síntomas de ansiedad guardan poca relación con la gravedad de la afectación hepática y sí, en cambio, con el tiempo transcurrido desde que se realizó el diagnóstico. En efecto, los pacientes con un diagnóstico reciente (menos de seis meses) mantienen mecanismos de adaptación social y defensa psicológica sanos, con predominio de conductas resolutorias, pero los diagnosticados hace más de cinco años adoptan defensas menos eficaces, de tipo evitativo y depresivo y presentan además mayores niveles de ansiedad y depresión Autoestigmatización y calidad de vida En el plano psicosocial e independiente de las complicaciones médicas provocadas por la enfermedad, los pacientes se sienten discriminados y estigmatizados, generando aislamiento social y distanciamiento de sus redes sociales de apoyo. El miedo al rechazo social y a la estigmatización, hace que el paciente viva la enfermedad en silencio, llegando incluso a ocultarse de familiares y amigos cercanos. Por todo ello, además de la afectación física, el malestar principal es la aflicción psicológica asociado principalmente a las repercusiones y el deterioro social en diversas áreas vitales (Familia, pareja, trabajo, entre otros) Cuando el diagnóstico de hepatitis no se revela a terceros, conduce a la auto-estigmatización, a que el individuo se sienta diferente a los demás y afectando la forma en que siente y se ve a sí mismo. La revelación a otros del diagnóstico puede dejar al individuo vulnerable y en riesgo de aislamiento social, como resultado de las acciones del entorno, teniendo además un efecto psicológico sobre su autoestima y el auto-concepto. El tratamiento de la hepatitis C se asocian a alteraciones neuroquímicas que inducen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y, raramente, algún episodio psicótico. Una vez iniciado el manejo con interferón, se evidencia un 16.6% a 50.9% de depresión, un 16% a 25.6% trastorno de ansiedad (globalmente) y un 32% de síntomas del espectro bipolar. 16 Los síntomas depresivos son uno de los aspectos que ha cobrado mayor relevancia en el último tiempo, debido principalmente a que alrededor de un tercio de los pacientes tratados con interferón desarrollan cuadros depresivos. Uno de los factores que parece influir con mayor frecuencia en la aparición de trastornos mentales secundarios es la existencia de psicopatología previa 17. Debido a esto, en muchas ocasiones se aconseja el tamizaje de factores de riesgo psicosociales previos al tratamiento para establecer un adecuado plan psicoterapéutico, por otra parte también es altamente recomendable el monitoreo del estado mental del paciente en todos los estadios del tratamiento. A partir de la información del diagnóstico del VHC al paciente, es importante distinguir entre síntomas psíquicos, como ansiedad y depresión, que pueden estar presentes en muchas condiciones tanto médicas como mentales y trastornos o enfermedades mentales concretas, en los que, además de la alteración del afecto, han de darse otras condiciones para poder precisar el diagnóstico 18. Por lo tanto, la aplicación aislada de un instrumento psicométrico no es suficiente ni recomendable, y paradójicamente, puede convertirse en un potencial fuente de error para el tratamiento.

26 26 Se cuenta con el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-12), ampliamente utilizado para el tamizaje de depresión, recomendado para ser utilizado en todo consultante del sistema de salud de 15 años y más, como instrumento autoaplicado, considerándose sospecha de depresión un puntaje igual o mayor de 5 puntos Intervención La intervención psicológica con los pacientes con Hepatitis C es muy amplia. Inicialmente, un aspecto fundamental para ayudar a los pacientes es contener el impacto del diagnóstico y ofrecer un espacio adecuado para canalizar la descarga emocional, por otro lado, pesquisar de forma previa factores psicosociales y psicopatología que pueda gravitar o dificultar el curso del tratamientoenfermedad, como también prevenir el desarrollo de futuros trastornos psicológicos. En segunda instancia, otro aspecto fundamental debe ser la educación al paciente sobre su enfermedad, ayudar a desarrollar estrategias interpersonales para manejar las consecuencias emocionales de vivir con el virus de hepatitis, modificar conductas de riesgo (ej. consumo de alcohol) y promover hábitos de vida saludables, finalmente, crear espacios y fomentar las conexiones con otras personas que comparten su diagnóstico. 