Financiamiento: Brechas para una Atención de Calidad

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1 Financiamiento: Brechas para una Atención de Calidad en la APS Municipal V Congreso Nacional de Salud Municipal 2 de diciembre de 2010

2 Financiamiento: Brechas para una Atención de Calidad en la APS Contexto de la Situación de Salud en Chile. Financiamiento y Equidad en el Financiamiento del Sistema de Salud. Financiamiento y Equidad en el Financiamiento de la APS. Algunas Brechas para una Atención de Calidad en la APS. Propuestas de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria.

3 Contexto de la Situación de Salud en Chile

4 Mortalidad infantil 2006 (Regiones del mundo) Africa Sudeste Asiatico Mediterraneo Este Europa Pac fico Oeste Amˇrica Chile Estad sticas Mundiales de Salud, OMS 2008 Barría M. (Minsal) Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria

5 Expectativa de vida 2006 (países según nivel de ingreso) Estadisticas Mundiales de Salud, OMS Bajo Medio bajo Medio Alto Chile Alto Barría M. (Minsal) Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria

6 Expectativa de vida al nacer v/s gasto per cápita en salud 7000 Gasto per capita en salud en US$ Expectativa de Vida al nacer (años) EEUU Emiratos Árabes CHILE Kuwait Cuba Barría M. (Minsal) Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria

7 Tasa de Mortalidad Infantil ajustada según escolaridad de la madre (Trienios y ) Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

8 Evolución de la esperanza de vida, según sexo y nivel de escolaridad (trienios y ) Número de veces que aumenta el riesgo de morir de los hijos de madres con menos de 3 años de escolaridad comparados con los hijos de madres con 13 años o más de escolaridad. (Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación a mitad del período)

9 Sistema de Salud de Chile MINISTERIO DE SALUD: Autoridad Sanitaria Reguladora FINANCIACIÓN: ESTADO COTIZACIÓN TRABAJADORES 7% del salario EMPRESAS SEGUROS: FUERZAS ARMADAS FONASA ISAPRE 75% 16% MUTUALES PROVISIÓN SERVICIOS: Hospitales Fuerzas Armadas Consultorios Hospitales SNSS Clínicas Consultas Médicas Hospitales atención enfermedades profesionales SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

10 Calidad de la atención de salud de los chilenos en general Cómo califica la calidad de la atención de salud que obtienen los chilenos en general? (%) 50,0 40,0 46,7 81,3% 30,0 29,3 20,0 18,0 10,0 0,0 0,6 Muy buena Buena Regular Mala Muy mala 5,3 Percepción de la población pobre de Santiago sobre la atención de salud, al año 2007 y visión evolutiva respecto desde el año 2002.

11 Inequidad en la provisión de salud (dificultad de acceso por quintil) No obtuvo Hora Cuesta Llegar 1 0 I II III IV V Total Ministerio de Planificación, Encuesta Casen (2000)..

12 Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

13 Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

14 Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

15 Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

16 Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período..

17 Financiamiento y Equidad en el Financiamiento del Sistema de Salud

18 Gasto en Salud como porcentaje del PIB (Países de la OCDE, 2007) % del PIB 18,0 16,0 15,7 14,0 12,0 11,0 10,0 8,9 8,0 6,0 4,0 5,0 6,2 2,0 0,0 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo y actualizaciones de los países miembros de la OCDE, complementadas con informes de pobreza y estudios nacionales y sectoriales del Banco Mundial.

19 Gasto Total en Salud como Porcentaje del PIB 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 Argentina Brazil Chile Colombia Cuba Ecuador Perú Uruguay Venezuela Camilo Cid: Elaboración propia con estadísticas de la OMS.

