1) Procedimientos básicos Relación con el paciente Medidas higiénicas Signos Vitales

Transcripción

1 690 1) Procedimientos básicos Relación con el paciente Medidas higiénicas Signos Vitales ) Procedimientos relacionados con la vía aérea y la respiración Aspiración de secreciones Intubación orotraqueal con laringoscopio Cánula esofágica traqueal (Combitube) Mascarilla laríngea (LMA) Cricotiroidotomía Toracocentesis con Neumovent Toracostomía con sonda Técnica de medición de la saturación de oxígeno Técnica de medición de CO2 espirado Técnica de medición del flujo espiratorio máximo ( Peak Flow ) Administración endotraqueal de medicamentos ) Procedimientos cardiovasculares Electrocardiograma de 12 derivaciones Desfibrilación Cardioversión Marcapasos transcutaneo

2 - Masaje del seno carotídeo Pericardiocentesis ) Procedimientos vasculares Vías venosas periféricas y administración de medicamentos por vía intravenosa Vías venosas centrales Vía Intraósea Cateterización de la vena umbilical Accesos vasculares en niños Obtención de sangre arterial Analítica de sangre con Analizador I-Stat Técnica de medición de la glucemia ) Sondajes Sondaje gástrico Lavado gástrico Administración de Carbón activado Sondaje vesical ) Procedimientos de Trauma Tratamiento inicial de heridas Vendajes Tratamiento inicial de las quemaduras Técnicas de inmovilización ) Otros Técnica de lavado ocular Extracción de lentes de contacto

3 692 RELACIÓN CON EL PACIENTE Los pacientes tienen una serie de derechos y deberes recogidos en el artículo 10 de la la Ley General de Sanidad 14/86 de 25 de abril, a los que estará sujeta toda asistencia realizada por personal de Samur- Protección Civil. Sitúese cerca del paciente, respetando su espacio personal. Procure dirigirse a él de frente, manteniendo contacto visual. Identifíquese con cargo e institución. En primera instancia, trátele de usted (salvo a los niños). Inspire confianza al paciente controlando tanto su actitud verbal, como no verbal : el tono de voz, expresión facial, posición corporal, contacto físico si procede, actitud de escucha y lenguaje comprensible. Averigüe qué aqueja al paciente y las circunstancias de lo sucedido. Intente preservar la intimidad y privacidad del paciente. Póngale al corriente de lo que va usted a hacer durante las diferentes etapas del reconocimiento y luego dígale qué piensa hacer para ayudarle. Situaciones especiales: Niños: Habitualmente establecerá contacto con el menor y con el progenitor o adulto que le acompañe. Recuerde que el adulto transmitirá la información acerca del niño filtrada desde su punto de vista.

4 Niños pequeños (1 a 3 años): inicie gradualmente el contacto con el niño mientras entrevista al adulto. Háblele con voz calmada, manteniendo contacto visual con él y ofreciéndole algún objeto a modo de juguete. Si es posible, examine al niño en brazos del adulto que le acompañe. Si fuese necesario restringir sus movimientos, hágalo el menor tiempo posible. Niños preescolares (3 a 6 años): tienen capacidad de comunicarse verbalmente, describiendo sensaciones de forma simple. Recuerde que tienen una gran imaginación y que la comunicación con los padres será fundamental. A esta edad existe un gran temor al dolor y a la falta de integridad corporal: evite palabras como: pinchazo, herida, corte, etc., y cubra, inmediatamente, cualquier lesión. Cuando vaya a realizar una técnica, hágalo inmediatamente después de decirlo para evitar que desarrolle fantasías que le causen temor. Escolares (6 a 12 años): Pueden responder a cuestiones directas de forma sincera, piensan en términos concretos, pudiendo participar de su propio cuidado. Suelen estar familiarizados con examenes médicos. Cuando sea posible, ofrézcale la posibilidad de elegir cosas sencillas, facilitando la cooperación. Se entretienen conversando: pregúntele acerca de sus juguetes favoritos, juegos, lugares, mascotas, etc. Adolescentes (12 a 18 años): Son capaces de participar en la toma de decisiones acerca de sí mismos. Tienen una gran preocupación por su imagen corporal, así como por la exposición de su cuerpo ante los demás (especialmente ante sus cuidadores). Mantenga su privacidad en la medida de lo posible y ofrezca explicaciones completas de su asistencia y tratamiento. Diversisdad cultural: cuando asista a pacientes de otras culturas, recuerde: 693

5 694 La percepción de los estados de salud/enfermedad varía en función de la cultura de la que provenga el individuo, así como las ideas de privacidad, espacio personal, etc. Sea respetuoso con las creencias de sus pacientes. Reconozca que su sistema de creencias no es el único. Evite que sus prejuicios culturales interfieran en la asistencia. El hecho de no compartir determinadas creeencias no excluye la posibilidad de una asistencia sanitaria de calidad. Su misión no es juzgar ni convencer, sino proporcionar cuidados y tratamiento adecuados. MEDIDAS HIGIÉNICAS CONSIDERACIONES PREVIAS El lavado de manos es la medida de higiene más sencilla y eficaz para limitar la transmisión de enfermedades. Es importante llevar siempre las manos bien hidratadas con las uñas recortadas y sin esmalte, no llevar joyas, y si tiene alguna herida, llevarla tapada. El uso de guantes, también, es una medida de protección importante, pero no debe sustituir, en ningún caso, al lavado de manos. MATERIAL Jabón líquido neutro, agua, toalla de papel. TÉCNICA Abra el grifo con una toalla de papel Mójese abundantemente las manos y los antebrazos

6 Lávese con el jabón durante 20 segundos, entrelazando los dedos y frotando las palmas y la parte posterior de las manos en un movimiento circular Si tiene las uñas sucias, lávelas con más jabón, utilizando las uñas de la otra mano o un cepillo Aclárese con agua abundante. Séquese completamente con la toalla de papel por presión y sin deslizar el papel sobre la piel Cierre el grifo con una toalla de papel seca 695 RECOMENDACIONES Lávese las manos: - Al empezar y finalizar la jornada laboral - Antes y después de realizar cualquier función corporal como sonarse la nariz, ir al lavabo o comer - Antes y después de atender a cada paciente - Cuando se tengan las manos sucias. Cámbiese de guantes : - Con cada paciente - Cuando estén sucios y/o rotos - Entre tareas y procedimientos con el mismo paciente, si es posible y necesario - Si es preciso la realización de técnicas estériles, utilizando los guantes apropiados al caso. SIGNOS VITALES CONSIDERACIONES PREVIAS Se consideran signos vitales: la respiración, el pulso, el relleno capilar, la temperatura y la presión arterial.

