Revisión de tema. María Victoria Velázquez. Introducción

Transcripción

1 Revisión de tema IMÁGENES MOLECULARES EN LA EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA María Victoria Velázquez Abstract In this article, the author makes a description of the different forms that constitute the set of tests with molecular type images that are currently available for the study of the mammary gland. Indeed, molecular studies of the breast is becoming very useful alternative for the evaluation of the primary tumor and metastatic disease. Breast Specific Scintigraphy Image (BSGI), Molecular Breast Imaging (MBI), Positron Emission Tomography (PET) and Positron Emission Mammography (PEM), constitute the arsenal of studies showing tumor metabolic activity by uptake of a radiopharmaco. The isotope is absorbed by all cells in the body and is trapped by the tumor cells which emit gamma rays that are themselves picked up by the gamma camera and converted into digital images. These studies are more reliable in differentiating malignant cells from normal cells. key words: breast, molecular, PET. Resumen En este artículo, el autor realiza una descripción de las diferentes modalidades que constituyen el conjunto de exámenes con imágenes de tipo moleculares que se encuentran disponibles actualmente para el estudio de la glándula mamaria. En efecto, los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama (BSGI), las imágenes moleculares de la Mama (MBI), la Tomografía con Emisión de Positrones y la Mamografía con Emisión de Positrones (PEM), constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se absorbe por todas las células en el cuerpo y es atrapado por las células tumorales que emiten rayos gamma que son a su vez captados por la gamma cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales. Palabras claves: mama, molecular, PET. Introducción Las imágenes anatómicas han constituido el fundamento de la detección del cáncer de mama desde la implementación de la mamografía en la década de los 70 y del ultrasonido en la de los 80. Antes de ello, el cáncer de mama solo se detectaba cuando era clínicamente evidente como una masa palpable. En ese entonces la imagenología de mama abría una nueva frontera que permitía la detección de tumores mamarios al ser identificados en planos bidimensionales, lo que resultó en una mejor sobrevida de las pacientes. La Xeromamografía, la Mamografía análoga, la Mamografía digital y el Ultrasonido, detectan el cáncer caracterizando la apariencia morfológica de los tumores. Esto requiere de patrones de análisis de la apariencia del tumor, ya sea masa, distorsión de la arquitectura o calcificaciones. Cuando los cánceres son visibles en la mamografía y/o el ultrasonido, ya el crecimiento tumoral ha superado el billón de células en un proceso que tarda más de 10 años. Datos de contacto: María Victoria Velásquez, M.D. Lynn Cancer Institute. Boca Raton Regional Hospital. 690 Meadows Road Boca Raton, Florida U.S.A vickyvelasquez@bellsouth.net Recibido: 15 de diciembre de 2012 / Aceptado: 1 de febrero de 2013 Recieved: December 15th 2012 / Accepted: February 1st 2013 Vol. 2 / Nº4 - Abril,

2 Más recientemente se ha incrementado el uso de la Resonancia Magnética (RM) en la evaluación de la mama. Este método de imágenes funcionales detecta los tumores mamarios por la neovascularización de los mismos. En el desarrollo de los tumores, inicialmente hay difusión de nutrientes y oxigenación por difusión desde el intersticio tisular. En determinado momento las células se vuelven hipóxicas ya que esa difusión se vuelve insuficiente para mantener el crecimiento. Es aquí cuando se liberan agentes quimiotácticos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) que induce la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales alrededor del tumor. Estos vasos tienen membranas basales discontinuas causando un escape de líquidos alrededor del tumor. El estudio dinámico con contraste en la RM evalúa el proceso de neovascularidad para hacer el diagnóstico de cáncer. Al observar la señal tridimensional antes y después de la administración del contraste, se evalúa el cambio en el tiempo de ese reforzamiento lo que permite estimar la probabilidad de