20 Esperanza de Vida en Función del Gasto Per Cápita en Salud (América Latina y el Caribe, 2007) Años Vida al Nacer 81,0 78,5 78,0 75,0 Belice Ecuador Costa Rica Chile Cuba Uruguay Barbados Argentina Esperanza de 72,0 69,0 Brasil Bahamas 66,0 63,0 60,0 Bolivia Haití PPA Gasto Per-cápita en Salud (en dólares internacionales, PPA) Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Banco Mundial.

21 Esperanza de Vida en Función del Gasto Per Cápita en Salud (Países de la OCDE, 2007) l Nacer Esperanza de Vida al Años 83,0 80,0 78,5 77,0 74,0 México Chile Polonia Korea Japón Reino Unido R.Checa Rep. Eslovaca Hungría Francia Dinamarca Suiza Noruega Luxenburgo EEUU 71,0 Turquía 68, PPA Gasto Per-cápita en Salud (en dólares internacionales, PPA) Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Banco Mundial.

22 Equidad en el financiamiento El Sistema de Salud Chileno es inequitativo en el acceso y en el financiamiento. En la Constitución Política, se define la libertad de elección de aseguramiento como constitutivo de la seguridad social de salud pero en la práctica son dos sistemas para dos clases de ciudadanos.

23 Distribución de los beneficiarios Isapre y Fonasa por quintil de ingreso 60,0% 54,2% 50,0% 40,0% 30,0% 27,1% 25,4% 23,8% 21,2% 20,0% 17,0% 11,8% 10,0% 6,5% 9,3% 3,7% 0,0% I II III IV V Fonasa 27,1% 25,4% 21,2% 17,0% 9,3% ISAPRE 3,7% 6,5% 11,8% 23,8% 54,2% Fonasa ISAPRE Camilo Cid, Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud de Chile, (2006).

24 Los mayores riesgos se concentran en el sector público Verónica Vargas, 2010.

25 Evolución del gasto en salud per cápita Fonasa Isapre Promedio Camilo Cid. Cálculos Propios.

26 Financiamiento por beneficiario (privado vs público) Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación a mitad del período.

27 Evolución del gasto de bolsillo (en pesos de Abril 2007) Por hogar Cambio % Gasto de bolsillo en salud por hogar 34,046 41, % Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del ingreso total) 5.1% 5.9% 0.7% Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del gasto total) 5.5% 5.6% 0.1% Per cápita Cambio % Gasto de bolsillo en salud per cápita 10,964 15, % Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del ingreso total) 5.1% 6.3% 1.12% Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del gasto total) 5.7% 6.1% 0.4% Cid y Prieto, 2010

28 Participación del Gasto de Bolsillo en Salud en el Gasto Total Mensual (Chile, y ) Minsal: Objetivos Sanitarios para la Década Evaluación al final del período.

29 Financiamiento y Equidad en el Financiamiento de la APS

30 % 350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Evolución del financiamiento de la APS ( ) EVOLUCIÓN DEL VALOR PERCAPITA BASAL EN $ AÑOS % 100% 164% 169% 173% 128% 141% 149% 156% 237% 254% 266% $ CREC CIMIENTO $ $ $ $ 563 $ 721 $ 793 $ 841 $ 877 $ 922 $ 950 $ Per - Cápita Mes /personas (en pesos) Crecimiento 2009: $ : $ Barría M. (Minsal) Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria

31 Actualización valor Cápita Basal Financiamiento de la APS, una preocupación de todos. Simposio Modelo Salud Familiar. Comisión Salud - Asociación Chilena de Municipalidades

32 Valor per cápita del Plan de Salud Familiar según micro-costeo (moneda 2009) Total Actividades GES y NO GES 2007 Valor per cápita anual Valor per cápita mensual Proporción % ,3 Actividades No GES ,70 Actividades GES ,60 Administración ,7 total Estudio PUC de Ch 2008 (Montero, Vargas, Torche, Poblete).