7 696 Informe de las anomalías detectadas al responsable de la unidad VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Consideraciones previas - Se valorarán: frecuencia, rítmo (patrón), profundidad (volumen tidal), esfuerzo y presencia de ruidos u olores anormales. - En la valoración de la respiración, no comente al paciente lo que está haciendo, de esta forma evitará que éste pueda modificar su patrón respiratorio voluntariamente. - Evite que el paciente hable mientras realiza la toma de la FR. - El intervalo de valores normales en el adulto más aceptado es de rpm. Técnica - Si el paciente está consciente, asegúrese de que esté en una posición cómoda, y de que no se de cuenta de lo que usted pretende observar. - Coloque el brazo del paciente o su propia mano en una posición relajada sobre el abdomen o la parte inferior del tórax del paciente. - Observe el ciclo respiratorio completo. - Cuando haya observado un ciclo, mire la aguja segundera del reloj y empiece a contar. Complete 30 segundos. Si detecta una frecuencia anormal o un ritmo irregular, o se trata de un lactante, cuente durante un minuto completo. TOMA DEL PULSO Consideraciones previas

8 - El pulso facilita, en la valoración primaria de un paciente, una valiosa información acerca del estado del sistema cardiovascular: a) Alteraciones de la perfusión hística b) Gasto cardiaco disminuido c) Alteraciones del rítmo. - La presencia de pulso en diferentes localizaciones se correlaciona con un mínimo necesario de TAS: a) Pulso Carotídeo mmhg b) Pulso Femoral mmhg c) Pulso Radial mmhg El pulso radial es el más accesible. Si éste resultase inaccesible, proceda a tomar el pulso central (véase procedimiento correspondiente) Valores normales en el adulto: lpm. a) Pulso Radial Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su mano sobre la arteria radial del paciente. Si no consigue palpar el pulso tras 10 seg., proceda a la toma de pulso central. Evalúe: presencia, frecuencia, intensidad y rítmo. Cuando pueda sentir el pulso de una forma regular, utilice la aguja segundera del reloj y comience a contar. - Si el pulso es regular, cuente durante 15 segundos y multiplique por 4. - Si el pulso es irregular, cuente durante un minuto entero. b) Pulso Central 697 Si el paciente está consciente, pídale que alinee el cuello.

9 698 Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su mano más cercana a los pies del paciente sobre el cartílago tiroides (nuez). Desplace los dedos sin ejercer presión, lateralmente, hasta situarlos en el hueco entre la laringe y el músculo esternocleidomastoideo del lado más cercano al reanimador. Emplee hasta 10 segundos en sentir el pulso. Hágalo de forma suave sin ejercer presión sobre el cuello y siempre unilateralmente. Consideraciones pediátricas Valores: ver tabla pediátrica El pulso central en el lactante se toma en la arteria braquial: - Coloque al niño en decúbito-supino. - Sitúe el brazo de la toma en abducción, flexionando el codo 90º, con la palma de la mano hacia arriba. - Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su mano sobre la cara interna del brazo, a nivel del tercio medio humeral. En RN tome el pulso en cordón umbilical. TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL Método auscultatorio Determine el tamaño adecuado del manguito del esfigmomanómetro: anchura 2/3 partes de la longitud del brazo. Palpe la arteria braquial en la flexura del brazo (fosa antecubital). Coloque el manguito por encima de la flexura, centrando la flechas marcadas sobre el mismo a lo largo de la arteria braquial.

10 Retire prendas que compriman el brazo y evite extremidades con vía iv., fístula arteriovenosa, traumatismos, zona de mastectomía, zona de parálisis o paresia después de un EVCA (Enfermedad Vasculo- Cerebral Aguda). Desinfle el manguito completamente y envuelva con él la parte superior del brazo de forma uniforme y cómoda. Palpe la arteria braquial, sitúe el diafragma del estetoscopio sobre ella y sujételo con los dedos 2º y 3º de su mano. Cierre la válvula del esfigmomanómetro en la dirección de las agujas del reloj. Infle el manguito, rápidamente, hasta que llegue a una presión aproximada de 200 mm Hg. Abra la válvula lentamente, a un ritmo de descenso de la aguja de entre 20 y 30 mm Hg por segundo. Anote el punto del manómetro en el que se escuchan los primeros sonidos claros (Presión Sistólica), y el momento en que se amortiguan o desaparecen (Presión Diastólica). Si al abrir la válvula comienza inmediatamente a escuchar los primeros sonidos, desinfle, rápidamente, el manguito y comience de nuevo, aumentando la presión del manguito por encima de los 200 mm Hg, ya que la Presión Sistólica estará por encima de dicha cifra. Método por palpación 699 Utilice este método sólo si las condiciones de trabajo o del paciente no permiten utilizar el método auscultatorio. Palpe la arteria braquial o radial y mantenga sus dedos en el punto mientras infla el manguito, hasta mm Hg por encima del punto en que deje de sentir el pulso.

