Proceso Asistencial de EMBARAZO, PARTO y PUERPERIO NORMAL

Transcripción

1 2010 Proceso Asistencial de EMBARAZO, PARTO y PUERPERIO NORMAL Consejería de Sanidad y Dependencia

2 Proceso Asistencial Elaborado por Validado por: Dña. Esther Campello Escudero. Ginecóloga. Coordinadora del Proceso. Dña. Nieves Berjano Murga. Jefe de Sección Ginecología. Hospital Materno Infantil de Badajoz. D. Saturnino García Martín. Supervisor de Paritorio. Hospital Materno Infantil de Badajoz. Dña. Rosa Rodríguez Marco. Matrona. Centro de Salud de San Roque de Badajoz. Dña. Rocío Marina Jalón Neira. Matrona. D. Antonio Macías Corbacho. Médico de Familia. Centro de Salud Valdepasillas de Badajoz. D. Miguel Ángel Expósito Vaz. Jefe de Servicio Ginecología. Hospital Materno Infantil de Badajoz. Dña. Susana Batres Gómez Coordinadora de Calidad del Área de Salud de Badajoz. Dña. Julieta Gisela Bel Barragán Adjunta a Coordinación de Calidad del Área de Badajoz D. Eduardo Díaz García Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Zona Centro. Badajoz. Dña. María José Antúnez González Centro de Salud de San Fernando. Badajoz D. Gabriel Collado Bueno Jefe de Servicio de Cirugía Vascular y Angiología. CHUB Dña. Antonia Nieto Rosado Supervisora de Área. Atención Especializada. CHUB D. Ángel Paredes Menea Subdirector Médico de SSCC. Área de Salud de Badajoz Edición 0 aprobada por: El Consejo de Dirección del Área de Salud de Badajoz en Octubre de Edición 1 aprobada por: El Consejo de Dirección del Área de Salud de Badajoz en Mayo de Coordinación, redacción y corrección: Dª Susana Batres Gómez Coordinadora de Calidad del Área de Salud de Badajoz Dª Julieta Gisela Bel Barragán Adjunta a la Coordinación de Calidad del Área de Salud de Badajoz Página 1 de 97

3 ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN OBJETO ALCANCE Definición funcional: Definición Obstétrica: Límites del proceso: Observaciones a los límites: DESARROLLO: DESCRIPCIÓN DEL PROCESO Primera visita de la gestante Segunda visita de la gestante... 9 Tercera visita de la gestante Cuarta visita de la gestante Quinta visita de la gestante Educación Maternal Sexta visita de la gestante Séptima visita de la gestante Octava visita de la gestante y sucesivas Acogida de la gestante en el Hospital Hospitalización Paritorio Sala de vigilancia posparto Hospitalización posparto Alta hospitalaria Primera visita puerperal Segunda visita puerperal Tercera visita puerperal Planificación Familiar MAPA DE PROCESO Y DIAGRAMAS DE FLUJO RESUMEN ESTRUCTURADO DEL DESARROLLO DEL PROCESO INDICADORES Página 2 de 97

4 6 TERMINOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA REGISTROS ANEXOS Anexo 1: Criterios de embarazo de alto riesgo. Versión Anexo 2: Cartilla de salud de la embarazada. Versión Anexo 3: Hoja de control y seguimiento de embarazo. AP. Versión Anexo 4: Control de visitas. AE. Versión Anexo 5: Información sobre alteraciones cromosómicas y malformaciones. Versión Anexo 6: Consentimiento informado de ecografía de diagnóstico prenatal.versión Anexo 7: Consentimiento informado de amniocentesis genética transabdominal. Versión Anexo 8: Consentimiento informado de biopsia corial (placenta). Versión Anexo 9: Programa de donación y obtención de sangre de cordón umbilical. Documento de consentimiento Informado. Versión Anexo 10: Historia Obstétrica durante el ingreso. Versión Anexo 11: Partograma. Versión Anexo 12: Consentimiento informado de analgesia epidural para partos. Versión Anexo 13: Consejos para puérperas. Versión Anexo 14: Recomendaciones para el recién nacido. Versión Anexo 15 Hoja de recogida de datos. Versión Anexo 16: Encuesta de satisfacción. Versión Anexo 17: Solicitud de Screening bioquímico de cromosomopatías Anexo 18: Plan de Parto Página 3 de 97

5 1 INTRODUCCIÓN En el momento actual, en el Servicio Extremeño de Salud, la asistencia al embarazo, parto y puerperio se realiza por distintos profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada, en diferentes espacios y momentos de atención. La posibilidad de recibir una atención sanitaria integral y continuada se enfrenta a grandes dificultades debidas, fundamentalmente, a la tipología de las organizaciones sanitarias que se caracterizan por la complejidad organizativa, la segmentación departamental, la superespecialización de tareas, la escasa coordinación entre niveles asistenciales, la variabilidad en la ejecución de procesos repetitivos y a la poca capacidad de adaptación de los servicios a las necesidades cambiantes de los ciudadanos. Por otra parte el cambio social que se está produciendo en materia sanitaria viene determinado por un papel mucho más activo de los ciudadanos en relación con los servicios sanitarios, la satisfacción de sus necesidades, sus demandas y expectativas. Todos ellos son, en estos momentos, objetivos fundamentales de la política sanitaria de Extremadura. En la actualidad existen campos abiertos en cuanto al parto natural (en domicilio) sobre los que quedan muchas cuestiones pendientes. La atención a la mujer embarazada ha ido evolucionando a lo largo de la historia, alcanzando logros muy importantes para la salud de la madre y de su futuro hijo. En el siglo XX se han producido los mayores avances que van desde los cuidados prenatales, la mejora en los resultados de la cirugía, identificación de la patología prenatal, técnicas de diagnóstico prenatal, los ultrasonidos y su gran desarrollo, inducción y asistencia hospitalaria al parto, la anestesia epidural, Todo esto ha conseguido un espectacular descenso en la mortalidad y morbilidad materno-fetal. Sin embargo, en algunas ocasiones, podríamos encontrarnos ante un proceso de deshumanización del parto, de ahí que existan corrientes defensoras de un parto no medicalizado (sin intervenir en la evolución del parto si no surge complicación). Ambas posturas deben ser respetadas siempre que se actúe con conocimiento de cada situación y que la información que se ofrezca a la mujer sea la adecuada a cada caso particular. Página 4 de 97

