Los modelos de atención a la diabetes en el IMSS. Víctor Hugo Borja Aburto

Transcripción

1 Los modelos de atención a la diabetes en el IMSS Víctor Hugo Borja Aburto 1

2 Modelos de atención a la diabetes tipo 2 en primer nivel de atención en el IMSS 1.Medicina familiar tradicional 2.Módulos DiabetIMSS 3.Modelo de atención a crónicos 2

3 Antecedentes Principales problemas de salud de la población derechohabiente Enf. cardiovasculares y circulatorias Diabetes mellitus Desórdenes mentales y de comportamiento Lesiones no intencionales Neoplasias malignas Años vividos con discapacidad Condiciones neurológicas Enfermedades musculoesqueléticas Años perdidos por muerte prematura Enfermedades digestivas Enfermedades de los órganos de los sentidos Enfermedades respiratorias crónicas 0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 Años de Vida Saludables perdidos Ajustados por Discapacidad Fuente: Informe al Ejecutivo Federal

4 Antecedentes Un grupo de factores de riesgo que pueden ser modificables son responsables del 42% de la carga de enfermedades crónicas Fracción atribuible de AVISAS para cada factor de riesgo Glucosa elevada 10.5 Inactividad física 7.7 Consumo de alcohol 6.6 Sobrepeso y obesidad 4.2 Consumo de tabaco Riesgos laborales Hipertensión arterial Uso de drogas ilícitas Colesterol elevado Humo de combustibles sólidos Relaciones sexuales sin protección Baja ingesta de frutas y verduras Porcentaje Fuente: Dirección de Prestaciones Médicas 4

5 Antecedentes, IMSS Periodo :Junio 2015 datos Nacionales Fuente: Monitor de Indicadores de Enfermedades Crónicas, Fundación IMSS 5

6 Proyecciones de casos y costos de atención 6

7 7

8 Atención primaria "la prestación de servicios de salud integrales y accesibles, por médicos responsables de atender la gran mayoría de las necesidades de salud, el desarrollo de una relación sostenida con los pacientes, y la práctica en el contexto de la familia y la comunidad. IOM,1995 8

9 Las cuatro características principales de los servicios de atención primaria son: 1. Accesibilidad 2. Longitudinalidad 3. Integralidad 4. Coordinación La atención primaria es evaluada como "buena", de acuerdo a qué tan bien se cumplen estas cuatro características. Para algunos propósitos, se incluye también una orientación hacia la familia y la comunidad (Starfield 1998). 9

10 Comparativo internacional de funciones esenciales de APS Dimensiones de desempeño de la Atención Primaria IMSS/2014 Cataluña, España 2006 Córdoba, Argentina 2013 Quebec, Canadá 2007 Nueva Escocia, Canadá 2004 Carolina del Norte, USA 2004 Media Media Media Media Media Media Primer contacto - acceso Continuidad de la atención Coordinación de la atención Integralidad. Servicios disponibles Integralidad. Servicios recibidos Nota: La escala de medición es de 1 a 4 y el nivel adecuado se ha establecido por arriba de tres en cada uno de los elementos, como nivel aceptable a esperar en cada atributo de la atención. La comparación se basa en diversos estudios que utilizaron el mismo instrumento y escala. 10

11 La evidencia científica muestra que la atención primaria a la salud puede prevenir la enfermedad y muerte? 11

12 Comparación de las tasas de incidencia de las Enfermedades No Transmisibles seleccionadas * (por cada personas) entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) afiliados y no afiliados, antes y después de la implantación del programa de Atención Primaria Diagnostico No-afiliados línea de base (antes de 2003 **) IMSS afiliados Seguimiento ( ) Diferencia en IMSS diferencias No-afiliados afiliados (DD) 95% IC Incidencia A B C D (D-B) - (C-A) Diabetes mellitus Hipertensión Trastornos isquémicos Enfermedad Cerebrovascular Cáncer Cervical Cáncer de mama * Tasas ajustadas por edad y sexo de la población estándar de la OMS, 2001; para edades 20 años, excepto para el cáncer de mama y cáncer de cuello uterino (mujeres con edades 25 años) ** Línea de base para la incidencia de , la línea de base para la mortalidad Evaluation of the impact on non-communicable chronic diseases of a major integrated primary health care program in Mexico Victor H Borja-AburtoFamily Practice, 2015, 1 7 doi: /fampra/cmv049 12