11 700 Desinfle el manguito lentamente hasta que note la reaparición del pulso. Ésta sería la Presión Sistólica. Método oscilométrico automático Estos monitores proporcionan una determinación noinvasiva de presiones sanguíneas sistólica, diastólica y media, así como de pulso. MONITOR DINAMAP COMPAC Técnica presión no invasiva (PNI) Seleccione el lugar adecuado de medición, y seleccione el manguito adecuado: A d u l t o s : preferentemente, la parte superior del brazo. Si no es posible, utilice el tobillo o antebrazo. Como última opción podrá utilizarse el muslo. Neonatos: utilice el brazo o la pierna. Pulse el botón de Inicio/Parada PNI. El ciclo de medición es automático y se detendrá una vez completado (40 seg., aproximadamente). Una vez terminado se mostrarán las presiones Sistólica, Diastólica y Media en los paneles digitales. Para interrumpir el ciclo, pulse de nuevo el botón Inicio/Parada. Técnica mediciones seriadas (Modo Stat) (Ciclo de mediciones programadas, seriadas y automáticas) Pulse el botón Inicio/Parada Stat. Una secuencia Stat, normal e ininterrumpida, proporcionará una lectura de presión sanguínea en 15 a 20 seg., y seguirá tomando lecturas de presión durante unos 5 minutos. Se mostrarán los valores de la presión Sistólica, Diastólica y arterial Media, que se actualizarán a la terminación de cada uno de los ciclos de medida.

12 701 Consideraciones especiales: el monitor no funcionará eficazmente en situaciones de convulsiones, temblores. Durante el inflado del manguito, el pulsioxímetro, colocado en la misma extremidad, no realizará medición de pulso ni SO 2. TOMA DE TEMPERATURA Consideraciones previas La temperatura corporal media es de 37 ºC, manteniéndose la temperatura corporal central 0,6ºC por encima o por debajo de dicha cifra. Material: termómetro de mercurio, gasas y alcohol 70º Técnica Compruebe que el mercurio se encuentra en el nivel mínimo de temperatura. Si no es así, agítelo haciendo descender el mercurio. Coloque el termómetro en la axila del paciente en contacto con la piel. Indique al paciente que mantenga la extremidad inmóvil. Espere entre 4 y 5 minutos para realizar la lectura de Tª. Limpie el termómetro para siguiente uso en otro paciente con solución desinfectante.

13 702 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Material Guantes, aspirador, sondas de aspiración estériles de distintos tamaños (en T o con orificio lateral). Técnica Conecte la sonda al aspirador y cójala por el extremo de conexión a la fuente de aspiración, evitando tocar la zona de la sonda a introducir en el paciente, que deberá mantenerse estéril. Oxigene al paciente antes de la aspiración con balón de reanimación. Introduzca la sonda a través del tubo, sin aspirar, hasta que haga tope y retire 1 ó 2 cm. Retire la sonda aspirando con movimientos rotatorios y deséchela. Utilice una nueva sonda para la siguiente aspiración. Consideraciones especiales Para aspirar boca o faringe utilice sondas rígidas o semirrígidas de gran calibre (Sondas de Yankauer) Para aspirar la tráquea use sondas flexibles y de pequeño calibre. La presión de aspiración debe: - Alcanzar una presión máxima de 300 mm Hg con el tubo ocluido. - Debe ser regulable, y no superar los 100 mm Hg en niños y pacientes intubados.

14 El tiempo de succión traqueal debe ser breve, entre 5- l0 seg. por aspiración para evitar hipoxemia y atelectasias. No comience a aspirar hasta localizar la punta de la sonda en el lugar deseado. Vigile posibles alteraciones del ritmo cardiaco. 703 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Material: guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano, fiador semirrígido, fiador con luz, jeringa de 10 ml, laringoscopio con palas curvas y rectas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril. Técnica Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste. Compruebe el material que se va a utilizar (balón de neumotaponamiento y laringoscopio) Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente. Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales y cuerpos extraños, y aspire si es necesario. Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación con reservorio conectada a fuente de O 2. Puede ayudarse con la maniobra de Sellick.

15 704 TÉCNICA MEDIANTE LARINGOSCOPIA Coja con la mano izquierda el laringoscopio con la pala montada, e introdúzcalo por el lado derecho de la boca. En su deslizamiento, desplace la lengua hacia la izquierda. Sitúe la punta de la pala en la vallécula, visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva, o pisándola (la epiglotis) si la pala es recta. No deje de ver el extremo distal de la pala, haga tracción hacia arriba y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales. Lubrique si es necesario. Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entre las cuerdas vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (déle forma de palo de golf y doble hacia arriba). TÉCNICA CON FIADOR LUMINOSO Consideraciones previas Esta técnica consiste en la introducción a ciegas de un tubo endotraqueal mediante un fiador con luz que guíe el tubo hacía la tráquea, al transiluminar los tejidos blandos del cuello. La técnica debe ser utilizada en condiciones de intensidad de luz reducida. Está indicado su uso en situaciones de intubación difícil en las que ha fracasado la laringoscopia. No debe utilizarse en pacientes con masas o cuerpos extraños en el cuello. Técnica con fiador luminoso:

16 Inserte el fiador luminoso lubricado en el tubo traqueal hasta el extremo distal sin que sobresalga la lámpara por el orificio de salida del TET. Doble el fiador en su extremo proximal con una angulación de 90º. Exponga la orofaringe: - Levante la mandíbula sujetándola entre el pulgar y el resto de los dedos. - Sujete y tire de la lengua hacia delante, protegiéndola con una gasa.. Encienda la luz e inserte el tubo con el fiador en la boca. Progrese el dispositivo hacía la orofaringe siguiendo la curvatura de la lengua. La localización de la punta del tubo se encuentra a nivel del resplandor que se transilumina en el cuello. La presión cricoidea facilita la visualización. La colocación es óptima cuando la luz emana de la línea media, al nivel del hueso hioides. Sostenga el fiador con firmeza y avance el tubo, suavemente, hacia la tráquea. Si la luz se detecta en otra zona, retire el dispositivo 2 cm y reinicie la maniobra. Si la luz no es visible, el tubo se encuentra en el esófago. Retire la unidad e inténtelo de nuevo reposicionando la cabeza y/o aplicando presión cricoidea. Compruebe la correcta inserción del tubo en la tráquea, ventilando al paciente al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y ambos campos pulmonares (bases y ápex pulmonares). Observe, para ello, la condensación del TET en exhalación, los movimientos torácicos bilaterales con expansión adecuada y la auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica. 705