malignidad. Es así como de un nivel bidimensional se va a un nivel cuatridimensional ya que a la imagen tridimensional se le añade una cuarta dimensión: el tiempo. La meta en el siglo 21 es identificar los cánceres de mama antes de que sean palpables o evidentes en las herramientas de detección anatómicas convencionales. Las imágenes moleculares de la mama están disponibles desde 1990 mediante la evaluación con la Tomografía de Emisión de Positrones (PET por sus siglas en inglés) de cuerpo entero. Esta técnica es excelente en la identificación de lesiones metastásicas relacionadas con el cáncer mamario, pero es limitada en la identificación y localización de tumores pequeños de la glándula mamaria. Cualquier tipo de estudio que detecte la actividad metabólica de células individuales tiene el potencial de hacer la diferenciación de células anormales y normales. Este es el proceso fundamental de las imágenes con PET. El cáncer se conoce por tener una replicación incontrolable de células desarrollando un metabolismo aumentado de la glucosa. Mediante la inyección de glucosa radioactiva (F18 FDG) se evalúa su distribución en las células normales y anormales. Entendiendo el mecanismo de la identificación de las células tumorales con PET y RM parecería que el PET tiene la habilidad de detectar cánceres en estadios más tempranos que la RM. El aumento de producción de energía dentro de la célula ocurre antes de que haya inducción a la formación de vasos nuevos, momento en el cual ocurre más replicación celular. Nuestra meta como radiólogos de mama deber ser la detección de cánceres antes de que empiece la neovascularización. Tipos de imágenes moleculares en mama Los estudios moleculares de la mama se están convirtiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de la enfermedad tumoral primaria y metastásica. La Gammagrafía Específica de Mama (BSGI, por sus siglas en inglés), las imágenes moleculares de la Mama (MBI, por sus siglas en inglés), la Tomografía con Emisión de Positrones y la Mamografía con Emisión de Positrones (PEM, por sus siglas en inglés), constituyen el arsenal de estudios que revelan la actividad metabólica del tumor por la captación de un radiofármaco. El isótopo se absorbe por todas las células en el cuerpo y es atrapado por las células tumorales que emiten rayos gammas que son a su vez captados por la gamma cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos estudios son más confiables al diferenciar células malignas de células normales. Scintimamografía Es un estudio nuclear que evalúa las células tumorales basadas en su metabolismo. El uso de Tecnecio 99 (Tc99) Sestamibi para la detección de cáncer mamario, se reportó en 1992 durante su evaluación como un agente cardíaco. Desde entonces se han evaluado múltiples técnicas usando tomografía computarizada planar con radioisótopos de emisión de un solo fotón y cámaras gamma convencionales para la detección del cáncer mamario (1). Tailefer reportó en su meta-análisis con pacientes una sensibilidad de 84% y una especificidad de 86% (2). Sin embargo, su sensibilidad fue tan baja como un 50% en tumores menores de 15 mm. 8 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

3 Las cámaras gamma convencionales tienen poco uso en las imágenes de mama por su energía de resolución de 18%, esto debido a la distancia excesiva entre el órgano y el detector, lo que dificulta la detección de cánceres pequeños. Para remediar esta limitación y en vista del potencial que la scintimamografía ofrece en la evaluación de la mama, se han desarrollado cámaras específicas para la evaluación de la glándula. Las nuevas cámaras poseen una resolución de 3 milímetros y permiten obtener imágenes comparables a las de la mamografía. La distancia de la cámara al objeto se redujo en esta nueva configuración, visualizando exclusivamente la mama. Estas nuevas cámaras han permitido aumentar la sensibilidad del estudio a 85% en lesiones menores de 1 centímetro (3). Fundamentos de la imagen mamaria con Tecnecio 99m Sestamibi La scintimamografía ofrece netamente información fisiológica debido a la captación celular del trazador radioactivo (Sestamibi) que es retenido en las células tumorales debido a su metabolismo anormal. La radiación emitida en forma de fotones desde estas células es detectada por la cámara gamma especifica que convierte esa señal en imágenes funcionales o los llamados focos calientes (hot spots) (4). El isótopo usado es el Tecnecio 99 Sestamibi, un agente lipofílico que se acumula en la mitocondria. El Tc 99 tiene una vida media de 6 horas y produce un fotón de 140 Kev. La afinidad de las células tumorales mamarias por el radiofármaco tiene dos mecanismos: 1- El agente se distribuye regularmente por el sistema circulatorio pero se acumula en los tumores malignos debido a su neovascularización. 