33 Inequidad del financiamiento de la APS Gini Ingreso para Salud: Aporte Municipal 0,53 Gini Ingreso para Salud Aporte MINSAL 0,38 Gini del ingreso Municipal para Salud: Total 0,40 Ximena Riesco. (Cálculos propios para 2002 con datos SEGPRES, 2005) Nota: Los coeficientes de Gini han sido construidos para el ingreso en salud de los municipios, divididos por la población inscrita en sus consultorios.

34 Distribución del financiamiento según quintiles de ingreso municipal per cápita 80% 70% 60% 50% 40% 68,6% 65,8% 63,2% 60,2% 47,7% 39,9% Aporte Municipal sobre ingreso salud Aporte Minsal sobre ingreso salud 30% 20% 16,5% 21,3% 25,4% 27,4% 10% 0% Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Ximena Riesco. (elaborado con datos de

35 Esfuerzo global según quintiles de ingreso municipal per cápita 30% 25% Gasto en salud sobre el gasto Municipal total 20% 15% 28,5% 10% 24,1% 21,5% 20,9% 5% 13,6% 0% Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Ximena Riesco. (elaborado con datos de

36 Mecanismos de asignación de recursos para APS Capitación ajustada por riesgos: Necesidades de Salud de la población y sus determinantes. Modelo de atención de salud familiar: promoción, prevención, enfoque bio-psico-social. Integración sanitaria. Equidad en salud. Ximena Riesco.

37 Evolución de los aportes financieros centralizados a la APS Otros mecanismos de financiamiento: vía programas o pago por prestaciones: no son capaces de producir incentivos a la eficiencia en la utilización de recursos por parte de los proveedores. Análisis del modelo de asignación financiera en la atención primaria chilena: pertinencia del per-cápita actual y uso de variables en su cálculo para asegurar concordancia entre la situación epidemiológica actual y el modelo de atención.

38 Brechas para una Atención de Calidad en la APS

39 Problemas del Sistema Público de Salud COMUNIDAD- FAMILIA- USUARIO ATENCION AMBULATORIA CES ATENCION CERRADA CAE HOS PITAL SAPU SAMU UEH

40 Recurso Médico en Chile 42,3% 36,0% 15,2% Disponibilidad de médicos en Chile al año 2004 Rev Méd Chile 2006; 134:

41 Recurso Médico en APS Chile: PSF3: 1 Médico /3.333 * personas APS pública 2009: 1 / ** (médicos población: 1/542 *** ) PSF 2009 Dotación 2009 Jornadas 44 hrs Jornadas 44 hrs Diferencia Médicos APS ,4 España: 1 Médico/1500 personas (1/1000 niños) * Román O. Las nuevas escuelas de medicina en el panorama médico actual. Rev Méd Chile 2009; 137: ** Sánchez H. Financiamiento Atención Primaria de Salud. IV Congreso de salud municipal, *** R. Lavanderos. Ministerio de Salud de Chile 2006.

42 Antigüedad y Nivel de los Médicos APS 2009 Categoría 2 Antigüedad años Nivel (mediana, 2009) (mediana, 2009) A (Médicos) 3 14 Sánchez H. (Minsal) Financiamiento Atención Primaria de Salud. IV Congreso de salud municipal, 2009.

43 Problemas de los médicos de APS Inestabilidad e insatisfacción laboral. Inequidad de trato entre distintos municipios. Falta de incentivos para trabajar en APS. Escasas posibilidades de capacitación y especialización.

44 Causas de la desmotivación de los médicos Sobrecarga asistencial y burocrática. Aumento de demanda de la población. Disminución de la autonomía profesional y de su reconocimiento. Ausencia de una carrera profesional que recompense y promueva el desarrollo profesional. Dificultades para realizar formación continuada. Escasa relación entre el nivel de compromiso del profesional y el salario. Ministerio de Sanidad y Consumo. Proyecto AP-21, Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: (2007)..

