TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO POST-GRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II Trabajo Especial de Grado presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia para optar al Grado Académico de Especialista en Ortopedia y Traumatología. TUTOR ACADÉMICO Dr. Marcos Gárces. AUTOR: M.C. Joel Velasco Vargas. TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Edicson Delgado. MARACAIBO, DICIEMBRE 2011

2 TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II

3 TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II AUTOR: Joel Velasco Vargas. Médico Cirujano. C.I TUTOR ACADÉMICO: Marcos Gárces. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Ortopedia y Traumatología. C.I TUTOR METODOLÓGICO Edicson Delgado Especialista en Pediatría y Puericultura C.I MARACAIBO, DICIEMBRE 2011.

4 APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Yo, MARCOS GÁRCES, portador de la Cédula de Identidad No , en mi condición de TUTOR ACADÉMICO apruebo el proyecto de investigación del Trabajo especial de Grado titulado "TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II", elaborado por el Médico Cirujano JOEL VELASCO VARGAS, Cédula de Identidad No , para optar al titulo de Especialista en Ortopedia y Traumatología, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado. DR. M ARCOS GÁRCES. C.I

5 APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO Yo, EDICSON DELGADO, portador de la Cédula de Identidad No , en mi condición de TUTOR METODOLÓGICO apruebo el proyecto de investigación del Trabajo especial de Grado titulado "TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II", elaborado por el Médico Cirujano JOEL VELASCO VARGAS, Cédula de Identidad No , para optar al titulo de Especialista en Cirugía General, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado. DR. EDICSON DELGADO. C.I

6 VEREDICTO. Este jurado aprueba el trabajo especial de grado titulado: "TRATAMIENTO CO N IN MO VIL IZ AC I ÓN F UN CI ON AL CO MP ARADA C ON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II", elaborado por el Medico Cirujano JOEL VELASCO VARGAS, Cédula de Identidad , presenta ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina en cumplimiento con el Artículo 45, Parágrafo 45.2 de la Sección Primera del reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, como requisito para optar al Grado Académico de ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Coordinador del Jurado Nombre y Apellidos. C.I. Jurado Nombre y Apellidos. C.I. Jurado Nombre y Apellidos. C.I. MARACAIBO, DICIEMBRE 2011.

7 Velasco Vargas, Joel. TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II. (2011). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Tutor académico: Gárces, Marcos. Tutor metodológico: Delgado, Edicson. 56 p. RESUMEN. El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia de la inmovilización rígida o funcional en pacientes con esguinces de tobillo grado II. Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal con un diseño cuasi-experimental y una muestra no probabilística intencional de 60 pacientes con diagnóstico de esguince de tobillo grado II por clínica e imágenes que asistieron a la emergencia de Ortopedia y Traumatología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo y se dividieron en dos grupos: Grupo A, pacientes a quienes se les trató con inmovilización funcional y el Grupo B, a quienes se les realizó la inmovilización rígida. La edad promedio de los pacientes en el grupo A fue de 32,7 +/- 15,6 años y en el grupo B fue de 31,1 +/- 15,9 años (p = ns). El tiempo de desaparición de los signos y síntomas en los pacientes del grupo A fue de 14,1 +/- 5,4 días comparado con 22,3 +/- 7,6 días en los pacientes del grupo B (p < 0,05). Con relación al tiempo de reincorporación al trabajo, los pacientes del grupo A se reincorporaron en una forma significativamente mas temprana que los pacientes del grupo B (6,0 +/- 1,5 días comparado con 8,3 +/- 3,6 días; p < 0,05). La tasa de recuperación completa del esguince fue de 26 casos (86,7%) en el grupo A y 21 casos (70,0%) en el grupo B (p = ns). Se concluye que la inmovilización funcional es mas eficaz que la inmovilización rígida en el tratamiento de pacientes con esguince de tobillo grado II. PALABRAS CLAVES: Esguince de tobillo, Tratamiento, Inmovilización..