13 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas Incidence rates* of selected NCD among IMSS affiliates and non-affiliates, *Rates adjusted by age and sex to the WHO standard population, 2001; for ages 20 years except for breast cancer and cervical cancer (women aged 25 years)(women aged 25 years) Evaluation of the impact on non-communicable chronic diseases of a major integrated primary health care program in Mexico Victor H Borja-AburtoFamily Practice, 2015, 1 7 doi: /fampra/cmv049 13

14 Comparación de las tasas de mortalidad, de las Enfermedades No Transmisibles seleccionadas * (por cada personas) entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) afiliados y no afiliados, antes y después de la implantación del programa de Atención Primaria línea de base Seguimiento Diagnostico No-afiliados (antes de 2003 **) IMSS afiliados ( ) Diferencia en IMSS diferencias No-afiliados afiliados (DD) 95% IC Mortalidad A B C D (D-B) - (C-A) Diabetes mellitus Hipertensión Trastornos isquémicos Enfermedad Cerebrovascular Cáncer Cervical Cáncer de mama * Tasas ajustadas por edad y sexo de la población estándar de la OMS, 2001; para edades 20 años, excepto para el cáncer de mama y cáncer de cuello uterino (mujeres con edades 25 años) ** Línea de base para la incidencia de , la línea de base para la mortalidad Evaluation of the impact on non-communicable chronic diseases of a major integrated primary health care program in Mexico Victor H Borja-AburtoFamily Practice, 2015, 1 7 doi: /fampra/cmv049 14

15 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas Rates* of mortality due to selected NCD among IMSS affiliates and non-affiliates, *Rates adjusted by age and sex to the WHO standard population, 2001; for ages 20 years except for breast cancer and cervical cancer (women aged 25 years) Evaluation of the impact on non-communicable chronic diseases of a major integrated primary health care program in Mexico Victor H Borja-AburtoFamily Practice, 2015, 1 7 doi: /fampra/cmv049 15

16 Antecedentes RETOS DEL MODELO ACTUAL El IMSS sólo trata a ~50% de pacientes objetivo Millones de pacientes diabéticos No identificamos a tiempo a todos los diabéticos Estimación de diabéticos afiliados (ENCOPREVENIMSS) 5 + Bajo porcentaje de control de la enfermedad = No retrasamos ni evitamos complicaciones lo suficiente Fue diagnosticado pero no se atiende No conocen su condición Se atendió al menos una vez al año (Ideal 2-4) Fuente: Encuesta Nacional de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social División Información en Salud. IMSS. 16

17 Antecedentes RETOS DEL MODELO ACTUAL No identificamos a tiempo a todos los diabéticos + Bajo porcentaje de control de la enfermedad = % de pacientes diabéticos con niveles de glucosa controlada (Glucosa plasmática en ayuno mg/dl) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 60-70% +/-30% 40%* No retrasamos ni evitamos complicaciones lo suficiente 10% 0% Sistemas Europeos IMSS *División de Información en Salud. IMSS Estudio DIABCONTROL: Grado de control de la Diabetes mellitus tipo 2 en España de acuerdo a objetivos individualizados

18 Antecedentes RETOS DEL MODELO ACTUAL No identificamos a tiempo a todos los diabéticos + El IMSS observa tasas de complicaciones más altas que otros países Retinopatía 15% 10% 5% 0% 14% IMSS 7% Países desarrollados Bajo porcentaje de control de la enfermedad = Pie Diabético 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 10.8% IMSS 4% Países desarrollados 30% No retrasamos ni evitamos complicaciones lo suficiente Nefropatía 20% 10% 20.5% 10-13% En Australia, UK, España e Italia 0% IMSS Países desarrollados Complicaciones crónicas en la diabetes mellitus. Prevalencia en un Unidad de Medicina Familiar