45 El equipo de salud de la atención primaria No se ha definido claramente cual debe ser el perfil de los médicos de atención primaria y por lo tanto, aún prevalece la imagen actual de un médico no especialista que está allí ya sea porque no ha tenido acceso a otro ámbito laboral mejor, porque está detrás de un puntaje que le permita optar a un programa de especialización o porque la atención primaria le ofrece un medio laboral seguro. Téllez A. Atención primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud (2006).

46 Consultas Médicas Sistema Público (APS, Especialidades y Urgencia) 71,1% 68,6% 42,1% 65,0% Barría M. Presentación Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria,, Minsal (2008).

47 Resolutividad en la APS En las consultas médicas de las personas que acuden a un consultorio, se presentan en promedio 3 o 4 problemas de salud, derivándose cerca del 10% de las personas, es decir, de cada 300 a 400 problemas de salud, se derivan 10 (2,5% al 3,3%). Dicho de otra manera, los Médicos de APS resolvemos entre el 96,7% y el 97,5% de los problemas de salud de la comunidad. Sin embargo, se podría resolver más problemas de salud en la APS, para ello sería necesario contar con recursos económicos necesarios para dotar de mayor apoyo diagnóstico y del arsenal farmacológico nuestro trabajo.

48 Propuestas de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria

49 Propuestas de los médicos APS Nuestra organización desde sus inicios ha promovido activa y propositivamente el desarrollo de: Una política integral de RRHH en la Atención Primaria. Un modelo de atención donde el nivel primario de salud sea capaz de responder con calidad, oportunidad y dignidad a las necesidades de la comunidad.

50 Propuestas de los médicos APS 1. Disminuir el déficit aproximado de médicos en la Atención Primaria. 2. Mejorar los rendimientos de atención (un mínimo de 15 minutos para la atención de morbilidad). 3. Trabajar en condiciones permitan otorgar una atención de calidad. 4. Aumento de la resolutividad. 5. Destinar tiempo para Prevención y Promoción de Salud. 6. Disminuir la inestabilidad laboral. 7. Regular el tema de la atención de urgencias en atención primaria. 8. Mejorar las remuneraciones. 9. Reuniones Clínico Administrativas de Estamento. 10. Participación en los Consejos de Desarrollo local.

51 Propuestas de los médicos APS Definir con claridad la APS que se quiere para nuestro país. Amplia discusión democrática acerca de la salud que deseamos. Establecer estrategias para dotar de un número suficiente de médicos APS con formación necesaria. Definir el médico especialista en APS para Chile. Incentivos y desarrollo de una política integral para los médicos APS. Si se desea ser coherente en la implementación de una APS fuerte: el especialista es el médico/a de familia.

52 Financiamiento de la salud Asegurar la satisfacción de las necesidades de salud de la población y la Equidad en salud Elevar el estado de salud de la población La APS requiere contar con los recursos suficientes, además de un mecanismo de financiamiento adecuado Desafío: Potenciar y perfeccionar el per cápita en Chile

53 Propuesta para mejorar la disponibilidad de médicos generales y especialistas en el Sistema Público de Salud: Médicos Recién Graduados Programa de Médicos Generales para la Atención Primaria Trabajo en Centro de Salud (3 a 6 años) Programa de Especialización con retorno en la Red de Salud Pública

54 Propuestas de los médicos APS Para disminuir el déficit médicos en la APS, así como la alta rotación laboral, se requiere contar con incentivos adecuados. Dentro de estos se destacan: 1. Asignación Médica de Atención Primaria: Proponemos revisar el sueldo base mínimo mensual de los médicos de atención primaria. 2. Asignación de Especialidad Médica en Atención Primaria: Se propone un aumento del 30% del sueldo base, para incentivar la permanencia y valorar la formación especializada.

55 Propuestas de los médicos APS 3. Contratación de los médicos que trabajan en los Servicios de Atención Primaria de Urgencias: Con una protección jurídica adecuada, obteniendo los derechos laborales correspondientes, y regularizando la situación ilegal en la que se encuentran trabajando actualmente los médicos en los SAPU (Ley ). 4. Política de desarrollo profesional continuo y especialización: Para responder integralmente a las necesidades de capacitación, perfeccionamiento y formación que la comunidad requiere del recurso médico de este nivel de atención.