6 2 OBJETO El objetivo del proceso de Embarazo, Parto y Puerperio normal es determinar, en primer lugar, qué situaciones pueden englobarse dentro de este concepto y, en segundo lugar, establecer los criterios a seguir para que la asistencia a los mismos sea homogénea en todos los Centros Sanitarios del Área de Salud de Badajoz, con el fin de conseguir una atención correcta, ágil y accesible a la embarazada, independientemente de su lugar de residencia. Todo esto permitirá, además, identificar precozmente aquellos factores de riesgo que pudieran presentarse y actuar de forma adecuada en cada caso. El objetivo de los cuidados prenatales consiste en ayudar a mejorar la calidad de vida de la mujer embarazada y conseguir un futuro de salud para ella y su hijo. En este objetivo deben participar obstetras, médicos de familia y matronas de Atención Primaria de forma coordinada y procurando tener la formación necesaria para actuar con unidad de criterios. 3 ALCANCE 3.1 Definición funcional: Proceso por el que, tras el diagnóstico de embarazo normal, se programan las actividades para su seguimiento de forma integrada entre los profesionales de Atención Primaria y Especializada, fomentando la participación de la mujer en el desarrollo del mismo. Dichas actividades irán dirigidas a la captación precoz, la realización y cumplimiento de las visitas establecidas en los tres trimestres del embarazo, la educación maternal, la asistencia al parto normal y al puerperio normal, así como la conexión con los Programas de Salud Infantil, la oferta de los servicios de Planificación Familiar y el de Diagnóstico Precoz de Cáncer Femenino (cérvix y mama). 3.2 Definición Obstétrica: Embarazo Normal es aquel que acontece en una mujer sana, de forma espontánea y durante el cual no surge ningún criterio anómalo-patológico en la madre ni en el feto. Parto Normal es el que ocurre entre las 37 y 42 semanas de amenorrea, con un recién nacido que pesa entre 2500 y 4000 gramos, con buena vitalidad, sin incidencias en el alumbramiento ni alteración del estado materno. Puerperio Normal acontece desde el final del parto, dura aproximadamente cuarenta días y no surge ninguna complicación materna. Página 5 de 97

7 3.3 Límites del proceso: Límite de entrada: Diagnóstico de embarazo normal. Límite final: El proceso finaliza cuando se ha garantizado la conexión adecuada con los Programas de Salud Infantil y se oferta a la mujer el Programa de Planificación Familiar y el de Diagnóstico Precoz de Cáncer Femenino (cérvix y mama). Límites marginales: Embarazo de alto riesgo (Anexo 1). Embarazos tras inseminación artificial con esterilidad menor de dos años en tratamiento. Parto de riesgo elevado. Cesárea. Complicaciones graves del puerperio (hemorragia puerperal grave, infección puerperal y la psicosis puerperal). 3.4 Observaciones a los límites: El consejo preconcepcional se debe integrar en la actividad de los profesionales de Atención Primaria/Especializada según los casos y esta decisión modificaría el límite de entrada del proceso. La mujer embarazada saldrá del proceso en el momento del diagnóstico de: aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo (IVE), malformaciones congénitas, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y todas aquellas situaciones que aparezcan en el transcurso del embarazo por lo que deje de considerarse normal. Página 6 de 97

8 4 DESARROLLO: 4.1 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO. Dentro del interés general por mejorar la asistencia a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, debemos contemplar el impacto positivo que sobre ella ejerce un trato cercano, respetuoso, empático y profesional por todos los que en algún momento forman parte de este proceso. Las actuaciones en el ámbito de Atención Primaria las lleva a cabo la matrona, en su defecto la Enfermera de Primaria y el Médico de Familia cuando se precise, sin perder nunca de vista, el objetivo de dar seguimiento al embarazo normal. Consulta preconcepcional. Lugar Consultas del Centro de Salud o de Ginecología. Previo a la gestación, en mujeres que consultan por deseo de embarazo. Citación Administrativos del Centro de Salud o Centro de Especialidades. Actuación Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención telefónica. Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Apertura de historia clínica con datos de filiación correctos. Atención Por Médico de familia o Matrona/Enfermera de Atención Primaria, Ginecólogo. Actuación Consistirá en: Conjunto de actuaciones previas a la concepción que tienen como finalidad identificar y controlar los riesgos de la posible gestación, informar sobre exposición a situaciones de riesgo, consejo genético, realizar estudio analítico, promover hábitos de vida saludables y recomendar profilaxis con ácido fólico y, dependiendo de las necesidades individuales, con yodo. Observaciones La Cartera de Servicios de Atención Primaria describe en el Servicio 301 las actuaciones llevadas a cabo en su ámbito. Página 7 de 97

9 EMBARAZO Lugar Semana Citación Actuación Atención Actuación Primera visita de la gestante. Centro de Salud. Cuando test gestación positivo, es recomendable esta primera visita antes de las 9-10 semanas. En caso de diagnóstico tardío de embarazo o que acuda la mujer con más de 11 semanas, se cita de forma preferente en el HMI. Administrativo de Centro de Salud/telecita. Cita a demanda de la mujer. Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención telefónica. Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Apertura de historia clínica con datos de filiación correctos. Matrona/Enfermera de Atención Primaria, Médico de familia. Servicio 302 de la Cartera de Servicios de AP y actualización. Realizar apertura de la Cartilla de salud de la embarazada (Anexo 2) y registrar los datos en la historia clínica para control y seguimiento del embarazo (Anexo 3). Control de tensión arterial y peso. Realizar exploración genital y mamaria, según los casos. Solicitar analítica: hemograma, bioquímica general con ferritina si hay antecedentes de anemia ferropénica, sistemático de orina y urocultivo, screening bioquímico de cromosomopatías (siempre con conocimiento y aceptación de la gestante) (Anexo 17). Si la edad gestacional es > de 13 semanas y 6 días se le realiza screening combinado en el 2º trimestre, en consulta de tocología. Pedir serología (Rubéola, Toxoplasmosis, Sífilis, VIH, Marcadores hepatitis B y C). No pedirla si la tiene realizada en los 6 meses anteriores, en cuyo caso solo se repetirá la de toxoplasmosis si fuera negativa la anterior. Solicitar grupo y Rh con test de Coombs indirecto. Hormonas tiroideas en las gestantes que lo precisan según criterio de médico de familia. Realizar citología a las gestantes que no la tengan hecha en los tres años anteriores. Extraer sangre y entregar orina en Banco de Sangre del HPS, Página 8 de 97