2- Las células tumorales tienen una mayor densidad citoplásmica mitocondrial y además hay un mayor potencial eléctrico en su membrana, lo que hace retener el radiofármaco dentro de la mitocondria. Estos dos mecanismos hacen de la scintimamografía un estudio muy sensible y específico (5). Existen actualmente dos técnicas de imágenes mamarias que utilizan este principio de imagen: Gammagrafía Específica de la Mama (BSGI); Imagen Molecular de la Mama (MBI). La diferencia entre estas dos técnicas se basa en la cantidad de isótopo administrado y el tipo de cámara gamma usada para la obtención de la imagen como se describe a continuación. Gammagrafía específica de la mama (BSGI) Como se mencionó anteriormente, la emisión de los fotones es detectada por la nueva cámara especial para mama. Estas cámaras tienen una cabeza de detectores compactados en un espacio de 6 x 8 x 4 pulgadas. Cada detector cuenta con 3000 cristales de Sodium Iodide y 48 tubos multiplicadores que son sensibles a la posición. Los detectores son fácilmente maleables y se ponen en contacto directo con la mama y la pared torácica minimizando el espacio muerto (Fig. 1). Esta configuración con una cabeza de detectores y una placa de compresión permite la detección de lesiones tan pequeñas como de 3 milímetros y se asemejan a las proyecciones mamográficas estándar. La cámara es pequeña y portátil lo que elimina modificaciones en la instalación y el espacio de trabajo (6). Fig. 1: Técnica BSGI Detección de fotones emitidos desde la mama que son captados por detec tores localizados en la cámara. La paciente recibe una inyección intravenosa de mci (1110 mbq) de Tc 99 Sestamibi en la vena antecubital (idealmente en el brazo contralateral al sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades Vol. 2 / Nº4 - Abril,

4 por aumento de captación en la axila). Diez minutos después de la inyección, se inician las imágenes con la paciente sentada en la cámara usando proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicuas (Fig. 2). Fig. 2: a-b Equipo utilizado para el registro de los fotones semejante al mastógrafo convencional, con una loza de detectores y una de compresión. Resultados con BSGI Se han conducido varios estudios clínicos importantes usando BSGI por la Dra. Rachel Brem y sus colaboradores. Estas series representan experiencias tempranas con una tecnología que aun no ha ganado popularidad en los Estados Unidos. En una de las series se evaluó la BSGI como modalidad de segunda intención para la evaluación de cáncer mamario. La BSGI detectó 80 de las 83 lesiones malignas evaluadas con una sensibilidad de 96% e identificó correctamente 50 de las 84 lesiones benignas como negativas con una especificidad de 60 %. En esta serie, los tumores invasivos y los tumores in situ más pequeños fueron de 5 mm. La técnica visualizó cánceres no detectados con mamografía o ultrasonido en 6 pacientes (7). En otra serie se demostró la eficacia de BSGI en identificar tumores ocultos no vistos en mamografía y determinó la extensión real de la enfermedad, lo que ayudó a optimizar el manejo quirúrgico. Esta técnica demostró una sensibilidad de 91 % para la evaluación de CDIS comparada con la de RM que es de 73%. El estudio concluyó que la BSGI demostró CDIS mejor que la RM o la mamografía (8). El mismo grupo de investigadores en un estudio más reciente, comparó la utilidad de BSGI y RM en mujeres con mamografías inconclusas. El estudio demuestra que BSGI tiene una sensibilidad similar a la RM pero demuestra una especificidad mayor (Tabla 1). En este estudio se demostraron falsos negativos tan bajos como 6.3% (9). El estudio concluye que se requieren otras series con mayor número de pacientes con cáncer mamario. Las desventajas de esta técnica incluyen: la dosis de radiación glandular que es de 8 9 msv y, además, no está ampliamente disponible para diagnóstico o intervencionismo dirigido por BSGI. Tab Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

