Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis. Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB

Transcripción

1 Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB

2 Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martín Yagui Moscoso Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: Dra. Lily Bustamante Rufino. Dr. Jimy Barreda Cuba Dr. Nickolas DeLuca Lic. Ita Marcos Saciga Dra. Julia Torero Chang Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martín Yagui Moscoso Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: Dra. Jehny Almonte Laura Lic. Elvia Álvarez Muñoz Lic. Rula Aylas Dr. César Bonilla Asalde Dr. José Luis Cabrera Lic. Marilú Caso Huamani Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez Lic. Angélica Chuchón Calle Dr. Hugo Cubas Camacho Dr. Mario Danilla Dávila Dra. Yanet De Sosa Márquez Lic. Gladyz Díaz Quispe Lic. Magaly Espinoza Arone Lic. Mayra Hernández Carbajo Dr. César Herrera Vidal Lic. Lizbeth Hidalgo Romero Dra. Janett Julve Caballero Tec. Enf. Juana Llanos Robles Tec. Enf. Alicia Méndez García Lic. Tatiana Pardo Núñez Lic. Verónica Perez Sánchez Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez Dr. Jesús Rojas Lázaro Dr. Epifanio Sánchez Garavito Lic. Yajaira Sotomayor Rojas Hna Maria Van der Linde Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Transferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

3 Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 8: INDICADORES PARA MONITORIZAR EL MANEJO DE LA TB. Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.

4 Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB

5 En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. PRÓLOGO El Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

6 Índice MÓDULO 8: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB Prólogo Introducción Objetivos por competencia Sesión 1 Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB 1.1. Importancia de recolectar los datos 1.2. Indicadores para monitorizar el manejo de la TB al nivel local 1.3. Interpretación de los indicadores Sesión 2 Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Sesión 3 Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Sesión 4 Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Sesión 5 Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Sesión 6 Calcular los indicadores

7 Sesión 7 Analizar los indicadores Sesión 8 Planificar para resolver problemas encontrados 8.1. Identifique el problema 8.2. Investigue las causas de los problemas 8.3. Determine las soluciones 8.4. Ejecute las soluciones Resumen Actividades Ejercicio A: Recopilación de información relacionada a la detección de casos Ejercicio B: Recopilación de información relacionada al tratamiento de TB Ejercicio C: Recopilación de información relacionada a la calidad de atención Ejercicio D: Recopilación de información relacionada al trabajo de laboratorio Ejercicio E: Calcular los indicadores Ejercicio F: Monitorizar y resolver problemas Preguntas de autoevaluación Respuestas de autoevaluación Referencias bibliográficas

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9 Un indicador es un número, proporción, porcentaje o índice medible que indica la extensión del logro de una o varias actividades, o el nivel de alguna condición de la población. Monitorizar es observar de cerca. Usted ya puede monitorizar las actividades de atención de salud en su establecimiento de salud, tales como inmunizaciones o visitas prenatales. También deseará monitorizar los logros de las diferentes actividades que se realizan para el manejo de la TB. Ese control implica: Llenar bien los registros en su establecimiento de salud. Introducción Revisar los registros de su establecimiento de salud en forma regular. Recopilar la información y formular indicadores. Analizar algunos indicadores claves relacionados a la detección de casos, tratamiento de TB, calidad de atención y trabajo en laboratorio para identificar éxitos, retos y deficiencias. Una vez obtenidos los resultados del análisis debe realizar las propuestas y aplicarlas para mejorar la situación encontrada. Sin este último paso, el control de los indicadores no ayudaría a resolver las deficiencias existentes. Este Módulo se centra en cómo un establecimiento de salud podría monitorizar algunas de sus propias actividades. Este monitoreo revelará los logros o los problemas del establecimiento de salud que se necesiten resolver. Los resultados de este automonitoreo son para el uso propio del establecimiento de salud. Cuando se identifican los problemas, el establecimiento de salud deberá investigar las causas y tomar acciones para resolver los problemas. Este Módulo no describe el monitoreo realizado a través de indicadores por el Coordinador de TB de la Red, DISA, DIRESA o La Estrategia, como parte del monitoreo del distrito, departamento o del nivel nacional completo. Este tipo de monitoreo, llevado a cabo por estos coordinadores requerirá parte de la misma información obtenida para el uso del establecimiento de salud local. Debido a que hay mayor número de casos con resultado de cada tratamiento a nivel de Red, se pueden analizar más indicadores de los que se analizan a nivel del establecimiento de salud. página 9

10 página 10 Objetivos por competencia

11 Los participantes aprenderán Sesión Cuáles son los indicadores claves relacionados con el manejo de la TB y la información necesaria para monitorizarlos Cómo recopilar la información necesaria Cómo calcular los indicadores Cómo analizar los indicadores y detectar los éxitos y deficiencias Cómo planificar las medidas adecuadas para resolver problemas 1 2,3,4, página 11

12 Sesión 1 Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Para el manejo de la tuberculosis el personal de salud de los establecimientos realiza varias actividades delineadas en los Módulos anteriores. Toda la información asociada a estas actividades se debe encontrar registrada en los diversos libros y registros del establecimiento. Para poder tener una perspectiva de cómo se están desarrollando estas actividades, es necesario recopilar los datos, consolidar la información, calcular los indicadores y analizar los mismos para proponer y aplicar acciones basadas en los resultados encontrados. página 12

