CAPITULO XIII HIPERADRENOCORTISISMO. diagnostico diferencial con hipotiroidismo

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1 CAPITULO XIII HIPERADRENOCORTICISMO CANINO diagnostico diferencial con hipotiroidismo EL OBJETIVO de este capitulo es que el veterinario pueda reconocer desde los signos clínicos, el dermograma, o por el analisis de orina u otros métodos complementarios corrientes las diferentes manifestaciones del hiperadrenocortisismo, y al mismo tiempo poder hacer el diagnóstico diferencial con hipotiroidismo Al diagnostico de cualquier enfermedad se puede llegar desde distintos puntos de partida, desde los signos clínicos, o desde un simple analisis de orina, en el caso de las enfermedades con lesiones dermicas se hace reconociéndolas a traves de su dermograma comparando con sus diagnósticos diferenciales. Para llegar a un diagnostico lo importante no es de donde se parte sino como se inician, continúan e implementan los caminos diagnóstico, durante el recorrido aparecerán otras enfermedades que comparten los mismos signos, o sea surgen así los diagnósticos diferenciales, de aquí que el tema de hiperadrenocorticismo lo desarrollaré enfrentando su diagnóstico con el de hipotiroidismo, de este modo puedo abordar no solo una enfermedad sino dos enfermedades en donde en el colectivo profesional se cree que el hipotiroidismo tiene una mayor prevalencia, idea que surge de una confusión la errónea interpretación de los resultados del laboratorio. SIGNOS CLINICOS Como se puede observar en el siguiente cuadro hay no hay grandes diferencias en los signos clínicos entre las entidades, a excepción por la gran ingesta hídrica presente en el hiperadrenocorticismo. CUADRO: signos clínicos que diferencian a ambas entidades HIPERADRENOCORTISISMO HIPOTIROIDISMO OBESIDAD Por aumento del apetito Por sedentarismo APETITO Aumentado Normal POLIDIPSIA/POLIURIA Gran NO presenta OBESIDAD / APETITO 1

2 Ambas entidades producen obesidad, pero al momento de evaluarla se debe tener en cuenta que son obesidades diferentes. Los animales con hiperadrenocorticismo son obesos como consecuencia del desmedido apetito que producen los corticoides endógenos, a los que se suma el abalonamiento del abdomen como consecuencia de la laxitud que esos corticoides producen sobre los músculos. La obesidad en el hipotiroidismo no es por aumento del apetito sino por sedentarismo y falta de energia metabólica. SIGNOS DERMICOS Es importante que el veterinario pueda reconocer los signos démicos de los animales afectados. Muchos pacientes con hiperadrenocorticismo son frecuentemente considerados animales hipotiroideos, partiendo de un equivocado diagnostico dermatológico y al que se agrega, una errónea evaluación del descenso de la hormona T4 por la acción de los corticoides endógenos, o sea que se está frente a un paciente pseudohipotiroideo. El diagnóstico diferencial entre estas dos patologías para el que tiene cierta experiencia es simple, ya que el dermograma de ambas entidades es absolutamente distinto. En el hiperadrenocorticismo las lesiones cutáneas comienzan en forma de foliculitis bacterianas diseminadas por toda la superficie, localizándose particularmente en la región inguinal, estas foliculitis pasan luego a ser vesículas pústulas que al romperse toman la forma de collaretes epidérmicos, costrosos y descamativos con un prurito leve o de mayor intensidad según la contaminación con Malassezia. En el hiperadrenocortisismo se va instalando una alopecia parcial, en toda la superficie cutánea, con excepción de la cabeza donde esta hormonopatia no afecta a la piel ni el pelo. En el cuello, dorso, flancos, miembros el manto piloso será ralo con el pelo afinado e inicialmente sin cambios de coloración. En el abdomen inferior las venas mamarias son claramente visibles debido al adelgazamiento de la piel como consecuencia del exceso de corticoides. El llamado cutis calcionoso se observa en los casos avanzados y particularmente en la región inguinal. Esta acumulación localizada se debe a que el exceso de corticoide moviliza calcio y los deposita en las lesiones inflamadas de la piel, donde inicialmente se produjeron las foliculitis. Mientras que el dermograma en los hipotiroideos muestra depilaciones más netas particularmente localizadas alrededor del cuello, en el dorso en forma de silla de montar, y en el extremo de la cola o rabo. 2

