Ecocardiografía de Estrés. Dr Eugenio Dávila Dávila Servicio de Cardiología Hospital de Mérida

Transcripción

1 Ecocardiografía de Estrés Dr Eugenio Dávila Dávila Servicio de Cardiología Hospital de Mérida

2 Cascada isquémica Indices de Isquemia Defecto de perfusión Alteraciones metabólicas Disfunción Diastólica Disfunción Sistólica Regional Alteraciones ECG Dolor torácico Duracion del ejercicio Base Mid Apex -Reducción flujo coronario>50% -Extensión isquemia >20% grosor de la pared -Isquemia >5% masa miocárdica ventricular -Disquinesia: destrucción >30% pared miocárdica

3 Marwick T; Stress Ecocardyography. Amsterdam, Kluger Academyc Publishers 1994 % concordancia antes y después de 100 estudios supervisados.

4 Modelo de 16 segmentos Eje largo Anteroseptal Mid Base A4C Eje corto LAX A2C Valoración semicuantitativa -Normal: 1 -Hipoquinético 2 -Aquinético 3 -Disquinético 4 -Aneurisma 5 Mid Base Posterior Cuatro cámaras Dos cámaras DA DA (PROX) CX CD Apex Septal Base Apex Lateral Mid Base Inferior Apex Mid Base Apex Mid Base Anterior

5 MODALIDADES DE STRESS EJERCICIO Cinta rodante Bicicleta Bicicleta supino Hand grip Ejercicio isométrico FARMACOLÓGICO Dobutamina Arbutamina Dipiridamol Adenosina Pacing

6 Indicaciones En pacientes con dolor precordial en estudio que, no puedan realizar PE En pacientes con PE no concluyentes o inválidas ( alt basales de la repolarización,hvi, BRI, digoxina), mujeres que presentan dolor precordial sospechoso de isquemia miocárdica. Pronóstico, severidad y extensión de la isquemia en pacientes con enfermedad coronaria conocida. Estratificar riesgo en el infarto agudo del miocardio. Evaluación de viabilidad miocárdica. Evaluación de la terapéutica empleada (postactp precoz/tardía y Cir-Co precoz/tardía) Estratificación riesgo cirugía no cardíaca (vascular y general). Para evaluar la severidad de una enfermedad valvular y reserva contráctil para definir tratamiento quirúrgico. Para evaluar el funcionamiento de las prótesis valvulares en condiciones de estrés. Para evaluar arritmias con el estrés.

7 Contraindicaciones Dobutamina: -Estenosis aórtica crítica -MHO -HTA no controlada (220/110) -FA no controlada -Arritmias Ventriculares -Alteraciones electrolíticas Dipiridamol: -Asma. Brocoespasmo -Ingesta previa teofilinas -Enfermedad seno -BAV 2-3º grado Atropina: -Glaucoma -Miastenia gravis -Uropatía obstructiva. -Prostatismo -Gastroenteropatía obstructiva

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10 Vida media: 2 minutos

11 Efectos 2º Dobutamina General Arritmias Dolor torácico (14%) Fibrilación auricular (0,7%) Palpitaciones (12%) TSV (3-7 %) Temblor (10%) CPVs (17%) Dolor de cabeza (9%) Disnea (6%) Taquicardia ventricular sostenida (rara) 0-0,5% Fibrilación ventricular (rara) Sensación de ansiedad Náuseas

12 0,84 mg/kg -Receptores A1 miocárdicos: <FC, DT -Receptores A2 vasculares: Vd coronarias y arterias de resistencia -Receptores A3 bronquiales: broncoespamsmo. Efecto máximo 4 min Vida madia 6 horas Eufilina 240 mg Robo coronario -Horizontal: el miocardio de arteria sana (menor resistencia de flujo) roba flujo al miocardio arteria estenótica. -Vertical: paso de sangre de subendocardio a subepicardio (por dilatación de vasos subepicárdicos) produciendo mayor isquemia subendocárdica -Aumento ligero de FC por disminución de resistencias periféricas. SG 5% 80 cc + DIPI 100 mg (10 ampollas de 2 cc) Solución 1 cc/1 mg DIPI

13 Dobuta vs Dipi. Dobutamina Bradiarritmias Dipiridamol Taquiarritmias EPOC, Asma, Tto Xantinas HTA. HVI. BCRIHH. MPD Enfermedad cerebro-vascular AP de espasmo coronario Sospecha de enf de un vaso Insuficiencia renal Estudio viabilidad miocárdica Ventana regular