13 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: Describir la importancia de recolectar los datos sobre los indicadores relacionados con la TB. Listar algunos de los indicadores que se deben monitorizar en el establecimiento de salud. Sesión 1. Sesión 2. Sesión 3. Sesión 4. Sesión 5. Sesión 6. Sesión 7. Sesión 8. Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Calcular los indicadores Analizar los indicadores Planificar para resolver problemas encontrados página 13

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15 1.1. Importancia de recolectar los datos Cuando se realizan las actividades para el manejo de la TB, se recopila una serie de datos que, en conjunto, nos permite tener información que requiere estar organizada para poder hacer lo siguiente: Poder ver dicha información rápidamente. Conocer si se están cumpliendo las actividades programadas en forma parcial o total. Realizar un seguimiento y monitorizar las actividades. Conocer dónde están los nudos críticos y proporcionar alternativas de solución. Plantear estrategias locales de intervención. Esta información registrada nos permitirá hacer una selección, consolidación, análisis local y evaluación de las actividades realizadas. En base a ello podremos conocer cómo y hacia dónde vamos y, además, repensar cómo mejorar las actividades o fortalecerlas en bienestar de la población que acude a nuestros servicios de atención. Cada establecimiento de salud tendrá diferentes desafíos y retos de acuerdo al nivel de complejidad o a la situación que se encuentra después de analizar los indicadores. Aun cuando a nivel nacional o de la DISA, la tasa de curación de pacientes en Esquema I puede ser mayor del 90%, pueden existir establecimientos de salud donde estas tasas son mucho menores. Si el personal de salud a nivel local no monitoriza sus propios indicadores, no conocerá su situación local, perdiendo la posibilidad de modificarla o mejorarla. Por lo tanto, es muy importante que en los registros y formatos se escriba con letra clara y legible y que sean llenados correcta y completamente. página 15

16 1.2. Indicadores para monitorizar el manejo de la TB al nivel local En este Módulo sólo se van a considerar algunos indicadores claves que nos darán una idea general de lo que puede estar sucediendo a nivel local. El uso de estos indicadores trazadores nos permite hacer un análisis local y, a la vez, compararnos con otros establecimientos. Eso no implica que sean los únicos indicadores. Es posible que en su establecimiento de salud calcularán otros. Antes de aprender los pasos detallados del monitoreo, será muy útil tener una visión general de los indicadores a medir y del propósito de cada uno. Remítase al Formato Resumen de Cálculo: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB, en la página X. Esta hoja de trabajo resume los indicadores claves relacionados con la TB, que un establecimiento de salud deberá monitorizar. Estos indicadores se agruparán en cuatro áreas: detección, tratamiento, calidad de atención y laboratorio. Se deben monitorizar los indicadores cada trimestre para mantenerse actualizados sobre el manejo de la TB en su establecimiento de salud. página 16

17 El uso de estos indicadores trazadores nos permite hacer un análisis local y, a la vez, compararnos con otros establecimientos Indicadores relacionados con la detección de casos de TB El Formato Resumen de Cálculo muestra cuatro indicadores relacionados con la detección de casos de TB. Estos indicadores se podrían medir inmediatamente después de finalizar cada trimestre; tenemos los siguientes: 1. Proporción de pacientes mayores de 19 años SR que se identificó en la consulta externa. 2. Proporción de pacientes Sintomáticos Respiratorios Identificados (SRI) cuyo esputo se examinó. 3. Proporción de pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados (SRE) que fueron frotis de esputo positivo. 4. El tiempo promedio de demora entre el resultado de baciloscopía positiva y el inicio del tratamiento en pacientes nuevos Indicadores relacionados con el tratamiento de TB El Formato Resumen de Cálculo muestra los indicadores relacionados con el tratamiento de la TB e incluye: 1. Proporción de casos nuevos de frotis de esputo positivo de TB que convirtieron (tenían frotis de esputo negativo) al 2do o 3er mes (también llamado índice de conversión ). Este indicador se mide para el trimestre que finalizó tres meses atrás, de manera que transcurra el tiempo suficiente para que ocurra la conversión. También se puede calcular según esquemas terapéuticos. 2. Proporción del total de casos nuevos de frotis de esputo positivo de TB que iniciaron tratamiento. 3. Proporción de casos nuevos en tratamiento que eran frotis de esputo positivo al iniciar el tratamiento. página 17

18 Estos indicadores se miden cada trimestre y anualmente (de enero a diciembre de cada año). 4. Proporción de casos que empezaron el tratamiento en el año según Esquema. Este indicador se mide anualmente Indicadores relacionados con la calidad de la atención El Formato Resumen de Cálculo muestra los indicadores relacionados con la calidad de la atención, que comprende: Proporción de casos nuevos de frotis de esputo positivo que: Se curaron } Abandonaron el tratamiento indicadores del resultado del tratamiento. Fracasaron Este indicador debe ser calculado según esquema de tratamiento Estos tres indicadores relacionados con la calidad de la atención se miden para el trimestre que finalizó doce meses atrás en el caso de esquemas primarios, de manera que transcurra el tiempo suficiente como para que se complete el tratamiento, se curen los pacientes o se determine otro resultado. Nota: los indicadores para los otros dos posibles resultados del tratamiento (fallecimiento y transferencia sin confirmar) se pueden calcular en los establecimientos de salud; aunque probablemente los números sean demasiado pequeños como para ser empleados. Proporción de pacientes que cumplieron un tratamiento irregular con: Número de estos casos que tuvieron 0 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 1 a 4 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 5 a 10 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 11 a 29 faltas. página 18