3 ANALISIS DE ORINA En el hiperadrenocorticismo los valores del análisis de orina son muy orientativos y prácticamente patognomónico, y permite identificar a esta enfermedad hormonal mucho tiempo antes que comiencen los signos dérmicos. CUADRO: diagnostico diferencial por el análisis de orina Proteinuria Hiperadrenocorticismo a + Hipotiroidismo Densidad 1003 a 1008 Normal ph 6 a 8 6 a 7 Pig. biliares + a ++ + a ++ Glucosa Leucocitos Nitritos a + a + La baja densidad urinaria es el signo más característico del hiperadrenocorticismo que siempre estará por debajo de 1008, solo comparte esta densidad con las insuficiencias hepáticas crónicas. Cuando el ph esta dentro de los rangos normales la enfermedad de cushing cursa sin proteínas, y cuando la hay debido a la baja densidad la proteinuria será escasa y el ph será alcalino, proteinuria que es la resultante de infecciones urinarias que llegan desde las constantes infecciones superficiales de la piel facilitadas por el exceso de corticoides. En el hipotiroidismo no existen motivos fisiopatológicos para que el análisis de orina este alterado. 3

4 La baja densidad urinaria aparece mucho tiempo antes que los signos clínicos clásicos de la enfermedad, y aun antes que el prurito que inicialmente siempre le es imputado a presuntas alergias o/o piodérmia. BIOQUIMICA CLINICA Como se observa en la siguiente tabla, hay notables diferencias en los resultados de la bioquímica clínica elemental entre ambas entidades, que se encuentra su interpretación en la fisiopatología de ambas entidades. CUADRO: diagnostico diferencial por la bioquímica clínica elemental Hiperadrenocorticismo Hipotiroidismo ASPECTO DEL SUERO Lipemico/colesterol Lipemico/colesterol UREMIA Disminuida Disminuida FOSF. ALCALINA Muy aumentada Normal ANEMIA Ausente Presente LEUCOGRAMA Tipo corticoide neutrofilia, linfopenia, esosinopenia Normal En el caso del hiperadrenocorticismo es particularmente muy orientativa la disminución en la concentración de urea sérica, valor que está descendido como consecuencia del efecto de lavado de la urea en el hígado producida por el aumento de la ingesta hídrica, el descenso de la urea es acompañada por un llamativo el aumento de la Fosfatasa Alcalina 4

5 que siempre supera ampliamente las 600 unidades/dl, esta elevación está directamente relacionada a la acción de los corticoides sobre el hígado, produciendo una hepatitis secundaria. En el hipotiroidismo sí hay anemia como consecuencia de la disminución de todas las funciones. PRUEBAS BIOQUIMICAS ESPECÍFICAS Con los datos anteriores quedan ambas entidades definidas, para uno y otro caso habrá pruebas bioquímicas específicas como: CUADRO: pruebas bioquímicas específicas HIPERDRENOCORTICISMO HIPOTIROIDISMO CORTISOL/CREATININA URINARIA Mayor de 10 x 10-6 Menor de 10 x 10-6 (normal) T4 Disminuida (por seudohipotiroidismo) Disminuida (por hipotiroidismo) Ambas entidades afectan a todas las razas, y particularmente a animales a partir de la edad mediana. La evolución también marca la diferencia, mientras que el hiperadrenocorticismo es de evolución crónicamente lenta, el hipotiroidismo se desencadena más rapidamente. El hiperadrenocorticismo primario se produce por un exceso en la secreción de cortisol a partir de adenomas o carcinomas de la corteza adrenal; el tumor puede estar presentes en una o ambas glándulas. Cuando una sola glándula es la afectada, la otra se atrofia. De cualquier forma el exceso de secreción hormonal hace que haya una supresión de la hormona ACTH. El hiperadrenocortisismo secundario se debe a un incremento de la secreción de ACTH, en la porción anterior de la pituitaria. 5

