endoscópicas. Presente y futuro

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1 Nuevas CPÍTULO tecnologías 18 endoscópicas. Presente y futuro M. Goetz D. Schilling M. F. Neurath R. Kiesslich Introducción Endomicroscopia confocal Imágenes de banda estrecha ibliografía INTRODUCCIÓN La endoscopia diagnóstica debe satisfacer dos necesidades bien diferenciadas. En primer lugar, debe permitir la identificación de lesiones sospechosas en la mucosa estudiada. En la actualidad, este objetivo se alcanza gracias a las distintas técnicas que mejoran la videoendoscopia de luz blanca convencional, como las técnicas de alta resolución, de magnificación y la cromoendoscopia. La endoscopia con imágenes de banda estrecha (Narrow and Imaging, NI) es una técnica muy reciente que permite lograr un mejor contraste de los vasos de superficie para poder identificar lesiones circunscritas. El segundo objetivo de la endoscopia es caracterizar las lesiones identificadas. Para ello es muy importante un diagnóstico histológico inmediato. Últimamente, se ha introducido en el arsenal endoscópico la endomicroscopia confocal, que posibilita la realización de un estudio histológico in vivo de la capa mucosa durante una endoscopia. ENDOMICROSCOPI CONFOCL Principios y técnica La microscopia láser confocal es una adaptación de la microscopia óptica, en la cual se utiliza un láser de baja potencia para enfocar un punto del tejido. La luz láser reflejada se focaliza a través de una abertura puntual hacia un detector y la rejilla del láser traza la imagen bidimensional. La luz externa a este punto focal marcado con el láser se elimina y no enturbia la imagen resultante. De este modo, es posible detectar detalles microscópicos superficiales y subsuperficiales con alta resolución. Para realizar la endomicroscopia confocal se integra una cabeza de barrido miniaturizada que contiene el mecanismo de barrido x-y y el accionador del eje z en el extremo distal de un videoendoscopio CCD modificado (Fig. 18-1, Optiscan, ustralia y Pentax, Japón). Un láser de estado sólido envía una longitud de onda de 488 nm para excitar al fluoroporo. La emisión de luz de los tejidos se detecta de 505 a 585 nm. Durante el transcurso de la endoscopia, la energía de salida del láser en la superficie de los tejidos se puede ajustar de 0 a µw para lograr un contraste adecua-

2 2 ENDOSCOPI DIGESTIV. DIGNÓSTIC Y TERPÉUTIC Figura El extremo distal del endomicroscopio confocal contiene el mecanismo de barrido y la ventana de imagen confocal. La profundidad de la imagen se controla mediante dos botones adicionales en el cabezal. do en los tejidos. La profundidad del plano de la imagen con iluminación láser azul se puede variar en forma manual desde la superficie de la mucosa hasta 250 µm. La profundidad del plano de la imagen a lo largo del eje z se controla mediante dos botones situados en el cabezal del endoscopio. El grosor de franja óptica es de 7 µm, y la resolución lateral y axial es de 0,7 µm. El campo de visión es de 475 x 475 µm. Se pueden tomar imágenes seriadas a una velocidad de barrido de 0,8 imágenes/s a x pixeles o de 1,6 imágenes/s a x 512 pixeles, con una magnificación aproximada de veces en una pantalla de 48 cm. Las imágenes confocales se pueden almacenar en formato digital como imágenes en escala de grises. Estudio de imágenes confocales in vivo Para la endomicroscopia confocal, se prepara al paciente como para una endoscopia normal del tubo digestivo superior o inferior. En el tubo digestivo superior no es necesario utilizar compuestos adicionales, por ejemplo, para mucolisis. Para el tubo digestivo inferior es suficiente la preparación del intestino mediante la ingesta de una solución electrolítica evacuante por vía oral, como en una colonoscopia normal. Es indispensable una excelente preparación intestinal para la detección de lesiones sutiles y planas que luego puedan ser investigadas con endomicroscopia confocal de forma dirigida. La endomicroscopia confocal no dirigida de toda la superficie mucosa del colon no sería factible y llevaría mucho tiempo debido al campo visual limitado de 475 x 475 µm. Por lo tanto, este método se debe utilizar en forma dirigida y preferentemente combinado con otro que mejore el contraste (por ejemplo, la cromoendoscopia) para poder obtener un mejor diagnóstico de lesiones planas. La cromoendoscopia con azul de metileno o con indigocarmín no interfiere con la imagen confocal y se combina con éxito con la endomicroscopia 1. Sin embargo, el aumento de contraste con ácido acético enturbia la imagen confocal como consecuencia del cambio intermitente de la estructura de las proteínas y de la alteración del ph en el tejido. La endoscopia confocal se puede realizar de manera similar a la videocolonoscopia estándar. Se utiliza luz blanca para las imágenes macroscópicas. Una vez identificada una zona sospechosa, se aplica la microscopia confocal en forma dirigida. La ventana de imagen confocal, que cumple la función de funda protectora, sobresale un poco del extremo distal del endoscopio y es visible en la esquina inferior izquierda de la imagen videocolonoscópica. Las imágenes endomicroscópicas y la visión videocolonoscópica se muestran de forma simultánea en dos monitores diferentes, lo que permite mantener las lesiones sospechosas bajo control visual. Es necesario que haya una interfase estable entre el tejido y la ventana de imagen confocal para evitar artefactos debido al movimiento. La supresión intermitente de los movimientos peristálticos mediante N-butil-escopolamina puede ayudar a reducir estos artefactos. Sin embargo, en algunos pacientes puede ser difícil realizar el estudio de imagen confocal en la unión gastroesofágica debido a los movimientos respiratorios y cardíacos. Se puede mover con suavidad el extremo del endoscopio sobre la superficie de la mucosa, utilizando las ruedas para obtener imágenes de todas las áreas de una lesión sospechosa. Las imágenes confocales representan cortes ópticos transversales a través de la mucosa, a diferencia