17 706 Infle el balón del neumotaponamiento (8-10 ml de aire). Coloque una cánula de Guedell y fíjela junto con el TET. Coloque una sonda gástrica. Ventile con balón de reanimación y O 2 hasta conectar al respirador, intercalando un filtro antibacterias. Coloque el sensor de capnometría para medición del CO 2 al final de la espiración. Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumotaponamiento. Consideraciones especiales El tiempo que supone la maniobra de intubación nunca debe ser superior a treinta segundos. Ventile con O 2 al 100% entre sucesivos intentos. El sondaje nasogástrico está contraindicado en el traumatismo craneoencefálico y en el traumatismo maxilofacial. Está contraindicada la hiperextensión del cuello en pacientes con traumatismo cervical. Maniobra de SELLICK: mientras se está ventilando al paciente y durante el intento de intubación, un ayudante debe aplicar presión sobre el cartílago cricoides (pinza con índice y pulgar a ambos lados del cartílago, presionando hacia abajo) para ocluir el extremo superior del esófago: Esta maniobra mejora la visión de la glotis durante la intubación orotraqueal. Dificulta la entrada de aire al esófago durante la ventilación, evitando la salida de contenido gastrico, y la posible aspiración.

18 707 La presión no debe ser excesiva y se mantiene hasta que el balón de neumotaponamiento se encuentre hinchado y quede verificada la posición correcta del tubo. Esta maniobra está indicada en el soporte ventilatorio (básico y avanzado) hasta que la vía aérea esté asegurada. CÁNULA ESOFÁGICA TRAQUEAL (COMBITUBE) Consideraciones previas La cánula esofágica traqueal Combitube es un dispositivo sin penetración corporal que se introduce a ciegas y que permite la ventilación y la oxigenación eficaces, tanto si se coloca en el esófago o en la tráquea. Está indicada en situaciones en las que resulta difícil la intubación traqueal. Material: guantes y paño estéril, fuente de O 2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, fonendoscopio, lubricante, tijeras, venda, aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, set de Combitube: - Jeringa de 100 ml - Jeringa de 15 ml - Sonda de aspiración Técnica Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste Coloque al paciente en decúbito supino Retire cuerpos extraños y aspire secreciones Oxigene al paciente hasta el momento de la inserción

19 708 Compruebe el perfecto estado de ambos balones Lubrique el Combitube Introdúzcalo a ciegas (sin laringoscopio), suavemente en sentido caudal, con la mano no dominante, sujetando la lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice, hasta que los dientes queden entre las dos marcas negras que posee éste en su parte proximal. Infle el balón proximal azul con 100 ml de aire, el tubo asciende 1 cm aproximadamente. Seguidamente, infle el balón distal blanco con 15 ml de aire. Compruebe la ubicación del Combitube. Ventile por el tubo más largo a la vez que ausculta ambos campos pulmonares, y luego epigastrio. Si el tubo queda en esófago (posición más habitual), el tubo más corto puede servir para introducir una sonda de aspiración gástrica Si no oímos ruidos respiratorios en pulmones, y sí en epigastrio, es porque el tubo ha quedado alojado en tráquea, entonces ventile por el tubo nº 2, comportándose éste como un tubo endotraqueal normal; en este caso desinfle el balón azul nº1, que ya no tiene que sellar hipofaringe, manteniendo inflado el balón blanco nº2, que sellará la tráquea. Consideraciones especiales Si desea sustituir el Combitube por un tubo endotraqueal normal: - Desinfle el balón grande - Desplace el combitube hacia la izquierda con el laringoscopio - Visualice las cuerdas vocales - Intube con el tubo endotraqueal - Aspire estómago

20 - Desinfle el balón distal y extraiga el Combitube 709 Contraindicado en pacientes menores de 16 años o con altura inferior a 1,5 m, en pacientes con enfermedad esofágica conocida o que hayan ingerido sustancias tóxicas. MASCARILLA LARÍNGEA Consideraciones previas La mascarilla laríngea es una cánula intermedia entre una cánula orofaríngea y un tubo endotraqueal, que se coloca a ciegas. Se utiliza en aquellos casos en que se requiere el establecimiento urgente de una vía respiratoria permeable y no es posible la intubación endotraqueal. En el servicio está indicada como alternativa a la intubación orotraqueal en niños de hasta 5 kg. Material: guantes, fuente de O2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, fonendoscopio, lubricante, tijeras, venda, aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, mascarilla laríngea nº 1. Técnica Revise la cánula para detectar posibles fugas de aire al inflar y desinflar el manguito. Con la cabeza del paciente en posición de olfateo (salvo que sospeche traumatismo, situación en la que se colocará en posición neutra), lubrique la mascarilla y se oriéntela de manera que su orificio quede dirigido hacia la lengua Coloque el dedo índice de la mano dominante en la superficie proximal de la mascarilla (en la unión de ésta con el tubo). Proceda a la introducción en la boca, ejerciendo una presión ligera sobre el paladar duro.

21 710 Avance la mascarilla suavemente hasta que encuentre resistencia. Infle el manguito una vez que la punta de la mascarilla esté asentada en el esfínter esofágico superior. Ausculte los pulmones para confirmar la correcta colocación Fije la mascarilla como en el TET. Consideraciones especiales Puede proceder a la intubación traqueal (con un tubo de tamaño adecuado) a través de la mascarilla laríngea. El manguito no proporciona un sello hermético, por lo que es posible la broncoaspiración. La ventilación con presiones altas puede producir fuga de aire significativa alrededor del manguito. Contraindicado en pacientes con reflejo nauseoso conservado. CRICOTIROIDOTOMÍA Consideraciones previas Estas técnicas permiten establecer una vía respiratoria permeable a través de la membrana cricotiroidea; mediante una punción insertando un catéter sobre aguja (punción cricoitiroidea) o quirúrgicamente, realizando una incisión e insertando un tubo traqueal del tamaño adecuado. La punción cricotiroidea/cricotiroidotomía de urgencia permite la oxigenación, y evita la hipoxemia y sus complicaciones, como encefalopatía anóxica y muerte. M a t e r i a l : fuente de O2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, solución antiséptica, guantes y paño estéril, gasas esté-