5 Imágenes moleculares de la mama (MIB) Es una modificación de BSGI. Utiliza el mismo radioisótopo en menor cuantía: 4 8 mci y una cámara gamma mejorada en un equipo similar a la mamografía. Esta nueva configuración cuenta con dos grupos de detectores que se encuentran en cada una de las placas de compresión y que están en contacto directo con la mama en el momento de la adquisición de la imagen (Fig. 3). Estos detectores de esta unidad utilizan Cadmiun Zinc Telluride (CZT), es decir, no tiene cristales o fotomultiplicadores como en la cámara gamma de BSGI. Esto permite una energía de resolución de 3-4%. O sea, la resolución intrínseca depende ahora del detector. Se evita radiación difusa y mejora el contraste porque convierte la energía gamma directamente en señal. Tiene pixeles de 1.6 x 1.6 mm con un campo de imagen de 20 x 24 cm. Otro elemento importantísimo en este nuevo diseño es la colimación registrada. Estos colimadores son tal vez el componente más importante de la gamma cámara ya que mejora la resolución espacial y la sensibilidad del conteo de fotones. Esta configuración permite la detección de lesiones de menos de 10 mm. Fig. 3: Nuevo equipo diseñado como un equipo de mamografía convencional con dos lozas de detectores. Técnica MBI La paciente recibe una inyección intravenosa de 4-8 mci (355 mbq) de Tc 99 Sestamibi en la vena antecubital (idealmente en el brazo contralateral al sitio del cáncer conocido para evitar ambigüedades por aumento de captación en la axila). Cinco minutos después de la inyección del isótopo, se inicia la adquisición de las 4 proyecciones mamográficas estándar con compresión leve, en un lapso total de 40 minutos. Una de las mayores ventajas de esta nueva técnica es que la dosis efectiva de radiación glandular con 4-8 mci de Tc99m Sestamibi es de msv, muy cercana a la de la mamografía convencional, que es de msv. Las imágenes obtenidas son interpretadas basadas en la detección de focos de captación. Siempre deberá correlacionarse con la mamografía y otros estudios mamarios disponibles (Fig. 4). La descripción de los hallazgos por BSGI o MIB debe ajustarse al lexico ACR utilizado para RM. Se describirá la captación general del tejido y luego se describe la morfología del foco de captación, sea en masa o no masa con sus correspondientes medidas y localización precisa. Se debe asignar igualmente la categoría BIRADS pertinente. Fig. 4: Imágenes obtenidas en el equipo de MBI, que demuestran las cuatro imágenes convencionales superiores y cuatro inferiores. Estas imágenes son bidimensionales. Vol. 2 / Nº4 - Abril,

6 Indicaciones - Tejido mamario denso. La BSGI y MBI no se afectan por la densidad glandular como ocurre con la Mamografía y la Resonancia. - Estadificación en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer mamario o en presencia de múltiples lesiones sospechosas o grupos de microcalcificaciones, para determinar la extensión del tumor primario y evaluar las alternativas de tratamiento. - Evaluación de lesiones palpables no detectadas en mamografía o ultrasonido. - Paciente posquirúrgica con márgenes tumorales positivos. El tejido cicatrizal no es una limitante para la evaluación con BSGI o MBI. - Pacientes en terapia de reemplazo hormonal. - Detección de tumor primario oculto. - Evaluación del estado ganglionar axilar. - Evaluación de pacientes de alto riesgo con historia familiar, con mutaciones genéticas BRCA 1 o BRCA 2, con historia de lesiones atípicas o diagnóstico previo de cáncer mamario. - Resultados mamográficos o sonográficos inconclusos. Ventajas de BSGI y MBI Cuando se compara la RM y BSGI /MBI hay varios factores que deben tenerse en cuenta: - Estas técnicas usan menor número de imágenes, la RM usa cientos de imágenes. - Las proyecciones son similares a las de la mamografía con rápida y fácil interpretación. - La curva de aprendizaje es más fácil para el radiólogo. - BSGI y MBI se