19 Este indicador puede ser calculado según esquema de tratamiento (y si es necesario, cambiando los intervalos de faltas por esquemas más largos) Indicadores relacionados con el trabajo en laboratorio El Formato Resumen de Cálculo muestra los indicadores relacionados con el trabajo en laboratorio, que comprende: 1. El tiempo promedio utilizado entre la identificación del SR y el reporte del resultado de baciloscopía. 2. Proporción de las muestras de esputo cuyo resultado de diagnóstico es positivo. El primer indicador se puede medir de un mes a otro, tomando una muestra de los SRE del Libro de Registro de SR. El segundo indicador se mide para el trimestre que acaba de finalizar usando datos encontrados en el Libro de Registro de Muestras Bacteriológicas. El total de los indicadores en el Formato Resumen de Cálculo se puede calcular a partir de la información recopilada de los registros de los pacientes del establecimiento de salud, del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios, de las Tarjetas de Control de Pacientes, del Libro de Registros de Muestras para Investigación Bacteriológica y del Libro de Registro y Seguimiento. En la sesión 2 de este Módulo aprenderá a recopilar información usando el Formato de Cálculo 1: Información sobre la detección de casos de TB. En la sesión 3 aprenderá a recopilar información usando el Formato de Cálculo 2: Información sobre el tratamiento de TB. En la sesión 4 aprenderá a recopilar información usando el Formato de Cálculo 3: Información sobre calidad de atención. página 19

20 En la Sesión 5 aprenderá a recopilar información usando el Formato de Cálculo 4: Información sobre el trabajo en laboratorio. Aprenderá a calcular los indicadores en la sesión 6 del Módulo. Los Formatos de Cálculo 1, 2, 3 y 4 y el Formato Resumen de Cálculo, presentan pasos generales para recopilar información y calcular los indicadores. Estos formatos son herramientas de aprendizaje de este curso, no se utilizarán los formularios de la Estrategia. Es posible que no necesite estas hojas de trabajo más adelante cuando se acostumbre a calcular los indicadores Interpretación de los indicadores Una vez que se han calculado los indicadores se deberán interpretar los resultados para poder contestar algunas interrogantes y plantear soluciones. El hecho de calcular y comparar los indicadores durante un tiempo prolongado le ayudará a responder preguntas como las siguientes: Estamos identificando el número de pacientes SR que esperábamos? Todos los pacientes SR son sometidos a pruebas? Estamos detectando el número de casos de frotis de esputo positivo que esperábamos en nuestro establecimiento de salud? Si no fuera así, por qué? página 20

21 Si el número de pacientes SR es menor que el esperado, es importante averiguar por qué. Se les pregunta a todos los adultos sobre la tos? Hay muchos pacientes adultos asistiendo a otro establecimiento? Si no se les está haciendo la prueba a los pacientes SR, también es importante averiguar por qué. Qué proporción de casos nuevos de frotis de esputo positivo convierten (es decir tienen frotis negativo) al 2º o 3º mes? Si todos los casos se tratan correctamente, esta proporción debería estar en más del 80%. Si el establecimiento de salud tiene un resultado menor, es importante investigar por qué. Se están eligiendo los esquemas de fármacos correctos para los pacientes? El tratamiento es directamente observado? Los pacientes están tomando sus medicamentos con regularidad? Los pacientes están abandonando el tratamiento antes del examen de esputo de seguimiento del segundo mes? De los nuevos casos de frotis de esputo positivo: Cuántos están curados? Cuántos abandonaron el tratamiento? Cuántos fracasaron su tratamiento? El establecimiento de salud podría observar un incremento en el número de curados y de tratamientos completados, y un decrecimiento en el número de abandonos. Si hay muchos abandonos, es importante preguntarse por qué. Podría el tratamiento directamente observado hacerse de manera más práctica? Hay barreras para la adherencia al tratamiento? Se han tomado en cuenta los resultados del tratamiento de los pacientes transferidos? Tenga en cuenta que monitorizar es el primer paso hacia la identificación y solución de problemas. Sin embargo, puede ser necesaria mayor investigación para encontrar las causas de los problemas antes de resolverlos. Tenga en cuenta que monitorizar es el primer paso hacia la identificación y solución de problemas. Sin embargo, puede ser necesaria mayor investigación para encontrar las causas de los problemas antes de resolverlos. página 21

22 Sesión 2 Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB página 22

23 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: Recopilar información de los registros sobre la detección de casos de TB. El primer paso al monitorizar los indicadores es la recopilación de los datos correspondientes. En esta sesión se presenta dónde y cómo recopilar la información necesaria para calcular los indicadores sobre la detección de casos de TB. Sesión 1. Sesión 2. Sesión 3. Sesión 4. Sesión 5. Sesión 6. Sesión 7. Sesión 8. Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Calcular los indicadores Analizar los indicadores Planificar para resolver problemas encontrados página 23