10 EMBARAZO Primera visita de la gestante. nunca antes de la 9 semana. Recomienda profilaxis con ácido fólico y yodo. Aconsejar educación maternal para la 28 semana. Evaluar riesgo obstétrico. Recomendar hábitos de vida saludables. Recomendar consumo lácteos/calcio. Remisión al tocólogo por hoja de interconsulta con anamnesis, FUR, FPP y exploración. Observaciones Cita autogestionada. La Matrona/Enfermera de Atención Primaria se autogestiona las citas sucesivas de control del embarazo en agenda. EMBARAZO Segunda visita de la gestante Lugar Consulta de Atención Especializada. Semana Entre las semanas Citación Administrativo de Centro de Salud. Actuación Citación a través de agenda. Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención personalizada. Información demandada. Atención Tocólogo. Actuación Realizar ecografía en HMI para screening ecográfico con petición del consentimiento informado (Anexo 6) y cálculo de riesgo de enfermedades cromosómicas. A continuación en consulta de embarazo normal en centro de especialidades: Anamnesis, reevaluar historia clínica y factores de riesgo. Apertura de historia clínica y Control de visitas en atención Especializada con datos de filiación (Anexo 4). Reforzar profilaxis con ácido fólico y yodo. Control tensión arterial y peso. Exploración genital y mamaria, si no se hizo en primera visita. Valorar analítica solicitada y citología realizada en primera visita; si la citología no la tienen hecha desde la consulta de la matrona de AP o en los tres años anteriores, proceder a la toma de muestra. Solicitar urocultivo, grupo y Rh con test de Coombs indirecto si no se hizo. Si test de Coombs indirecto es positivo, la Página 9 de 97

11 EMBARAZO Segunda visita de la gestante gestante pasa a consulta de Patología Obstétrica. Información oral y escrita sobre diagnóstico prenatal y estudios ecográficos. Recomendar de hierro en mujeres sanas con hemoglobina < de 12g y ferritina < 20 Recomendar educación maternal. Informar sobre marcadores bioquímicos Información sobre alteraciones cromosómicas y malformaciones (Anexo 5) y amniocentesis genética y/o biopsia corial, según los casos, solicitando lo que la paciente desee y en su caso firma del Consentimiento Informado para amniocentesis genética (Anexo 7) o Consentimiento Informado de biopsia corial (Anexo 8). Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada (Anexo 2). Derivar a Patología Obstétrica a las gestantes con criterios (Anexo 1). Atención Auxiliar de Enfermería en Atención Especializada. Actuación Recepción de la paciente en consulta, colaborar en la exploración asegurando intimidad y privacidad. Comprobar la recepción de las Historias Clínicas y resultados analíticos de las gestantes citadas en el día. Cumplimentación de recetas. Gestión de traslados y/o derivaciones a urgencias u otras consultas. Colaborar en el ingreso y alta de la paciente cuando esté indicado. Observaciones La atención y actuación de la auxiliar de enfermería será la demandada en cada visita con el Tocólogo. EMBARAZO Tercera visita de la gestante Lugar Consulta de Atención Especializada. Semana Semana Citación Administrativo del Servicio de Admisión de Consultas Externas del HMI. Actuación Citación en agenda programada. Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención personalizada. Página 10 de 97

12 EMBARAZO Tercera visita de la gestante Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Atención Tocólogo.(ecografía morfológica-eco 3) Actuación Anamnesis sobre evolución de embarazo (Anexo 4). Realizar ecografía alta definición/nivel III. Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada (Anexo 2). Tensión arterial y peso. Seguimiento de profilaxis con ácido fólico y yodo; prescribir hierro si se precisa. Evaluar urocultivo si fue solicitado en la segunda visita. Solicitar analítica para la semana: hemograma, perfil bioquímico general, test O Sullivan, orina elemental +/- Toxoplasmosis IgM (si IgG e IgM eran negativas en primer trimestre). Reevaluar riesgo obstétrico. Solicitar test de Coombs indirecto para la semana si el Rh es negativo. Observaciones EMBARAZO Cuarta visita de la gestante Centro de Salud. Semana Semana Citación La Matrona/Enfermera de Atención Primaria. Actuación Cita autogestionada. Atención La Matrona/Enfermera de Atención Primaria. Actuación Registrar en Cartilla de de salud de la embarazada. Valorar vacunación antitetánica/difteria, según los casos y administrarla. Programar segunda dosis de vacuna ATD si precisa. Recomendar la educación Maternal y citar según sesiones de la Matrona, a partir de la 28 semana de gestación (Servicio 304 de la Cartera de Servicios de AP). Informar y facilitar el Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón (Anexo 9), y el Plan de Parto (Anexo 18), especialmente si no va a haber sesión de educación maternal. Estos documentos deberá aportarlos la embarazada en el momento del parto. Educación maternal de la mujer gestante para promover Página 11 de 97

13 EMBARAZO Cuarta visita de la gestante hábitos saludables. Programar séptima visita de la gestante. Observaciones Esta visita es opcional si las vacunaciones y el Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón (Anexo 9), y el Plan de Parto (Anexo 18) se suministran y aportan en la sesión de educación maternal. EMBARAZO Quinta visita de la gestante Lugar Consulta de Atención Especializada. Semana Semana Citación Administrativo del Servicio de Admisión de Consultas Externas del HMI. Actuación Citación en agenda programada. Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Comprobación de datos de filiación correctos. Atención Tocólogo. Actuación Anamnesis sobre evolución de embarazo (Anexo 4). Valorar resultado de analítica de tercera visita. Control peso y tensión arterial. Exploración ecográfica. Reevaluar riesgo obstétrico. Reforzar recomendaciones profilácticas y terapéuticas. Prescribir gammaglobulina antid 300 microgramos im a las gestantes Rh negativas si test de Coombs indirecto negativo. Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada. (Anexo 2). Observaciones EMBARAZO Educación Maternal Lugar Centro de Salud. Semana Semana 28. Citación La Matrona. Actuación Cita autogestionada. Atención Matrona. Página 12 de 97

