Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma

Transcripción

1 Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma Miguel A. González Block y José Alarcón con la colaboración de Ignacio García-Tellez Junio de 2013

2 Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma 1. Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas B. Estructura y financiamiento del sistema de salud. 1. Qué hay que hacer? A. Opciones de reforma.

3 1. Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas

4 Las enfermedades crónicas son predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* AVISA por Dx Crónicas 48% 59% Infecciosas 38% 28% Lesiones 14% 13% * Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica

5 Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años Evolución de la demanda hospitalaria del IMSS por grupo de edad. Egresos 1986 a =1 IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social

6 El control efectivo de las enfermedades crónicas no incrementa a la misma velocidad que la atención Cumplimiento de los indicadores de calidad en el proceso de la atención de la población diagnosticada de diabetes, según pagador. México, ENSANUT * % que cumplen la norma Global Seguro Popular* Seguridad Social Privado * En 2000 incluye a la población sin seguridad social INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.

7 1. Cómo estamos? B. Estructura y financiamiento del sistema de salud

8 Las funciones del sistema de salud deben estar separadas y alineadas entre sí para lograr los objetivos Funciones y objetivos del sistema de salud Funciones Objetivos Rectoría Respuesta al Consumidor Recursos Articulación Provisión de Servicios Buena Salud Financiamiento Pago Agregación de Fondos Recaudación de Fondos Protección Financiera Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000

9 Las instituciones de salud suponen el financiamiento y la atención de poblaciones claramente diferenciadas Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales PAGADOR ARTICULADOR PRESTADOR COBERTURA FORMAL COBERTURA PERCIBIDA DEMANDA 1 er NIVEL Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 123 B Artículo 5º Secretaría de Salud Seguro Popular IMSS Reversión de cuotas ISSSTE Fuerzas armadas Hogares empresas gobierno Secretarías estatales REPSS Delegaciones Empresas Delegaciones Direcciones generales Seguros privados Hospitales Federales Centros Nacionales Institutos Nacionales de Salud Unidades Médicas de Alta Especialidad Unidades propias o contratadas Redes propias Redes propias Unidades privadas Servicios Estatales de Salud Redes propias IMSS Oportunidades PEA informal, empleados por su cuenta y desempleados PEA formal asalariada privada PEA formal asalariada pública Libre demanda SP29 % Nula 22% 32% 0.3% 6% 0.3% 0.4% SSA 28% IMSS Op 1% 24%?% 5%?% 39% INSP, ENSANUT 2012

10 La red financiera del sistema de salud es muy compleja Ejemplo de Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según =po y ramo Empresas Empleados Hogares Gobierno federal Fuente/ Fondo Gobiernos estatales Fondo/ Pagador Proveedor Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular REPSS IMSS ISSSTE Seguros privados Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades Privados o propios Contribuciones obligatorias Contribuciones voluntarias RECAUDACIÓN Primas Pago de bolsillo FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal Ramo 12 Ramo 19 (Administración(Seguridad Social ASIGNACIÓN Reversión de cuotas Reembolsos Contratos y convenios

11 La estructura financiera del sistema de salud implica un alto costo público y social Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD - Se gastó hasta 12% del total del gasto en salud en % del PIB - Contra 3% del gasto en promedio en la OECD Gobierno federal Empresas Empleados Hogares Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países de la OECD El promedio es de 19.5% - Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso - Incentiva la mala práctica médica Secretaria Federalde Salud Hospitales federales CNPSS (Seguro Popular Servicios EstatalesdeSalud REPSS Gobiernos estatales ISSSTE estatales IMSS5 Oportunidades IMSS ISSSTE Privados opropios Seguros privados OECD Health Data Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.

12 y la población demanda servicios en múltiples instituciones DEMANDA DE ATENCIÓN SEGÚN INSTITUCIÓN DE AFILIACIÓN Y DE ATENCIÓN ENSANUT 2012 ATENCIÓN AMBULATORIA Seguro privado PEMEX, Sedena, Semar ISSSTE/ISSSTE Estatal AFILIACIÓN IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de consultas recibidas por los afiliados Misma institución Otra institución pública Seguro privado ATENCIÓN HOSPITALARIA Privado PEMEX, Sedena, Marina ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de egresos hospitalarios de los afiliados

13 Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol Presupuesto 2012 y proyecciones del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos Millones de pesos Pensionados Asegurados Total El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a 0.36% del PIB 23.5% de su gasto en salud 33% del salario base de cotización IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

14 Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel, mientras que la eficiencia baja 250 Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, Gasto X $10 millones (constantes 2012 Egresos x 1000 derechohabientes Consultas de especialidad X 100 derechohabientes Consultas MF X 10 derechohabientes IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

15 Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis inevitable, de no transformarse el sistema de salud Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica Escenario inercial: se mantiene la situación actual X 7 Millones de pesos X 1.7 *Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit

16 Los cambios en el financiamiento en salud entre 2000 y 2010 cerraron la brecha entre asegurados y no asegurados Se incrementó el financiamiento per cápita de los no asegurados en 66% de USD 551 PPP a USD 916 PPP casi 1% del PIB El gasto para población asegurada se incrementó, pero en sólo 48% La brecha en el gasto entre población asegurada y no asegurada se redujo $1 : $0.46 en 2000 $1 : $0.67 en 2010 POR LO TANTO Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social 16

17 2. Qué hay que hacer? A. Elementos del Paradigma Emergente

18 18 Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México Necesidad de transformar sobre una base sólida de mejora continua establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud Transformación Servicios de Salud Universales Cambio Mejora continua Etapas del cambio Transformación Reformas iniciales a los sistemas de salud en el mundo Mejora continua Alcance gradual de 100% de cobertura Avances en la integración funcional Seguro Popular Ciudadanía en el acceso a servicios de salud Protección contra riesgos sanitarios, financieros y de calidad EPN Pacto por México Seguridad Social Universal Ley de Asociaciones Público Privadas Innovación en salud Fortalecimiento de infraestructura (26 hospitales

19 El modelo de Paradigma Emergente Fondo único federal Fondos complementarios Agencias articuladoras públicas Agencias articuladoras privadas Servicios federales Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011 Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly Vol. 80, no. 1:5-40.

20 La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud :..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación * Autoridad de Salud Gestión del padrón de beneficiarios Asignación de fondos capitados Fondos Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales Apoyo a la certificación de proveedores Población Agencias articuladoras Afiliación a paquete de servicios Elección del proveedor Gestión de la calidad Contratación de redes de proveedores Financiamiento basado en resultados Prestadores *Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina,

21 Criterios considerados en la política de cobertura universal Reducir gastos de bolsillo Incluir otros servicios Costos directos: qué proporción de los costos están cubiertos? Extender a población no cubierta Fondos actualmente mancomunados Población: quién está cubierto? Servicios: Qué servicios están cubiertos? OMS, The world health report - Health systems financing: the path to universal coverage. Ginebra, OMS,

22 Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud, armonizándose con la seguridad social y los seguros privados PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. 4º Aportes de acuerdo a población residente, ajustados por riesgo Correspondería con CAUSES, Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social Plan universal PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123 Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo, complementando el aporte gubernamental al paquete universal Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar PLAN VOLUNTARIO Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. 5 º. Asegurado por aseguradoras privadas Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias. 22

23 El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación Resultados Pago Insumos Outputs Outcomes Impactos Unidad de medición Proveedor o unidad Pacientes individuales Población Indicadores Personal Medicamentos Equipo Edificios Eventos Intervenciones Pruebas Procedimientos Sobrevivencia Nacimientos Peso mínimo Alivio del dolor o de la discapacidad Calidad de vida Gasto aceptable Capacidades Modalidad Existente Existente en algunas unidades Innovaciones posibles Salario Compra Pago por evento Capitación por población Pago por intervención Pago por población cubierta Pago por atención de calidad Cobertura de intervenciones centinela Adherencia a tratamientos Control fisiológico Reducción de gasto de bolsillo Reducción de discapacidad AVISAs ganados Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank,

24 2. Qué hay que hacer? B. Alguna opciones de reforma

25 De Profecía a Realidad. #4 Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar=culación Provisión Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores Gobierno federal Empleados Empresas Hogares Seguro Popular Gobiernos estatales ISSSTE ISSSTE IMSS Seguros privados Plan Universal Plan Complementario Plan Fondo unificado Voluntario Elección de la ar=culadora por la población IMSS Compra Ar=culadores privados Contribuciones obligatorias Mancomunación y reaseguro Asignación capitada Libre afiliación Libre contratación Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades IMSS ISSSTE Privados Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra Simplifica la estructura financiera del sistema de salud Reduce gastos de administración Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad Separa la regulación y la especializa en funciones Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados Reduce el gasto de bolsillo Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada 25

26 Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral Objetivos del sistema de salud Equidad horizontal y vertical Eficiencia macro y microeconómica Satisfacción del cliente Mejor salud Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria, con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral * Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008

27 Conclusiones Los problemas de salud crónicos son predominantes A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando mayor valor a la sociedad La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios 27

28 Gracias Esta publicación se elaboró exclusivamente con el propósito de ofrecer orientación general sobre algunos temas de interés, por lo que no debe considerarse una asesoría profesional. No es recomendable actuar con base en la información aquí contenida sin obtener la debida asesoría profesional. No garantizamos, expresa o implícitamente, la precisión o integridad de la información de la presente publicación, y dentro de los límites permitidos por la ley, PricewaterhouseCoopers, S.C., sus miembros, empleados y agentes no aceptan ni asumen ninguna responsabilidad, deber u obligación derivada de las acciones, decisiones u omisiones que usted u otras personas tomen con base en la información contenida en esta publicación PricewaterhouseCoopers, S.C. Todos los derechos reservados. Prohibida su redistribución sin la autorización de. se refiere a la firma miembro en México y algunas veces se puede referir a la red de. Cada firma miembro es una entidad legal independiente. Para obtener información adicional, favor de consultar: Elaborado por MPC: mmaadd_xx_nombrearchivo_socio/los