de los cortes longitudinales conocidos de las muestras histológicas convencionales. La profundidad del plano de la imagen de los instrumentos utilizados en la actualidad se limita a 250 µm. Por lo tanto, sólo se puede visualizar la capa mucosa, pero no la submucosa. La interpretación de las imágenes confocales requiere un conocimiento detallado de la arquitectura microscópica del tubo digestivo. La evaluación in vivo de patrones microscópicos normales o patológicos se basa en la evaluación de la arquitectura microvascular y de las criptas o glándulas. El aprendizaje de la endomicroscopia in vivo debe realizarse en colaboración con un patólogo experto en tubo digestivo. En un estudio prospectivo se analizó el tiempo requerido para realizar una evaluación colonoscópica completa. En dicho estudio de vigilancia de pacientes con colitis ulcerosa de larga duración, el agregado de endomicroscopia confocal y cromoendoscopia a la videocolonoscopia aumentó el tiempo total del estudio de 31 minutos a 42 minutos 1. La endomicroscopia confocal se basa en la aplicación de compuestos fluorescentes. Fluoresceína, acriflavina, tetraciclina y, en menor medida, el violeta de cresilo, son compatibles con las opciones de filtros y equipos de láser

3 NUEVS TECNOLOGÍS ENDOSCÓPICS. PRESENTE Y FUTURO 3 disponibles en la actualidad. En la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se utiliza fluoresceína sódica intravenosa (5 ml al 10%) o clorhidrato de acriflavina en forma tópica (10 a 50 ml de spray aplicados con un catéter sobre la superficie de la mucosa, al 0,02%). La fluoresceína sódica es una sustancia de contraste barato que se utiliza para angiografía en oftalmología desde hace décadas, y raras veces se han registrado efectos adversos 2. lgunos de ellos son reacciones alérgicas con una disminución de la presión arterial o anormalidades del ritmo cardíaco (0,6%), náuseas (3,5%) y complicaciones locales, como extravasación o tromboflebitis (0,16%) 3. Sin embargo, hasta ahora no se han documentado efectos adversos con el uso sistémico de fluoresceína sódica en estudios de endomicroscopia en seres humanos, salvo una decoloración transitoria de la piel y la orina hasta seis horas después de la administración. La fluoresceína sódica se distribuye con rapidez en todo el tejido, segundos después de su aplicación por vía intravenosa y produce un contraste claro en todo el intervalo del eje z. La fluoresceína proporciona una excelente impresión detallada de la arquitectura de los tejidos y permite visualizar vasos, células y tejido conectivo. Sin embargo, las propiedades farmacológicas de la fluoresceína no permiten observar los núcleos de forma directa, pero la distribución intracelular del colorante permite deducir su configuración. Veinte minutos después de la inyección comienza el fotoblanqueado y el lavado, pero es posible realizar el examen en un tiempo de hasta 60 minutos con una excelente calidad de imagen. La fluoresceína se excreta por vía renal; por lo tanto, una alteración de la función renal, con altos niveles de creatinina, se considera una contraindicación relativa para su uso por vía intravenosa. El clorhidrato de acriflavina tiñe los núcleos y también permite visualizar un poco el citoplasma. Pero su uso despierta algunas preocupaciones teóricas. El aumento de contraste nuclear podría indicar una interacción bioquímica que tendría un riesgo limitado de genotoxicidad incluso con el uso tópico de acriflavina. La acriflavina fue originalmente introducida como antifúngico, y continúa utilizándose como antiséptico tópico sin que se conozcan efectos cancerígenos hasta el momento. Sin embargo, su uso para la detección sistemática de neoplasias intraepiteliales o cáncer debe considerarse con precaución. Podría reemplazarse por violeta de cresilo u otras sustancias de contraste nuevos, pero hasta ahora no se han realizado pruebas a gran escala en seres humanos en estudios de imágenes confocales. La aplicación tópica de clorhidrato de acriflavina tiñe sólo las capas celulares cercanas a la superficie (unos 50 µm). La fluoresceína permite obtener una imagen un poco más profunda y, por eso, es más adecuada en la mayoría de los casos 4, 5. Usos actuales Tracto digestivo superior En el aparato digestivo superior se pueden diagnosticar in vivo varias enfermedades; entre ellas, el carcinoma epidermoide del esófago, la enfermedad por reflujo no erosiva 6, el esófago de arrett y el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica 7, la gastritis asociada a Helicobacter pylori 8, 9, la metaplasia intestinal del estómago 10, el cáncer gástrico 10, 11, la enfermedad celíaca y el linfoma del tejido linfático asociado a la mucosa (MLT). El esófago de arrett (E) es una enfermedad en la que el epitelio epidermoide estratificado normal del esófago inferior se sustituye por epitelio cilíndrico especializado con vellosidades muy similar al de la mucosa del intestino delgado. La presencia de este epitelio en el esófago distal se asocia con un aumento de hasta 30 veces del riesgo de desarrollar un adenocarcinoma 12. Una vez diagnosticado el E, se estima que la tasa anual de transformación neoplásica es de un 0,5% por año para cada paciente 13. Se ha evaluado en estudios prospectivos la endomicroscopia confocal para el diagnóstico in vivo de metaplasia intestinal especializada y neoplasia intraepitelial asociada en pacientes con síntomas de reflujo de larga evolución, con diagnóstico previo de E o con un tratamiento endoscópico programado por neoplasias asociadas con E 7. ntes de la endoscopia se realizó un tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, como se recomienda 14, para evitar un diagnóstico erróneo de cambios inflamatorios como lesiones neoplásicas. La endomicroscopia confocal permitió predecir la presencia de epitelio intestinal especializado gracias a la identificación de células caliciformes con una exactitud del 96,8% comparada con la biopsia bajo guía endomicroscópica y la histología convencional como métodos estándares de diagnóstico. Los resultados de 63 pacientes se resumieron en una clasificación según el patrón confocal, lo que permitió conseguir de forma rápida y sencilla el diagnóstico de E y de neoplasia asociada a arrett en función de la arquitectura de los vasos y de las células. La estructura vellosa típica, que incluye las células caliciformes del E, se visualiza con facilidad a través de la endomicroscopia, y en cortes más profundos se pueden visualizar las glándulas de arrett. Las células caliciformes, patognomónicas del epitelio intestinal especializado, se identifican con facilidad por la presencia de mucina oscura en su interior, que es más visible en los cortes ópticos superficiales, es decir, hasta 50 µm (Fig ). En la parte superior e inferior de la mucosa se observan capilares subepiteliales de diámetro regular (Fig ). En este estudio se pudo predecir la presencia de mucosa de arrett