8 Velasco Vargas, Joel. Treatment with functional IMMOBILIZATION compared with RIGID IMMOBILIZATION in patients with lateral TYPE-II ANKLE SPRAINS. Título en Ingles de TRATAMIENTO CON INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL COMPARADA CON INMOVILIZACIÓN RÍGIDA EN PACIENTES CON ESGUINCES LATERALES DE TOBILLO GRADO II. (2011). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Tutor académico: Gárces, Marcos. Tutor metodológico: Delgado, Edicson. 56 p. ABSTRACT. The objective of research was to compare the efficacy of rigid or functional immobilization in patients with second degree spained ankle. The research was explicative, prospective and longitudinal with a quasi-experimental design and intentional non probabilistic sample was of 60 patients with diagnosis of spained ankle of second degree by clinic and images who assist to orthopedics consult or emergency at Servicio Autonomo Hospital Universitario de Maracaibo and were divided in two groups: Group A, patients who were treated with functional immobilization and Group B, those who were treated with rigid immobilization. Mean age of patients of group A was 32,7 +/- 15,6 years and in group B was / years (p = ns). Disappearance of sign and symptoms in patients of group A was /- 5.4 days compared with /- 7.6 days in patients of group b (p < 0.05). In relation to work return, patients of group A reincorporated in a significant shorter time than patients in group B (6.0 +/- 1.5 days compared with 8.3 +/- 3.6 days; p < 0.05). Complete recovery rate of luxation was of 26 cases (86.7%) in group A and 21 cases (70.0%) in group B (p = ns). It is concluded that functional immobilization in more efficacious than rigid mobilization in the treatment of second degree spained ankle. KEYWORDS: Spained ankle, Treatment, Immobilization.

9 AGRADECIMIENTOS. A Dios Todo Poderoso por llevarme por el camino correcto eternamente y ser todo en mi vida. A la Universidad del Zulia, Escuela de Medicina y en especial al cuerpo Medico de Profesores y colaboradores (Dr. Diego Martinucci, Dr. Roger Solano, Dr. Marcos Garcés), del Postgrado de Ortopedia y Traumatología con sede en el Hospital Universitario de Maracaibo, quienes con su sabiduría, constancia, dedicación y ejemplar labor me han acrecentado en el conocimiento, no sólo del campo de la ortopedia y traumatología, sino también reflejado su experiencia para tratar nuestros pacientes con adecuada ética y sensibilidad humana. Al Jefe de Servicio Dr. Carlos Garicano, adjuntos del Servicio y el cuerpo de residentes del Servicio de Ortopedia y Traumatología, guías y compañeros incansables de trabajo. Al Dr. Marcos Garcés, quien me dio la oportunidad de guiarme, ser mi tutor académico y comenzar a crecer en esta especialidad A mis compañeros de Post Grado en especial al Dr. Enzo Gallardo, Dr. Antonio Velásquez quienes me apoyaron en nuestra convivencia de residente. A mis pacientes ya que permitieron que se llevará a cabo esta investigación A mi esposa María Gabriela por acompañarme y apoyarme en todo este tiempo de mi formación como especialista. A mis padres por el estimulo continuo para seguir luchando Gracias a todos.

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11 TABLA DE CONTENIDO Resumen Abstract Agradecimiento Tabla de contenido Lista de tablas Lista de figuras Página INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I Planteamiento del problema Formulación del problema Objetivos de la investigación Justificación e importancia de la investigación Delimitación de la investigación Factibilidad y viabilidad de la investigación CAPÍTULO II Marco teórico conceptual Antecedentes de la investigación Bases teóricas Definición de términos básicos Bases legales Marco teórico operacional Definición conceptual y operacional Operacionalización de las variables CAPÍTULO III Tipo de investigación Diseño de la investigación Materiales y métodos Población

12 Muestra Criterios de exclusión e inclusión Método Recolección de datos Análisis de datos CAPÍTULO IV Resultados Discusión CAPÍTULO V Conclusiones Recomendaciones LITERATURA CITADA ANEXOS