22 riles, pinzas hemostáticas tipo Kocher, fonendoscopio, aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, cinta de sujeción y set de cricotiroidotomía: - Hoja de bisturí con mango - Cánula endotraqueal del nº 4 - Fiador - Sonda de aspiración del nº 10 - Conector al TET - Cinta de fijación del dispositivo Técnica Coloque al paciente en decúbito supino Determine el punto de incisión sobre la mitad inferior de la membrana cricotiroidea. Aplique antiséptico en la zona Fije el cartílago tiroides con la mano Realice una incisión longitudinal (3-4 cm), una vez que llegue a la membrana cricotiroidea, haga una incisión transversal (1cm) en la parte inferior de la misma, utilizando sólo la punta del bisturí. Con la pinza hemostática abra la incisión e introduzca la cánula (junto con el fiador) en dirección a la tráquea, empujando mediante las aletas de las que va provista dicha cánula, (retire el fiador) hasta que éstas contacten con la piel del cuello Compruebe la ventilación en ambos campos pulmonares (ausculte bases y ápex) Fije la cánula con la cinta de sujeción 711 Recuerde Está contraindicada en niños menores de 12 años. Se prefiere la incisión longitudinal (vertical) de la piel en las situaciones de urgencia, ya que si ésta se

23 712 realiza demasiado alta o baja, sólo necesita ampliarse, ahorrándose tiempo y evitando otra incisión. Se puede modificar un TET (del tamaño apropiado para que conecte con el adaptador y la bolsa de ventilación) para usarlo como tubo de traqueostomía, recortándolo. La hemorragia menor es la complicación más frecuente. TORACOCENTESIS. (Neumovent ) Consideraciones previas La toracocentesis con Neumovent se realiza ante la sospecha de neumotórax a tensión. La vía de acceso de elección es la anterior, 2º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. El acceso lateral (4º-5º espacio intercostal en la línea medioaxilar o en la axilar anterior) se utilizará cuando no sea posible el acceso anterior, teniendo un mayor riesgo de lesión parenquimatosa. Material: guantes, gasas estériles, Povidona yodada, set de Neumovent (**) (catéter con apósito adhesivo y depósito colector, bisturí, sonda de aspiración con conexión luer-lock), aspirador. Técnica Acomode al paciente en decúbito supino con la cabecera de la camilla elevada 30º. Elija el punto de inserción y aplique Povidona yodada sobre una extensión amplia. Procure la máxima asepsia durante todo el procedimiento. Retire el tapón que se encuentra en la parte anterosuperior del dispositivo, dejando libre la entrada para

24 el trócar; extraiga este último de su protector, e introdúzcalo a través del orificio de entrada. Inserción: Practique un pequeño corte con la punta del bisturí sobre piel y músculo a nivel del borde superior de la 3ª costilla. Presione firme y perpendicularmente a la piel, a la vez que efectúa rotaciones a derecha e izquierda, avanzando la punta del trócar y catéter hacía la porción inferior del 2º espacio intercostal, hasta penetrar en cavidad pleural, momento en el que percibirá un chasquido ; alcanzada ésta, se abombará la membrana sensoria, situada en la parte superior del dispositivo. Ya en la cavidad pleural, retire el trócar 1 cm., y continúe introduciéndolo hasta el final del catéter. Retire el trócar completamente, y fije el dispositivo a la piel con los adhesivos laterales. Compruebe que la membrana sensoria oscila con los movimientos respiratorios (se abomba en espiración y se deprime en inspiración) cuando el paciente esté en ventilación espontánea. Puede conectar el depósito colector a aspiración. 713 Consideraciones especiales Valore la premedicación con Atropina ante el riesgo de reacción vagal por la manipulación pleural. Si existiese hemotórax concomitante, conecte la sonda de aspiración existente en el set del Neumovent (**) e inicie aspiración suave. La existencia de hemotórax requiere la realización de una toracostomía con sonda, lo antes posible. Extreme la precaución en pacientes con ventilación asistida (manual o con respirador); si el diagnóstico

25 714 de presunción de neumotórax a tensión es incorrecto, la inserción del catéter puede crear un neumotórax que evolucione a tensión con la ventilación a presión positiva. El tratamiento de elección y definitivo de un neumotórax a tensión es la toracostomía inmediata con sonda (tubo torácico con sistema de drenaje), siendo, la toracocentesis, un procedimiento temporal. Toracocentesis en pacientes pediátricos: La técnica de toracostomía con sonda varía poco respecto a la de adultos. Deben usarse catéteres nº 8 a 10 F en prematuros, y de 10 a 12 en RN de mayor talla. La posición aconsejada es en el 4º o 5º espacio intercostal, línea axilar anterior. Se puede intentar la aspiración del espacio pleural con catéter sobre aguja (Abbocath nº 18) conectado a llave de 3 vías y la jeringa de 20 ml. Conecte la Válvula de Heimlich. TORACOSTOMÍA CON SONDA Kit de Drenaje Torácico Portex Consideraciones previas: La toracostomía con sonda permite la salida de líquido o aire, y proporciona un medio para drenar de forma contínua y vigilar el espacio pleural. Se realizará ante la sospecha de hemo-neumotórax con inestabilidad hemodinámica. La vía de acceso de elección para drenar un hemotórax es la lateral: 4º o 5º espacio intercostal en la línea medioaxilar o anterior. Material: guantes, gasas estériles, Povidona yodada, Kit de Drenaje Torácico Portex (**) (introductor flexible, catéter de 28 F, jeringa de 20 ml con Luer-