4 4 ENDOSCOPI DIGESTIV. DIGNÓSTIC Y TERPÉUTIC Figura En el esófago de arrett, la superficie vellosa está cubierta por un epitelio prismático que contiene células caliciformes con inclusiones de mucina oscuras características de una metaplasia intestinal especializada, que se identifican con facilidad en los cortes ópticos superficiales (, flechas). En cortes más profundos () se pueden identificar los vasos y se visualizan las aberturas de las glándulas de arrett con claridad (flecha) (fluoresceína intravenosa). con una exactitud del 96,8%, gracias a la facilidad para identificar las células caliciformes. En 28 zonas de imágenes in vivo fue posible predecir neoplasia intraepitelial asociada a E con una exactitud del 92,9%. El tejido presentaba una arquitectura irregular con la presencia típica de un subgrupo de células negras con bordes irregulares. Se diagnosticó infiltración hacia capas más profundas en el caso de células malignas de forma y tamaño irregular que no estaban contenidas por la membrana basal o infiltraban dentro de la lámina propia. En este caso, el contraste dentro de la lámina propia se volvía heterogéneo debido a la alteración de la vascularización por neoangiogénesis. Los vasos tumorales eran irregulares y tortuosos y presentaban una mayor filtración de fluoresceína hacia el tejido de la lámina propia. La falta de contraste nuclear no permitió predecir si se trataba de neoplasia intraepitelial de grado elevado o de grado bajo, pero el patrón de infiltración en la lámina propia permitió sospechar la presencia de neoplasia intraepitelial de grado elevado. Utilizando el criterio de la nueva clasificación del patrón confocal, la concordancia inter e intraobservadores para el diagnóstico de neoplasia intraepitelial fue de 0,84 y de 0,98 respectivamente. diferencia del E, en el epitelio epidermoide, las células superficiales se disponen en forma hexagonal regular y no se tiñen de color claro con fluoresceína. Los vasos ascienden verticalmente al plano de la imagen desde la lámina propia hacia la superficie. l inyectar fluoresceína, estas asas de capilares intrapapilares contrastan claramente con el tejido circundante (Fig. 18-3). En la esofagitis por reflujo son más frecuentes las asas de capilares intrapapilares, y el espacio intercelular está aumentado incluso en la enfermedad por reflujo no erosiva; es decir, cuando no se observan signos macroscópicos de esofagitis en la endoscopia 6. El epitelio del estómago difiere claramente del epitelio epidermoide y del de arrett. La mucosa gástrica presenta un patrón celular en empedrado típico en la superficie epitelial (Fig ). diferencia de lo que se observa en el E, en ausencia de gastritis, los vasos se encuentran sólo en la parte más profunda de la mucosa. Las foveolas (fosas) y las glándulas gástricas se identifican con Figura Las asas capilares intrapapilares en el epitelio esofágico epidermoide normal ascienden verticalmente hacia el plano de la imagen (fluoresceína intravenosa). Figura En se observa la abertura foveolar en el epitelio gástrico normal (cuerpo) después de la inyección intravenosa de fluoresceína y la tinción con acriflavina tópica. En, la arquitectura normal está alterada y se puede identificar H. pylori (flechas) como causa de gastritis (del antro) como puntos blancos adheridos a la superficie gástrica y al mucus (fluoresceína intravenosa y acriflavina tópica).

5 NUEVS TECNOLOGÍS ENDOSCÓPICS. PRESENTE Y FUTURO 5 facilidad por su disposición distintiva, como sabemos por la histología convencional de las distintas partes del estómago. La gastritis por H. pylori se relaciona con la génesis del linfoma MLT y del carcinoma gástrico. En un paciente de 70 años con dolor epigástrico, gastritis y duodenitis erosiva se logró la tinción selectiva de H. pylori in vivo con la aplicación tópica de acriflavina en el estómago. Esto permitió la visualización in vivo de bacterias mediante endomicroscopia confocal 8. Los H. pylori se observan como puntos blancos adheridos a los bordes de las células gástricas superficiales o en el moco gástrico (Fig ). l examinarlos de cerca se pueden identificar incluso los núcleos y los flagelos de cada bacteria. Combinando la tinción con acriflavina tópica con el contraste intravenoso con fluoresceína, se pueden obtener en el mismo estudio de imágenes las marcas morfopatológicas de la gastritis asociada a H. pylori. Es posible visualizar el infiltrado de células inflamatorias y el aumento de vascularización de la mucosa gástrica. En algunos pacientes, la acriflavina sola permeabiliza la capa de moco gástrico suficientemente como para permitir obtener imágenes de H. pylori y signos de gastritis en la mucosa gástrica superficial. En una serie numerosa de pacientes se demostró que el estudio confocal tiene buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de H. pylori, en comparación con la prueba de ureasa respiratoria 9. La endomicroscopia confocal para H. pylori podría ser útil para un diagnóstico in vivo rápido de esta enfermedad premaligna y de la hemorragia digestiva o después de un tratamiento antimicrobiano o antisecretor que tuvo resultados