19 Antecedentes Metas Terapéuticas en el Paciente con Diabetes Concepto Meta Glucosa de ayunas (mg/dl) Glucemia posprandial 2 hrs (mg/dl) <140 HbA1c(%) <7 Colesterol total (mg/dl) <200 Colesterol LDL (mg/dl) <100 Triglicéridos (mg/dl) <150 Colesterol HDL (mg/dl) Mujeres Hombres >50 >40 Microalbuminuria (mg/día) <30 Presión arterial (mmhg) <140/90 (130/85?) mmhg C. Cintura abdominal (cm) Hombre Mujeres <90 <80 19

20 Áreas de Oportunidad de Proceso Actual Diagnóstico de pacientes con resultado sospechoso de diabetes en PrevenIMSS No todos los derechohabientes son tamizados No se realiza un seguimiento estandarizado a pacientes con resultado sospechoso Solo una tercera parte de los pacientes con resultado sospechoso de diabetes son diagnosticados. Atención y tratamiento a Prediabéticos No se diagnostican a pacientes prediabéticos. No contamos con tratamiento estandarizado para pacientes prediabéticos. Atención, tratamiento y seguimiento de pacientes Diabéticos (control metabólico Insuficiente intensificación del tratamiento para el control glucémico e hipercolesterolemia. No todos los pacientes reciben educación para modificar estilos de vida. 50% de pacientes en control con colesterol total. 10% de pacientes en control con colesterol LDL en el piloto. No contamos con determinación de colesterol LDL en las UMFs. Solo contamos con pravastatina y bezafibrato para el tratamiento de hipercolesterolemia en las UMFs 20

21 Atención Integral a la Diabetes mellitus, en población derechohabiente de 20 años y más de edad Detección oportuna Identificación y atención de factores de riesgo. Resultados Nacionales- Enero Marzo % Diagnóstico, Tratamiento y Control. Identificación y manejo oportuno de complicaciones Tratamiento de las Complicaciones Tempranas o Tardías. Rehabilitación Desenlace del impacto en salud DM 01- Cobertura de detección de primera vez de Diabetes mellitus VR>=8.3% Pond DM 02- Porcentaje de confirmación de Diabetes mellitus DM 03- Tasa de incidencia de Diabetes mellitus VR <= 400 x 100,000 damf Pond DM 04- Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus en control adecuado VR >=30.0% Pond DM 06- Tasa de hospitalización por Diabetes mellitus VR <= 16.0 x 100,000 pacientes diabéticos Pond DM 07- Tasa de amputación por complicación de Diabetes mellitus DM 08- Disminución de la mortalidad por Diabetes mellitus VR >= - 5 % Pond VR >=15.0% Pond DM 05- Porcentaje de pacientes diabéticos con tensión arterial controlada VR <= 95 x 100,000 pacientes diabéticos Pond VR >= 80.0% Pond DM 10 - Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus sin seguimiento. DM 09- Tasa de incidencia de Invalidez por Diabetes mellitus y sus complicaciones DM 11 - Porcentaje de asistentes que concluyen cursos de educación continua sobre Diabetes mellitus (asistentes/inscritos) DM 12 - Porcentaje de médicos de base que acreditan cursos en línea sobre Diabetes mellitus VR <= 20% Pond VR <= 0.15 x 1000 trab aseg Pond VR > 68.4% Pond VR > 50% Pond

22 Para resolver los problemas anteriores A partir del 2008 arranca el programa DiabetIMSS Atención integral por equipo básico: Médico Familiar y Enfermera General. Equipo complementario: Nutricionista-Dietista, Trabajadora Social, Estomatólogo y Psicólogo (si existe la categoría). 136 módulos a nivel nacional. 624,781 pacientes atendidos del 2008 al Control glucémico de 46%. Para aperturar un módulo se requiere una plaza extra de Médico Familiar y una de enfermera en la Unidad de Medicina Familiar. El programa no es suficiente para atender al 100% de los pacientes diabéticos a nivel nacional. XXXXXXXXXX 22