26 715 Lock, bisturí, bolsa de drenaje torácico con tubos incorporados, paquete de sutura nº 0), pinzas de disección romas, aspirador. Técnica: Acomode al paciente en decúbito supino con la cabecera de la camilla elevada de 30º a 60º, colocando el brazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente. Un asistente mantendrá al paciente en esta posición, incluso si está consciente, para evitar cualquier movimiento durante el procedimiento. Abra el set de drenaje torácico, utilizando una técnica estéril. Antes de usarlo cebe la válvula anti-retorno de la bolsa de drenaje, inyectando lentamente 20 ml de aire en el tubo de la bolsa. Utilice la jeringuilla suministrada. Seleccione el punto de inserción y aplique Povidona yodada sobre una extensión amplia. Anestesie localmente la zona, si el paciente está consciente: - Inyecte Mepivacaina 2%, con una aguja subcutánea, hasta elevar una pequeña pápula en la piel en la zona de incisión (borde superior de la costilla inferior) - Cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a través de la pápula hacia el borde superior de la costilla. Aspire el tejido subcutáneo y el músculo de manera alternada e infiltre conforme avanza la aguja hacia el periostio costal. Una vez que sitúe la aguja encima del borde superior de la costilla, manténgala perpendicular al tórax, y mientras continúa el proceso de aspiración e infiltración, avance a través del espacio intercostal hasta que entre en la pleura, momento en el que percibirá un chasquido

27 716 - Aspire líquido para asegurarse de que ha llegado al espacio pleural. Inserción: a) Si no se encuentra líquido, es posible que el espacio intercostal seleccionado esté demasiado bajo. Repita el procedimiento en un sitio más alto. b) Si se encuentran burbujas de aire, es posible que se haya entrado en el parénquima pulmonar y que el espacio intercostal tal vez sea demasiado alto. Repita el procedimiento. Introduzca el fiador en el interior del tubo torácico a través del orificio proximal del catéter, es decir, el más cercano a usted. Utilice como referencia las marcas romboidales del fiador (en blanco) y del tubo (en negro), ambas deben quedar enfrentadas a distancia. La punta del fiador debe sobresalir, mínimamente, por el extremo a introducir. Efectúe una incisión de unos 2 a 4 cm a través de la piel y los tejidos subcutáneos, paralelamente a la costilla, sobre el espacio intercostal, y evitando el margen inferior de la costilla situada por encima. Utilice las pinzas para formar un túnel a través de los músculos intercostales hasta la pleura. Introduzca un dedo en el espacio pleural para comprobar que se ha entrado en el mismo y si hay algún tipo de adherencia. El dedo debe deslizarse por completo alrededor del agujero en la pared torácica; utilizando el dedo como guía, inserte el tubo con el fiador, dirigiéndolo hacía la parte superior y posterior. Vaya retirando el fiador a medida que el catéter avanza hacia el interior del espacio pleural. Compruebe que todos los orificios del tubo torácico se encuentran dentro de los límites del espacio pleural.

28 717 Acople el catéter al tubo de la bolsa de drenaje torácico, utilizando el conector suministrado. Fijación del tubo torácico Coloque un punto de sutura (o dos si es necesario) cerca de la sonda con el fin cerrar el borde lateral de la incisión cutánea; anúdelo con firmeza. Deje largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces alrededor de la sonda torácica, apretándolos lo suficiente para comprimir un poco el tubo y evitar que éste se deslice. Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio donde el tubo entra en la piel. Sobre éste, coloque dos o más gasas secas y selle con esparadrapo. Consideraciones especiales: Procure la máxima asepsia Valore la premedicación con Atropina ante el riesgo de reacción vagal por la manipulación pleural. Evite la reexpansión pulmonar demasiado rápida, realizando el drenaje de forma lenta y por etapas (no más de 400 ml de una vez), evitando la aspiración. Un error común, sobre todo en obesos, consiste en no avanzar la sonda torácica la distancia suficiente hacia el espacio pleural, lo que deja los orificios de drenaje en los tejidos subcutáneos o fuera de la piel. Una complicación frecuente es la disección de los planos hísticos de la pared torácica, por tanto después de la colocación, intruduzca un dedo a lo largo del tubo para verificar que entró en el tórax. La colocación correcta también se detecta por:

29 718 - La aparición de condensación en el interior de la sonda de forma simultánea a los movimientos respiratorios. - Por el movimiento audible del aire a través de la sonda durante la respiración, - Por el flujo libre de sangre o líquido, o - Por la capacidad del operador para girar libremente la sonda después de insertarla. TORACOSTOMÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: Intente la aspiración del espacio pleural con catéter sobre aguja (Abbocath nº 18) conectado a llave de 3 vías y la jeringa de 20 ml, con conexión de Luer-Lock. Utilice la bolsa de drenaje disponible en el set. Tenga en cuenta que el riesgo de punción pulmonar es considerable.

30 MEDICIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO (PULSIOXIMETRÍA) 719 Material: pulsioxímetro, gasas y suero fisiológico. Técnica Asegúrese de que, tanto la sonda como el lugar de medición (dedos o lóbulo de la oreja), estén limpias. Conecte el pulsioxímetro y coloque la sonda en el lugar elegido asegurando lo siguiente: - Integridad de la piel. - Que la sonda esté seca. - Lugar bien vascularizado. - Que el dedo esté completamente insertado en el sensor dactilar. - Alineación entre la porción emisora de luz (sobre la uña) y la detectora en el lado opuesto. Registre los resultados obtenidos, vigilando la tendencia de los mismos en relación a la clínica y comprobando el pulso radial. Una vez finalizado el uso del pulsioxímetro desconéctelo y limpie el sensor con suero fisiológico. En niños, utilice los sensores adaptados junto con sus conexiones especiales al pulsioxímetro. Consideraciones especiales Lecturas incorrectas en situaciones de: - mala perfusión periférica o baja amplitud de onda de pulso (hipotermia, hipotensión marcada, infusión de vasopresores, compresión arterial directa -hinchado del manguito de la presión arterial-). - pigmentación muy oscura de la piel

31 720 - excesiva distancia entre fotoemisor y fotorreceptor, uñas mordidas.. Artefactos: movimientos o temblores, alta iluminación ambiental, incorrecta limpieza de la zona, presencia de laca o uñas postizas, presencia de humedad en el sensor, mala colocación de la sonda, desconexión de la misma o baterías insuficientes. Los valores de las pulsioximetría son relativos en las siguientes situaciones: - Carboxihemoglobina (inhalación de CO) o fumadores importantes. - Metahemoglobina (ingestión de nitratos o tóxicos). - Hemoglobina fetal. - Anemia o hemodilución. En niños menores de 1 mes con oxigenoterapia, evite SO 2 > 98% Valores de saturación de oxígeno y su relación con la presión parcial de oxígeno (PO 2 ): - SO 2 del 90% equivale a una PO 2 de 60 mm Hg - SO 2 del 96-98% equivale a una PO 2 de mm Hg Se considera: - Hipoxia severa: SO 2 < del 85% o 90% que no remonta con oxigenoterapia - Hipoxia cerebral: SO 2 por debajo del 68%.