56 Médicos APS Especialistas ESPECIALIDAD VIGENTES MEDICINA FAMILIAR 40 MEDICINA FAMILIAR - NIÑO 3 PEDIATRIA 39 MEDICINA INTERNA 48 OBSTETRICIA-GINECOLOGIA 39 PSIQUIATRIA ADULTOS 1 SALUD PUBLICA 11 ANATOMIA PATOLOGICA 4 CIRUGIA 20 CIRUGIA INFANTIL 3 LABORATORIO CLINICO 5 MEDICINA DE URGENCIA 8 MEDICINA NUCLEAR 3 PSIQUIATRIA INFANTIL 2 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 3 TOTAL 229

57 Comparación entre MF, Internistas y Pediatras Generales Los internistas solicitan más pruebas de laboratorio y radiológicas (73% y 53 % de las consultas) v/s 34% y 19% MF. (Noren et al, 1980)* El costo medio de la visita es el doble entre internistas y médicos de familia. (Cherkin et al, 1987) * Los pediatras solicitan más pruebas de laboratorio que los MF. (Fishbane y Starfield, 1981)* El grado de satisfacción fue mayor entre pacientes de los Médicos de Familia que entre un grupo controlado de pacientes atendidos por internistas o pediatras. (Farrel et al 1982) * * Starfield B. Atención Primaria, Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología

58 Escenarios de Formación de Especialistas en Medicina Familiar Número de Especialistas en Medicina Familiar: Año Egresos Conacem Conacem Conacem Total F.U. F.U. A.P. F.E. 1999* ** *** * Dra. Gloria Bozzo S., Desarrollo de la Medicina de Familiar en Chile. Revista Chilena de Medicina Familiar. Vol. I Nº1 Agosto de Santiago de Chile. ** Dra. Gloria Bozzo S., Desarrollo de la Medicina de Familiar en Chile ( ). Revista Chilena de Medicina Familiar. Vol. V Nº2 Agosto de Santiago de Chile. *** Joaquín Montero, Alvaro Téllez, Cristian Herrera Reforma sanitaria chilena y la atención primaria de salud. Algunos aspec tos críticos. CENTRO DE POLÍTICAS PÚBLICAS UC SEPTIEMBRE 2010

59 Actividades y procedimientos realizados por médicos familiares Centros Áncora-UC 2009: Endoscopia digestiva alta ECO abdominal Cirugía Menor Total anual Hallazgos de importancia 71% 45% Derivación c/ 100 atenciones Médicos Generales 7,68 Médicos de Familia 4,03 Montero, J. El RECURSO HUMANO MÉDICO en la APS, ALGUNOS ASPECTOS CRÍTICOS. Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. Octubre 2010.

60 Requisitos para hacer efectivas las propuestas Financiamiento desde el Ministerio de Salud (aumento del per cápita). Sustento normativo para su aplicación. Fiscalización de parte de los gestores de red. Evaluación periódica de barreras y dificultades para su implementación.

61 Un Médico de APS para cada Familia Las personas que pertenecen al Sistema Público actualmente cuentan con un sistema de seguridad social en salud que no responde integralmente a sus necesidades y expectativas. Debemos avanzar en la construcción de una estrategia que sea acorde con estos requerimientos. Podemos lograr el sueño de contar con una atención primaria digna, solidaria y de calidad.

62 La Medicina es una Ciencia Social y La Política no es más que Medicina en Gran Escala. (Dr. Rudolf Virchow) Médicos de Atención Primaria: Una Necesidad para disminuir la Inequidad en Salud de Chile

63 Si la vida es como un naufragio que sea feliz el que pasa remando. (Témpera - Manuel García) Por una atención primaria pública financiada para

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