20 Cuando la enfermedad se vuelve crónica, el aumento de la gravedad, como la aparición de la cirrosis, conduce a una disminución de la calidad de vida de la salud, por otra parte, el consumo de alcohol y el escaso apoyo psicosocial tienen un impacto negativo en la salud mental de los pacientes con Hepatitis crónica 21,22.Por un lado, aquellos con hepatitis B crónica generalmente tienen mejor calidad de vida y salud mental que los pacientes con Hepatitis C crónica. La información de una enfermedad crónica supone para la persona un quiebre biográfico entre un antes y un después, donde el paciente y su familia deben realizar un gran esfuerzo por adaptarse, entender que algo que se estropeó no tiene arreglo, desplegando una serie de mecanismos psicológicos para afrontar un nuevo y desconocido escenario, proceso que en muchos casos es homologable a la experiencia de duelo, donde lo que se pierde no es un ser querido sino un aspecto valioso de la identidad de la persona: la salud. El duelo conlleva síntomas físicos y emocionales, precisa de un tiempo e implica aflicción y sufrimiento. Algunos lo definen como un proceso que emerge en respuesta ante una perdida que causa daño en los recursos personales, materiales o simbólicos, debido a que generalmente esta pérdida no es una elección propia y produce un cambio que afecta el equilibrio interno y externo de la vida. La elaboración del duelo es un proceso activo, que implica una amplia gama de posibilidades de decisión, que no se limitan solamente al restablecimiento del estilo y filosofía de vida presentes antes de la enfermedad. La enfermedad como acontecimiento vital puede validar o invalidar las creencias personales que orientan nuestras vidas o puede constituir una nueva experiencia a la que no podamos explicar por ninguna de nuestras creencias previas, en este sentido, uno puede darle sentido a la enfermedad dentro de nuestro visión personal del mundo, sin embargo existe la posibilidad que en el proceso por adaptarnos se debiliten y desmorone nuestras creencias acerca de la vida. Por ello, el duelo es un proceso personal que afecta nuestra autoestima ya que la enfermedad da un duro golpe a nuestra autoimagen y a la forma de entender el mundo, en el que se realiza un arduo esfuerzo por adaptarse al cambio, pero que si fracasamos, nuestra vida ya no nos resulta familiar, perdiendo en muchas ocasiones el control. A pesar de todo, el duelo es algo que nosotros mismos hacemos, no un proceso pasivo en el que la persona es víctima de las circunstancias.

27 27 FASE Negación y aislamiento Rabia Pacto Depresión Aceptación Fases del Duelo, según E. Kubler-Ross (1987) EXPERIENCIA Shock, confusión y perplejidad. Actúa como si no estuviera pasando. Por qué yo? Rabia generalizada contra todos y contra el mundo, a veces incluso Dios. La recuperación se pide haciendo méritos y buscando una recompensa por la buena conducta. Se busca una prolongación de la vida. Pacto por posponer los hechos Se da cuenta de la realidad asume la enfermedad. No puede seguir negando ni enojándose más, los síntomas físicos aumentan. Comienza un sentimiento de pérdida. Se tranquiliza y se entrega a su destino. Ha podido expresar sus sentimientos. No es una fase que necesariamente implique felicidad.

28 28 9. CONSEJERÍA La consejería es un proceso que articula acciones de acompañamiento psicológico-social, orientación personal, soporte y confianza, comunicación efectiva y entrega de información; estas acciones se desarrollan durante un tiempo y espacio que está caracterizado por estados emocionales de confusión, angustia o crisis. La consejería resulta especialmente útil para todas aquellas acciones de salud vinculadas a realización de exámenes, entrega de diagnóstico, promoción de conductas más saludables, autocuidado, entre otros. Se diferencia de la psicoterapia en la medida que constituye un proceso breve, de objetivos específicos y focalizados, que a grandes rasgos, constituye un espacio de reflexión orientado a promover la capacidad de resolución de problemas. Las experiencias de duelo asociadas a las enfermedades crónicas, la disminución de la calidad de vida y el deterioro de la salud mental, recalcan la importancia de la consejería como una herramienta necesaria para reestablecer el deterioro psicosocial de los pacientes con hepatitis. De igual manera, los antecedentes revisados, tanto para la hepatitis B y/o C, nos permiten sugerir orientaciones a considerar en la consejería. 