13 LISTA DE TABLAS Tabla Página 1 Características generales Variables de evaluación de la inmovilización

14 LISTA DE FIGURAS Figura Página 1 Desaparición de los signos y síntomas Reincorporación laboral Intensidad del dolor

15 INTRODUCCIÓN

16 15 Los traumatismos agudos de tobillo son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios y extra-hospitalarios, llegando a suponer, según diversos estudios, hasta un 12% de los pacientes atendidos (Holmer, 1994; Zeegers, 1995; Meana-Rierra, 2000; Puffer, 2001; Wolfe, 2001; Kerkhoffs, 2002). El coste anual para la sociedad de las lesiones del tobillo ha sido estimado en aproximadamente 40 millones de Dolares por millón de habitantes (Kerkhoffs, 2002). Los esguinces de tobillo son la lesión musculoesqueléticas aguda más frecuentes en los servicios de urgencias (Meana-Riera, 2004). Además, se calcula que las lesiones agudas de tobillo son responsables del 10 al 30% de las lesiones en deportistas jóvenes (Wolfe, 2001). Existen diversas opciones de tratamiento de los esguinces de tobillo siendo las tres principales modalidades el tratamiento quirúrgico, la inmovilización con férula y la inmovilización funcional con movilización y carga precoz (Kerkhoffs, 2002; Meana-Riera, 2004). Actualmente existe abundante literatura médica de calidad sobre este tema incluyendo diversos ensayos clínicos y meta-análisis (Kerkhoffs, 2002). La evidencia científica parece inclinarse por la inmovilización funcional al obtenerse los mismos o mejores resultados que con la inmovilización rígida o el tratamiento quirúrgico, siendo más confortable y presentándose menor número de complicaciones (Kerkhoffs, 2002). A pesar de esta evidencia, en muchos servicios de emergencia y de Ortopedia de hospitales en diferentes partes del país y del mundo se continúa utilizando, incluso en esguinces leves, la clásica férula posterior de yeso sin permitir la carga durante tres semanas, añadiendo en algunos casos profilaxis antitrombótica para evitar posibles problemas legales con la consiguiente incomodidad para el paciente y la prolongación de bajas laborales y deportivas no justificadas. En la práctica habitual hospitalaria algunos investigadores admiten las ventajas de la inmovilización funcional pero arguyen para continuar utilizando férulas de yeso que la mayoría de los estudios se han realizado en otros países con sistemas sanitarios distintos, donde existe un seguimiento estrecho de los vendajes funcionales y de la recuperación por parte de fisioterapeutas, cosa que en muchos servicios sería imposible de asumir por parte

17 16 de los servicios de rehabilitación por el gran número de pacientes que supondrían para unos servicios ya de por sí saturados. La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, el problema; Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico; Capítulo IV, análisis y discusión de los resultados; y Capítulo V, conclusiones y recomendaciones.

18 CAPÍTULO I EL PROBLEMA

19 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los esguinces en los ligamentos laterales del tobillo son las lesiones musculo-esqueléticas mas frecuentes en los deportistas. Se calcula que 1 de cada personas sufren cada día una lesión por inversión del tobillo (Stephens, 2007). Un año después de la lesión, ocasionalmente se presenta un dolor intermitente de hasta 40% de los pacientes. La articulación del tobillo está formada por tres huesos: la tibia, el astrágalo y el peroné. Estos huesos constituyen una cazoleta sobre la cual se mueve la articulación del tobillo. La tibia, el peroné y el astrágalo se interconectan por medio de ligamentos. Los ligamentos son bandas elásticas gruesas que sostienen a los huesos para que las articulaciones sean estables y funcionen debidamente (Garrick, 1987; Garrick, 1993). Cuando se disloca, el ligamento se estira, o se tuerce de forma parcial o total. Las estructuras musculares y tendinosas rodean los ligamentos. Estas estructuras le proporcionan movimiento a la articulación del tobillo para actividades como lo son caminar o correr. Los ligamentos y los tendones están revestidos de vasos sanguíneos, nervios y piel (Garrick, 1993). La articulación del tobillo le permite al pie un movimiento de arriba hacia abajo. Justo en el inferior de la articulación del tobillo se encuentra la articulación esférica, ésta permite el movimiento de adentro hacia afuera (Mack, 1997). El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. Es una articulación tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad (Mack, 1987). Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa. El dolor es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo (Ekstrand, 1995). Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico (Mack, 1987). Los tipos de esguinces se dividen en: 1) de primer grado: son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas. 2) De segundo grado: los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal. 3) De tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más

20 13 ligamentos rara vez amerita cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen (Ekstrand, 1995). Tradicionalmente los esguinces de tobillo grado II son tratados conservadoramente (inmovilización con bota de yeso durante 21 días). Esto permite que los ligamentos distendidos y debilitados tengan una longitud y alineación anatómica razonable durante el proceso de reparación. Además la inmovilización también alivia el dolor rápidamente y puede ser beneficioso para reducir la tumefacción (Garrick, 1983; Jackson, 1984). Sin embargo hoy día la tendencia con respecto al tratamiento de esta patología se dirige a la inmovilización por periodos cortos y rehabilitación precoz del paciente con el propósito de incorporarlo tempranamente a sus actividades cotidianas. A pesar de tantos avances científicos y tecnológicos en la actualidad, existe escasa información sobre el tratamiento de los esguinces moderados laterales del tobillo con mínima inmovilización y fisioterapia precoz FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Es la inmovilización funcional más efectiva que la inmovilización rígida en pacientes con esguinces lateral de tobillo grado II? 1.3. OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN GENERAL * Comparar la eficacia d e l a inmovilización funcional con la inmovilización rígida en pacientes con esguinces lateral de tobillo grado II ESPECÍFICOS * Establecer las características generales de los pacientes en estudio. * Identificar el tiempo de desaparición de los signos y síntomas en pacientes con esguinces lateral de tobillo grado II tratados con inmovilización rígida o funcional. * Determinar el tiempo de reincorporación a sus actividades laborales * Comparar la tasa de curación de los pacientes en cada grupo de estudio. * Verificar las complicaciones del tratamiento del esguince de tobillo grado II con