32 MEDICIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE CO 2 ESPIRADO (CAPNÓGRAFO-OXÍMETRO CAPNOCHECK II-SIMS BCI) 721 Consideraciones previas La capnometría-capnografía es un método no invasivo que se utiliza para valorar la eficacia de la ventilación alveolar al informar acerca del estado metabólico y de la circulación general, midiendo la concentración de CO 2 en el aire exhalado. El capnógrafo-oxímetro CAPNOCHECK II lleva a cabo capnometría de corriente lateral y muestra: - El valor digital de CO 2 al final de la espiración ( E T C O 2 ) expresado en milímetros de mercurio (mmhg). Aparece en el ángulo superior izquierdo de la pantalla de visualización. - La tendencia del CO 2 durante toda el ciclo respiratorio mostrada en un gráfico (capnograma). Aparecerá en el centro de la pantalla si selecciona la tecla ONDA/TENDENCIAS (situada junto a la tecla de encendido/apagado, en la parte inferior) - El ritmo respiratorio (RPM). Aparece con la etiqueta RPM, en el ángulo inferior izquierdo. - El monitor también admite oximetría (valor digital expresado en % situado en el ángulo superior derecho) con pletismografía (ver procedimiento de medición de la saturación de oxígeno). Las indicaciones de la capnometría son: - Valorar la eficacia y el pronóstico de las maniobras de reanimación cardiopulmonar. - Verificación de la colocación del tubo endotraqueal.

33 722 - Vigilancia de la ventilación: a) Durante la sedación parenteral b) En la ventilación mecánica c) En crisis asmáticas d) En la respuesta a tratamientos broncodilatadores e) Control de la frecuencia de ventilación en TCE con HTIC. - Valorar la eficacia de la reposición de volumen, ya que detecta cambios agudos del volumen minuto cardiaco. Los valores normales de CO 2 al final de la espiración ( E T C O 2 ), son fisiológicamente más bajos que las concentraciones de PCO 2 arteriales. En condiciones normales existe un gradiente entre 3 a 5 mmhg entre la PaCO 2 y la ETCO 2. Este gradiente aumenta en casos de EPOC, embolia pulmonar, gasto cardiaco reducido, hipovolemia y anestesia. En estas situaciones, la utilidad de la capnometría es relativa y debe contrastarse con gases arteriales. Material: capnómetro CAPNOCHECK II-SIMS BCI, cánulas nasales y adaptadores de ventilación tanto para pacientes adultos y pediátricos. Técnica Paciente en ventilación espontánea: Introduzca una cánula en cada fosa nasal. Pase el tubo por detrás de las orejas. Deslice el anillo de plástico hasta que este próximo a la barbilla, sin producir una tensión excesiva.

34 Conecte el filtro de Luer al aparato. Paciente con tubo endotraqueal Coloque el adaptador de ventilación entre el tubo endotraqueal y el respirador mecánico (o filtro, si se coloca éste entre TET y respirador). Conecte el filtro de Luer al aparato. 723 Consideraciones especiales I n t e r p r e t a c i ó n : la posibilidad de visualizar el capnograma junto al valor digital de capnometría (ETCO2) ofrece más ventajas en cuanto a la interpretación de los datos; así una onda con meseta plana indica que todas las unidades pulmonares tienen relaciones de V/Q parecidas. Si el paciente tiene una mala distribución de la ventilación, la meseta no aparecerá plana, sino con una elevación lenta y progresiva durante la espiración. En pacientes en ventilación espontánea: l o s valores de ETCO2 derivados de la cánula nasal se correlacionan bien con la presión arterial de CO2 (PaCO2). Si el paciente está recibiendo oxígeno con mascarilla, pueden aparecer lecturas falsamente disminuidas. Para realizar mediciones más precisas, retire la mascarilla durante 4 ventilaciones. Verificación de la colocación correcta del tubo endotraqueal: - Falsos positivos (las cifras nos indican que el tubo estaría en tráquea, pero está realmente en esófago) si el paciente ha ingerido bebidas carbonatadas previas a la intubación, aunque tras unas cuantas ventilaciones las cifras decrecen hasta 0. - Falsos negativos (las cifras nos indican que el tubo estaría en esófago, pero realmente está en

35 724 tráquea) durante una reanimación cardiopulmonar poco efectiva o en situaciones de espacio muerto muy aumentado (ej. Tromboembolismo pulmonar masivo). En la reanimación cardiopulmonar: p e r m i t e evaluar el grado en el que la maniobras de reanimación, sobre todo la compresión precordial, mantienen el volumen minuto cardíaco, de manera más confiable que la palpación de pulsos arteriales. Si los valores de ETCO2 son < 10 mmhg (pero no de 0), reevalúe las maniobras de RCP, ya que estas cifras se relacionan con un gasto cardiaco deficiente durante la RCP y con un pronóstico desfavorable. Valores por encima de 15 mm Hg predicen, en un alto porcentaje, la recuperación del pulso, lo que debe alentar los esfuerzos de reanimación. Vigilancia de la ventilación mecánica: es posible diagnosticar y vigilar la distribución anómala de la ventilación durante la respiración mecánica. En pacientes con una desigualdad considerable entre la ventilación y la perfusión, el capnograma presenta una elevación constante en toda la fase espiratoria, perdiendo la meseta alveolar normal.