9.1 Recomendaciones para realizar la consejería a. Comunicación con el paciente y la familia. Es importante considerar que el paciente no es pasivo frente a la información que el profesional de la salud le entrega, por ello, es importante poseer un repertorio de habilidades que permitan comunicar con eficacia y con claridad al paciente, además de poseer habilidades que permitan realizar una lectura empática rápida del estado de ánimo y las necesidades psicológicas del paciente. Si el paciente construye una mala relación con los profesionales del equipo, es muy posible que no se adhiera a las indicaciones del tratamiento, por otra parte, puede que no confié en los profesionales del equipo y esté cerrado a entregar información relevante para valorar las necesidades de tratamiento del paciente. Además, es importante recordar que puede que el paciente se encuentre en crisis, invadido de emociones y presiones que provienen de diversos ámbitos de su vida, por lo que es importante ser receptivo con él (escuchar) y no realizar juicios valóricos en relación a su conducta, de tal modo facilitar que el paciente se sienta comprendido. b. Educación sobre síntomas y reacciones adversas. Durante el transcurso de la enfermedad la persona deberá aprender a vivir con una serie de síntomas que se presentarán en ciertos estadios de la enfermedad. Es importante preparar desde un primer momento a las personas afectadas por hepatitis sobre las reacciones adversas que experimentarán producto de la enfermedad y tratamiento. Estas reacciones pueden impactar a nivel hematológico, físico, emocional y a nivel social (laboral y familiar), el conocimiento por parte del paciente puede favorecer su sentido de coherencia y promover una mejor aceptación de la enfermedad, ya que el conocimiento de síntomas le otorga un rol activo al paciente en sus decisiones de vida, a diferencia de una persona que escasamente comprende lo que le pasa y que a diario se siente sometido y golpeado por su salud. c. Orientación individual, grupal y familiar. El diagnóstico de la hepatitis y la incorporación de nuevas actividades a la rutina (controles, exámenes, terapia) pueden generar estrés en el paciente, disfunción laboral y en la dinámica familiar. En este sentido, es de vital importancia entregar orientaciones al paciente con el fin de compatibili-

29 29 zar los requerimientos para adherirse al tratamiento y las necesidades socio-emocionales que este posee. Si detectamos que el paciente ha comenzado a aislarse, nuestra orientación debe en primer momento establecer las razones del aislamiento ( siente vergüenza, comunicó o no el diagnóstico a otros, entre otros?) y en segunda instancia promover respuestas para restituir la red de apoyo del paciente. Es importante considerar que los familiares de los pacientes, de cierto modo son pacientes secundarios, en el sentido que ellos también se ven afectados por la enfermedad de un miembro importante de la familia. De modo tal que, si el paciente está de acuerdo, es importante incluir a la familia dentro de los procesos de educación, puesto que como se expuso anteriormente el apoyo familiar es clave para mejorar la calidad de vida y bienestar psicológico del paciente. Finalmente las consejerías grupales entre pacientes afectados son un aspecto aconsejable pero que no siempre es considerado. Las instancias grupales permiten al paciente darse cuenta que él no es el único y que existen otras personas que viven del mismo modo e incluso peor. La consejería entre pares en muchas ocasiones son una vía más expedita al cambio de vida a formas más saludables, puesto que en muchas ocasiones se valida o recepciona de mejor manera el consejo de alguien que vive y pasa por las mismas situaciones adversas, a diferencia del profesional de la salud que aparentemente está más distante de poder imaginar las dificultades que supone la enfermedad que trata. 9.2 Plan y Objetivos de la Intervención en Salud Mental I. Etapa de Ingreso: Se define esta etapa como el periodo comprendido entre la información de resultado positivo al paciente, y las siguientes 8 semanas posteriores al ingreso a los controles. Objetivos: Realizar anamnesis relevante a factores psicológicos gravitantes del curso y tratamiento. Estabilizar síntomas y realizar contención emocional asociado al estrés del diagnóstico. Estructurar un encuadre general del proceso de tratamiento. (Requisitos, tolerancia a la espera y demora de exámenes, efectos adversos asociados al tratamiento, entre otros) Realizar educación sobre la enfermedad (síntomas, probabilidades de efectividad y reacciones adversas del tratamiento, identificar conductas de riesgo asociadas a la enfermedad y promover estilos de vida saludables) Identificar redes de apoyo del paciente. Aplicar cuestionario de salud de Golberg - GHQ12 (Anexo 4) Criterio de avance a la siguiente etapa: Establecer línea base de la sintomatología psicológica. Conocimiento suficiente por parte del paciente respecto al proceso de tratamiento, los tiempos de espera y las posibilidades de efectividad en el tratamiento de Hepatitis. II. Etapa de estabilización de síntomas: Abarca desde la persona es informada del diagnóstico hasta el inicio del tratamiento farmacológico. En esta etapa se abordan factores psicosociales identificados en el paciente que son potenciales fuentes de cuadros depresivos que puedan empeorar con el inicio del tratamiento farmacológico. En