OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR FARMACOS

Transcripción

1 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR FARMACOS (excluida Osteoporosis Esteroidal) Congreso SCHOMM 4/2015 Dr. Carlos Fuentealba, FACP Universidad de Chile Campus Centro Reumatologìa Hosp. San Borja Arriarán Clínica Santa Maria & Clínica Davila

2 Fármacos asociados con Osteoporosis * Glucocorticoides Inhibidores Bomba Protones (IBPs) Inhibidores selectivos receptores serotonina (SSRIs) & Inhibidores recaptación serotonina y norepinefrina (SNRIs) Thiazolidinediones Anticonvulsivantes Acetato Medroxiprogesterona Terapia deprivación hormonal Inhibidores Calcineurina Quimioterapias Anticoagulantes * Panday K., Gona A. & Humphrey M.B., Ther Adv Musculoskel Dis 2014:

3 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR FÁRMACOS Cual es la incidencia y prevalencia de osteoporosis y fracturas en pacientes tratados con medicamentos potencialmente deletéreos con el hueso?

4 Fármacos asociados con Osteoporosis * Glucocorticoides Inhibidores Bomba Protones (IBPs) Inhibidores selectivos receptores serotonina (SSRIs) Thiazolidinediones Anticonvulsivantes Acetato Medroxiprogesterona Terapia deprivación hormonal Inhibidores Calcineurina Quimioterapias Anticoagulantes * Panday K., Gona A. & Humphrey M.B., Ther Adv Musculoskel Dis 2014:

5 Inhibidores Bomba de Protones * Varios estudios observacionales sugieren asociación IBP con modesto riesgo fractura osteoporótica

6 Exposición continua IBP vs. riesgo fractura osteoporótica (cadera, vertebra o muñeca). * Targownik L E et al. CMAJ 2008;179: by Canadian Medical Association

7 Inhibidores Bomba de Protones * 5/2010: FDA label IBPs: potencial riesgo FC/FV/FR Mecanismo riesgo Fx por IBPs:?

8 Inhibidores Bomba de Protones * Riesgo fractura: dependiente duración terapia (*): <1 año: no se asocia con riesgo fractura >1 año: riesgo fractura OR 1.44 >7 años: riesgo fractura OR 4.55 Riesgo fractura con discontinuación IBPs (+) *) Corley et al. Proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients Gastroenterology

9 Inhibidores Bomba de Protones + Bifosfonatos * Varios estudios sugieren que Bifosfonatos + IBPs riesgo Fx (#) (*) (**) (#) Van Der Kallen et al Int J rheum Dis : A fracture prevention service reduces further fractures two years after incident minimal trauma fracture. (*) Lee et al J. Gastroenterol : A population based case-control study: PPI and risk of hip fracture by use of bisphosphonate. (**) Prieto-Alhambra et al JBMR: : Predictors of fracture while on treatment with oral bisphonates: a population-based cohort study.

10 Predictores Fracturas incidentes en nuevos usuarios bifosfonatos. ITT Prieto-Alhambra et al JBMR: : Predictors of fracture while on treatment with oral bisphonates: a population-based cohort study

11 Predictores Fracturas incidentes en nuevos usuarios bifosfonatos. ITT Prieto-Alhambra et al JBMR: : Predictors of fracture while on treatment with oral bisphonates: a population-based cohort study

12 Predictores Fracturas Mayores en usuarios bifosfonatos Prieto-Alhambra et al JBMR: : Predictors of fracture while on treatment with oral bisphonates: a population-based cohort study

13 Inhibidores Bomba de Protones * Ausencia estudios prospectivos efecto bifosfonatos sobre riesgo Fx inducida-ibps

14 Inhibidores Bomba de Protones * Bloqueadores H2 deberían considerarse cuando sea posible en pacientes con bifosfonatos Si IBP está indicado debería ser el periodo mas breve posible, y re-evaluar periódicamente su uso continuo Pacientes con IBPs deberian recibir suplementación calcio + vitamina D * Panday K., Gona A. & Humphrey M.B., Medication-induced osteoporosis: screening and treatment strategies. Ther Adv Musculoskel Dis 2014:

15 Fármacos Anticonvulsivantes asociados con pérdida ósea y riesgo fractura osteoporótica Fenitoina Fenobarbital Carbamazepina Valproato Clonazepam Gabapentina Topiramato Lamotrigina *