23 Áreas de oportunidad de DiabetIMSS Interés y frecuencia de envío de DH a DiabetIMSS por el MF 1. Subutilización de los módulos DiabetIMSS. 2. Los DH no aceptan integrarse a DiabetImss por falta de tiempo. Sólo el 20% acepta acudir. 3. Alta deserción de DH al programa. Problemas para la atención en el módulo DiabteIMSS 1. Existe alta rotación de personal. 2. Equipos multidisciplinarios incompletos. 3. problemas en la disponibilidad de pruebas de hemoglobina glucosilada. 4. Los MF reportan poca permanencia de los cambios de hábitos una vez que los DH regresan a consultorio Problemas de evaluación y supervisión de DiabetIMSS 1. Falta de evaluación de impacto 2. No se cuenta con un sistema de información. 23

24 Fortalecer el seguimiento de pacientes sospechosos de prediabetes y diabetes hasta el diagnóstico 1. La enfermera del módulo PrevenIMSS realiza detección con glucómetro, y solicita glucosa en laboratorio de ser necesario. 2. La enfermera se asegura de diagnóstico por médico familiar. 3. Diagnóstico de pacientes prediabéticos por Médico Familiar. 4. Resultados al 10/10/2016 Confirmación diagnóstica por Médicos Familiares Tratamiento estandarizado de pacientes prediabéticos 1. Seguimiento por enfermería a los pacientes prediabéticos a los 3 y 6 meses. 2. Referencia a pacientes prediabéticos a Unidades Operativas de Prestaciones Sociales para modificar estilos de Vida (alimentación correcta y actividad física). 3. Tratamiento con Metformina a pacientes con IMC 35 y <60 años o antecedentes de diabetes gestacional. 4. Resultados al 10/10/2016: 143 pacientes en seguimiento. Pacientes revierten el estado Prediabético (glucosa <100 mg/dl) Tratamiento integral de pacientes diabéticos 1. Tratamiento farmacológico por Médico Familiar. 2. Integración de grupos en la Estrategia Educativa Intensiva de Estilos de Vida Saludables, impartida por equipo multidisciplinario. Sistema de Información Electrónico de Pacientes Crónicos 24

25 Estrategia Educativa Intensiva de Estilos de Vida Saludables INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas Viviendo al Son y al rico Sazón Saludable Sesión 1 Bienvenidos al programa Viviendo al Son y al rico Sazón Saludable Médico Familiar Sesión 2 Comiendo al rico Sazón Saludable con Menos Grasa Nutrición Sesión 3 Aprendiendo a descubrir la Grasa en mis Alimentos para Vivir al Rico Sazón Saludable Nutrición Sesión 4 Comiendo Saludablemente Fuera de Casa y Cocinando al Rico Sazón Saludable Nutrición Semanal Sesión 5 Cambiando mi estilo de vida al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 6 Iniciando con el Movimiento al Son Saludable Monitor de Actividad Física Sesión 7 Moviéndome al Son Saludable Monitor de Actividad Física Sesión 8 Festejando al Son y a la Sazón Saludable Trabajo Social Semanal Sesión 9 Solucionando mis Problemas y Previniendo Recaídas para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 10 Manejando mi estrés y Modificando mi Entorno para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 11 Cambiando mis Pensamientos Negativos y Manteniendo la Motivación para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 12 Preparándome para mantener mis cambios de hábitos a largo plazo y Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Trabajo Social Quincenal Sesión 13 Conociendo la importancia de mi higiene bucal, para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Al mes de la doceava sesión 25