24 En la sesión 1 se describen algunos indicadores sobre la detección de casos de TB que se indican a continuación. Inmediatamente después de finalizar cada trimestre, se deberán medir los siguientes indicadores del trimestre anterior: 1. Proporción de pacientes que acuden a la consulta externa, mayores de 15 años, a quienes se identificó como pacientes SR. 2. Proporción de pacientes SRI cuyo esputo se examinó. 3. Proporción de pacientes SRE que fueron frotis de esputo positivo. 4. El tiempo de demora promedio entre el resultado positivo de la BK y el inicio del tratamiento en pacientes nuevos. Para medir los tres primeros indicadores, es necesario tener la siguiente información del trimestre anterior: Total de pacientes de consulta externa mayores de 15 años. Número de pacientes SRI (mayores de 15 años). Número de pacientes SRI cuyo esputo se examinó. Número de SRE con frotis de esputo positivo. Para determinar el total de pacientes de consulta externa mayores de 15 años, solicite dicha información a la oficina que registra a pacientes de consulta externa del establecimiento de salud. El resto de los totales se puede recopilar del Registro de Sintomáticos Respiratorios descrito en el Módulo 2: Detección de Casos de TB. Es importante mantener el Registro de Sintomáticos Respiratorios completo y en cuidadoso orden, para recolectar la información necesaria con el fin de calcular los indicadores y, de ese modo, reconocer los logros y los problemas. Para medir el cuarto indicador, es necesario tener la siguiente información del trimestre anterior: Número de pacientes nuevos con frotis de esputo positivo que ingresaron a la Estrategia. Número total de días desde la fecha del resultado de baciloscopía y la fecha de ingreso para cada paciente nuevo frotis de esputo positivo. El número de pacientes nuevos frotis de esputo positivo que ingresaron a la Estrategia se puede contar del libro de Libro de Registro y Seguimiento de Paciente, asegurando que su condición de ingreso es nuevo y su resultado de baciloscopía es positivo. Para determinar el número de días de demora se usa el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios (fecha del resultado de baciloscopía) y el Libro de Registro y Seguimiento de Paciente (fecha de ingreso). Después, se contará el número de días entre las dos fechas para cada paciente. Si el paciente ingresa a la Estrategia el mismo día del resultado de baciloscopía, se considerará página 24

25 0 días. Si el paciente ingresa a la Estrategia el día 10 del mes, y el resultado de la baciloscopía fue el día 8 del mes, se considerará 2 días. Después de tener una lista del número de días por cada paciente, se deben sumar para conocer el número total de días de demora. No necesita esperar hasta el final del trimestre para darse cuenta de ciertos problemas que puedan afectar los indicadores del establecimiento de salud. Un problema muy evidente que se encuentra en el Registro de Sintomáticos Respiratorios en algunos establecimientos de salud es la falta del llenado de los resultados de la prueba de un paciente. Observe con frecuencia el Registro de Sintomáticos Respiratorios y pregunte: Está completamente llenado el registro? Se ha llenado correctamente el registro? Al final de un trimestre, el primer paso es recopilar la información registrada en los Registros mencionados arriba. El Formato de Cálculo 1, que se muestra en la siguiente página, lo guiará por todos los pasos. Hay formatos en blanco en los anexos para su utilización. Leyendo y siguiendo las instrucciones paso a paso, recopilará la información en la detección de casos. Luego se emplearán los números resultantes para calcular los indicadores de detección de casos en el Formato Resumen de Cálculo. El Formato de Cálculo 1 y el Formato Resumen de Cálculo no constituyen formularios de TB obligatorios, pero son herramientas de aprendizaje que se usan en este curso. Registro de Sintomáticos Respiratorios La información de este registro... Formato de Cálculo 1: Información en la Detección de Casos Se recopila siguiendo los pasos de este formato... Formato Resumen de Cálculo Y luego, este formato, se usa para calcular los indicadores de detección de casos de TB. Nota: los indicadores de detección de casos calculados en este Módulo están orientados a reflejar los esfuerzos del establecimiento de salud y son, por lo tanto, restringidos a los pacientes SR en el establecimiento de salud y a los casos detectados mediante el examen de frotis de esputo. Otros casos se pueden diagnosticar a través de un médico. página 25

26 Momento de recopilación y análisis 2005 Trimestres: 2006 trimestres: Indicadores de Detección Formato de Cálculo 1 Este formato es un ejemplo, los números son inventados. Ejemplo para el Centro de Salud San José Formato de Cálculo 1: información sobre la detección de casos de TB Detección de casos en el trimestre anterior (el trimestre que acaba de finalizar) Inmediatamente después de terminar un trimestre, use este formato para recopilar información sobre la detección de casos de TB en el establecimiento de salud durante ese trimestre. Use los resultados de este formato para calcular los indicadores relacionados con la detección de casos de TB. Vea el Formato Resumen de Cálculo: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB. Encierre en un círculo el trimestre anterior: del año: 20 Registre el periodo del trimestre anterior (fechas) : 1 de Abril 30 de Junio página 26