21 14 Inmovilización rígida o funcional JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN El propósito de la presente investigación surgió de la necesidad de demostrar que la inmovilización funcional mas efectiva que la inmovilización rígida en pacientes con esguinces de tobillo grado II, lo cual contribuirá a mejorar el tratamiento de los pacientes afectados esguinces de tobillo. A nivel social, se justifica el estudio, ya que busca solucionar una problemática que es muy frecuente en el medio y que afecta a personas en edad laboral y que las incapacita en su quehacer diario, no solo ocupacional sino también en su entorno familiar. Desde el punto de vista teórico, los resultados de la presente investigación podrán ser utilizados para ampliar el conocimiento sobre el uso de la inmovilización funcional permitiendo establecer la eficacia del tratamiento. Desde el punto de vista practico, el uso de inmovilización funcional, en especial en pacientes con esguinces de tobillo, puede reportar beneficios significativos sobre la estabilidad de la articulación del tobillo y la disminución del tiempo de incapacidad del paciente. El uso de la inmovilización funcional puede evitar los efectos potenciales del uso de inmovilización rígida tanto en la articulación del tobillo como en las otras articulaciones del miembro afectado, produciendo una recuperación más rápida de la articulación afectada. Desde el punto de vista económico este estudio se justifica ya que de comprobarse la evidencia de efectividad de alguna de las alternativas propuestas disminuiría el costo total del tratamiento de esta patología tan frecuente de una manera sustancial; así mismo dicha opción terapéutica reduciría el tiempo de ausentismo laboral que trae implicado consigo dicha entidad. Desde el punto de vista metodológico, los métodos de recolección de datos utilizados en esta investigación permitirán ser utilizados para estudios posteriores sobre la misma línea de investigación DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio se realizó en el periodo marzo a octubre del 2011 y se centró

22 15 en comparar la eficacia de la inmovilización funcional con la inmovilización rígida en pacientes con esguinces de tobillo grado II que acudan a la emergencia de Ortopedia y Traumatología del Servicio Autónomo Hospital Universitario, adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ubicado en el Municipio Maracaibo del estado Zulia 1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN Este trabajo se pudo realizar, puesto que el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo constituye un centro importante de atención ortopédica de pacientes de todas las edades en la región, de tal forma que se atienden gran cantidad de pacientes con esguinces de tobillo en sus diferentes grados. El personal médico esta altamente entrenado para atender este problema, por otro lado se cuenta con el equipo y suministros necesarios para la atención. Además, el investigador cuenta con el tiempo, el conocimiento, los recursos económicos y la disposición para realizar el estudio.

23 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

24 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos similares o parecidos a esta investigación. Jehlicka y colaboradores (2007) presentó una base estadística de los esguinces del tobillo en adultos en un periodo de un año. El grupo analizado comprendió 232 pacientes (121 mujeres, 111 hombres) tratadas por esguinces de tobillo. Los esguinces leves representaron el 23%, los esguinces moderados representaron el 65% y los esguinces graves el 12%. La edad promedio de los pacientes fue de 49 años (escala años) siendo los hombres el grupo mas prevalente hasta la quinta década de la vida. Encontró un grupo adecuado de pacientes. El tratamiento conservador fue exitoso en 95% de los pacientes con esguinces leves, 80% de pacientes con esguinces moderados y solo 16% de los pacientes con esguinces graves. Concluyó que los esguinces afectan igualmente a hombres y mujeres, siendo el tratamiento conservador más efectivo en los esguinces leves y moderados. Van der Wees y colaboradores (2006) realizaron una revisión critica de la efectividad de la terapia con ejercicio y la inmovilización funcional en los esguinces de tobillo y la inestabilidad funcional al conducir una revisión sistemática de los estudios clínicos al azar. Se incluyeron un total de 17 estudios. Se evaluaron 13 estudios la intervención incluía tratamiento con ejercicios y en 4 estudios los efectos de la inmovilización funcional de la articulación del tobillo. La terapia con ejercicios fue efectiva en la reducción del riesgo de recurrencia del esguince después del evento agudo (riesgo relativo 0,37; intervalo de confianza del 95% 0,18-0,74) y de la inestabilidad funcional (riesgo relativo 0,38; intervalo de confianza del 95% 0,23-0,62). Los cuatro estudios demostraron los efectos positivos iniciales de las diferentes formas de inmovilización funcional sobre el rango de la dorsiflexión de movimiento. Es posible que la terapia con ejercicio, incluyendo el uso de tablas de equilibrios, es efectiva en la prevención de la recurrencia del esguince. La inmovilización funcional tiene el efecto (inicial) sobre el rango de la dorsiflexión de movimiento, pero la relevancia clínica de estos hallazgos para la práctica de la fisioterapia es limitada. Glasoe y colaboradores (2004) describieron un protocolo usado en la rehabilitación de esguinces de tobillo grado II, enfatizando la amplia movilización con una

