USO DE FÉRULA ACRÍLICA OCLUSAL COMO TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA ASOCIADA CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Transcripción

1 USO DE FÉRULA ACRÍLICA OCLUSAL COMO TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA ASOCIADA CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Estudio de caso realizado en paciente asistido en la Unidad de Investigación en Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM) entre los meses enero y marzo del año 2007 *Rósselyn Asuaje, ** Sofía Bock, ***María E. Machado. * Odontólogo General. Universidad de Carabobo. ** Odontólogo General. Universidad de Carabobo. *** Magister en investigación educativa. Profesora del Dpto. de Prostodoncia y Oclusión. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Correo electrónico: rosselyng@gmail.com RESUMEN La Fibromialgia es una patología no articular, poco conocida, con dificultad de diagnóstico, cursando con dolores musculares de cabeza, cuello, parte alta de la espalda y otros síntomas generales como disturbios del sueño, fatiga, entre otros. No se conoce su origen pero se le atribuye al estrés, mientras que las disfunciones de la oclusión afectan diversas estructuras, destacándose los trastornos temporomandibulares (TTM), que pueden cursar con diversas patologías en los órganos asociados, caracterizando a los TTM como una enfermedad multifactorial y causal de otras patologías. Se trata de determinar el efecto del uso de la férula acrílica oclusal como tratamiento de la Fibromialgia asociada con TTM. Paciente femenino de 45 años, asistida en UNICRAM entre enero y marzo de 2007, con Fibromialgia diagnosticada, refiriendo dolores a nivel de los músculos de cabeza, cuello parte alta de la espalda que se irradia al brazo derecho impidiéndole desenvolverse en el plano laboral; a nivel bucal se le diagnosticó TTM Intracapsular tipo II con reducción, asociado a un Síndrome de Dolor Miofascial y Bruxismo, a la cual se le colocó una férula y se evaluó la evolución de la enfermedad cada 7 días por 3 semanas, mediante el llenado de la historia clínica y un registro anecdótico como instrumentos de recolección de datos. La información obtenida se analizó cualitativamente, lo que permitió evidenciar para efectos de este trabajo, que el uso de férula acrílica en el paciente con FM sirve como tratamiento coadyuvante para disminuir los síntomas y signos de la enfermedad. Palabras clave: Fibromialgia, férula acrílica oclusal, trastorno temporomandibular. ABSTRACT Fibromyalgia is a non articular disorder, not known at all and difficult to diagnose. It causes muscle pain in the head, neck, upper back and other general symptons as sleeping problems and fatigue among others. Its origin is unknown, but it is related to stress, while occlusion dysfunction may affect several structures such as the Temporomandibular Joint Disorders (TMJ) which may occur with a variety of pathologies in associated organs; characterizing TMJ as a multifactorial and causal disease concerning other pathologies. Determine the effect of the use of an occlusal acrylic splint as a treatment for fibromyalgia associated to TMJ. Female patient of 45 years old, assisted in UNICRAM between January and March 2007, diagnosed with fibromyalgia (FM), which causes pain in head, neck and upper back muscles radiating to the patient s right arm hindering her from her work duties. The 46 Recibido: 01/08/07 - Aceptado: 15/08/07

2 mouth of the patient was diagnosed with intracapsular TMJ type II with reduction, associated to Myofascial pain Syndrome and Bruxism, a splint was placed in the patient s mouth and the disease evolution was evaluated every seven days during three weeks. Filling a clinic history and an anecdotal register were the instruments used for data gathering. The results were analyzed qualitatively, and demonstrated that the use of an acrylic splint in a patient with FM is useful as a treatment for diminishing the disease symptoms and signs. Key words: fibromyalgia, occlusal acrylic splint, temporomandibular joint disorder. INTRODUCCIÓN Hasta hace poco menos de una década, pacientes que presentaban sintomatologías que incluyeran dolores musculares en las regiones de cabeza, cuello y parte alta de la espalda, múltiples puntos de dolor focal del músculo a la palpación (puntos gatillos), además de síntomas generales como disturbios del sueño, fatiga, rigidez, dolores de cabeza y depresión, no tenían un diagnóstico preciso y vagaban de especialista en especialista, de tratamiento en tratamiento, sin hallar una salida a su problema de salud (1). En muchas ocasiones los médicos tratantes asocian esta serie de síntomas con distintas enfermedades como la artritis, síndrome de dolor miofascial crónico, mialgias generalizadas, distintos problemas óseos, disfunción de la ATM o hasta trastornos psicológicos, prescribiendo tratamientos específicos para estas supuestas patologías, sin observar mejoría alguna. Sin embargo, la medicina tuvo que aceptar que estaba frente a una realidad que le obligaba a redefinir y evaluar las condiciones patológicas desde un enfoque más global, y no meramente atacando síntomas independientes. Fue entonces cuando surgió el concepto de Fibromialgia (2). La Fibromialgia es un síndrome reumático no articular común, que involucra varias o todas las condiciones citadas al inicio de este artículo. Hoy en día, los pocos pacientes que son diagnosticados con esta enfermedad no por ausencia de casos, sino por imprecisiones en la determinación de la patología y desconocimiento generalizado sobre Fibromialgia, caen en una especie de limbo doloroso del cual la medicina no los ha logrado sacar (3). Ante esta situación, otras especialidades de la salud, como la odontología, empezaron a intervenir en pacientes con Fibromialgia para procurar mejoras en las dolencias e incluso buscar vías alternativas y complementarias que arrojaran un resultado mejor a las poco eficientes terapias hasta entonces aplicadas. En Venezuela, en el año 2002 se publicaron dos trabajos (4), con la misma muestra, que vinculaban a la Fibromialgia con trastornos temporomandibulares (5), proponiendo el uso de placas de mordida como tratamiento para contribuir al alivio de los síntomas. Partiendo de esta iniciativa pionera en el país al vincular a la medicina con la odontología en el tratamiento de esta novel patología, surge la necesidad de ahondar en la búsqueda de vías más efectivas y comprobables que arrojen luz en el hasta ahora oscuro túnel de la Fibromialgia, proponiendo el uso de férulas acrílicas oclusales (6). 47