obtienen en una posición más cómoda para la paciente, sin compresión. - No tiene como limitantes la claustrofobia o una función renal comprometida. - El costo es 37% menos que el costo de la RM y el doble de la mamografía. - No se afectan por la densidad tisular, tiempo de ciclo menstrual o uso de reemplazo hormonal. - Ofrecen un alto grado de confianza en estudios negativos. Esto juega un papel importante en el manejo de BIRADS 3 o 4 previniendo biopsias innecesarias y estudios de control. - Estudios conducidos en la Clínica Mayo en 1500 pacientes en los últimos años concluyen que MBI tiene un papel potencial importante como complemento de la mamografía en los escenarios de diagnóstico y tamizaje. Desventajas de BSGI y MBI - Faltan estudios clínicos que demuestren la utilidad de estas técnicas comparadas con la Resonancia Magnética y la Mamografía. - Largos tiempos de adquisición de las imágenes. - Dosis de radiación glandular que son mayores que las de mamografía, especialmente con BSGI. - Los equipos para imagen y biopsia no están ampliamente disponibles. - La resolución de estas técnicas es bidimensional, es decir planar. - No se puede cuantificar la captación como en el PEM. MIB ha demostrado en varios estudios clínicos una sensibilidad de 93/95% y una especificidad de 79/85%, siendo una técnica que pueda utilizarse como complemento a otras modalidades de imágenes de mama para la evaluación de casos indeterminados o problemáticos (10). Tomografía con emisión de positrones (PET) Los principios de imágenes del PET y del PEM se basan en la utilización de 2-deoxi-2-(18F) Flouro- D-Glucosa más conocido como FDG, un emisor de positrones análogo de la glucosa que detecta alteraciones metabólicas dentro de las células tumorales. Este mecanismo se debe a que las células malignas necesitan más glucosa y secretan mayor cantidad de GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa). El FDG se absorbe rápidamente pero no es metabolizado y se retiene dentro de las células malignas. Esta acumulación del radioisótopo es captada por la cámara y convertida en una imagen. El FDG tiene una vida media de 110 minutos, produce un fotón de 511 Kev y decae por emisión de positrones. Durante este proceso ocurre una aniquilación de un electrón por un positrón, creando 2 rayos gamma que se emiten en direcciones 12 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

7 opuestas, los que son captados por detectores localizados en extremos opuestos de la cámara y que luego se convierten en una señal digital para crear la imagen. Con esta configuración se pueden localizar exactamente las lesiones (Fig. 5). En el PET de cuerpo entero, los detectores están localizados lejos del objetivo, lo que crea una atenuación de los rayos gamma, resolución espacial disminuida e insuficiente conteo de la acumulación de fotones. Numerosos estudios demuestran que la tasa de detección de PET de cuerpo entero tiene un rango de sensibilidad de 80/100% y el rango de especificidad es de 75/100%, con una certeza diagnóstica de 70/97%. Sin embargo, la alta sensibilidad solo se reportó en tumores grandes (11). Fig. 5: Emisión de rayos creados por la aniquilación de los positrones y captado por detectores localizados en sitios opuestos en la cámara. Mamografía con emisión de positrones (PEM) PEM utiliza los mismos principios de imagen del PET, con proyecciones similares a la mamografía. Es un estudio de alta resolución, especializado en imágenes moleculares de la glándula mamaria. En 1993, Thompson introdujo esta tecnología con 2 detectores planos que se colocaban a cada lado de la mama en compresión. Encontró una alta eficiencia en el conteo de la acumulación de fotones debido a la proximidad de los detectores a la glándula. Esto resultó en una mejor resolución espacial comparada con el PET de cuerpo entero (12-13). Las imágenes iniciales se obtuvieron en una mesa estereotáxica ensamblada con los detectores. El sistema permitió una buena correlación radiográfica con la mamografía, sin embargo tenía la limitación de la poca visualización de los tejidos mamarios posteriores (14). El escáner de segunda generación fue portátil, similar a una unidad de mamografía pequeña con una estación computarizada para la adquisición de las imágenes. Los 2 detectores contienen 2000 cristales de foto detección localizados dentro de las losas de compresión. Esos detectores se mueven a la vez que se van captando los conteos emitidos desde la glándula. Los detectores emiten una señal digital tridimensional (14). Fig. 6: a b PET de cuerpo entero que demuestra captación anormal del FDG por carcinoma ductal invasivo y por adenopatía axilar izquierdos (flechas). Vol. 2 / Nº4 - Abril,