25 18 bota removible, carga de peso corporal y progresión de ejercicio temprano. La paciente era una joven de 17 años con inversión de la articulación del tobillo. El tobillo afectado fue colocado en una bota inmovilizadora por una semana y se le solicitó que realizara carga de peso corporal sobre el miembro afectado. Se utilizó un inclinómetro digital para medir el rango de movimiento activo en el plano sagital. La paciente respondió bien al curso del tratamiento, regresando a las actividades diarias completamente a las 2 semanas. El tobillo lesionado tenía 29% de menor rango activo que el tobillo no afectado. Cuatro semanas después del inicio del tratamiento, el tobillo lesionado tenía 4 grados menos de rango de movimientos activos que el tobillo no afectado. Concluyeron que la movilización con una bota removible y carga de peso corporal combinado con ejercicio temprano suministran un tratamiento seguro y efectivo para estos pacientes que sufre esguinces de tobillo grado II. Eiff y colaboradores (1994) realizó un estudio prospectivo en un centro medico militar para determinar cual tratamiento a utilizar era más efectivo en esguinces de tobillo, movilización temprana o inmovilización rigida. Ochenta y dos pacientes con esguinces de tobillo fueron asignados al azar a uno de los dos grupos de tratamiento. El grupo de movilización temprana fue tratado con vendas elásticas por 2 días seguido por una inmovilización funcional por 8 días. Dos días después de la lesión, este grupo comenzó con movilización con carga y un programa de rehabilitación. Los pacientes en el grupo de inmovilización fueron tratados con un yeso por 10 días seguido del mismo programa de rehabilitación. Los pacientes en el grupo de movilización temprana tenían menos dolor a las 3 semanas (57% comparado con 87%, p < 0,05). No se encontraron otras diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia de síntomas residuales. Solo un paciente en cada grupo presentó síntomas residuales 1 año después de la lesión. Tres pacientes (%) en cada grupo presentaron nuevas lesiones del tobillo. Diez días después de la lesión el grupo de movilización temprana se reincorporo al trabajo (54% comparado con 13%; p < 0,05). Concluyeron que después del esguince de tobillo, aunque tanto la inmovilización como la movilización temprana previenen los síntomas residuales tardíos e inestabilidad del tobillo, la movilización temprana permite el regreso más rápido al trabajo y puede ser mas cómodo para los pacientes. Saric y colaboradores (1983) analizó algunas características de la clasificación anatómica, funcional, biomecánica y de tratamiento de las esguinces de tobillo con especial énfasis en los esguinces graves. Los datos tomados de diferentes referencias, al igual que de la experiencia del autor, llevaron a la conclusión que un gran porcentaje de estos esguinces se curan con inmovilización y hielo. La importancia de la inmovilización es significativa para evitar alteraciones biomecánicas en la articulación. El tratamiento de

26 19 estas lesiones debe ser individual, teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos la no inmovilización produce un correcto abordaje anatómico que no altera la forma de la articulación ni la función normal de está. Con medidas conservadoras e inmovilización externa muchas veces no es posible evitar la falta de una nueva dislocación en especial en los esguinces graves. El manejo conservador se recomienda solo en los pacientes con esguinces leves y moderados BASES TEÓRICAS El esguince del tobillo es una lesión que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización (Stephens, 2007). La estabilidad de la articulación del tobillo viene dada por tres factores: * Las estructuras óseas. * La musculatura periarticular. * Las estructuras capsulares y ligamentosas. Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación. De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular (Stephens, 2007). La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones. La estabilidad del tobillo está asignada por su acción. El ligamento se parece a un tendón, pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastos. Sin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón (Attarian, 2000; Stephens, 2007). Además, toda la articulación está rodeada por tendones y músculos que completan la estabilidad activa. Cuando la articulación es forzada exageradamente, llevándola más allá de lo que es su amplitud normal, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel

27 20 (Attarian, 2000). Entre los ligamentos en el tobillo se encuentran: ligamento lateral interno o deltoideo (LLI), ligamento lateral, externo (LLE), ligamento tibioperoneal anterior, ligamento tibioperoneal posterior, el ligamento tibioperoneal interóseo, ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcáneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP) (Attarian, 2000). Ligamento lateral interno: Está formado por tres haces, que son de delante hacia atrás: peroneo-astragalino anterior; peroneo-calcáneo y el peroneo-astragalino-posterior. El traumatismo en inversión de los músculos peroneos puede hacer que estos sean fuertemente estirados y puede provocar una lesión de la vaina de los peroneos laterales, y a veces una luxación de estos por delante del maléolo externo. El maléolo externo es más largo que el interno, unos 10 mm lo que hace que la eversión esté limitada por este saliente óseo. De hecho los traumatismos en inversión son los más frecuentes (Wuest, 2002; Harper, 2006). Ligamento peroneo-astragalino anterior: Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular, débil (de hecho es el fascículo más frecuentemente lesionado), que refuerza la cápsula a la que se encuentra íntimamente unido en su porción anterior. El haz PAA se mantiene en un plano paralelo al plano de apoyo (suelo) cuando el pie se halla en posición neutra, es decir, en bipedestación. Pero cuando el pie realiza una flexión, por ejemplo en la fase de apoyo de la marcha, este ligamento se verticaliza, convirtiéndose en el auténtico ligamento colateral externo del tobillo (Wuest, 2002). Ligamento peroneo calcáneo: Es un ligamento cordonal, plano, más poderoso que el débil haz anterior, se encuentra verticalizado cuando el pie está en apoyo, en posición neutra. En esta posición es el ligamento lateral externo, pero en la fase de flexión se horizontaliza, colocándose paralelo al plano de apoyo (Wuest, 2002; Gerber, 2003). Es el ligamento estabilizador de la articulación subastragalina, que puede verse afectada de manera concomitante o bien asociarse a lesiones del ligamento interóseo o cervical, o, lo que es más frecuente, verse afectado el ligamento lateral talocalcáneo, situado casi paralelo y por delante del LPC (Nitz, 2000). Ligamento peroneo astragalino posterior: Es un ligamento acintado cuya misión fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del astrágalo. Como se ha mencionado, es muy rara la aparición de una lesión aislada de esta estructura; cuando se produce suele ir asociada a lesión del maléolo posterior. Estos tres fascículos conforman el ligamento lateral externo del tobillo, que es el que más frecuentemente se lesiona en la

28 21 Inversión forzada del mismo (Stiell, 2003). De cualquier manera existen otros elementos estabilizadores del tobillo que no se puede dejar de mencionar: El peroné ejerce una acción estabilizadora de carga dinámica muy importante, hasta tal punto que llega a soportar una sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior. Mediante movimientos en vaivén, en arco, desplazándose cuando el pie se flexiona hacia delante y en sentido distal, de manera que actúa como un estabilizador de la mortaja tibioperoneoastragalina, en respuesta a la carga y a la tracción muscular en flexión (Earle, 1982; Stiell, 2003). El ligamento deltoideo está constituido por dos planos ligamentosos, uno superficial de cuatro haces y un haz profundo, fuerte, que une el maléolo tibial al astrágalo. Las lesiones de este ligamento se asocian frecuentemente a otras más graves, como fractura del maléolo peroneo y lesión de la sindesmosis e incluso de estructuras óseas vecinas como la cúpula y la apófisis lateral del astrágalo, o el cuello del peroné a distancia (fractura de Maissonneuve) (Sammarco, 2004). Del mismo modo pueden verse afectados los tendones peroneos, que pueden luxarse o subluxarse. Ante una inversión brusca del tobillo es el «golpe de eversión» de los peroneos, sobre todo del peroneo lateral corto, el mecanismo que intenta evitar la excesiva inversión del tobillo, por lo que en una posición forzada podría producirse la lesión de éstos (Sammarco, 2004). El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción combinada de flexión y supinación del pie; es entonces cuando el ligamento PAA se encuentra verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro del LPAA (Rubin, 1960; Seligson, 1995). Si en ese momento aún aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportado en ese momento por el ligamento en tensión o parcialmente desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz PC, desgarrándose también. Se debe recordar que cuando se produce el impacto sobre el talón en la carrera, cinco veces el peso del cuerpo es soportado por la mortaja TPA. Durante la carrera existe un mecanismo fisiológico de ligera aducción del medio pie; si en el momento de la flexión plantar se produce una inversión brusca (obstáculo en el camino, pisar a un contrario, desnivel en el terreno, terreno irregular) es posible que se produzca una supinación forzada capaz de lesionar el débil haz PAA (Seligson, 1995). El tobillo con el pie en posición neutra o en extensión es estable porque la parte más ancha del astrágalo se encuentra dentro de la mortaja, abrazada por ambos maléolos tibial