27 Escriba las respuestas en los espacios en blanco a la izquierda de cada paso: 1a. 2,800 El número total de pacientes de consulta externa mayores de 15 años, examinados por cualquier motivo durante el trimestre. Para determinar el total de pacientes de consulta externa mayores de 15 años, solicítelo a la oficina que registra a pacientes de consulta externa del establecimiento de salud. 1b. 125 El número de pacientes Sintomáticos Respiratorios Identificados mayores de 15 años durante el trimestre. Para efectuar este cálculo, marque la fecha de inicio y de finalización del trimestre en el Registro de Sintomáticos Respiratorios. Luego cuente los ingresos de pacientes SRI mayores de 15 años.* 1c. 118 El número de pacientes SRE. Para este fin, cuente el número de SR que tienen uno o más resultado de laboratorio registrado en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. 1d. 13 El número de pacientes SRE que tuvieron uno o más resultados de frotis de esputo positivo. Para este fin, observe en las dos columnas tituladas Fecha y Resultados del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. 1e. 9 Cuente el número de pacientes nuevos, frotis de esputo positivo que ingresaron a la estrategia. Para este fin, cuente en las columnas tituladas Condición Ingreso - Nuevo y BK Inicial del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes. 1f. 23 Calcule el número total de días desde la fecha del resultado de baciloscopía y la fecha de ingreso para cada paciente nuevo frotis de esputo positivo. Para este fin, se usa el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios (para la fecha del resultado de baciloscopía) y el Libro de Registro y Seguimiento de Paciente (para la fecha de ingreso). Después, se contará el número de días entre las dos fechas para cada paciente. Si el paciente ingresa a la Estrategia el mismo día del resultado de baciloscopía, se considerará 0 días. Si el paciente ingresa a la Estrategia el día 10 del mes, y el resultado de baciloscopía fue el día 8 del mes, se considerará 2 días. Después de tener una lista del número de días por cada paciente, se deben sumar para conocer el número total de días de demora. * Tenga cuidado de no contar ningún ingreso de niños menores de 15 años. Si hubo algún paciente Sintomático Respiratorio menor de 15 años durante el trimestre, marque suavemente a lo largo de la fila de este joven paciente Sintomático Respiratorio, de manera que no lo cuente en ningún paso. página 27

28 Sesión 3 Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB página 28

29 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: Recopilar información sobre el tratamiento de TB. El primer paso al monitorizar los indicadores es la recopilación de los datos correspondientes. En esta sesión se presenta dónde y cómo recopilar la información necesaria para calcular los indicadores sobre la detección de casos de TB. Sesión 1. Sesión 2. Sesión 3. Sesión 4. Sesión 5. Sesión 6. Sesión 7. Sesión 8. Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Calcular los indicadores Analizar los indicadores Planificar para resolver problemas encontrados página 29

30 En la sesión 1 se describieron los indicadores clave sobre el tratamiento de TB que se indican a continuación: 1. Proporción de nuevos casos de frotis de esputo positivo de TB que convirtieron (tenían frotis de esputo negativo) al 2º o 3º mes (también llamado índice de conversión). 2. Proporción del total de nuevos casos de frotis de esputo positivo de TB que iniciaron tratamiento. 3. Proporción de casos nuevos en tratamiento que eran frotis de esputo positivo al iniciar el tratamiento. 4. Proporción de casos que empezaron el tratamiento en el año según Esquema. El primer indicador no se puede medir inmediatamente después de terminar un trimestre. Es necesario esperar 3 meses más para medir el índice de conversión. Los indicadores 2 y 3 se pueden medir al terminar cada trimestre, o antes si es necesario. El indicador 4 se debe medir al terminar el año. Por lo tanto, al final de un trimestre determinado, no sólo revisará la información de ese trimestre (como se enseñó en la sesión 2 y en el Formato de Cálculo 1), sino también revisará la información del trimestre que finalizó 3 meses atrás. Para medir el índice de conversión del trimestre que terminó hace tres meses es necesaria la siguiente información: Número de nuevos casos de frotis de esputo positivo que están en tratamiento. Número de estos casos que convirtieron al 2 o 3 mes. Estos totales se pueden recopilar del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y de las Tarjetas de Control. Mantenga estos registros completos y con cuidado. Archive las Tarjetas de Control en orden alfabético o por número de caso, de manera que se puedan encontrar y revisar con facilidad. (Si se llena bien el Libro de Registro, no será necesario usar las Tarjetas de Control para encontrar esta información) Para medir la proporción del total de nuevos casos de frotis de esputo positivo de TB que iniciaron tratamiento y la proporción de casos nuevos en tratamiento que eran frotis de esputo positivo al iniciar el tratamiento es necesaria la siguiente información del trimestre anterior: Número de casos nuevos de frotis de esputo positivo que estaban en tratamiento. Número total de SRE frotis de esputo positivo. Número total de casos nuevos en tratamiento. Estos totales se pueden recopilar del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. página 30