8 Principios de imágenes con PEM Como ya se mencionó, las células tumorales tienen ciertas características biológicas anormales como son: el metabolismo de la glucosa, la proliferación celular, hipoxia y patrones de perfusión. Aprovechando estas irregularidades metabólicas, el FDG se usa para evaluar su acumulación dentro de las células tumorales. El PEM está designado para visualizar y medir esta acumulación. PET y PEM usan los mismos principios de imagen, sin embargo la cámara usada en PEM ha sido modificada para detectar tumores mamarios pequeños (Fig. 7). Fig. 7: a b Fantoma que demuestra la resolución del PEM (A) comparada con la resolución de PET (B). Diferencias en la configuración de las cámaras de PET Y PEM Indicaciones de PEM - Identificación de la extensión tumoral en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama. - Pacientes con tumor primario no conocido. - Evaluación en recurrencia de cáncer mamario. - Seguimiento de pacientes con lesiones de alto riesgo o en terapias de prevención. - Estudios inconclusos como mamografía o ultrasonido. - Tamizaje de pacientes de alto riesgo, historia previa de cáncer mamario o con mutaciones genéticas - Monitorizar la respuesta en pacientes con quimioterapia. - Pacientes que tienen contraindicada la RM y requieren de un estudio funcional. Las pacientes diabéticas no son candidatas para PEM ya que la glicemia alta diluye el radioisótopo y los niveles altos de insulina hacen que el FDG se acumule en el tejido muscular. 14 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

9 Técnica Las pacientes deben tener una dieta rica en proteínas y baja en carbohidratos el día anterior. Deben ayunar 4 horas antes del examen. El examen esta contraindicado si la glicemia en el momento del examen es mayor de 140 mg/dl. Tradicionalmente se inyectan 10 mci de F18FDG, sin embargo se ha demostrado que 5 y hasta 3 mci son igualmente útiles, disminuyendo la radiación y el costo. Luego de la inyección, la paciente reposa por una hora. Durante este tiempo se ejecutan medidas de control de calidad y reproducibilidad de PUV en la estación de adquisición de imágenes. La primera imagen que se obtiene es en el sitio de la inyección para asegurar que no haya extravasación del fármaco. Con la paciente en posición sentada se inmoviliza la mama con compresión mínima, luego se obtienen proyecciones craneocaudales y mediolaterales oblicuas de cada mama. Se debe asegurar que toda la mama este incluida dentro del campo de imagen especialmente la axila. Cada proyección se obtiene en un período de 10 minutos, asegurando que se haga un conteo completo de los fotones emitidos. Si es necesario, se pueden hacer proyecciones adicionales como en la mamografía para tratar de incluir todo el tejido. El estudio debe ejecutarlo una tecnóloga con conocimiento de mamografía que revisa previamente todas las imágenes de mama disponibles para determinar proyecciones especiales. Igualmente cabe destacar que la dosis de radiación glandular con una inyección de 10 mci es de 7 msv y con 5 mci es 3.5 msv y que la resolución en las imágenes no se afecta con la disminución de la dosis. Utilizando técnicas de reconstrucción con ángulo limitado, se genera una compilación de 12 imágenes tomográficas en cada una de las proyecciones obtenidas. Las imágenes son evaluadas en una estación de trabajo computarizada que permite valorar medidas, distancias, regiones de interés y valores de captación estándar conocido como PUV. Para la cuantificación del conteo, en PET se utiliza el standardized uptake value conocido como SUV. En PEM se utiliza PUV o Pem uptake value ya que este se realiza con un ángulo de escaneo limitado y no tiene atenuación corregida. La interpretación del estudio debe hacerla un radiólogo especializado