14 Interpretación Disfunción sistólica -Regional: Disminución excursión endocárdica Disminución engrosamiento miocárdico Retraso en la contracción -Global de la FEVI. >VTSVI Normal Hiperquinetica Normal No cambios Variable Hipoquinetica Isquemia Isquemia Bajo stress Retraso imágenes Beta-bolqueantes Hipertension

15 Interpretación Hipoquinética Hiperquinética Variable No cambios Necrosis Aquinética Infarto +/- Isq Normal Viable Miopatia Aquinética Mejoría No cambios Disquinética Viable (Dobut) Tethering Necrosis Necrosis

16 Respuesta Reposo Esfuerzo Implicación Situación clínica Normal I Normal Hiperdinámica Ausencia de isquemia Normalidad Isquémica II Normal Anormal C. Isquémica Inducción isquemia C. Isquémica Infarto Fija III Anormal (1 territorio) Sin cambios C. Isquémica No inducción isquemia I Miocardio Enf de 1 vaso Mixta IV Anormal Nuevas alteraciones: isquemia a distancia CI con isquemia añadida homozonal o heterozonal In.Miocardio Enfermedad multivaso

17 Sensibilidad y Especificidad

18 Sensibilidad y Especificidad

19 Sensibilidad y Especificidad

20 Sensibilidad y Especificidad

21 Sensibilidad y Especificidad

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23 Sensibilidad y Especificidad Falsos positivos Curva aprendizaje Alt basales contractilidad (BRI, MP, WPW) Agotamiento reserva coronaria (disfunción endotelial, sdr X, CHTA) Segmento inferobasal aislado Falsos negativos Curva aprendizaje Mala ventana Stress incompleto. BB CI no severa. Enf de un vaso (Cx) ETT Dobuta negativo: -Mortalidad cardíaca<1% anual -Ausencia eventos al año en 99,5%

24 VPP 26-46% VPN 90%

25 VPP 48% VPN 90%

26 Viabilidad miocárdica 5-20 ug/kg/min 28% 18% 39% Aturdimiento -Se tardan días o semanas en recuperar la función -PostACTP, IAM reperfundido,ángor inestable, postcirugía. -Recuperación de segmentos hipoquinéticos con S: 79% y E: 68% 15% Bifásica S 86% E 90-93% Mejoría en 3 segmentos >25% VI viable predice un 5% en mejoría de la FEVI Hibernación -Recuperación de la función tras revascularización (disf VI severa y enf multivaso) -Dobuta. S: 74-84% y E: 73-81%

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28 Viabilidad miocárdica

29 Estratificación riesgo Precirugía vascular Poldermans et al: J Am Coll Cardiol 1995; 26:

30 Estratificación riesgo Precirugía vascular VPP 45% VPN 97%

31 EAo + Disf VI Diagnóstico Estenosis aórtica fija Pseudo-estenosis aórtica Miocardiopatía Reserva contráctil Positiva Positiva Negativa Velocidad TSVI Aumenta (> 20%) Aumenta (> 20%) < 20%. Velocidad pico Ao Aumenta (>0,6) NS NS Gradiente medio Aumenta (>10 mmhg) NS NS Área valvular efectiva Área final Aumenta < 0,29 cm2 Persiste < 1 cm2 Aumenta > 0,3 cm2 Aumenta > 1 cm2 NS Índice adimensional (veltsvi/vel Ao) <0,25 5 ug/kg/min cada 3-5 minutos hasta 20 ug/kg/min Medir Velocidad y VTI en TSVI y VAo (se comparará basal con máxima dosis) Suspender si 85%FCMO, ángor, obstrucción dinámica en el VI, hta, arritmias.

32 Autor Con reserva Mortalidad Sin reserva Mortalidad contráctil contráctil Ozsoyler I Heart Surg For 2006;9:681-5 Quere JP Circulation 2006;113:1718 Monin JL Circulation 2003;108:319-4 Zuppiroli A Ital Heart J 2003;4:264-7 Nichimura R Circulation 2002;106: (9%) 46 (70%) 2 (6%) 20 (30%) 6 (33%) 50 3 (6%) (33%) 38 2 (10%) 20 No cirugía 21 1 (7%) 11 No cirugía

33 Estenosis mitral Las guías de actuación del American College of Cardiology consideran la intervención sobre la válvula mitral cuando la presión pulmonar tras el ejercicio es superior a 60 mmhg o el gradiente transvalvular es superior a 15 mmhg, independientemente de los valores en reposo. Por el contrario, pacientes cuyo gradiente medio y presión arterial pulmonar no aumentan hasta este valor no parecen beneficiarse de una intervención sobre la válvula mitral.

34 Gracias.