6 El 80 al 85% de los casos de hiperadrenocorticismo se deben a un incremento de la secreción de ACTH, casi siempre se trata de un microadenoma o de una falla en el mecanismo de retroalimentación que lleva a una hiperplasia adrenocortical bilateral. La ecográfia es muy útil para confirmar o descartar el origen del hiperadrenocortisismo ya que aquel de origen central ambas glándulas estará aumentadas de tamaño. Con los datos del analisis de orina, la imagen clínica-dermatológica, los resultados de la evaluación bioquímica orientan hacia un hiperadrenocorticismo en donde a modo de aproximación al diagnostico etiológico es conveniente instrumentar la prueba de la: RELACIÓN CORTISOL/CREATININA URINARIA 1. Prueba de la Relación Cortisol/Creatinina urinaria simple Por su sencillez es un buen método para iniciar el diagnóstico de hiperadrenocorticismo. En este procedimiento es importante evitar todo estrés para el animal, por lo cual el propio dueño debe tomar la muestra espontáneamente emitida durante la mañana. La muestra debe ser cuidadosamente conservada en tubos de hemólisis de vidrio bien tapados. En lo posible estos tubos se colocaran dentro de otro recipiente que contenga agua, y todo se coloca dentro del congelador de una refrigeradora familiar. Así congelado debe llegar al laboratorio. La relación cortisol/creatinina urinaria se determina dividiendo la concentración de cortisol urinario en umol/l (miliosmoles), por la concentración de la creatinina urinaria en umol/l (miliosmoles). La relación normal para el perro debe ser menor de 10 x 10-6 Los perros con valores normales difícilmente tengan hiperadrenocorticismo. El animal tiene hiperadrenocorticismo cuando la relación cortisol/creatinina esta por encima del valor normal. Este método no permite establecer si el hiperadrenocorticismo es hipofisiario o adrenal, aunque relaciones de 100 x 10-6 son indicativas de un hiperadrenocorticismo pituitario dependiente. 2. Prueba de la Relación Cortisol/Creatinina Urinaria con supresión oral con dexametasona. Permite, también diagnosticar hiperadrenocorticismo e identificar si es Pituitario Dependiente (HPD) El dueño debe recolectar durante dos mañanas consecutivas una muestra de orina de la misma forma como fue indicada anteriormente, y guardarlas en el congelador de la heladera. Después de haber recolectado la muestra del segundo día se suministrara 1mg/10kilos de dexametasona cada 8hs durante un dia. Al dia siguiente o se colecta una tercera muestra, que tambien se congela, todas las muestras se remiten congeladas al laboratorio especializado para estudiar la relación cortisol/creatinina urinaria. 6

7 A fin de confirmar o descartar hiperadrenocorticismo, las dos primeras muestras son procesadas de la misma forma que en la prueba anterior. Si estos valores son anormales, el promedio de los mismos se usará como línea basal para comparar con el tercer valor, o sea con la orina obtenida después de suministrar dexametasona. Se considera que el paciente ha respondido a la dexametasona cuando su relación cortisol/creatinina urinaria sea menor al 50% del valor establecido como base, y el diagnostico es de hiperadrenocortisismo pituitario dependiente. En caso contrario en donde la prueba falla en demostrar la supresión está indicando que el paciente puede padecer tanto de un hiperadrenocorticismo adrenal dependiente o pituitario dependiente. RELACION CORTISOL/CREATININA URINARIA PRUEBA CORTIS/CREAT. URINARIA DIRECTA PRUEBA CORTIS/CREAT. URINARIA SUPRESION DEXAMETASONA VN 10 x10-6 sin hiperadrenocorticismo sin hiperadrenocorticismo VALOR AUMENTADO hiperadrenocorticismo indiferenciado hiperadrenocorticismo pituitario dependiente. VALOR 100 x 10-6 hiperadrenocorticismo pituitario dependiente RELACIÓN MENOR 50% hiperadrenocorticismo pituitario dependiente RELACIÓN MAYOR 50% hiperadrenoc. adrenal o pituitario dependiente PRUEBAS DINAMICAS PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Existen varias pruebas llamadas dinámicas para la confirmación de que la patología es un hiperadrenocorticismo, pero solo son recomendables: - la estimulación con ACTH - la de supresión con BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA. Después de haber realizado una aproximación al diagnóstico a través de la relación cortisol urinario/creatinina, se debe recurrir a la estimulación con ACTH. La ventaja de esta prueba confirmatoria frente a la anterior, es que tiene menos errores debido al operador. Por último se realizará, la supresión con dexametasona en bajas dosis. 7