14 EMBARAZO Actuación Educación grupal de la mujer gestante para promover hábitos saludables, preparación al parto, recuperación psicofísica postparto, así como el cuidado del recién nacido y lactancia materna. Se le informa y aporta a la mujer Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón (Anexo 9), y el Plan de Parto (Anexo 18) que deberá llevarlos en el momento del mismo. En el Plan de Parto se recomienda que éste sea cumplimentado por la mujer, entre la 28 y la 32 semanas de gestación. Observaciones Si no se hubiera llevado a cabo la CUARTA VISITA: Valorar dosis de recuerdo o vacunación antitetánica/difteria (ATD), según los casos y administrarla en su caso. Programar segunda dosis de vacuna ATD si precisa. Administrar gammaglobulina antid 300 microgramos im prescrita por tocólogo, y registrar la vacunación. Programar séptima visita de la gestante. EMBARAZO Sexta visita de la gestante Lugar Consulta de Atención Especializada. Semana Semana 32 a 33. Citación Administrativo del Servicio de Admisión de Consultas Externas del Centro de Especialidades. Actuación Citación en agenda programada. Gestión de citas. Gestión de las interfases (demoras). Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Comprobación de datos de filiación correctos. Atención Tocólogo. Actuación Registro de control del peso y tensión arterial. (Anexo 4). Exploración ecográfica; con especial control del crecimiento fetal (detección de crecimiento intrauterino retardado-cir) Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada. (Anexo 2). Reevaluar riesgo obstétrico. Programar cardiotocografía. Solicitar hemograma, perfil preoperatorio, coagulación, serología de toxoplasmosis IgM, VIH y Hepatitis B si era Página 13 de 97

15 EMBARAZO Observaciones Sexta visita de la gestante negativa, orina y microbiología para Estreptococo Agalactiae. Informar y aportar a la mujer Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón (Anexo 9), el Plan de Parto (Anexo 18), si no lo hubiese hecho antes la matrona de atención primaria y registrar su aportación previa o en esta visita, en historia clínica. En el Plan de Parto se recomienda que éste sea cumplimentado por la mujer, entre la 28 y la 32 semanas de gestación. EMBARAZO Séptima visita de la gestante Lugar En Centro de Salud. Semana Semana Citación Matrona/Enfermera de Atención Primaria. Actuación Cita autogestionada. Atención Matrona/Enfermería de Atención Primaria. Actuación Registro de control tensión arterial, peso de la mujer y altura uterina. (Anexo 3). Realizar maniobras de Leopold y auscultación fetal. Realizar toma de muestra vagino-rectal para cribado estreptococo agalactiae. Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada. (Anexo 2). Reevaluar riesgo obstétrico. Programar la 1ª visita puerperal. Observaciones EMBARAZO Lugar Semana Citación Actuación Octava visita de la gestante y sucesivas Consulta de Atención Especializada Bienestar Fetal. A partir de la semana 39 y hasta el parto, con la frecuencia que precise la gestante. Administrativo del Servicio de Admisión de Consultas Externas del HMI. Citación en agenda programada. Gestión de citas en monitores y consulta. Gestión de las interfases (demoras). Página 14 de 97

16 EMBARAZO Atención Actuación Observaciones PARTO Lugar Semana Admisión Actuación Octava visita de la gestante y sucesivas Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Comprobación de datos de filiación correctos. Tocólogo y Matrona de Atención Especializada. Registro cardiotocográfico. Valorar resultados de la analítica y del screening del Estreptococo Agalactiae; realizar este screening, en caso de no haberse llevado a cabo en la 7ª visita con la Matrona de AP. Registro y control de peso y tensión arterial. (Anexo 4). Exploración ecográfica. Exploración ginecológica +/- amnioscopia, según cada caso. Reevaluar riesgo obstétrico. Registro de datos en cartilla de salud de la embarazada. (Anexo 2). Programar fecha de ingreso hospitalario, en caso de embarazo prolongado (41,5 semanas). Aportar a la mujer Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón y el Plan de Parto (Anexo 18), si no lo hubiese hecho antes la matrona de atención primaria y registrar su aportación previa o en esta visita, en historia clínica. Recomendar a la mujer que los lleve en el momento del parto. Acogida de la gestante en el Hospital. Recepción en servicio de Urgencias. Cuando se presenten contracciones, rotura de bolsa, sangrado o ingreso programado, en el servicio de Urgencias del Hospital Materno Infantil. Administrativos del Servicio de Urgencias HMI. Registro correcto de datos. Gestión de citas. Atención personalizada. Información específica para el seguimiento del proceso. Información general. Página 15 de 97

17 PARTO Atención Actuación Atención Actuación Acogida de la gestante en el Hospital. Información sobre funcionamiento del centro. Celadores. Presentación y acompañamiento a la gestante y sus familiares. Explicación del funcionamiento y traslado a la sala de espera. Matrona y Auxiliar de Enfermería. Presentación y recepción en sala de urgencias obstétricas. Proporcionar intimidad y ambiente acogedor. Favorecer una progresión adecuada en este periodo. Procurar el bienestar materno-fetal. Informar de los procedimientos a realizar. Identificar situación de preparto por medio de la valoración: La urgencia obstétrica por medio de la entrevista y el examen físico. Revisar la historia de la embarazada: edad gestacional, exámenes complementarios (pruebas de coagulación, SBA, preoperatorio, etc). Evaluar nivel de riesgo obstétrico. Medición de la altura uterina y perímetro abdominal. Realización de las maniobras de Leopold para comprobar estática fetal. Auscultar el latido cardiaco fetal. Comprobar la presencia de contracciones. Verificar el estado fetal por medio de la monitorización fetal no estresante. Realizar un tacto vaginal (valorando el índice de Bishop, presentación y altura de la misma). Comprobar el estado de las membranas y coloración de las aguas por medio de una amnioscopia. Verificar el estado de salud de la mujer embarazada. Aportar a la mujer Documento Informativo /Consentimiento Informado de Recogida de Sangre de Cordón y/o recogida del mismo, si no se hubiese hecho antes (Anexo 9), además de valorar el Plan de Parto (Anexo 18). Diagnosticar: La confirmación de la situación de parto o pre-parto. La detección de los problemas reales y posibles según situación: dolor, ansiedad, déficit de conocimientos, retención urinaria, etc. La detección de problemas interdependientes y notificar Página 16 de 97