29 22 y peroneo; en flexión, la estabilidad disminuye ya que la parte más estrecha del astrágalo es la que se aloja en el interior de la mortaja. Con el tobillo en carga, en posición neutra, de apoyo plantar, la estabilidad es del 100% a la inversión y del 30% a la rotación (Hintermann, 2004). Existen una serie de factores de riesgo como son el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, el sexo femenino (posiblemente en relación con el uso de zapatos de tacón alto), la existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista, o un tendón de Aquiles rígido y poco flexible (Hintermann, 2004). En lo referente al ligamento deltoideo, ya se ha comentado que tan sólo se lesiona en el 5% de las ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando se observa la lesión del LLI se debe sospechar la existencia de lesión de la sindesmosis, desgarro del ligamento tibioperoneo distal e incluso fractura del peroné (Chrisman, 1969; Safran, 2004). El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en flexión plantar o bien una hiperflexión forzada (Safran, 2004). En estos casos puede producirse un desgarro de la cápsula anterior, apareciendo dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida. Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia. Los esguinces, por sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes. En deportes de alto riesgo, son la causa de una parte del tiempo muerto (fuera del juego) y en basket se asocian con la mitad de todas las lesiones importantes. Si bien la mayor parte de los traumatismos de tobillo son simples torceduras de los ligamentos laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y tratamiento incorrectos causan una morbilidad considerable. Un tobillo dolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Por esta razón, debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir una detallada historia clínica y un examen físico y por imágenes apropiados (Anderson, 1999; Clanton, 2004). Una vez realizado esto, se puede hacer un diagnóstico exacto e instaurar el tratamiento adecuado. El esguince de tobillo es posiblemente la lesión más frecuente en los servicios de urgencias. El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo (LLE), lesionándose fundamentalmente el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), y hasta

30 23 el 44% de los lesionados presentan algún tipo de secuelas un año después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional). Según la gravedad, se clasifican en tipo I (lesión del 5% de las fibras, distensión, no laxitud articular), tipo II (lesión del 40%-50% de las fibras, rotura parcial, inestabilidad articular leve) y tipo III (rotura completa del ligamento). El mecanismo fisiopatológico es la inversión forzada del tobillo, un mecanismo combinado de flexión y supinación del pie (Clanton, 2004). Es una lesión que se produce con mayor frecuencia entre los años de edad, posiblemente relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva en estas edades. Cuando el esguince aparece en sujetos más jóvenes o más mayores suele evolucionar peor, la lesión suele ser más grave (Harper, 2007). Hasta el 44% de los sujetos que han sufrido un esguince presentan algún tipo de secuelas un año después: dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional (van Hellemondt, 2002). Se produce un esguince diario por inversión del pie por cada personas, lo que ofrece una idea de la frecuencia y la magnitud del problema. En función del daño ligamentoso producido se puede clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos (Xenos, 2005), de menor a mayor gravedad: 1) Grado I o leve. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras. Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas. 2) Grado II o moderado. Se produce la rotura parcial del ligamento, habitualmente el PAA, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada positivos. Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal. 3) Grado III o grave. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias (vide infra) son positivas. Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más

31 24 ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen. De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en: Eversión y abducción. Ruptura del ligamento deltoideo. De inversión y adducción. Disrupción o ruptura del ligamento externo (De Simoni, 2001). Según Noyes y colaboradores (1999) se pueden clasificar en dos grandes grupos: 1. Sin solución de continuidad a. Distensión fibrilar b. Elongación fibrilar c. Rotura incompleta 2. Con solución de continuidad a. Desinserción con fragmento ósea b. Desinserción sin fragmento óseo c. Rotura completa, transversal o con deshilachamiento Habitualmente, luego de la torcedura del tobillo aparece un dolor muy intenso, en muchos casos acompañado de una hinchazón localizada y de variable magnitud. Una vez pasado el momento intenso del dolor el apoyo del pie resulta muy dificultoso. La intensidad del cuadro va a depender del grado de distensión del ligamento, o si se produjo su rotura parcial o total (Tipton, 1980; Xenos, 2005). Se examinan la estructura y función del pie para detectar factores predisponentes. La simple palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión ligamentosa y el paciente manifiesta :dolor moderado a dolor grave repentino, hinchazón, decoloración, dificultad para mover el tobillo, dolor en el tobillo aunque no se lo esté cargando con peso (Tipton, 1980, Tipton, 1985). El signo del cajón es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible el desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el talón del paciente y trata