falsos negativos en el estudio de H. pylori. La endomicroscopia tiene menor posibilidad de error de muestreo que la biopsia aleatoria, ya que se puede investigar la presencia de H. pylori en una zona más extensa de la mucosa. El diagnóstico endoscópico fiable de metaplasia intestinal y de cáncer gástrico temprano representa un problema. La metaplasia intestinal presenta distintos subtipos histológicos que tienen en común la presencia de células caliciformes. Éstas se pueden identificar con facilidad mediante endomicroscopia confocal con la aplicación sistémica de fluoresceína y se caracterizan por la presencia de inclusiones de mucina oscuras en la zona apical 10. La endomicroscopia confocal permite también establecer in vivo el grado de metaplasia intestinal en el estómago. Esto tiene relevancia clínica, ya que se ha demostrado que el riesgo de transformación maligna de la metaplasia intestinal es mayor cuando está afectada la curvatura menor o todo el estómago 15. Recientemente se evaluó el estudio de imágenes de la neoplasia gástrica con endomicroscopia confocal. Dado que la fluoresceína para el estudio de fluorescencia in vivo no tiñe los núcleos, las características histológicas típicas de neoplasia que se observan con la tinción nuclear (relación núcleo-citoplasma, condensación de cromatina) se pueden evaluar hasta ahora sólo ex vivo con tinción con acriflavina tópica 10. Sin embargo, se puede identificar con rapidez una neoplasia gástrica, aunque no puedan discernirse los núcleos, mediante el reconocimiento de alteraciones en la arquitectura y de rupturas súbitas en los patrones de la mucosa normal en una lesión gástrica y por la configuración desorganizada de las glándulas del estómago que se visualiza tras la inyección de fluoresceína 11. No se ha evaluado aún la diferenciación in vivo entre el adenoma y el carcinoma gástrico temprano en base a estos criterios. En el adenocarcinoma gástrico avanzado, es evidente la interrupción de la mucosa, la pérdida de la arquitectura regular y el aumento de la filtración y tortuosidad de los vasos del tumor, lo que permite realizar un diagnóstico histológico inmediato in vivo. Tracto digestivo inferior Se han realizado dos estudios prospectivos de colonoscopia para detección precoz y vigilancia con endomicroscopia confocal 4, 5. En nuestro primer estudio se realizó una videocolonoscopia con examen confocal de lesiones circunscritas sospechosas y de zonas normales en el colon y en el íleon terminal en pacientes con colonoscopia programada. Se clasificaron las lesiones en función del patrón de las criptas y de la arquitectura de los vasos. Esta clasificación de patrón confocal permite distinguir la mucosa normal del tejido regenerativo (es decir, hiperplásico o inflamatorio) y neoplásico. En la mayoría de las células de la mucosa colónica normal se observa una disposición hexagonal de las criptas con inclusiones intracelulares oscuras en el lado luminal, que representan la mucina de las células caliciformes. Las criptas regulares están rodeadas de capilares en forma de panal de abejas que se visualizan en la lámina propia de las partes más profundas de la mucosa (Fig ). El tejido regenerativo presenta formas estrelladas en las aberturas de las criptas o fusión de criptas normales (Fig ), lo que representa la correlación microscópica del patrón de las criptas del tipo II de Kudo 16. Con frecuencia se observa un aumento del número de capilares. En el tejido neoplásico, la arquitectura del tejido normal se pierde progresivamente. El adenoma con frecuencia presenta una pérdida del número de células caliciformes, que se identifica con facilidad en el examen confocal, y una elongación de las criptas. El revestimiento celular de las criptas se vuelve

6 6 ENDOSCOPI DIGESTIV. DIGNÓSTIC Y TERPÉUTIC Figura En la mucosa colónica normal () se observan criptas normales en cortes ópticos de superficie en fase. La mucina en las células caliciformes se visualiza en forma de inclusiones oscuras (flechas) orientadas hacia el lado luminal de las células que cubren la cripta. En un pólipo hiperplásico del colon () se observan aberturas de criptas estrelladas y criptas elongadas como correlación del patrón glandular tipo II (flechas). La monocapa epitelial está contenida claramente por una membrana basal recta (fluoresceína intravenosa). progresivamente irregular. En las displasias graves y en el cáncer rectocólico, las células mucosas neoplásicas se apilan, frecuentemente, en varias capas y no quedan contenidas por la membrana basal sino que presentan una infiltración dentro de la lámina propia (Fig ). En algunos casos se observa una ruptura característica en el tejido, que indica la pérdida de interacción entre células en el tejido neoplásico. En las lesiones graves, los vasos tumorales están dilatados y distorsionados (Fig ). Es importante recalcar que con la endomicroscopia con fluoresceína no se observan bien los núcleos, por lo que no es fácil evidenciar signos histológicos típicos de neoplasia como una alta relación núcleo-citoplasma y una condensación de cromatina. Por lo tanto, no es posible distinguir entre una displasia grave o leve según estos criterios. Sin embargo, se puede identificar una neoplasia en función de otros signos, como el grado de anormalidad de la arquitectura tisular y la conservación de la membrana basal. Gracias a los criterios de clasificación del patrón confocal 4 se pudo predecir la presencia de lesiones neoplásicas con excelente sensibilidad (97,4%), especificidad (99,4%) y Figura En el cáncer colorrectal, la arquitectura tisular está muy alterada. Las células caliciformes son raras (cf. Fig. 5 ). Las células malignas infiltran la lámina propia (, flecha), la membrana basal no está intacta. Se demuestra una mayor extravasación de fluoresceína (flecha) después de la aplicación intravenosa. En se observan vasos tumorales irregulares y distorsionados (flecha). exactitud (99,2%) en comparación con los estudios de biopsia de cada región examinada. Los pacientes con colitis