3 interdisciplinario de cualquier patología del aparato masticador. PRESENTACIÓN DEL CASO Férula Acrílica Oclusal El presente estudio de caso expone la evolución de una paciente que acude a la Unidad de Investigación en Trastornos Craneomandibulares de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, UNICRAM, habiendo sido diagnosticada con Fibromialgia desde septiembre de 2006 por los médicos del Centro Ambulatorio de Naguanagua Dr. Luis Guada Lacau, del estado Carabobo. A dicha paciente, luego de realizársele una evaluación odontológica inicial en la que se le diagnosticó un trastorno temporomandibular denominado síndrome de dolor miofascial, se le implementó una férula acrílica oclusal, con el fin de evaluar la evolución de la enfermedad, no sólo de este síndrome sino de todo lo relativo a su cuadro de Fibromialgia. Esta investigación busca comprobar la efectividad del uso de férulas en pacientes con Fibromialgia, para reducir los síntomas y mejorar su calidad de vida, y servirá de base para que la comunidad médica-odontológica comprenda que la Fibromialgia constituye un problema importante en la población general, y que si se logran disminuir signos y síntomas clínicos en los pacientes con Fibromialgia a través de la férula, se incrementaría el acercamiento a la posible etiología de dicha enfermedad, afianzando además la importancia del abordaje Paciente femenino de 42 años de edad, enfermera de ocupación, que presenta Fibromialgia diagnosticada desde septiembre del 2006, y que fue asistida en UNICRAM entre los meses de enero y marzo de Su principal preocupación era encontrar un tratamiento eficiente para erradicar o atenuar los signos y síntomas presentes al momento de la consulta. A partir del primer contacto con la paciente y tras obtener su consentimiento informado, se recopilaron a través de la historia clínica y la entrevista los siguientes datos que fueron evaluados tras un análisis cualitativo, cronológico y secuencial: Primera Semana: Antecedentes y condición inicial La paciente padece de escoliosis y lumbalgia diagnosticada a la edad de 16 años, atribuyéndose esto al acortamiento del miembro inferior derecho. Por otra parte refiere haber presentado para el año 1990 cuadros de sinusitis, por la cual le indicaron fisioterapia respiratoria (inspiraciones profundas). Presenta trastornos digestivos intermitentes tales como gastritis, esofagitis y colon irritable. Para el año 1999 fue intervenida quirúrgicamente por presentar tendinitis De Quervain en la mano derecha, al año siguiente se realizó la misma cirugía en la mano izquierda. También refirió que para el octubre de 2001 se le diagnosticó una hernia discal, que a su vez traumatiza el nervio ciático. En el año 2002 sufrió de faringitis severa, lo que le produjo disfonía temporal. Debido a un accidente automovilístico en el año 2003, se le diagnosticó síndrome del latigazo, al cual se le dio el tratamiento respectivo. 48