26 Evaluación Objetivo: Evaluar la efectividad de la atención médica en el control metabólico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 en los tres modelos de atención en Unidades de Medicina Familiar Estudio observacional de seguimiento a los 3 modelos, de 1200 a 2500 pacientes en cada uno de ellos. Modelo Tradicional por Médico Familiar DiabetIMSS Evaluación Atención a Enfermos Crónicos Diabetes Médico Familiar Atención a Crónicos Basal Basal 6 meses 6 meses 12 meses 12 meses DiabetIMSS Basal 6 meses 12 meses Control en Hemoglobina glucosilada, Colesterol LDL y Presión arterial Sistémica. XXXXXXXXXX 26

27 Evaluación Proporción de pacientes en meta de A1c < 7% Los más descompensados: >9% % +9.1% 10-3% -8.3% % -0.4% +5.7% Med. Fam. DiabetIMSS Crónicos Crónicos % b -10 Medicina DiabetIMSS Crónicos Crónicos b Familiar -20 basal intermedia cambio % Basal Seguimiento Cambio 27

28 Evaluación Proporción de pacientes en metas Tensión Arterial 100 < 140/90 mmhg < 130/85 mmhg Medicina Familiar DiabetIMSS Crónicos Crónicos b basal intermedia cambio % 10 0 Medicina Familiar DiabetIMSS Crónicos Crónicos b basal intermedia cambio % 28

29 Evaluación Proporción de pacientes en metas LDL (<100 mg/dl) % 0.00% -2.1% -0.6% Medicina Familiar DiabetIMSS Crónicos Crónicos b -4 basal intermedia cambio % 29

30 Siguientes pasos Implementación del nuevo modelo en Unidades de Medicina Familiar de mas de 10 consultorios en Unidades médico preventivas 30

31 UNIDADES MÉDICAS PREVENTIVAS Misión: Ser una Red de Servicios Multidisciplinarios que promueva la salud de los derechohabientes con factores de riesgo, la detección temprana de enfermedades y asegure su seguimiento, para reducir la carga de las enfermedades crónicas y cáncer. 31

32 Beneficios La creación de las Unidades Médicas de Prevención complementan las estrategias nacionales de promoción de la salud, entendidas como una combinación de apoyos educativos, políticos, regulatorios y organizacionales para cambios conductuales y ambientales orientados a la salud, con los siguientes beneficios: Retrasar la aparición de la enfermedad y sus complicaciones Disminuir la ocurrencia de enfermedades crónicas Incrementar los años de vida productiva de los asegurados Incrementar la esperanza de vida Disminuir los costos de atención Mejorar la calidad de vida 32

33 Historia Natural de la Enfermedad: Diabetes Mellitus Periodo pre patogénico Periodo patogénico Resultado Glucosa normal Sobrepeso, obesidad Sedentarismo Alimentación inadecuada Cronicidad horizonte clínico Signos y síntomas Complicaciones micro y macro vasculares Invalidez Muerte Antecedentes heredofamiliares directos Edad >45 años Prediabetes 3 a 5 años Diabetes Mellitus 25% regresa a glucosa normal 50% permanece con prediabetes 25% progresa a Diabetes mellitus Riesgo de diabetes mellitus: 0.7% por año Riesgo de diabetes mellitus: 5 a 10% por año M. Mata-Cases. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Rev Clin Esp. 2015;215(2): Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria Educación para la salud, hábitos dietéticos, fomento de actividad física, control de peso, revisión periódica Detección, diagnóstico Tratamiento temprano Control de peso, dieta y ejercicio Limitación de las secuelas: Tratamiento de la retinopatía, control de la nefropatía, terapia sustitutiva, retardar amputaciones Rehabilitación Integración de la familia a tratamiento no farmacológico 4

34 Pilares de Atención en la Unidad Médica Preventiva Identificación de población de alto riesgo para enfermedades crónicas y cáncer Prevención primaria y secundaria Detección temprana y seguimiento hasta diagnóstico de enfermedades crónicas y cáncer Prevención secundaria Educación para promover hábitos saludables Prevención primaria Control de enfermos crónicos Prevención secundaria y terciaria 34