16 Fármacos Anticonvulsivantes Usos Epilepsia Migraña T. Psiquiátricos Dolor crónico Neuropatías *

17 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR ANTICONVULSIVANTES Fármacos Anticonvulsivantes se asocian con DMO en postmenopáusicas y >65 años (*) (**) (#) Eventos adversos Fármacos Anticonvulsivantes en metabolismo óseo, especialmente fenitoina, se ven también en pacientes jóvenes (&) (*) Lyngstad-Brechan et al Scand J Clin Lab Invest (**) Ensrud et al Neurology (#) Ensrud et al Neurology (&) Pack et al Neurology *

18 Mecanismos pérdida ósea inducida por Fármacos Antiepilépticos (AEDs). Teorías: AEDs inductores enzima citocromo P450 (Fenitoina, Fenobarbital y Carbamazepina) aceleran inactivación vitamina D absorción calcio HPT 2 aceleran pérdida ósea (*) (*) Valsamis et al Nutr Metab (Lond) 3:36 *

19 Mecanismos pérdida ósea inducida por Fármacos Antiepilépticos (AEDs). Teorías: Fenitoina: Estudios Animales: efecto inhibitorio directo proliferación osteoblastos y osteocalcina carboxilada mineralización ósea deficiente (*) (*) Pack et al Cleve Clin J Med S42-S48 *

20 Mecanismos pérdida ósea inducida por Fármacos Antiepilépticos (AEDs). Teorías: AEDs No-Inductores Enzima citocromo P450: mecanismo desconocido DMO y Fracturas *

21 Mecanismos pérdida ósea inducida por Fármacos Antiepilépticos (AEDs). Teorías: Ácido Valproico: asociado con fracturas por desarrollo hipofosfatemia 2 a S. Fanconi (*) (*) Dhillon and Hogler, 2011 Neuropediatrics *

22 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR ANTICONVULSIVANTES Todos los Anticonvulsivantes se asocian con pérdida ósea acelerada y riesgo fractura osteoporótica (*) (**) (#) (##) (&) (*) Cummings et al NEJM 332: (**) Vestergaard et al Acta Neurol Scand (#) Souverein et al Neurology (# #) Carbone et al JBMR (&) Shen et al Bone *

23 Asociación AEDs y riesgo fractura: Meta-Análisis 22 Estudios C.Shen et al Bone significativo fracturas por uso prolongado AEDs inductores y no-inductores de enzima >riesgo Fx: fenobarbital, fenitoina y topiramato efecto no significativo riesgo Fx: ác. valproico, gabapentina, lamotrigina y carbamazepina

24 Effect estimates for the use of AEDs and fracture risk C. Shen et al. Association between use of antiepileptic drugs and fracture risk: A systematic review and meta-analysis. Bone (2014)

25 Effect estimates for the use of AEDs and hip fracture risk C. Shen et al. Association between use of antiepileptic drugs and fracture risk: A systematic review and meta-analysis. Bone (2014)

26 Effect estimates for the use of LEI AEDs and fracture risk compared with non-lei AEDs C. Shen et al. Association between use of antiepileptic drugs and fracture risk: A systematic review and meta-analysis. Bone (2014)

27 Estrategias Prevención, Screenining, Monitoreo & Tratamiento Pérdida Ósea y Osteoporosis asociada con AEDs Evaluación 25-OH Vitamina D pre-tto. & c/6-12 meses AEDs para asegurar niveles adecuados vit. D (*) Pacientes AEDs no-inductoras de enzima: req. Vit D: UI/d. Pacientes AEDs inductoras de enzima: req. Vit D: UI/d. (**) Suplementación adecuada de Calcio + Ejercicio (*) C. Meier & M. Kraenzlin (2011) Antiepileptics and bone health. Ther Adv Musculoskel Dis (**) Bartl, 2007 Dtsch Med Wochenschr

28 Recomendaciones DXA o FRAX pacientes uso prolongado AEDs Post-Menop & >50 a. con osteoporosis u osteopenia FRAXX-FC >3% o FRAXX-Fx OP Mayor >20%: tto. por guías NOF RCTs grandes se necesitan para validar profilaxis con bifosfonatos en usuarios AEDs, especialmente jóvenes (*) C. Meier & M. Kraenzlin (2011) Antiepileptics and bone health. Ther Adv Musculoskel Dis