31 Para medir la proporción de casos que empezaron el tratamiento en el año según Esquema, es necesario la siguiente información del año anterior: Número total de casos que iniciaron un tratamiento. Número total de casos que iniciaron Esquema I. Número total de casos que iniciaron Esquema II. Número total de casos que iniciaron Esquema Estandarizado. Número total de casos que iniciaron Esquema Empírico. Número total de casos que iniciaron Esquema Individualizado. Estos totales se pueden recopilar del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes correspondientes. El Formato de Cálculo 2 (página 34) describe los pasos para recopilar la información relacionada al tratamiento. Los resultados se usan luego para llenar el Formato Resumen de Cálculo, visto que los Formatos de Cálculo 1 y 2 constituyen herramientas de aprendizaje, no son formularios obligatorios de TB. Registro de Pacientes Sintomáticos Respiratorios La información obtenida de este registro... Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos en Pacientes Nuevos Formato de Cálculo 2: Información en el Tratamiento de TB Se recopila siguiendo los pasos de esta hoja de trabajo... Formato Resumen de Cálculo Y luego este formato se usa para calcular los indicadores del tratamiento de TB 2005 Trimestres: 2006 trimestres: Momento de recopilación y análisis Esquemas de tratamiento Formato 2 Parte C Conversión de esputo, Formato 2 Parte A Inicio de tratamiento Formato 2 Parte B página 31

32 Este formato es un ejemplo, los números son inventados. Ejemplo para el Centro de Salud San José FORMATO DE CÁLCULO 2: información sobre el Tratamiento de TB Use este formato de cálculo para recopilar la información sobre el tratamiento de TB. Use los resultados para llenar el Formato Resumen de Cálculo: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB. Parte A Conversión (para el trimestre que terminó hace 3 meses) Marque con un círculo el trimestre que finalizó hace 3 meses: del año: 2006 Registre las fechas de ese trimestre: 1 Enero 31 Marzo 06 Ubique el número de nuevos casos de frotis de esputo positivo que están en tratamiento en el trimestre. Luego encuentre el número de esos casos que convirtieron al 2º y 3º mes. Para hacerlo, llene el paso 2a y escriba las respuestas en los espacios en blanco en los pasos 2b y 2c. 2a. En el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, marque la fecha inicial y final del trimestre. Para ese trimestre, vea en la columna titulada Fecha de Ingreso Esta columna debería tener las fechas de ingreso de todos los pacientes con TB que están en tratamiento durante el trimestre. Luego, remítase a las columnas Ingreso- Nuevo y BK Inicial donde encontrará la condición de ingreso y los resultados de las baciloscopías iniciales de todos los pacientes. Cuente sólo los casos nuevos con TB Pulmonar frotis positivo (TBP FP) al inicio del tratamiento. 2b 12 Éste es el número de nuevos casos de frotis de esputo positivos que están en tratamiento en el trimestre. Para determinar este número cuente los pacientes nuevos con TBP FP al inicio del tratamiento. 2c. 11 Éste es el número de nuevos casos de frotis positivo que convirtieron en el 2º y 3º mes. Para determinarlo en el mismo Libro, vea la columna BK Control en la fila del mes 2 ó 3. Cuente los casos que tienen resultado negativo en los meses 2 ó 3. Si el paciente es frotis negativo en el segundo mes o después y reconvierte a positivo en el tercer mes, se debe considerar que NO ha convertido. Si los resultados de BK de control no están registrados en el Libro de Registro, tendrá que remitirse a las Tarjetas de Control de estos pacientes para conocer los resultados. Si no se realizó la baciloscopía de control en esos meses, no se debe contar como convertido. página 32

33 Parte B Inicio de Tratamiento (para el trimestre que acaba de finalizar) Marque con un círculo el trimestre que acaba de finalizar: del año: 2006 Registre las fechas de ese trimestre: 1 Abril 30 Junio 06 Para medir la proporción del total de nuevos casos de frotis de esputo positivo de TB que iniciaron tratamiento y la proporción de casos nuevos en tratamiento que eran frotis de esputo positivo al iniciar el tratamiento es necesario la siguiente información del trimestre anterior: 2d.11 Para ubicar el número de nuevos casos de frotis de esputo positivo que están en tratamiento se hacen los mismos pasos que en la Parte A, 2b pero para el trimestre que acaba de finalizar. 2e.13 Para ubicar el número total de Sintomáticos Respiratorios Examinados BK positivos se toma el número registrado en el Formato de Cálculo 1, 1d. 2f. 15 El número total de casos nuevos en tratamiento. Para determinar este número en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, marque la fecha inicial y final del trimestre. Para ese trimestre, vea la columna titulada Fecha de Ingreso. Esta columna debería tener las fechas de ingreso de todos los pacientes con TB que están en tratamiento durante el trimestre. Luego, remítase a las columnas Condición Ingreso-Nuevo donde encontrará la condición de ingreso de todos los pacientes. Cuente sólo los casos nuevos. Estos totales se pueden recopilar del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. página 33

34 Parte C Esquemas de Tratamiento (para el año anterior) 2005 En el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, marque la fecha inicial y final del año. Para ese año, vea la columna titulada Fecha de Ingreso. Esta columna debería tener las fechas de ingreso de todos los pacientes con TB que están en tratamiento durante el año. Luego, remítase a la columna Tratamiento (en siglas) donde encontrará el esquema de tratamiento de todos los pacientes. Cuéntelos por esquema de tratamiento. Estos serán los números totales de casos por esquema específico. 2g. 14 Número total de casos que iniciaron Esquema I. 2h. 4 Número total de casos que iniciaron Esquema II. 2i. 1 Número total de casos que iniciaron Esquema Estandarizado. 2j. 2 Número total de casos que iniciaron Esquema Individualizado Luego se suman los totales de 2g hasta 2k para tener el número total de casos que iniciaron un tratamiento para ese año. 2l. 22 Número total de casos que iniciaron un tratamiento. página 34