32 25 de desplazar el astrágalo en dirección anterior (Saric, 1983). Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensión de la lesión ligamentosa. Si la diferencia en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede considerar que existe un deterioro funcional (Harper, 2007). Si la diferencia es mayor de 10º, los síntomas aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia. La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la técnica se debe practicar en los primeros días tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados poco fiables (Clanton, 2004). El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable (Anderson, 1999). Se debe prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor, si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no (Chrisman, 2004; Safran, 2004). Si existe integridad de la piel y si se observa afectación de funciones neurológicas o musculares. Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantes (Sammarco, 2004). La exploración debe ser inmediata antes de que aparezca la tumefacción y el espasmo muscular. No se debe olvidar explorar el tobillo también desde su parte posterior,

33 ya que la existencia de una afectación intracapsular hace que los espacios retromaleolares se encuentren ocupados, perdiéndose los relieves óseos a ese nivel y desapareciendo los canales aquíleos; situación ésta que no se evidencia en las lesiones extracapsulares (Xenos, 2005). Las lesiones importantes suelen impedir la bipedestación (es necesario descartar la existencia de fractura en estos casos), que las lesiones en extensión forzada pueden lesionar la sindesmosis y que las lesiones en flexión forzada pueden lesionar la cápsula, apareciendo entonces dolor a la flexión pasiva y a la extensión resistida. En este último caso, al igual que si se produce una lesión sindesmal, el proceso puede curar muy lentamente y ser altamente incapacitante (Attarian, 2000). En la inspección se debe prestar especial atención a la existencia de edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo afecto (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del esguince (Harper, 2006). La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Se palpará cuidadosamente ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del quinto metatarsiano, así como la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquileo y el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por rotación externa (es necesario en este caso descartar una posible fractura de Maissoneauve) (Harper, 2006). De manera inexcusable se debe realizar una serie de maniobras «dinámicas» para evaluar la estabilidad del tobillo, así : 1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 900, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Se busca la laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA. 2) Prueba de la inversión forzada. : la Con rodilla el pie en flexión en flexión de 90º de y la rodilla en realizando muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el 26

34 27 medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observará la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperoneal («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC. 3) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90 0 y la tibia fija en su tercio distal, el medio pie se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindesmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja). 4) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma. Reglas de tobillo de Ottawa (Wuest, 2002) para solicitar radiografías: 1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de urgencias. 2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo. 3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano se solicita una radiografía del pie. Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes gestantes, si existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie (Garrick, 1983). Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: controlar la inflamación y el dolor, proteger de la carga de peso. Para ello el tratamiento inicial será: Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema), aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor), vendaje compresivo (para prevenir la inflamación), administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor) y deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas (Becker, 2003).

35 28 En los esguinces leves (grado I): Se puede permitir el apoyo a partir del segundo día y comenzar con ejercicios de flexo-extensión. Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana) (Braun, 2004). Esguinces moderados (grado II): A partir del segundo día se permitirá el apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semi-rígida, o con un vendaje funcional (Becker, 2003). Esguinces graves (grado III): Deben ser evaluados por un traumatólogo que decidirá si aplica tratamiento ortopédico o quirúrgico. Los resultados son similares, por ello la mayoría se decide por el tratamiento no quirúrgico (Stiell, 2003). Las primeras 48 horas se actuara igual que en los esguinces leves: elevación de la extremidad, vendaje compresivo, aplicación de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min. cada 8 horas. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una semana) adaptará una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos (Stiell, 2003). A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso después de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación crónica y, finalmente, a daños permanentes. La inyección de una mezcla de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamación, y la administración de un anestésico local alivia el dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la intervención quirúrgica (Garrick, 2003). En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyección de un anestésico local (Gerber, 2003). Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que conectan los músculos al hueso o los músculos entre sí); el resultado final es la inflamación de los tendones del lado externo del tobillo. Esta afección, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazón crónica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulación (Hintermann, 2004). También pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendón, aunque no debe abusarse de su uso (Seligson, 1995).