29 SSRIs & SNRIs Fluexetina Sertralina Paroxetina Citalopram Duloxetina

30 SSRIs & SNRIs Usos Depresión Ansiedad S. Premenstrual Neuropatía periférica Fibromialgia Dolor MSK crónico

31 SSRIs Varios estudios revelan asociación SSRIs con pérdida ósea y riesgo Fx

32 SSRIs 3 meta-análisis recientes (*): asociación SSRIs con pérdida ósea y riesgo Fx: - > riesgo Fx: FC y FNVs - dosis y duración SSRIs contribuyen al riesgo Fx (*) Wu et al Osteoporosis Int Eom et al JBMR Rabenda et al Osteoporosis Int

33 SSRIs riesgo Fx > post-menop & gerontes (*) (*) Richards et al Arch Intern Med

34 Mecanismos pérdida ósea asociada a SSRIs Receptores Serotonina Osteoblastos & Osteoclastos regulan homeostasis hueso vía endocrina, autocrina, paracrina y neuronal SSRIs rel-fxs ocurren en ausencia de DMO SSRIs efectos alternativos en homeostasis ósea? (*) (*) Wu et al Osteoporosis Int

35 Prevención o Tratamiento pérdida ósea inducida por SSRIs Suplementación adecuada calcio y vitamina D SSRIs-candidatos + otros factores riesgo osteoporosis o fx se beneficiarían con DXA o FRAXX

36 Prevención o Tratamiento pérdida ósea inducida por SSRIs Decisiones tratamiento deberían individualizarse basadas en ts osteopenia u osteoporosis, o FRAXX-FC >3% y >20% Fx OP mayores No hay publicaciones que apoyen uso bifosfonatos para prevenir riesgo fx-ssri

37 Heparina Uso prolongado : DMO & Fxs Heparina no-fraccionada inhibe diferenciación y función osteoblasto formación ósea Heparina resorción ósea vía OPG, favoreciendo diferenciación osteoclasto inducida por RANKL

38 Heparina 30% embarazadas tratadas con heparina: % DMO - sufrirán fracturas pese a juventud *

39 Heparina Incidencia FVs- -Noembarazadas tto. prolongado heparina: 15% frecuentemente <6m inicio heparina Pérdida ósea inducida-heparina: - dosis dependiente - reversible luego de discontinuación

40 Heparina Pequeños estudios LMWH: < Fx fragilidad vs. Heparina-NF (*) Est. prospectivo grande en embarazadas: no hubo diferencias H-NF vs LMWH (**) (*) Pettila et al Thromb Res (**) Backos et al Hum Reprod

41 Warfarin Controversia efectos en DMO y Fracturas Warfarin carboxilación y propiedades osteocalcina impactaría negativamente DMO *

42 Warfarin Estudios retrospectivos: asoc. DMO & FV y Fxs-Costales (&) Otros estudios no encontraron efectos significativos vs. controles en DMO o Fxs (**) (#) (&) Caraballo et al Arch Intern Med (**) Woo et al J Am Geriatr Soc (#) Misra et al Osteoporosis Int

43 Fractura Cadera usuarios Warfarin 1 año: Incidencia acumulativa D. Misra et al. Incident long-term warfarin use and risk of osteoporotic fractures: Propensity-score matched cohort of elders with new onset atrial fibrillation Osteoporosis Int (2014)

44 Fractura Cadera usuarios Warfarin 3 años: Incidencia acumulativa D. Misra et al. Incident long-term warfarin use and risk of osteoporotic fractures: Propensity-score matched cohort of elders with new onset atrial fibrillation Osteoporosis Int (2014)

45 Osteoporosis Inducida por Fármacos Resumen Muchos fármacos frecuentemente prescritos tienen efectos dañinos en homeostasis ósea DMO & Fxs

46 Osteoporosis Inducida por Fármacos Resumen conciencia efectos deletéreos mejorará estratificación apropiada riesgo pacientes, uso fármacos alternativos, y prevención cuando sea necesaria

47 Osteoporosis Inducida por Fármacos Resumen Estudios adicionales se necesitan para determinar las mejores estrategias prevención & tratamiento fármacos que pérdida ósea y/o fracturas

48 GRACIAS