en mama. Primero se describe y cuantifica la captación del tejido glandular. Un aumento de captación glandular resulta en un aumento del PUV. Berg reportó que el PUV max es de 0.33 en el tejido graso, 0.41 en el tejido disperso, 0.65 en el tejido heterogéneo y 0.85 en el tejido denso (15). Luego se describen los focos de captación o hot spots. Se describe su morfología, tamaño, localización y se cuantifican con PUVmax. Se genera un valor adicional llamado el LTB (lesión to background ratio) que es la proporción entre el PUVmax de la lesión y el PUVmean del tejido. LTB = PUV max lesión PUV mean tejido De acuerdo con Berg, quien describió el LTB, este aumenta con el grado nuclear de la lesión. Es así como el LTB de las hiperplasias ductales atípicas es aproximadamente 1.45, el de CDIS es de 2.1 y el de carcinomas invasivos es de 3.4 o más. Los carcinomas lobulares demostraron un LTB de 1.49 (16). Esto es importante cuando se considera que PEM puede ser útil en la evaluación de pacientes de alto riesgo donde la RM tiene una especificidad limitada. También debe considerarse en la valoración de la respuesta a la quimioterapia en tumores triple negativos como los describe Wei Tse en su estudio presentado en RSNA en El PEM tiene la habilidad de detectar Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) y puede usarse para monitorizar terapias profilácticas (Fig. 8). Al interpretar el estudio se deben correlacionar la historia clínica y los estudios de mama disponibles. El reporte de PEM debe ceñirse a los descriptores BIRADS que aunque aun no han sido publicadas por el ACR, se adaptan a los recomendados para la RM. En el caso de identificarse lesiones con PEM que no sean visualizadas con mamografía, el ultrasonido dirigido se usa para caracterizar esas lesiones y biopsiarlas por ultrasonido. Las biopsias guiadas con PEM se han realizado exitosamente en USA y han sido aprobadas por la Federación de Drogas y Alimentos (FDA) desde el Hay que tener en cuenta que, cuando existe captación de una lesión por PEM, esta debe manejarse inmediatamente ya que no existe la posibilidad de categoría BIRADS 3 en PEM (17). Vol. 2 / Nº4 - Abril,

10 Fig. 8: a b PEM que muestra carcinoma invasivo derecho (A) y HDA izquierdo (B) (flechas). Resultados con PEM Los resultados del primer estudio piloto con PEM fueron realizados con un escáner de primera generación por Tafra y colaboradores. Este estudio evaluó pacientes en terapia quirúrgica conservadora. PEM predijo correctamente 73 % de las pacientes con márgenes quirúrgicas positivas y el 100% de las pacientes con márgenes negativas. El estudio concluye que PEM es de alto valor en la planeación quirúrgica (18). En un estudio multi-institucional se evaluó el desempeño de PEM en pacientes con cánceres conocidos o lesiones sospechosas. PEM demostró una sensibilidad de 91 %, una especificidad de 93%, un VNP de 88% y una certeza diagnóstica de 92%. PEM hizo diagnóstico preoperatorio de 91% de los CDIS (15). Schilling comparó la utilidad de PET, PEM y RM demostrando que PEM tiene una sensibilidad de 92% comparada con PET de 39%. La sensibilidad de PEM y RM fueron similares. PEM identificó 93% de los CDIS. PEM tuvo la mitad de falsos positivos comparados con los de RM, resultando en una especificidad de 73% para PEM y 43% para RM. Estos hallazgos fueron consistentes sin importar la densidad glandular. Se concluye en ese estudio que tal vez PEM sea de mayor utilidad en el tamizaje de pacientes con alto riesgo por mutaciones genéticas, evitando biopsias innecesarias e identificando cánceres en su presentación más temprana (19). En un estudio multicéntrico publicado por Berg, se confirma que PEM y RM tienen sensibilidad similar. En este estudio, la especificidad de PEM también fue mayor que la de RM y el valor positivo predictivo para biopsia por PEM fue de 63% y para RM de 53%. El estudio concluye que la combinación de la caracterización anatómica y metabólica de las lesiones mejora la detección de enfermedad adicional de un 49 a un 60% (20). Conclusión Aunque la mamografía continua siendo el Gold Standard en el tamizaje de cáncer mamario, están surgiendo técnicas que están proporcionando información más allá del estado morfológico de la