Síndrome de Cushing O Hiperadrenocorticismo. MV Pablo Manzuc MP 7699 Cátedra de Patología Médica-FCV-UNLP

Transcripción

1 O Hiperadrenocorticismo MV Pablo Manzuc MP 7699 Cátedra de Patología Médica-FCV-UNLP

2 Recordatorio anátomo fisiológico Eje hipotálamo-adenohipofisiario Glándula adrenal Médula Corteza

3 Glándula adrenal Médula Adrenalina Capa glomerular Aldosterona Corticosterona Corteza Capa fascicular Cortisol Cortisona Capa reticular Sexocorticoides

4 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides Péptidos intervinientes CRH hipotalámico + ACTH hipofisiario

5 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides CRH Péptidos intervinientes Origen Destino Efectos

6 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides CRH Péptidos intervinientes Sustancias que inhiben su secreción ACTH Cortisol Sustancias que activan su secreción Mediadores del estrés

7 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides CRH Péptidos intervinientes Concepto de pulsos o salvas de CRH Concepto de ritmo circadiano

8 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides ACTH Péptidos intervinientes Origen Química y síntesis

9 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides Péptidos intervinientes γ-msh ACTH α-lph β-msh β -END 26 AA 13 AA α -MSH Clip 40 AA 18 AA 30 AA 58 AA γ -LPH 39 AA 91 AA β -LPH Extremo N-Terminal Proopiomelanocortina Extremo C-Terminal

10 Glándula adrenal Regulación de la secreción de glucocorticoides ACTH Péptidos intervinientes Efectos Activan pasaje de colesterol a pregnenolona Multiplicación de las células de la corteza adrenal

11 Glándula adrenal Glucocorticoides Origen Química Transporte plasmático Mecanismo de acción

12 Glándula adrenal Colesterol Complejo Multienzimático Mitocondrial (+) ACTH Pregnenolona

13 Pregnenolona 17 OH Pregnenolona Andrógenos y Estrógenos 17 Hidroxilasa Progesterona 17 OH Progesterona 21 Hidroxilasa 11 Desoxicortico esterona 17 OH Cortisol Mineralocorticoides Cortisol

14 Glándula adrenal Funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisiario- Corticosuprarrenal

15 Efectos generales de los glucocorticoides Activación de la Gluconeogénesis hepática a partir de AA. Estimulan síntesis de de las las sig. sig. Enzimas Hiperglucemia Glándula adrenal Acumulación glucogénica hepática Diuresis osmótica Glucosa Glucosa 6 fosfatasa Tirosina aminotransferasa Frusctosa difosfatasa Triptofano pirrolasa Fosfoenolpiruvato carboxiquinasa

16 Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Catabolismo proteico Disminución de masas musculares Disminución de proteínas en general

17 Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Efectos lipolíticos Hiperlipemia Hipercolesterolemia Redistribución de grasa corporal Cetosis si es superado el accionar insulínico

18 Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Efectos antiinflamatorios Por inhibir fosfolipasa A2 Por estabilizar membranas

19 Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Efectos inmunosupresores Por depleción proteica Por estabilizar membranas Por la linfopenia

20 Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Efectos hidroelectrolíticos Aumentan la diuresis Aumentan la caliuresis Aumentan perdidas renales y fecales de calcio Disminuyen los niveles de Zn y K

21 Efectos endócrinos Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Inducen resistencia a la insulina Disminuyen niveles de TSH, FSH, LH y GH Síntesis de feniletanolamina N-metil-transferasa para la síntesis de adrenalina Potencian la acción de catecolaminas Permiten la actividad del glucagón Dificultan la acción de la ADH a nivel renal Dificultan la producción de ADH por la hipófisis

22 Otros efectos Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Interfieren con la secreción de ADH Induce tolerancia a la insulina Elevan la presión sanguínea Incrementan el flujo sanguíneo renal Producen el leucograma de estrés Inducen síntesis de FAS hepática

23 Otros efectos Glándula adrenal Efectos generales de los glucocorticoides Contrarrestan la acción de la histamina y la bradiquinina Aumentan las secreciones pancreáticas glandulares y ductales Aumentan la secreción de ácido gástrico y pepsina Disminuyen el desarrollo de las células mucosas gástricas

24 Tipos Cushing Iatrogénico Espontáneo Hipofisiario Adrenal Microadenomas Macroadenomas Adenomas Carcinomas

25 Tipos ACTH dependientes Enfermedad de Cushing (Corticotropinomas) (80 %) Secreción ectópica de ACTH (-0.1 %) ACTH independientes Tumores Adrenales (19 %) Hiperplasia Nodular Adrenal (0.9 %) Receptores Adrenales Aberrantes (0.1 %)

26 Características generales Frecuencia de cada tipo Datos de reseña de cada tipo Edad Raza

27 Sígnos clínicos Generales Decaimiento Distensión abdominal

28 Sígnos clínicos Dermatológicos Alopecia endócrina Adelgazamiento de piel Hiperpigmentación (Inconstante) Presencia de comedones o piodermias Calcinosis cutis

29 Sígnos clínicos Urinarios Poliuria-polidipsia Infecciones urinarias

30 Sígnos clínicos Genitales Atrofia testicular Suspensión de ciclos sexuales Clitorimegalia

31 Sígnos clínicos Hepáticos Hepatomegalia Hepatosis esteroidea (acumulación glucogénica, vacuolización y necrosis centrolobulillar