18 PARTO Acogida de la gestante en el Hospital. al médico tocólogo responsable, la situación. Registrar las actividades. Atención Tocólogo Actuación Valorar la cartilla de salud de la embarazada (Anexo 2) y factores de riesgo si los hubiera. Realizar exploraciones complementarias si fueran necesarias. Cumplimentar historia clínica obstétrica durante el ingreso (Anexo 10). Tacto bimanual si no lo hubiera hecho la matrona y amnioscopia, si procede. Indicar el ingreso hospitalario. Información comprensible a la gestante y su familia, si ella lo desea. Observaciones Auxiliar de Enfermería, Celador y Administrativo: Tramitar ingreso hospitalario. PARTO Hospitalización Lugar Planta de Obstetricia/Paritorio. Situación Ingreso Atención Auxiliar de Enfermería, Celador y Administrativo. Actuación Presentación y acogida a la planta de hospitalización. Atención Tocólogo y Matrona. Actuación Asistencia y vigilancia durante el periodo de dilatación promoviendo confianza. Ofertar acompañamiento durante el periodo de dilatación y el parto. Monitorización biofísica no estresante. Evaluación del estado materno y fetal. Exploración periódica. Control de constantes. Conocimiento de deseos y expectativas de la gestante con respecto al parto (Plan de Parto) (Anexo 18). Profilaxis antibiótica del Estreptococo B si madre portadora, según protocolo. Valorar dieta líquida/blanda según evolución del parto. Observaciones La matrona en la asistencia especializada y hospitalaria es esencial para llevar a cabo un cuidado integral e individualizado de alta calidad, formada específicamente para atender la salud sexual y reproductiva de las mujeres, Página 17 de 97

19 PARTO PARTO Lugar Atención Actuación Atención Objetivos Hospitalización así como la atención al recién nacido sano hasta el 28º día de vida, teniendo en cuenta las repercusiones tanto en el ámbito familiar como social. Paritorio Unidad de paritorio. El parto es una experiencia crucial en la vida de cualquier ser humano, más aún si se trata de la mujer que está viviendo su propio parto. Por eso la asistencia al mismo no debe considerarse como una mera técnica, sino que debe atenderse en su auténtica dimensión vivencial. La matrona conoce que el parto es un acto natural y que como profesional debe atender las necesidades de la mujer y las de su entorno familiar realizando un acompañamiento global al proceso y a todos sus protagonistas: la madre, el hijo/a y el padre, estableciendo unas relaciones de confianza con todos los profesionales; en definitiva humanizar el parto posibilitando una participación activa. Auxiliar de Enfermería, Celador. Presentación y acogida a la unidad de paritorio. Matrona. Presentación del equipo que va a desarrollar su atención. Información sobre el funcionamiento del servicio, el desarrollo del proceso y sobre la posibilidad de anestesia y analgesia según protocolo y técnica elegida. Satisfacer las demandas de información de la mujer y familia. Aportar a la mujer Documento Informativo /Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón y recogida del mismo, si no se hubiese hecho antes. (Anexo 9). Solicitar el Plan de Parto (Anexo 18) si lo ha aportado la mujer previamente. Garantizar la intimidad de la mujer y familia. Proporcionar un entorno seguro y tranquilo. Favorecer la participación activa de la mujer durante el proceso, procurando respetar sus propios deseos. Evaluar los cambios que experimenta la mujer en las distintas fases del parto. Detectar precozmente los signos y síntomas relacionados Página 18 de 97

20 PARTO Lugar Actuación (P. dilatación) Paritorio con posibles alteraciones. Sala de dilatación. Valoración: Revisar la historia clínica para obtener datos relevantes del estado de salud durante el embarazo, factores de riesgo y medicación. Realizar la entrevista y el examen físico para determinar el estado de salud actual: Calcular la edad gestacional. Preguntar sobre dinámica uterina y otras manifestaciones de parto. Exploración física general: Tensión arterial, pulso, temperatura, visualización de extremidades inferiores. Exploración abdominal: estimación altura uterina, fondo uterino, estática fetal, monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. Exploración vaginal: condiciones cervicales, estado y características de las membranas y líquido amniótico. Identificar el estado psíquico, emocional y nivel de conocimientos de la mujer. Apertura del partograma (Anexo 11). Diagnóstico de la situación: Confirmar la situación de parto. Detectar los problemas reales y posibles según situación: dolor, ansiedad, déficit de conocimientos, retención urinaria, etc. Detectar hipodinamia. Detectar problemas interdependientes y notificar al médico responsable la situación: alteraciones de la dinámica uterina, de la frecuencia cardiaca fetal, etc. Planificación y realización de cuidados: Preparación física según valoración de la situación: vaciamiento vesical espontáneo o mediante sondaje, administración de enema si la gestante lo demanda, canalización de vía y administración de fluidoterapia según protocolo, etc. Cuidados de higiene personal y otras necesidades según situación. Control de líquidos y alimentos impidiendo la sequedad de mucosas. Apoyo al método y técnicas de relajación y analgesia no Página 19 de 97

21 PARTO Paritorio medicamentosa. Valoración continua de: Progreso de la dilatación, altura de la presentación, dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal, vaciamiento vesical (valorar necesidad de sondaje), estado físico y psicoemocional. Valorar la necesidad de realizar la amniorrexis. Realizar las actividades prescritas por otros profesionales: Administración de tratamientos médicos según protocolo: oxitocina, antibióticos, etc. Evaluación continua de los cuidados aplicados. Registro de actividades realizadas y cumplimentación de datos en Partograma/JARA. (Anexo 11). Atención Anestesiólogo, Matrona, Auxiliar de Enfermería y Celador. Actuación Aplicación de protocolo de analgesia epidural cumplimentando el consentimiento informado si no se hubiera hecho antes. (Anexo 12). Atención Tocólogo y/o Matrona, Auxiliar de Enfermería y Celador. Actuación (P. expulsivo) Valoración continua de: Frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. Fluidoterapia y fármacos. Constantes vitales. Estado físico y psico-emocional. Progreso de la presentación. Diagnóstico: Confirmar la situación de expulsivo normal. Detectar posibles alteraciones del proceso y notificar al médico responsable. Planificación y realización de cuidados: Información a la mujer y acompañante del inicio del periodo. Instruir a la mujer sobre la colaboración en este periodo: esfuerzos de pujo, respiración, relajación, etc. Ofertar distintas alternativas para la postura en el periodo de dilatación expulsivo. Notificar al personal del servicio el inicio de esta fase y necesidad de traslado al paritorio. Preparar a la mujer para el acceso a la zona quirúrgica. Traslado. Aplicar medidas higiénicas necesarias. (ropa, lavado y desinfección de la zona perineal). Página 20 de 97