ulcerosa de larga duración tienen mayor riesgo de desarrollar una neoplasia colorrectal, y la incidencia acumulada de cáncer se estima en 3 a 18% en 30 años. En la colitis ulcerosa se utiliza la cromoendoscopia para estudiar lesiones planas 17, y se ha demostrado que es una herramienta valiosa en una colonoscopia de control para identificar lesiones que se deben investigar con endomicroscopia confocal. Es posible que los estudios de imágenes de banda estrecha (véase más adelante) permitan lograr el mismo objetivo, pero no se han estudiado aún en este contexto. En un estudio prospectivo aleatorizado se realizó una pancromoendoscopia con azul de metileno (0,1%) combinada con estudio de imágenes confocales a pacientes con colitis ulcerosa en remisión clínica 1. Se realizó endomicroscopia confocal de forma dirigida en cada lesión sospechosa y se correlacionó con estudios histológicos convencionales. plicando los criterios de clasificación del patrón confocal para el tubo digestivo inferior, en el 95% de las lesiones fue posible predecir en forma correcta el grado y extensión de los cambios inflamatorios. En el 97,8% de los casos se pudo predecir en forma precisa el tipo de lesión en lesiones circunscritas. quí tampoco fue posible distinguir una neoplasia intraepitelial de bajo grado de una de grado elevado. La endomicroscopia confocal también es adecuada para el diagnóstico de colitis microscópica que no es evidente en la videoendoscopia con luz blanca. En la colitis colágena se puede visualizar una banda subepitelial oscura que corresponde al depósito de colágeno 18. El aumento de celularidad de la mucosa inflamada se aprecia como un

7 NUEVS TECNOLOGÍS ENDOSCÓPICS. PRESENTE Y FUTURO 7 aumento de la distancia entre las criptas y un aumento del contenido de leucocitos en la lámina propia. La endomicroscopia confocal permite el estudio de la mucosa en muchos sitios y la obtención de múltiples biopsias ópticas. Éstas se utilizan para realizar una biopsia convencional dirigida en regiones relevantes para obtener, un diagnóstico histológico preciso. Orientación futura En la actualidad, la endomicroscopia láser confocal permite obtener una imagen morfológica en tiempo real a nivel celular y subcelular in vivo. El sistema de endomicroscopia utiliza un rango de láser simplificado, con opciones de filtro y un sistema de detección que permiten lograr un procedimiento de imágenes sencillo sin complicar al usuario con el ajuste del instrumental. Es probable que el rápido avance tecnológico permita en un futuro cercano lograr características técnicas similares con la minimicroscopia confocal. La explotación de otros tipos de láser y de bandas de detección, por ejemplo, el uso de longitudes de onda de excitación casi infrarroja, podría permitir obtener imágenes tisulares más profundas y localizar varios fluoroporos (imágenes en canales múltiples). demás, las opciones de fluoroporo aumentarán en el futuro. En estudios con animales, la marcación del plasma sanguíneo permitió obtener una imagen dinámica de los cambios de perfusión en modelos de enfermedad y agregó información funcional a la histomorfología que no se puede obtener en histología ex vivo 19. El envío de moléculas únicas mediante anticuerpos marcados con fluoresceína permite obtener imágenes moleculares, y proporciona una inmunoquímica in vivo 20. Esto podría ser explotado para investigar la presencia de marcadores moleculares de malignidad de forma instantánea en lesiones sospechosas, para planificar un tratamiento endoscópico y para predecir la eficacia terapéutica de opciones de tratamiento dirigido (biológicas). filtro hay una diferencia de banda de unos 30 nm. Cada longitud de onda proporciona una profundidad del plano de imagen distinta dentro de la mucosa, con lo cual se puedan obtener imágenes de estructuras subsuperficiales de acuerdo con el filtro que se utilice (Fig. 18-7). La profundidad del plano de la imagen desde los tejidos para los filtros rojo, verde y azul es, aproximadamente, de 240, 200 y 170 µm, respectivamente. Los nuevos sistemas (como el Olympus XGIF-H160Y2 ) sólo utilizan dos bandas estrechas (415 y 540 nm). La técnica de imágenes de banda estrecha se probó por primera vez en la parte inferior de la lengua en el ser humano, y se encontró que la luz azul (415 ± 30 nm) brinda el mejor contraste entre el patrón vascular y la mucosa adyacente 21. El estudio de imágenes de banda estrecha debe satisfacer dos necesidades diferenciadas: aumentar el contraste de la superficie del epitelio para observar el patrón glandular y permitir el análisis de la red vascular subsuperficial. La endomicroscopia confocal es una técnica de estudio de imágenes dirigida; la banda estrecha, en cambio, permite detectar la presencia de lesiones sospechosas en la mucosa del tubo digestivo y hacer el seguimiento de las lesiones identificadas. Para visualizar los vasos se ilumina con luz de banda de 415 nm que es la banda de absorción de la hemoglobina. l iluminar la mucosa con una intensidad relativa de luz azul más alta, la hemoglobina presente en sangre de los vasos de la mucosa absorbe en mayor medida la luz azul. Los vasos superficiales se ven como una red o complejo de color marrón oscuro. La IMÁGENES DE ND ESTRECH Principios y técnica La técnica de banda estrecha utiliza filtros de ancho de banda para iluminar la zona de interés, limitando el espectro a los colores rojo, verde y azul a través de un sistema de iluminación secuencial. El sistema de imagen de banda estrecha tiene tres filtros ópticos de longitudes de onda de 500 nm, 445 nm y 415 nm (rojo, verde y azul). Entre cada Figura En el estudio de imágenes de banda estrecha, las opciones de filtro de interferencia utilizadas de forma convencional en la endoscopia con luz blanca () fueron modificadas () para iluminar la mucosa con una banda estrecha de luz roja/verde/azul. La luz azul tiene una longitud de onda corta y penetra sólo en las capas superficiales de la mucosa, permitiendo una buena iluminación de la microarquitectura vascular.