35 página 35

36 Sesión 4 Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención página 36

37 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: Recopilar información sobre la calidad de atención. Sesión 1. Sesión 2. Sesión 3. Sesión 4. Sesión 5. Sesión 6. Sesión 7. Sesión 8. Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Calcular los indicadores Analizar los indicadores Planificar para resolver problemas encontrados página 37

38 En el Formato Resumen de Cálculo usted vio los indicadores trazadores sobre la calidad de atención que se indican a continuación: 1. Proporción de nuevos casos de frotis positivo que: Se curaron. Abandonaron el tratamiento. Fracasaron el tratamiento. 2. Proporción de pacientes que cumplieron un tratamiento irregular con: Número de estos casos que tuvieron 0 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 1 a 4 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 5 a 10 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 11 a 29 faltas. Debido a que el tratamiento de TB toma de 6 a 24 meses dependiendo del esquema terapéutico, es necesario esperar de 9 a 30 meses para conocer el resultado del tratamiento para un caso y la irregularidad en el tratamiento. Por ejemplo, para brindar el tiempo suficiente para que todos los casos en Esquema I consigan resultados, se sugiere esperar nueve meses desde que finalizó el trimestre para medir los indicadores del resultado del tratamiento de esos pacientes. De igual manera, para el Esquema II, se sugiere esperar 1 año desde el trimestre que finalizó para medir los indicadores del resultado del tratamiento de esos pacientes. Para esquemas para TB MDR el lapso será de 24 a 30 meses. En este Módulo se utilizarán ejemplos de cómo sacar los indicadores para resultados de pacientes en Esquema I. El personal de salud debe usar la misma estructura para los Esquemas II, Estandarizado, Individualizado y Empírico. Para medir los indicadores de resultado del tratamiento con Esquema I del trimestre que terminó hace nueve meses, se necesita la siguiente información: Número total de casos nuevos con frotis positivo que ingresaron a tratamiento en ese trimestre. Número de estos casos que se curaron. Número de estos casos que abandonaron el tratamiento. Número de estos casos que fracasaron el tratamiento. Estos totales se pueden recopilar del Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y de las Tarjetas de Control. Mantenga estos registros completos y cuídelos. Archive las Tarjetas de Control en orden alfabético o por número de caso, de manera que se puedan encontrar y revisar con facilidad. (Si se llena bien el Libro de Registro, no será necesario usar las Tarjetas de Control para encontrar esta información). página 38

39 Para medir los indicadores de irregularidad en el tratamiento con Esquema I del trimestre que terminó hace nueve meses, se necesita la siguiente información: Número total de casos que ingresaron a Esquema I. Número de estos casos que tuvieron 0 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 1 a 4 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 5 a 10 faltas. Número de estos casos que tuvieron de 11 a 29 faltas. Se debe recopilar esta información según esquema de tratamiento pero, los ejemplos presentados en el Módulo son para Esquema I. Para encontrar la información de los pacientes que corresponden al trimestre de estudio, primero se ubican los números de los casos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes. Luego, los datos de irregularidad al tratamiento se pueden recopilar de las Tarjetas de Control de cada paciente. Momento de recopilación y análisis 2005 Trimestres: 2006 trimestres: Esquema II Indicadores sobre Resultados del Tratamiento e Irregularidad (Esq. I) Formato de Cálculo 3 página 39

40 Este formato es un ejemplo, los números son inventados. Ejemplo para el Centro de Salud San José FORMATO DE CÁLCULO 3: información sobre la Calidad de Atención Use este formato para recopilar la información sobre la calidad de atención. Use los resultados para llenar el Formato Resumen de Cálculo: Indicadores para Monitorizar el manejo de la TB. Parte A Resultados del Tratamiento (para el trimestre que terminó hace 9 meses) Marque con un círculo el trimestre que finalizó hace 9 meses: del año: 2005 Registre las fechas de ese trimestre: 1 julio 30 setiembre 05 3a. 17 El número de casos nuevos de frotis positivo que ingresaron a Esquema I durante el trimestre que terminó hace 9 meses. Pare determinar en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, marque la fecha inicial y final del trimestre. Para ese trimestre, vea en la columna titulada Fecha de Ingreso. Esta columna debería tener las fechas de ingreso de todos los pacientes con TB que están en tratamiento durante el trimestre. Luego, remítase a la columna Esq. Tratamiento (en siglas) donde encontrará el esquema de tratamiento de todos los pacientes. Seleccione sólo los casos nuevos con TBP FP al inicio del tratamiento en Esquema I. Determine el número de estos casos según los resultados. Para hacerlo, vea los resultados de tratamiento registrados en la columna titulada Condición de egreso en el Libro de Registro. También se puede encontrar esta información en el anverso de las Tarjetas de Control si no está registrada en el libro. Cuente el número de casos con cada resultado: 3b. 11 Curados 3c. 1 Abandono 3d. 1 Fracasos de Tratamiento 3e. 3 Transferidos 3f. 1 Fallecido página 40