36 TÉCNICA DE MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRA- TORIO MÁXIMO PEAK-FLOW (Flujo máximo) 725 Material: Flujómetro de Wright, boquillas desechables. Técnica: Inserte la boquilla en el medidor, y asegúrese de que el indicador de flujo está situado en la posición inferior. Indique al paciente que realice los siguientes pasos: - Que se levante; si no puede hacerlo, que permanezca sentado lo más recto posible. Tome todas las lecturas en la misma posición. - Que no toque el indicador ni el trayecto del flujo para que la lectura sea adecuada. - Que haga una inspiración profunda por la boca, no por la nariz (pínzele la nariz si es necesario) y que mantenga la respiración. - Que coloque la boquilla entre los dientes y que cierre herméticamente los labios, sin poner la lengua en el orificio de entrada del aire. - Que realice una espiración por la boca lo más fuerte y rápida posible, ya que el flujo máximo tiene lugar en la primera fase de la espiración. Anote el valor obtenido. Diga al paciente que repita los pasos previos dos veces más. Refleje la cifra más alta de las tres obtenidas. Repita el procedimiento tras aplicación de tratamiento broncodilatador.

37 726 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOTRAQUEAL Consideraciones previas Técnica reservada para situaciones de emergencia en las que no es posible la administración farmacológica por vía intravenosa o intraósea. Recomendaciones generales: - Dosis apropiada: 2.0 a 2.5 veces superior a la dosis intravenosa recomendada. - Volumen total a instilar: de 5 a 10 ml en cada administración. En situaciones de múltiples dosis se optará por instilar el volumen menor (5 ml). En niños la medicación debe estar diluida en 2 ml de SSF. - Diluyente apropiado: SSF. - Fármacos a administrar: Adrenalina, lidocaína, atropina, naloxona. Material: ampolla del fármaco, jeringa de 10 ml, suero, bolsa de reanimación, TET, fuente de oxígeno. Técnica: Tras administración endotraqueal se realizarán 5 insuflaciones rápidas para conseguir la difusión de la medicación. Vigile la posible reducción de oxigenación durante la instilación del fármaco.

38 727 ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVA- CIONES (MONITOR LIFEPAK 10 ) Consideraciones previas Seleccione el modo DIAG para registrar o transmitir ECG de 12 derivaciones Material Monitor Life Pak - 10, cable de 12 derivaciones, electrodos, gasas, gel conductor, rasuradora, suero fisiológico. Técnica Coloque al paciente en decúbito supino, en una posición cómoda, con la cabeza elevada. Tanto el paciente como el monitor deben situarse lejos de fuentes de interferencia eléctrica tales como cables de alimentación, barandillas de la camilla, etc. Conecte los electrodos de ECG al cable del paciente de 10 derivaciones. Prepare la piel del paciente para la colocación de los electrodos: - En caso de vello excesivo, aplique gel conductor bajo la zona central del electrodo. Si no fuera efectivo, rasure la zona. - Evite colocar electrodos sobre tendones, masas musculares importantes o prominencias óseas. - El electrodo debe pegarse en seco, asegurando un buen contacto con la piel (frotar la zona con una gasa seca mejora la conducción) Aplique los electrodos de ECG al paciente de la siguiente manera:

39 728 Derivaciones de miembros: RA (Rojo) Brazo derecho LA (Amarillo)......Brazo izquierdo RL (Negro) Pierna derecha LL (Verde) Pierna izquierda Derivaciones precordiales V1-V º espacio intercostal a ambos lados del esternón. V entre V2 y V4. V º espacio intercostal izquierdo, línea clavicular media. V º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior. V º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. Derivaciones izquierdas posteriores: se sitúan a continuación de V6 en el mismo plano horizontal que V4 (5º espacio intercostal) V línea posterior axilar V ángulo escapular V línea paravertebral Electrocardiograma de derivaciones derechas: V1R-V2R..misma situación que ECG normal. V3R entre V2R y V4R V4R º espacio intercostal derecho, línea clavicular media V5R º espacio intercostal derecho línea axilar anterior

40 V6R º espacio intercostal derecho, línea axilar media. Consideraciones especiales Seleccione derivación II en el monitor (BOTÓN SELECCIÓN DE DERIVACIÓN ) Pida al paciente que se mantenga inmóvil mientras se realiza el registro Pulse STD en el adaptador de ECG del cable de 10 derivaciones Pulse y mantenga REGISTRAR hasta que aparezca DIAG en la pantalla del monitor (ángulo derecho) Pulse CAL para registrar la señal de 1 milivoltio 729 Seleccione y registre las derivaciones que desee utilizando los botones del adaptador. Las precordiales sólo se pueden registrar si el botón de derivaciones de miembros se encuentra en V LEADS El registro tiene un retraso de aproximadamente 3 seg. con respecto al tiempo real Para finalizar el registro pulse REGISTRAR de nuevo, con lo que saldrá del modo DIAG.

41 730 Consideraciones previas DESFIBRILACIÓN Aplicación de corriente eléctrica directa sobre el tórax, o directamente a través del ventrículo, con el fin de convertir una Fibrilación Ventricular o una Taquicardia Ventricular sin pulso en un ritmo alternativo, preferentemente supraventricular, que genere un gasto cardiaco efectivo. Material: Monitor desfibrilador, perfusión iv, fármacos antiarrítmicos, oxígeno, gel conductor, equipo de intubación, equipo de aspiración de secreciones, rasuradora, gasas. Técnica Coloque al paciente en posición supina, en lugar seguro (evite superficies húmedas o metálicas no aisladas). Encienda el monitor/desfibrilador. Aplique gel conductor en toda la superficie del electrodo de la pala. Coloque las palas sobre el tórax del paciente: - Situación Anterior-lateral: sitúe la pala ESTERNÓN a la derecha de la parte superior del esternón, por debajo de la clavícula y la pala ÁPEX a la izquierda del pezón, en la línea media axilar izquierda, centrada en el 5º espacio intercostal. - Situación Anterior-posterior: sitúe la pala ESTERNÓN anteriormente, sobre el precordio izquierdo y la pala ÁPEX posteriormente, detrás del corazón en la zona infraescapular, justo a la izquierda de la columna. Ésta es la posición recomendada para desfibrilar a niños con un peso mayor de 10 kg, utilizando las palas de adulto.