8 La estimulación con ACTH como la supresión con Dexametasona son pruebas que sirven para confirmar si el paciente tiene o no hiperadrenocorticismo, después de que el estudio de la relación cortisol/creatinina. Estas pruebas no establecen el origen de la patología es decir no sirven para determinar si el hiperadrenocorticismo es central o periférico. Para ello puede recurrirse a la supresión con dexametasona en altas dosis, aunque de cualquier forma siempre deja dudas. El diagnostico ecográfico es muy importante ya que cuando el hiperadrenocorticismo es de origen pituitario ambas suprarrenales estarán agrandadas En la práctica el diagnóstico diferencial con enfermedades de la piel es con hipotiroidismo, a la cual erróneamente se cree que tiene una mayor incidencia que el de la enfermedad de cushing, esto se debe primariamente a un incorrecto diagnóstico clínico dermatológico al que se suma equivocar pruebas de laboratorio y finalmente una incorrecta interpretación de los resultados. Por lo tanto al final del tema se desarrollaré en forma breve el tema hipotiroidismo. ECOGRAFIA La ecografía de las glándulas suprarrenales tiene dos objetivos la primera es comprobar su agrandamiento y la otra es determinar si están las dos suprarrenales aumentadas se comprueba que el hiperadrenocorticismo es de origen central por el contrario si una sola de las glándulas esta aumenta de tamaño, es posible que el origen sea periférico y en este caso el tratamiento es quirurgico. TRATAMIENTO Cuando una sola de las glándulas esta agrandada la enfermedad es periférica en este caso la cirugía facilita la resolución del problema. Cuando el hiperadrenocorticoidismo es de origen central la hipofisectomía es de elevado riesgo quirúrgico en el perro motivo por el cual se usan variados tratamientos médicos que tambien estan llenos de problemas como es el caso del orto para DDD, disponer de el no es facil y ademas todos estos medicamentos son de un costo elevado. Antes de decidir que tratamiento es conveniente aplicar hay que interiorizarse de sus acciones, contraindicaciones y costos. En lo personal siempre he utilizado orto para DDD, de nombre comercial Lysodren, que de una forma u otra los propietarios de la mascota se encargaron de comprar en USA. El o, p, DDD es un agente citotóxico para las células de las zonas glomerulosa y fasciculada de la glándula suprarrenal. De cualquier forma esta medicación actúa sobre el efecto y no sobre la causa. En cuanto al ketoconazol droga que utilizado unas cuantas veces, interfiere en la síntesis de cortisol, inhibiendo las enzimas en su cadena de síntesis; el tratamiento con ketoconazol por lo general se reserva para los pacientes que no son capaces de tolerar el Lysodren. 8

9 La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa-b que causa el aumento de la dopamina; la dopamina inhibe la producción de ACTH de la pars intermedia. Los informes indican que actua sobre el hiperadrenocorticismo en el 20% de los casos. En lo personal lo he utilizado en pocos casos, no vi los resultados esperados y ademas es inviable económicamente. Es un fármaco fácil, de conseguir en todos los países ya que es una antiparkinsoniano. El Trilostano según una comunicación personal de la Dra. M. D. Pérez Alenza de la Universidad Complutense de Madrid y que la esta utilizando desde el año 1990 con muy buenos resultados, inhibe la síntesis de esteroides en forma reversible a la dosis de 3mg/kilo cada 12 horas y de por vida. El problema es que el trilostano no esta actualmente en venta en la mayoría de los países latinoamericanos. 9