8 8 ENDOSCOPI DIGESTIV. DIGNÓSTIC Y TERPÉUTIC luz verde tiene una longitud de onda más elevada e infiltra más la submucosa. sí, los vasos de la submucosa se observan en color cian (Fig. 18-8). Sin embargo, es importante recalcar que, igual que los sistemas de cromoendoscopia utilizados actualmente, no se ha podido identificar directamente la infiltración de tejido neoplásico en la submucosa debido a la escasa penetración de la longitud de onda excitatoria. En el sistema de endoscopia con banda estrecha se puede modificar la luz blanca a la banda estrecha con facilidad, simplemente, apretando un botón adicional en el cabezal o en el procesador del endoscopio. La imagen que se obtiene es similar a una «cromoendoscopia sin tinción» pero resaltando la arquitectura de los vasos en lugar del patrón glandular del tejido (Fig. 18-8). Las rupturas bruscas en la estructura de los vasos de la mucosa permiten detectar cambios no neoplásicos o neoplásicos tempranos. La mayoría de los estudios clínicos realizados hasta ahora se hicieron con prototipos (Olympus Corporation, Japón). No se han hecho aún estudios extensos comparativos entre la banda estrecha y la cromoendoscopia. La banda estrecha se aplica con frecuencia combinada con una magnificación mediante un sistema de zoom óptico o una pantalla de alta definición que permite una magnificación electrónica basada en un programa informático. Existe un sistema de cromonendoscopia alternativo de Fujinon (FICE, endoscopia mejorada espectral) que permite obtener una calidad de imagen similar a la del estudio de banda estrecha. El sistema procesa la imagen para obtener un mejor contraste. FICE utiliza 10 referencias empíricas diferentes que resaltan ciertos aspectos de la luz blanca de la imagen videoendoscópica para mejorar el contraste de lesiones sospechosas con la mucosa normal circundante. Hasta el momento no se ha hecho un estudio prospectivo que permita comparar la exactitud en la identificación y caracterización de lesiones sospechosas entre banda estrecha y FICE. La preparación del paciente para un estudio de banda estrecha es similar a la de una endoscopia sistemática del tubo digestivo superior o inferior. Es esencial una buena preparación intestinal en los estudios de imágenes de banda estrecha del intestino grueso. La presencia de restos de heces podría dar resultados falsos positivos o falsos negativos o afectar a la calidad de la imagen. Los restos del líquido de la solución de lavado de color ámbar se ven de color rojo bajo la iluminación de banda estrecha y no deben confundirse con la sangre, que se ve de color marrón. C D Indicaciones actuales Tracto digestivo superior Figura El estudio de banda estrecha permite resaltar tanto los vasos superficiales como los profundos. En la endoscopia con luz blanca del colon normal () sólo se puede observar el patrón vascular de los capilares superficiales. La iluminación de banda estrecha, en cambio, permite resaltar el contraste entre los vasos y la mucosa (). Los capilares de la superficie de la mucosa se observan en color marrón (flechas), mientras que los vasos más grandes de la submucosa se ven de color cian o verde (flechas). Esto facilita la detección de anormalidades vasculares como lo ejemplifica la visualización de una angiodisplasia del colon (flecha, C: endoscopia de luz blanca, D: banda estrecha). El estudio de banda estrecha en el tubo digestivo superior se utiliza para el diagnóstico del esófago de arrett y para identificar lesiones neoplásicas asociadas. El epitelio epidermoide normal se ve de color claro; en el epitelio cilíndrico del E resalta el patrón velloso acanalado, el aumento del número total de asas capilares intrapapilares y su dilatación y tortuosidad (Fig ). En la banda estrecha, el contraste entre las asas capilares intrapapilares y la mucosa de fondo aumenta de forma significativa 22. Se debe prestar especial atención a los cortes bruscos en la

9 NUEVS TECNOLOGÍS ENDOSCÓPICS. PRESENTE Y FUTURO 9 Figura La iluminación del esófago con banda estrecha aumenta el contraste entre las células epidermoides y el epitelio cilíndrico. El examen detallado de la unión gastroesofágica revela parches breves de epitelio velloso acanalado (). Se pueden observar asas papilares intracapilares en las vellosidades (flechas). La histología confirmó la presencia de metaplasia intestinal especializada. En se observa el corte brusco (flechas) del patrón mucoso entre el epitelio epidermoide y la heterotopia gástrica (derecha) en el tercio superior del esófago. arquitectura capilar o a cambios bruscos de color que podrían ser un signo de neoplasia asociada a esófago de arrett. La observación cuidadosa de las asas capilares intrapapilares y del patrón mucoso aumenta la sensibilidad del estudio en la detección del E y de las neoplasias intraepiteliales asociadas 23, 24 ; en especial, si se combinan con magnificación. La NI puede ayudar a identificar sitios de biopsia en el E (Fig ). Esto también podría aplicarse a la visualización de mucosa de arrett residual después de una ablación con terapia fotodinámica 25. Las microerosiones pueden tener un patrón similar en NI; por eso, algunos autores recomiendan un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones antes de realizar el estudio de imágenes de banda estrecha en el tracto digestivo superior. Se ha demostrado que la visualización de la estructura microvascular de la superficie mucosa también permite identificar lesiones malignas y benignas en la oro e hipofaringe. La figura 19-9 muestra un corte brusco en el patrón mucoso en una heterotopia gástrica en el tercio superior del esófago, comparado con la apariencia blanquecina del epitelio normal. Si bien se observa un alto riesgo de desarrollo de carcinomas epidermoides sincrónicos o metacrónicos de esófago y de cabeza y cuello en algunos pacientes 26, la faringe representa una zona a la que no se le presta atención en una endoscopia del tracto digestivo superior de rutina. La proliferación y dilatación microvascular irregular focal son características típicas de las neoplasias del epitelio epidermoide de la faringe. En el carcinoma in situ, estas características se observan en un estudio de banda estrecha 27, 28. Estos resultados sugieren que las lesiones sospechosas podrían visualizarse también en otros sitios revestidos por epitelio epidermoide, como el esófago. Este tema aún no ha sido analizado en estudios prospectivos. En un estudio con tamaño de muestra grande realizado en Japón 29 se evaluaron 165 pacientes con cáncer gástrico temprano de tipo deprimido con endoscopia con magnificación y banda estrecha. Los autores clasificaron los patrones microvasculares de estas lesiones en tres grupos. El grupo se definió como una red fina. El grupo como capilares intramucosos con apariencia de tirabuzón. En el grupo C, el patrón no se clasificó. Se comparó la predicción mediante imágenes endoscópicas con los datos histológicos. En 109 pacientes con adenocarcinoma gástrico diferenciado, se observó el patrón microvascular fino en dos tercios de los casos (66,1%). En el adenocarcinoma indiferenciado se observó un patrón microvascular en tirabuzón en 48 de 56 casos (85,7%). La reconstrucción tridimensional mediante microscopia confocal ex vivo de la estructura microvascular de las muestras extirpadas se correspondió con la estructura de los vasos observada con banda estrecha in vivo. Este estudio demuestra que aunque el estudio de banda estrecha no puede reemplazar a la histología convencional, sí puede predecir patrones microvasculares de lesiones gástricas tempranas. Estas características se utilizaron para delinear correctamente el tamaño y los bordes de estas lesiones planas que se extienden lateralmente, y se demostró que este método es superior al de la endoscopia con luz blanca convencional 30. Tracto digestivo inferior En la actualidad se está evaluando la utilidad de la banda estrecha en endoscopia del tracto digestivo inferior en indicaciones similares a las de la cromoendoscopia: para mejorar el contraste de las lesiones que no se pueden diferenciar con facilidad de la mucosa normal (por ejemplo, las lesiones planas) o para identificar correctamente los bordes y el tamaño de una lesión antes del tratamiento endoscópico (Fig ). demás, el estudio de banda estrecha se utiliza para visualizar los cambios de perfusión en lesiones no neoplásicas, por ejemplo, en caso de inflamación intestinal.