41 Parte B Irregularidad en el Tratamiento (para el trimestre que terminó hace 9 meses) 3g. 20 El número total de casos que ingresaron a tratamiento con Esquema I durante el trimestre que terminó hace 9 meses. Para determinarlo, en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes, marque la fecha inicial y final del trimestre. Para ese trimestre, vea en la columna titulada Fecha de Ingreso. Esta columna debería tener las fechas de ingreso de todos los pacientes con TB que están en tratamiento durante el trimestre. Luego, remítase a la columna Esq. de Tratamiento (en siglas) donde encontrará el esquema de tratamiento de todos los pacientes. Seleccione sólo los casos en Esquema I. Ubique las Tarjetas de Control de esos pacientes (las tarjetas deberán estar marcadas o etiquetadas). Determine el número de faltas por paciente. Para hacerlo, cuente el número de días que el paciente no asistió al tratamiento de acuerdo a lo programado. Vea los casilleros del control de la administración del tratamiento que se encuentran marcados con un círculo rojo, según se explicó en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB. Sume el número de faltas de cada paciente de acuerdo a los grupos: 3h. 16 con 0 faltas. 3i. 2 de 1 a 4 faltas. 3j. 1 de 5 a 10 faltas. 3k. 0 de 11 a 29 faltas. Nota: si sumando de 3i a 3l no resulta en el número de 3h. es porque han tenido pacientes que abandonaron. página 41

42 Sesión 5 Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio El primer paso al monitorizar los indicadores es la recopilación de los datos correspondientes. En esta sesión se presenta dónde y cómo recopilar la información necesaria para calcular los indicadores sobre el trabajo en laboratorio. página 42

43 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: Recopilar información sobre el trabajo en laboratorio. Sesión 1. Sesión 2. Sesión 3. Sesión 4. Sesión 5. Sesión 6. Sesión 7. Sesión 8. Generalidades sobre los indicadores para monitorizar el manejo de la TB Recolecte y reúna información sobre la detección de casos de TB Recolecte y reúna información sobre el tratamiento de TB Recolecte y reúna información sobre la calidad de atención Recolecte y reúna información sobre el trabajo en laboratorio Calcular los indicadores Analizar los indicadores Planificar para resolver problemas encontrados página 43

44 El Formato Resumen de Cálculo muestra los indicadores relacionados con el trabajo en laboratorio: 1. El tiempo promedio de demora entre la identificación del SR y el reporte del resultado de baciloscopía. 2. Proporción de las muestras de esputo de diagnóstico cuyo resultado es positivo. Para medir el primer indicador, es necesaria la siguiente información del mes anterior: Número total de SRE. Número total de días desde la fecha de la llegada de la identificación. El número total de SRE se puede contar del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. Para determinar el número de días de demora se usa el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios (fecha de identificación del SR y fecha de resultado). Después, se contará el número de días entre las dos fechas para cada muestra. Si la fecha de la recepción y resultado es la misma, se considerará 0 días. Si el resultado se da el día 10 del mes y la recepción de la muestra fue el día 8 del mes, se considerará 2 días. Después de tener una lista del número de días por cada muestra, se deben sumar para conocer el número total de días de demora. Para medir el segundo indicador, se necesita la siguiente información del trimestre anterior: Número total de muestras procesadas de esputo de diagnóstico. Número total de muestras procesadas de esputo de diagnóstico con resultado positivo. Para determinar estos números se usa el Libro de Registro de Muestras Bacteriológicas para el trimestre que acaba de finalizar. página 44

45 Momento de recopilación y análisis 2005 Trimestres: 2006 trimestres: Laboratorio Formato de Cálculo 4 página 45

46 Este formato es un ejemplo, los números son inventados. Ejemplo para el Centro de Salud San José Formato de Calculo 4: información sobre trabajo de laboratorio Inmediatamente después de terminar un mes o trimestre, use este formato para recopilar información sobre el trabajo de laboratorio en el establecimiento de salud durante ese periodo. Use los resultados de este formato para calcular los indicadores relacionados con el trabajo de laboratorio. Vea el Formato Resumen de Cálculo: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB. PARTE A Trabajo de laboratorio en el mes anterior (el mes que acaba de finalizar) Registre el periodo del mes (fechas) : 1 de Junio 30 de Junio 06 Escriba las respuestas en los espacios en blanco a la izquierda de cada paso: 4a. 176 El número total de SRE durate el mes. Para determinarlo cuente los SRE registrados el primer día del mes hasta el último día de estudio contando los SR con por lo menos un resultado registrado en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. 4b. 255 El número total de días de demora. Para determinarlo se usa el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios en las columnas fecha de identificación del SR y fechas y resultados / 1ra. M /Fecha. Sólo se contarán los resultados de la primera muestra. Después, se contará el número de días entre las dos fechas para cada muestra. Si la fecha de la identificación y el resultado es la misma, se considerará 0 días. Si el resultado se da el día 10 y la la fecha de identificación fue el día 8 del mes, se considera 2 días. Después de tener una lista del número de días por cada muestra, se deben sumar para conocer el número total de días de demora. Nota: el establecimiento de salud o laboratorio deben conocer los tiempos de demora para cultivo y para pruebas de sensibilidad, también si se disponen de las fechas correspondientes. página 46