22 PARTO Atención Actuación (P. alumbramiento) Paritorio Sondaje vesical si precisa. Seguimiento y dirección del pujo. Proporcionar un entorno íntimo, seguro y tranquilo. Asistencia al proceso de expulsivo Lavado quirúrgico. Realización de la episiotomía si precisa y maniobras para la extracción fetal. Pinzamiento de cordón y recogida de muestras sanguíneas del mismo según protocolo (Grupo, Rh ) Extracción de muestra sanguínea fetal para valoración bioquímica. Valoración inmediata del recién nacido. Administrar los cuidados necesarios para favorecer el vínculo afectivo padre/madre - hijo: intimidad, contacto directo... Tocólogo y/o Matrona y Auxiliar de Enfermería. Valoración: La altura y consistencia uterina. Signos de desprendimiento placentario. Estado de la vejiga. Fluidoterapia y medicación administrada. Pérdida sanguínea. Estado general de la mujer. Diagnóstico: Desprendimiento placentario. Alteración del proceso de desprendimiento. Realizar revisión posterior de la placenta. Aplicar oxitócicos tras alumbramiento. Riesgo de déficit de volumen de líquidos. Fatiga. Planificación y ejecución de cuidados: Dirigir el alumbramiento. Realizar la técnica de extracción y revisión placentaria. Evaluación continua de la consistencia y altura uterina, pérdidas hemáticas, estado general materno, fluidoterapia, etc. Revisar el canal blando y cérvix. Realizar la técnica de reparación de la episiotomía o sutura ante desgarros de I y II grado. Colaborar en la realización de los distintos procedimientos diagnósticos. Página 21 de 97

23 PARTO Paritorio Informar e instruir a la mujer sobre las actividades que se le están realizando y su colaboración en el puerperio inmediato. Fomentar la lactancia materna. Informar a los familiares. Cumplimentar los impresos oficiales para el registro civil y estadística. Gestionar el ingreso en la unidad correspondiente. Notificación oportuna a los miembros de los distintos equipos. Evaluación continua del estado de la mujer y de los cuidados aplicados hasta su ingreso en la unidad de hospitalización: Comprobar involución uterina, consistencia uterina, sangrado vaginal, estado vesical, constantes vitales, estado general... Registro de las actividades realizadas en los documentos correspondientes. Atención Pediatra, Tocólogo, Matrona y Auxiliar de enfermería: Objetivos Favorecer la adaptación del recién nacido/a a la vida extrauterina. Detectar precozmente signos y síntomas de alteraciones del bienestar del neonato. Reforzar la instauración y continuidad de la lactancia materna. Favorecer el contacto piel con piel. Actuación (Atención inmediata) Valoración: Verificar el bienestar del neonato/a. Observar la permeabilidad de las vías respiratorias. Realizar el test de Apgar. Verificar la temperatura corporal. Realizar el pesado del R.N. Integridad de la piel, color, edemas, etc. Diagnósticos: Alto riesgo de infección relacionado con la vulnerabilidad del neonato/a. Alto riesgo de limpieza ineficaz de vías respiratorias relacionado con las secreciones orofaríngeas. Termorregulación ineficaz en relación con la transición a la vida extrauterina. Problemas interdisciplinares: Página 22 de 97

24 PARTO Atención Actuación Paritorio Hipotermia. Hipoglucemia. Bradicardia. Hipotonía. Planificación y realización de cuidados: Secar al R.N. y arroparlo con una toalla caliente para mantener la temperatura corporal. Favorecer el drenado de secreciones y estimular al neonato/a para ayudarle a iniciar la respiración y llanto. Aspiración de secreciones en casos necesarios (aguas teñidas, dificultad respiratoria, etc.) Informar al pediatra en caso de observar alteraciones. Colaborar en los procedimientos necesarios en casos de alteraciones. Realizar los mismos en caso de ausencia médica. Identificar al R.N. según protocolo. Aplicación de los tratamientos médicos según protocolo (Profilaxis ocular, prevención del síndrome hemorrágico del neonato, etc.). Vestir al neonato/a y colocarle bajo una fuente de luz térmica o entre los brazos de la madre para mantener su temperatura. Colocar al R.N. al pecho para estimular la lactancia precoz, mantener su temperatura corporal y favorecer la relación madre-hijo. Informar al pediatra sobre las posibles alteraciones maternas y realizar las actividades complementarias según patología. Evaluar los resultados. Registrar las actividades. Registro de datos en la historia clínica. Celador. Traslado a la sala de vigilancia del posparto inmediato. POSPARTO INMEDIATO Sala de vigilancia posparto. Atención Matrona/Enfermera y Auxiliar de Enfermería: Actuación Vigilancia postparto inmediato. Control de constantes y sangrado. (Anexo 11). Valorar el tono uterino. Retirar catéter epidural. Página 23 de 97