10 10 ENDOSCOPI DIGESTIV. DIGNÓSTIC Y TERPÉUTIC Perspectivas futuras Figura El estudio de banda estrecha del colon ayuda a delinear más claramente los bordes de este pólipo del colon de tipo 2. Comparada con la endoscopia convencional (), la visualización en banda estrecha () permite obtener una imagen similar a la cromoendoscopia, con la diferencia de que se resaltan los capilares en lugar de las fosas. La sangre que drena de la erosión central es de color marrón. La histología reveló un tumor en estadio T1, G2. Machida et al. compararon el estudio de banda estrecha combinada con magnificación frente a cromoendoscopia con indigocarmín al 0,2% con endoscopia con luz blanca convencional en 34 pacientes y evaluaron un total de 43 lesiones en colonoscopia. Usando la histología como método de referencia, tanto la banda estrecha como la cromoendoscopia demostraron una elevada exactitud diagnóstica, del 93,4%, para distinguir lesiones no neoplásicas de lesiones neoplásicas, comparada con un 79,1% con la colonoscopia convencional. Con banda estrecha se logró una visualización superior de la red vascular en lesiones circunscritas, mientras que la cromoendoscopia permitió una descripción más precisa del patrón glandular de acuerdo a la clasificación de Kudo 16. mbas técnicas fueron mejores que la endoscopia convencional para identificar los bordes de una lesión y su contraste con el epitelio normal circundante, el patrón glandular y la vascularidad 31. Estos resultados se confirmaron en un estudio realizado por Dekker et al., en el que se estudiaron 33 pólipos de colon. En este estudio se encontró que la banda estrecha combinada con la magnificación endoscópica es superior a la endoscopia de alta resolución convencional y equivalente a la cromoendoscopia con endoscopios de alta resolución para los 33 pólipos del colon 32, 33. En los pólipos colónicos se describió que la evaluación de la presencia de vasos capilares de color marrón en forma de malla permite una mejor distinción entre tejido neoplásico y no neoplásico incluso en pólipos menores de 10 mm 34. También puede utilizarse el estudio de banda estrecha para detectar anormalidades de perfusión (por ejemplo, en lesiones neoplásicas) en colitis ulcerosa de larga evolución 35. Los estudios de imágenes de banda estrecha permiten resaltar los vasos mejor que las criptas mucosas. Por esto, es probable que, en el futuro, los sistemas de clasificación de lesiones estudiadas con banda estrecha abandonen la descripción del patrón glandular de la mucosa y utilicen una clasificación basada en la definición del patrón microvascular. unque muchos aspectos del estudio de banda estrecha aún no se han evaluado definitivamente en estudios clínicos, parece ser una técnica prometedora que aporta mejor contraste reversible en la mucosa, fácil de aplicar con sólo presionar un botón en el cabezal del endoscopio. diferencia de la cromoendoscopia, la banda estrecha no depende del uso tópico de colorantes y no existe el riesgo de tinción irregular de la mucosa. En este punto faltaría determinar si la banda estrecha se puede utilizar como herramienta para el estudio de una zona amplia para identificar lesiones sospechosas, para una descripción puntual en la caracterización de lesiones, o para ambas cosas. ILIOGRFÍ 1. Kiesslich R, Goetz M, Lammersdorf K, Schneider C, urg J, Stolte M, et al. Confocal endomicroscopy as a novel method to diagnose colitis associated neoplasias in ulcerative colitis: prospective randomized trial. Gastroenterology, 2005; 128 (suppl. 2): Kwiterovich K, Maguire MG, Murphy RP, Schachat P, ressler NM, ressler S, et al. Frequency of adverse systemic reactions after fluorescein angiography. Results of a prospective study. Ophthalmology, 1991; 98: Pacuriariu RI. Low incidence of side effects following intravenous fluorescein angiography. nn Ophtalmol, 1982; 14: Kiesslich R, urg J, Vieth M, Gnaendiger J, Enders M, Delaney P, et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology, 2004; 127: Polglase L, McLaren W, Skinner S, Kiesslich R, Neurath MF, Delaney PM. fluorescence confocal endomicroscope for in vivo microscopy of the upper- and lower-gi tract. Gastrointest Endosc, 2005; 62: Kiesslich R, Lammersdorf K, Goetz M, Hoffman, Vieth M, Stolte M, et al. Microscopic changes in non erosive reflux disease (NERD) can be diagnosed during ongoing endoscopy by confocal laser endomicroscopy. Gastrointest Endosc, 2006; 63:243 DDW bstract Issue. 7. Kiesslich R, Gossner L, Goetz M, Dahlmann, Vieth M, Stolte M, et al. In vivo histology of arrett s esophagus and associated neoplasias by confocal laser endomicroscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, en imprenta.