32 Sígnos clínicos Respiratorios Dificultad respiratoria Taquipnea Trombosis pulmonar Calcificación traqueal

33 Sígnos clínicos Endócrinos Diabetes mellitus Diabetes insípida central y/o nefrogénica Hipotiroidismo

34 Sígnos clínicos Centrales Letargia Encefalopatía hepática

35 Sígnos clínicos Musculoesqueléticos Disminución de masas musculares Dificultad para movilizarse (perros grandes) Disminución de matriz osea: Osteoporosis

36 Sígnos clínicos Otros Polifagia Calcificaciones en distintos órganos Ulceras por decúbito

37 Diagnósticos Diferenciales Síndrome Poliuria-Polidipsia Polifagia Hepatopatía Alopecia endócrina Otros

38 Etapas Diagnósticas 1ro. Aproximación y descarte (Pruebas Sensibles) 2do. -Diagnóstico Definitivo (Pruebas Específica) 3ro. -Diagnóstico del tipo de hiperadrenocorticismo Cortisolemia Vs. Cushing

39 Etapas Diagnósticas 1ro. Aproximación y descarte (Prueba Sensibles) Estudios básicos de sangre y orina

40 Estudios complementarios (1ra etapa) Hematológicos Leucocitosis madura Neutrofilia Linfopenia Eosinopenia Eritrositosis

41 Estudios complementarios (1ra etapa) Bioquímica hemática FAS elevada (a veces mucho) FAS termoestable elevada GOT elevada Hipercolesterolemia Hiperlipemia Hiperglucemia en ayunas

42 Estudios complementarios (1ra etapa) Bioquímica hemática Reducción de la uremia Hiper o normoinsulinemia Disminución de la T4

43 Estudios complementarios (1ra etapa) Orina Baja densidad urinaria Glucosuria (con glucemia mayor a 200 mg/dl) Cetonuria Uropatía infecciosa

44 Etapas Diagnósticas 2do. -Diagnóstico Definitivo (Prueba Específica) Estimulación con ACTH Inhibición con Dexametasona en dosis bajas Relación cortisol urinario / creatinina urinaria

45 Pruevas Diagnósticas especiales (2da etapa) Prueba de estimulación con ACTH Aplicación de ACTH exógeno Glándula adrenal normal Glándula adrenal atrófica Glándula adrenal hipertrófica Elevación de la cortisolemia por debajo de 17 µgdl Respuesta escasa o nula a la ACTH Cushing iatrogénico Elevación de la cortisolemia por arriba de 20 µgdl

46 Pruevas Diagnósticas especiales (2da etapa) Prueba de estimulación con ACTH Técnica Extracción de sangre para medir cortisol Aplicación de ACTH: ACTH gelatina acuosa 2.2 UI / Kg. IM ACTH sintética 0.25 mg totales IM para perros mg totales IM para gatos

47 Pruevas Diagnósticas especiales (2da etapa) Prueba de estimulación con ACTH Técnica Extracción de sangre post aplicación de ACTH 2 hs. Después si es ACTH Gelatina 1 hs. Después si es ACTH sintética en perros 1/2 hs. Después si es ACTH sintética en gatos Evaluación de resultados

48 Pruevas Diagnósticas especiales (2da etapa) Prueba de inhibición con Dexametasona en dosis bajas Aplicación de Dexametasona Paciente sin hiperadrenocortisismo Paciente con HDP Paciente con TAS Disminución cortisolemia por más de 8 hs. Sensible a la inhibición Disminución de la cortisolemia por menos de 8 hs. (ESCAPE) Resistente a la inhibición Cortisolemia no afectada por la Dexametasona Realizar Otras Pruebas

49 Etapas Diagnósticas 3ro. -Diagnóstico del tipo de hiperadrenocorticismo Inhibición con Dexametasona en dosis altas Inhibición con Dexametasona Oral ACTH Endógena Imágenes

50 Pruevas Diagnósticas especiales (3ra etapa) Prueba de inhibición con Dexametasona en dosis altas Aplicación de Dexametasona Paciente sin hiperadrenocortisismo Paciente con HDP Paciente con TAS Disminución cortisolemia por más de 8 hs. Sensible a la inhibición Resistente a la inhibición Disminución de la cortisolemia (con o sin Escape) Cortisolemia no afectada por la Dexametasona

51 Diagnóstico Prueba de inhibición con Dexametasona Técnica Extracción de sangre para cortisolemia Aplicación de dexametasona 0.01 mg/kg. EV (Dosis bajas) 0.1 a 1 mg/kg. EV (Dosis altas) Extracción de sangre a las 4 hs. Y 8 hs. Interpretación de resultados +: Disminución del 50 %

52 Pruevas Diagnósticas especiales (3ra etapa) Imágenes Radiografia Ecografía TAC Resonancia magnética

53 Tratamiento Importancia del tratamiento especifico del Cushing hipofisiario vs. Cushing adrenal Efecto de los altos niveles de cortisol sobre los adenomas hipofisiarios

54 Tratamiento Quirúrgico Médico

55 Tratamiento Quirúrgico Adrenalectomia Hipofisectomia

56 Tratamiento Médico Mitotane (o,p DDD) Ketoconazol Ciproheptadina Cabergolina Bromocriptina

57 Tratamiento Médico Selegilina (L-deprenyl) Trilostano Aminoglutetimida Metirapona Isotretinoina