lesión, revelando información fascinante acerca de los aspectos moleculares del cáncer mamario. Esto abre un nuevo espectro de opciones para las pacientes. La tendencia actual en las imágenes y la terapia para el cáncer de mama es la individualización. Cada vez más se usan terapias personalizadas diseñadas en base a las características biológicas y biomoleculares del tumor así como la presencia de marcadores moleculares predictivos. De igual manera, las imágenes de mama están en la búsqueda de marcadores tumorales como los de proliferación celular o análogos de estradioles que se puedan ligar con radioisótopos y ser usados para monitorizar y predecir la respuesta clínica a terapias individualizadas u hormonales. PET, PET y BSGI/MBI son técnicas con un alto potencial de uso en este campo, sin embargo se necesita más investigación con mayor número de participantes para demostrar su verdadero impacto. 16 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

11 Referencias 1- Beyhan AC. Clinical experience with Tc 99m MIBI imaging in patients with malignant tumors; prelimnary results and comparision with TI-201. Clin Nucl Med 1992; 17: Tailefer B. Clinical applications of 99m Tc-sestamibi scintimammography. Semin Nucl Med 2005; 35: Brem RF. High resolution scintimammography: a pilot study. J Nucl Med 2002; 43: Brem RF. Occult breast cancer sintimammography with high resolution breast specific gamma camera in women at high risk for breast cancer. Radiology 2005; 237: Minhao Z. Real-world application of breast-specific gamma imaging, initial experience at a community breast center and its potential impact on clinical care. Am Journ of Surg 2008; 195: O Connor MK. Molecular breast imaging: advantages and limitations of a scintimammographic technique in patients with small breast tumors. Breast J 2007; 13: Brem RF. Breast-specific gamma imaging as an Adjunt imaging modality for the diagnosis of breast cancer. Radiology 2008; 247: Brem Rf. Detection of Ductal Carcinoma in Situ with mammography, Breast-specific gamma imaging and Magnetic resonance imaging: A comparative study. Acad Radiology 2007; 14: Brem RF. Breast-specific gamma imaging with 99m Tc-Sestamibi and Magnetic Resonance Imaging in the diagnosis of Breast Cancer-A comparative Study. Breast J 2007; 13: Siegal E. Breast Molecular Imaging: A retrospective review of One institutions experience with this modality and analysis of its potential role in breast imaging decision making. Breast J 2012; 18: Rose C. Possitron emission tomography for the diagnosis of breast Cancer. Nucl Med Comm. 2002: 23; Thompson CJ, Murthy K, Picard Y, Weinberg IN, Mako, R. Positron Emission Mammography (PEM) A Promising Technique for Detecting Breast Cancer. IEEE Trans. Nucl. Science 1995; 142: Thompson CJ, Murthy K, Weinberg IN, et al. Feasibility Study for Positron Emission Mammography. Med Phys 1994; 21: Thompson CJ, Murthy K, Picard Y, Wang B, Clancy R,Weinberg IN. Imaging Performance of PEM: A Metabolic Imaging System for the Early Detection of Breast Cancer. Radiology 1995: 1975; Weinberg IN, Beylin D, Anashkin E, et al. Application of a PET Device with 1.5mm FWHM Intrinsic Spatial Resolution to Breast Cancer Imaging. Proceedings of the 2004 IEEE International Symposium on Biomedical Imaging: From Nano to Macro, Arlington, VA, USA April, 2004: Berg WA, Weinberg IN, et al. High Resolution Fluorodeowyglucose Positron Emission Tomography with Compression is Highly Accurate in Depicting Primary Breast Cancer. The Breast Journal, Vol12, November 4, 2006, Narayan, D, Interpretation of PEM and MRI by experienced breast imaging radiologist: Performance and Observer reproducibility. Am J Roentenol 2011: 196: Tafra L, Cheng Z, Uddo J, et al. Pilot Clinical Trial of 18F- fluorodeoxyglucose Positron Emission Mammography in the Surgical Management of Breast Cancer. Am J Surg. 2005: 190: Schilling K, Narayanan D, Kalinyak J. Effect of Breast Density, Menopausal Status and Hormone Use in High Resolution Positron Emission Mammography. Abstract RSNA, 2008, Chicago, IL, USA. 20- Berg WA. Comparative effectiveness of PEM and MRI for presurgical planning of the ipsilateral breast in women with breast cancer. Radiology 2011, 258: Vol. 2 / Nº4 - Abril,