11 NUEVS TECNOLOGÍS ENDOSCÓPICS. PRESENTE Y FUTURO Kiesslich R, Goetz M, urg J, Stolte M, Siegel E, Maeurer M, et al. Diagnosing Helicobacter pylori in vivo by confocal laser endoscopy. Gastroenterology, 2005; 128: Kiesslich R, Goetz M, Hoffman, Schneider C, Lammersdorf K, Vieth M, et al. In vivo diagnosing of Helicobacter pylori with Confocal Laser Endomicroscopy - Prospective evaluation in comparison with conventional histology and urease testing. Gastroenterology, 2006; 130 (suppl. 2): Yeoh KG, Salto-Tellez M, Khor CJ, et al. Confocal laser endoscopy is useful for in vivo rapid diagnosis of gastric neoplasia and preneoplasia. Gastroenterology, 2005; 128 (suppl. 2): Kitakabe S, Niwa Y, Hirooka Y, et al. Confocal laser endoscopy for the diagnosis of gastric diseases in vivo. Gastrointest Endosc, 2005; 61:231 DDW bstract Issue. 12. Solaymani-Dodaran M, Logan RF, West J, Card T, Coupland C. Risk of esophageal cancer in arrett s esophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut, 2004; 53: Shaheen N. Is there a «arrett s iceberg»? Gastroenterology, 2002; 123: Koop H, Schepp W, Muller-Lissner S, Madisch, Micklefield G, Messmann H, et al. Consensus conference of the DGVS on gastroesophageal reflux. Z Gastroenterol, 2005; 43: Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, Leandro G, Graham DY, Genta RM. Topographic patterns of intestinal metaplasia and gastric cancer. m J Gastroenterol, 2000; 95: Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc, 1996; 44: Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, Koehler HH, Stolte M, Kanzler S, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology, 2003; 124: Kiesslich R, Hoffman, Goetz M, iesterfeld S, Vieth M, Galle PR, et al. In vivo diagnosis of collagenous colitis by Confocal Endomicroscopy. Gut, 2005; 55: Goetz M, Gregor S, Fottner C, García-Lazaro J, Schirrmacher E, Kempski O, et al. In vivo molecular and morphological imaging by real time confocal mini-microscopy. Proc SPIE, 2006; 6082: Goetz M, Fottner C, Schirrmacher E, Gregor S, Delaney D, Schneider C, et al. In vivo molecular and subsurface imaging by confocal real time mini-microscopy. Gastroenterology, 2006; 130 (suppl. 2): Gono K, Obi T, Yamaguchi M, Ohyama N, Machida H, Sano Y, et al. ppearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. J iomed Opt, 2004; 9: Yoshida T, Inoue H, Usui S, Satodate H, Fukami N, Kudo SE. Narrowband imaging system with magnifying endoscopy for superficial esophageal lesions. Gastrointest Endosc, 2004; 59: ittinger M, Probst, Jechart G, rnholdt H, Messmann H. Zoom- Narrow band imaging (NI) as a tool for the detection of arrett metaplasia (M) - helpful or unnecessary? Gastrointest Endosc, 2006; 63:90 DDW bstract Issue. 24. nagnostopoulos GK, Yao K, Hawkey CJ, Ragunath K. High Resolution Magnification endoscopy with Narrow and Imaging in patients with arrett's esophagus. Gastrointest Endosc, 2006; 63:130 DDW bstract Issue. 25. Wolfsen H, Hemminger LL, Wallace M. Detection of Residual arrett's Mucosa after Photodynamic Therapy (PDT) using High Definition Narrow and Imaging (HD-NI). Gastrointest Endosc, 2006; 63:310 DDW bstract Issue. 26. Erkal HS, Mendenhall WM, mdur RJ, Villaret D, Stringer SP. Synchronous and metachronous squamous cell carcinomas of the head and neck mucosal sites. J Clin Oncol, 2001; 19: Muto M, Katada C, Sano Y, Yoshida S. Narrow band imaging: a new diagnostic approach to visualize angiogenesis in superficial neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005; 3 (7 suppl. 1):S16-S Goda K, Yoshida Y, Kato M, Nakayoshi T, Sumiyama K, Yamasaki T, et al. Clinical significance of magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for neoplastic lesions at oropharyngeal and hypopharyngeal sites. Gastrointest Endosc, 2006; 63:110 DDW bstract Issue. 29. Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, Kaise M, Ikegami M, Sasaki H. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology. Endoscopy, 2004; 36: Yagi K, Nakamura, Sekine. Combined Magnifying Endoscopy using Narrow and Imaging and cetic cid in Diagnosis of Gastric Cancer. Gastrointest Endosc, 2006; 63:112 DDW bstract Issue. 31. Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, Muto M et al. Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy, 2004; 36: Dekker E, Ennahachi M, Kara M, et al. Narrow band imaging (NI) for improved pit pattern imaging in colonic polyps. Gastroenterology, 2004; 126 (suppl. 2): Dekker E, Kara M, Cohen CC, Hardwick J, Offerhaus J, Jacques J, et al. Detection and Classification of denomas Using High Resolution Endoscopy, Video utofluorescence Imaging and Narrow and Imaging Incorporated in One Colonoscope. Gastroenterology, 2006; 130 (suppl. 2): Sano Y, Horimatsu T, Fu K, Katagiri, Muto M, Tajiri H, Yoshida S. Magnified Observation of Microvascular rchitecture Using Narrow and Imaging (NI) for the Differential Diagnosis between Non-neoplastic and Neoplastic Colorectal Lesion. Prospective Study Gastrointest Endosc, 2006; 63:102 DDW bstract Issue. 35. Dekker E, Van Deventer S, Hardwick J et al. The value of narrow band imaging for the detection of dysplasia in long standing ulcerative colitis. Gastroenterology, 2004; 126 (suppl. 2):77.