25 POSPARTO INMEDIATO Sala de vigilancia posparto. Suspender perfusiones intravenosas. Mantener isotérmico al recién nacido. Confortar a la puérpera. Estancia mínima de dos horas. Atención Celador y Auxiliar de Enfermería. Actuación Traslado a planta de Hospitalización Puerperal de la madre y el neonato. Observaciones POSTPARTO Hospitalización posparto Lugar Planta de Puérperas. Tiempo Postparto. Atención Matrona/Enfermera y Auxiliar de Enfermería. Actuación Recepción y presentación a la madre. Valoración de su estado. (Anexo 10). Actividades de apoyo a la lactancia materna. Prestar cuidados y curas de episiotomía y tratamiento médico prescrito y/o protocolizado. Facilitar la lactancia precoz y eficaz. Atención Tocólogo y Enfermera. Actuación Valoración clínica. (Anexo 10). Solicitar hemograma de control. Control Rh materno para poner Gammaglobulina antid en los casos necesarios. Mantener actividades de apoyo a lactancia materna. Educación sanitaria y cuidados maternos y del recién nacido. Información sobre programas de Planificación Familiar en Atención Primaria. Atención Pediatra y Enfermera: Actuación Valoración clínica del recién nacido. Profilaxis con vitamina K, gonococia y hepatitis B. Grupo y Rh del neonato. Facilitar un buen estado nutricional. Asegurar que todo recién nacido/a se integre en los programa de detección de patologías y prevención (metabolopatías, vacunaciones, etc.). Información sobre seguimiento de Salud Infantil en Atención Primaria. Página 24 de 97

26 POSTPARTO Atención Actuación Observaciones POSPARTO Lugar Tiempo Atención Actuación Atención Actuación Observaciones PUERPERIO Lugar Tiempo Citación Hospitalización posparto Favorecer la lactancia materna precoz mediante la colocación del R.N. al pecho dentro de la primera hora de vida. Auxiliar de Enfermería. Medidas de apoyo a Enfermería en la atención a la madre y al recién nacido. Alta hospitalaria Planta de Puérperas. Alta a las 48 horas del parto si no hay complicaciones. Tocólogo, Matrona/ Enfermera y Administrativo: Informes de alta a ser posible en el momento de la misma. Recomendaciones específicas. Consejo para puérperas. (Anexo 13). Dar a la puérpera la encuesta de satisfacción e información para que la conteste si lo considera conveniente, e informarle de que la deje en el buzón de sugerencias. (Anexo 16). Informar sobre visita puerperal en Atención Primaria. Pediatra, Enfermera: Alta al recién nacido. Promover lactancia materna. Dar documento de recomendaciones para el recién nacido. (Anexo 14). Aconsejar cita con Pediatra de Atención Primaria. Dar a la puérpera la encuesta de satisfacción e información para que la conteste si lo considera conveniente, e informarle de que la deje en el buzón de sugerencias si no se hubiera hecho antes. (Anexo 16). Primera visita puerperal. Centro de Salud (consulta) o domicilio, según estado de la mujer. En los 10 primeros días del alta hospitalaria Por administrativo de Centro de Salud/telecita. Página 25 de 97

27 PUERPERIO Actuación Atención Actuación Observaciones PUERPERIO Lugar Tiempo Citación Atención Primera visita puerperal. Cita a demanda de la mujer. Gestión de citas. Atención telefónica. Atención personalizada. Información demandada. Comprobación datos de filiación correctos. Matrona/Enfermera de Atención Primaria. La madre acudirá con el recién nacido. Exploración específica del puerperio: fondo uterino, loquios, mamas, periné y estado cicatriz de episiotomía. Registro. (Anexo 3). Dar información sobre cuidado de puntos, métodos de prevención de incontinencia urinaria. Alimentación, higiene y cuidados del recién nacido. Vacunación de Rubéola a la madre en caso de serología negativa debiendo evitar embarazo en los 3 meses siguientes. Valorar estado emocional. Derivar al ginecólogo en caso de complicaciones de episiotomía, fiebre, metrorragia... Control del recién nacido: valorando peso, reflejos, actitud, coloración, estado del cordón umbilical y patrón de eliminación. Registro (Anexo 3). Informar sobre screening metabólico en el niño, y realizarlo si la madre no lo hubiera hecho aún. Asegurar su inclusión en el programa de Atención a la Salud Infantil. Dar información y consejos sobre vacunación al recién nacido. Ofertar programa de planificación familiar y de diagnóstico precoz del cáncer femenino. Segunda visita puerperal. En el Centro de Salud. Al mes del parto Matrona/Enfermera de Atención Primaria. Cita autogestionada. Matrona/Enfermera de Atención Primaria. Página 26 de 97

28 PUERPERIO Segunda visita puerperal. Actuación Valorar estado perineal. Registro (Anexo 3). Informar sobre métodos de reeducación perineal (ejercicios de Kegel, conos vaginales, etc.). Reforzar información sobre Planificación familiar y prevención del cáncer femenino. Solicita analítica de control. Observaciones Deriva a Médico de Familia. PUERPERIO Tercera visita puerperal. Lugar Centro de Salud. Tiempo Después de segunda visita postparto Citación Administrativo de Centro de Salud/telecita. Actuación Cita a demanda de la mujer. Gestión de citas. Atención telefónica. Atención personalizada. Información demandada. Comprobación datos de filiación correctos. Atención Médico de Familia. Actuación Valorar analítica de control. Observaciones Aconsejar control periódico por planificación familiar, si procede y prevención del cáncer femenino. PUERPERIO Lugar Planificación Familiar. Centro de Salud o COPF. Citación Administrativo de Centro de Salud/telecita. Actuación Cita a demanda de la mujer tras el puerperio. Gestión de citas. Atención telefónica. Atención personalizada. Información demandada. Atención Médico de Familia, Matrona/Enfermera de Atención Primaria, Médico de Planificación Familiar. Actuación Diagnóstico precoz del cáncer femenino si patología. Observaciones El programa de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix en mujeres sanas, lo llevará a cabo Atención Primaria. Página 27 de 97

29 4.2 MAPA DE PROCESO Y DIAGRAMAS DE FLUJO Figura I: Representación gráfica proceso integrado de atención al embarazo, parto y puerperio normal. Educación Maternal Visita Principal Mujer embarazada Admisión de AP Consulta Tocólogo Atención Urgente Admisión AE/CE Parto Hospitalización Alta Admisión de AP Planificación Familiar Diagnóstico precoz Cáncer Mujer Historia M. Familia Matrona Pruebas y estudios Profilaxis Salud Infantil Página 28 de 97