35 Estrategias por pilares de atención Estratificación y búsqueda de la población de alto riesgo, con base en todos los sistemas de información institucional e IMSS Digital, con énfasis en los no usuarios de los servicios. Realización de pruebas de detección a la población de alto riesgo de enfermedad crónica y cáncer con seguimiento personalizado hasta el diagnóstico final Promoción de estilos de vida saludables en el ciclo de la vida, con estrategias educativas efectivas, presenciales y virtuales Educación al enfermo crónico en el autocontrol de su enfermedad, en un ambiente de corresponsabilidad con la familia y redes sociales. 35

36 Ámbitos de aplicación Virtual Unidad Preventiva Unidad Preventiva Centros Laborales Hogares Escuelas Guarderías Unidad de Medicina Familiar Seguimiento con TICs Universidades Unidad Preventiva Escuelas Guarderías Centros laborales Hogares Unidad Preventiva Unidad de Medicina Familiar Virtual Hogares Virtual 9

37 Programas por pilares de atención CHKT en línea ampliado: Población: Estudiantes Que Acude a UMF pero no usa servicios preventivos No usuaria de UMF Usuaria de servicios preventivos sin seguimiento. Niños Programa de, detección oportuna de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cáncer de mama, próstata y de colon y recto. Educación para la salud en el ciclo de la vida Alimentación y actividad física Salud materna Desarrollo infantil temprano Salud sexual y reproductiva Salud laboral Salud mental Educación y autocontrol en diabetes y enfermedades cardiovasculares Capacitación a cuidadores de enfermos crónicos Salud bucal Salud mental Clínica de tabaco y alcoholismo 10

38 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CHKT en línea PREVENIMSS Evaluación de la Validez Diagnóstica 3 8

39 Metodología Se evaluaron a 2,064 trabajadores del IMSS-Nivel Central en los módulos SPPSTIMSS. Periodo: 08 febrero al 06 de mayo de Aplicación de pruebas diagnósticas: Cuestionario APP Glucosa capilar Prueba de tolerancia oral a la glucosa

40 Validez de Calculadora de Riesgo Estándar de Oro: PTG Calculadora > 0.04 PTG Enfermos Sanos Total Positivo Negativo ,004 Total 73 1,797 1,870 Valor IC 95% Sensibilidad Especificidad VPP VPN Prevalencia LR (+) LR (-)

41 Validez de ColDRISC Estándar de Oro: PTG ColDRISC > 3 PTG Enfermos Sanos Total Positivo Negativo Total 73 1,797 1,870 Valor IC 95% Sensibilidad Especificidad VPP VPN Prevalencia LR (+) LR (-)

42 Validez de Glucosa Capilar Estándar de Oro: PTG Glucosa Capilar >126 PTG Enfermos Sanos Total Positivo Negativo 32 1,774 1,806 Total 73 1,797 1,870 Valor IC 95% Sensibilidad Especificidad VPP VPN Prevalencia LR (+) LR (-)

43 Cuadro Resumen: Validez de pruebas en serie Calculadora de Riesgo: CHKT en Línea (>0.04) + Glucosa capilar Valor IC95% ColdRISC (>3) + Glucosa capilar Valor IC95% Sensibilidad ( ) 45.21( ) Especificidad ( ) ( ) VPP ( ) 66.0 ( ) VPN ( ) ( ) Prevalencia 3.9 ( ) 3.9 ( ) LR (+) ( ) ( ) LR (-) 0.54 ( ) 0.55 ( ) Confirmados

44 Conclusiones 1. Es urgente modificar el modelo de atención a la diabetes 2. El tratamiento farmacológico solo es una parte del control 3. Los médicos familiares necesitan del apoyo de equipos multidisciplinarios para lograr las metas terapéuticas 4. El IMSS cuenta con las herramientas para localizar los derechohabientes con mayor riesgo 5. Las Unidades Medicas Preventivas son una promesa importante para disminuir la incidencia y las complicaciones de la diabetes 44