30 Figura II: Representación gráfica del parto y puerperio. Representa continuación del seguimiento del parto y el puerperio normal y su vuelta a atención primaria para conexión a los programas de Planificación Familiar y Salud Infantil. Admisión Urgencias Hospitalarias Traslado a la gestante 1ª Asistencia Tocólogo/ Matrona Tocólogo Monitorización periodo de dilatación Asistencia al parto Sala de vigilancia postparto inmediato Atención Pediátrica RN Atención Postparto inmediato Traslado madre y RN a planta Alta Hospitalaria Informe de Alta Informe Continuidad de cuidados Admisión de AP Solicitud de Pruebas Página 29 de 97

31 Figura III: Representación 1ª visita embarazo. 1ª Visita Centro de Salud < 11 semanas Actúan Gestante Médico de Familia Enfermera/Matrona Actividades Recepción y cita en consulta Apertura Historia Clínica y Cartilla de salud de la embarazada (1) Evaluación Inicial Antecedentes Expl. Física Expl. Genital y mamaria Fact. Riesgo Evaluar riesgo obstétrico Profilaxis ac. Fólico y yodo Trat. anemia Recomendar Ed. Maternal Informar sobre cambios esperados y hábitos de vida saludables Reconocimiento de fact. riesgo Solicitar analítica (2) Programar citas sucesivas Interconsulta con Tocología para 2ª visita Autocita 4ª visita Matrona (1) Apertura de Cartilla de salud de la embarazada (Anexo 2). (2) Solicitar analítica: Hemograma. Bioquímica general con ferritina. Hormonas tiroideas, si procede. Serología (Rubeola, Toxoplasmosis, Sífilis, VIH, Marcadores hepatitis B y C). No pedirla si la tiene realizada en los 6 meses anteriores, en cuyo caso sólo se repetirá la de toxoplasmosis si fuera negativa la anterior. Screening bioquímico de cromosomopatías. Si la edad gestacional es > de 13 semanas y 6 días se le realiza screening combinado en el 2º trimestre, en consulta de tocología. Grupo y Rh con test de Coombs indirecto. Sistemático de orina. EXTRACCIÓN SANGUÍNEA y ORINA EN BANCO DE SANGRE DEL HMI (nunca antes de la 9 semana). Realizar citología si precisa (si no la tiene hecha en tres años previos) Aconsejar ácido fólico y iodo. Página 30 de 97

32 Figura IV: Representación 2ª visita embarazo 2ª Visita C. Ext. HMI Centro de especialidades Actúan: Gestante Ecógrafo/Tocólogo Aux. Enfermería Actividades semanas Recepción gestante y acompañante en consulta Screening ecográfico (1). (2) Anamnesis Expl. General Expl. Genital y mamaria Detección Riesgo Obstétrico Reforzar Profilaxis, ac. Fólico y yodo Informar Diagnóstico prenatal (3) Valorar analítica, citología (4) Valoración/Petición de urocultivo. Informar sobre evolución embarazo y marcadores bioquímicos de cromosomopatías. (5) Aconsejar Ed. Maternal Registro datos Cartilla de salud de la embarazada (6) Citación 4ª visita y ecografía nivel III (7) (1) Consulta de ecografía (en consultas externas de HMI): Screening ecográfico y cálculo de riesgo de cromosomopatías. (2) Consulta de embarazo normal (Centro Especialidades). (3) Información oral y escrita sobre diagnóstico prenatal y estudios ecográficos. (4) Valorar analítica, citología y completar si falta. Prescripción de hierro, si precisa. (5) Informar sobre marcadores bioquímicos, alteraciones cromosómicas y malformaciones. Presentar el Consentimiento Informado de amniocentesis genética y biopsia corial según los casos. (6) Apertura de historia clínica con datos de filiación y cartilla de salud de la embarazada si no la trae de AP. (7) Derivar a Patología Obstétrica a las gestantes con criterios. Página 31 de 97

33 Figura V: Representación 3ª visita embarazo. 3ª Visita C. Ext. HMI Centro de especialidades semanas Actúan: Gestante Ecógrafo/Tocólogo Aux. Enfermería Actividades Recepción gestante y acompañante en consulta Ecografía de alta definición (1). Anamnesis Expl. general Expl. genital y mamaria Detección Riesgo Obstétrico Valoración de urocultivo Informar Diagnóstico prenatal (2) Solicitar analítica (3) Informar sobre evolución embarazo. Ed. Maternal Registro datos Cartilla de salud de la embarazada Citación 5ª visita. (1) Consulta de ecografía (en consultas externas de HMI): Realizar ecografía alta definición. (2) Consulta de embarazo normal (Centro Especialidades). a continuación: Valorar urocultivo y analítica pendiente, si la hubiera. (3) Solicitar analítica: Sistemático de orina. Hemograma. Perfil bioquímico general. Serología: Toxoplasma IgM (si IgG e IgM eran negativas en primer trimestre). Test O Sullivan sólo realizar en HPS. (Entre la semana EXTRACCIÓN SANGUÍNEA y ORINA EN EL HPS si no es preciso Coombs). Test de Coombs indirecto, si el Rh es negativo, para extraer en la semana en el BANCO DE SANGRE para tener el resultado antes de la Quinta visita. Página 32 de 97

34 Figura VI: Representación 4ª visita embarazo. 4ª Visita Centro de Salud semanas Actúan: Gestante Matrona AP Actividades Recepción gestante y acompañante en consulta Exploración: TA/peso/altura uterina Auscultación fetal Reevaluar riesgo fetal Evaluación completa/riesgo obstétrico Derivar a Ed. Maternal (1) Vacunación Tétanos/ Difteria (2) Documento Informativo/ Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón y Plan de Parto (3) Registro datos en Hª y Cartilla de salud de la embarazada. Citación Ed. Maternal 2ª dosis de ATD 7ª visita (1) Recomendar la educación Maternal y citar según sesiones de la Matrona, a partir de la 28 semana de gestación (Servicio 304 de la Cartera de Servicios de AP). (2) Valorar vacunación antitetánica/difteria (ATD), según los casos y administrarla en su caso. Programar segunda dosis de vacuna ATD si precisa. (3) Informar y facilitar Documento Informativo/Consentimiento Informado Recogida de Sangre de Cordón (Anexo 9) y Plan de Parto, (Anexo 18), especialmente si no va a haber sesión de educación maternal. Estos documentos deberá llevarlos en el momento del parto. Página 33 de 97