4 En noviembre del 2004 presentó mononucleosis. Luego de esta mononucleosis, empezó a presentar signos y síntomas de Fibromialgia, pero para el momento fue diagnosticada como artritis reumatoidea post mononucleosis, y aunque se le administró tratamiento para dicha enfermedad, no se observó mejoría alguna. Luego, para el mes de septiembre de 2006 fue diagnosticada con Fibromialgia, la cual está en tratamiento de fisioterapia desde hace cinco meses, y aunque finalizó las sesiones indicadas por el médico tratante, no encontró mejoría alguna. Esto la ha llevado a buscar tratamientos alternativos tales como: acupuntura y tai chi. Para fines de esta investigación, los tratamientos alternativos fueron suspendidos con previo consentimiento de la paciente, para obtener datos más fidedignos en la evaluación. Asimismo, la paciente manifestaba cansancio muscular al despertarse y durante el día, el cual iba disminuyendo al finalizar la jornada. Presentaba también disturbios del sueño debido a pesadillas o dolores fuertes y repentinos de cabeza. Al dormir alternaba posiciones laterales y boca arriba usando almohada blanda. Con respecto al examen intrabucal, se encontró ausencia de unidades dentarias, restauraciones funcionales, una restauración defectuosa, facetas de desgaste tipo I y tipo II, abfracción, abrasión y recesión gingival. Ahora bien, en cuanto a síntomas auriculares refería presentar tinitus ocasionales, perdida leve de la audición, ruidos en ATM (más del lado derecho que del izquierdo). En dos oportunidades se le ha quedado la mandíbula trabada al abrir la boca (luxación mandibular), pero ha podido regresarla a su posición sin ayuda de terceros. La paciente tiene un perfil de tipo cóncavo, con forma de arco tanto superior como inferior ovalado y de tipo espaciado. Presenta curva de Spee plana. A demás posee un overjet de 1mm y overbite de 2mm. La línea media dentaria superior e inferior no coinciden. En cuanto a la diagnosis oral funcional se evidenció una apertura bucal de 64mm; con un espacio libre de 6mm. El aumento del espacio libre a 6mm, cuando lo normal es de 2 a 4mm, indica que existe una disminución de la dimensión vertical, lo cual además se evidencia por las marcadas facetas de desgaste presentes en todos los dientes. Cuando la dimensión vertical disminuye, el cóndilo mandibular se intruye en la cavidad Glenoidea y ejerce mayor presión sobre el Disco Articular, generando daños del mismo y provocando la existencia de sintomatología dolorosa como producto de la sobrecarga articular. Por otra parte, los músculos relacionados con la ATM, así como los músculos masticatorios y asociados a la masticación (cuello y espalda), son forzados al llevar la mandíbula a una nueva posición, apareciendo en ellos espasmo y dolor. En la palpación articular externa presentó dolor bilateral y chasquido al cierre del lado derecho. En cuanto al dolor la paciente refiere tenerlo de manera continua, urente, fuerte, irradiado y pulsátil; mayormente en la zona del omóplato derecho el cual se irradia al cuello, cabeza y brazo derecho. Estos dolores tienden a aliviarse con analgésicos, alternando cambios de posturas y posiciones mantenidas, presión en la zona, estiramientos, movimientos, y en algunos casos la posición de reposo. En ciertas ocasiones la posición mantenida puede aumentar el dolor, dependiendo esto de la actividad que realice y de su estado emocional. La dieta dura aumenta el dolor de los músculos masticatorios. A la palpación muscular, se comprobó dolor en el vientre posterior del digástrico izquierdo, 49

5 ambos esternocleidomastoideos (ECM), los músculos maseteros y temporales de manera bilateral, pterigoideo externo derecho y los músculos posteriores del cuello. Con respecto al dolor, según la escala de Melsak, la paciente refirió lo registrado en el cuadro nº 1. De acuerdo a la información recabada, se llegó al diagnóstico presuntivo de Trastorno Temporomandibular Intracapsular tipo II con reducción, asociado a un Síndrome de Dolor Miofascial y Bruxismo. Cuadro Nº 1 Índice de dolor que presentó la paciente estudio de caso en la evaluación inicial Músculo Izquierdo Derecho Vientre posterior digástrico 1 4 ECM 3 3 Occipitales 2 - Post. Del cuello - 4 Temporal 5 5 Masetero 4 4 Pterigoideo Externo - 2 Pterigoideo Interno - - Segunda Semana: Tratamiento Se procedió a la toma de impresiones para el montaje en articulador y así terminar la evaluación estática y corroborar el diagnóstico. Al evaluar los signos y síntomas antes expuestos que presentó la paciente, y la información arrojada por el estudio de modelos articulados, se llegó al diagnóstico definitivo etiopatogénico de Trastorno Temporomandibular Intracapsular tipo II con reducción, asociado a un Síndrome de Dolor Miofascial y Bruxismo. Tercera Semana: Tratamiento Dado el diagnóstico obtenido, se procedió a implementar el tratamiento adecuado para este trastorno temporomandibular, el cual se basó en la adaptación de una férula acrílica de relajación oclusal, con el propósito de obtener el ajuste oclusal y los beneficios que ésta ofrece. Es importante acotar que aun cuando el tratamiento para este tipo de trastorno debe contemplar, además de la férula, el uso de terapias farmacológicas y fisioterapia, no se indicaron los mismos, con la finalidad de determinar con exactitud el efecto causado por el solo uso de la férula, entendiéndose que el tratamiento de esta afección debe ser multidisciplinario: El médico prescribe los fármacos y el tratamiento fisioterapéutico, y el factor oclusal, es competencia del odontólogo, ya que el mismo puede estar incidiendo de manera significativa en la existencia de una Fibromialgia. Cuarta Semana: Primera evaluación posttratamiento Luego que la paciente usó la férula por una semana, se procedió a reevaluar los signos y síntomas dolorosos, aplicando la parte III de la historia clínica y el registro anecdótico, arrojando los siguientes resultados: 1. Notable mejoría del dolor general. 2. Aparición de manera intermitente del clic (chasquido) de la ATM. 3. Desde hace cuatro días no padece del dolor de cabeza habitual. 4. Ausencia total del dolor del brazo derecho. 5. A la palpación con respecto a la tensión muscular se observó presencia de dolor en el vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos esternocleidomastoideos (ECM), los músculos 50

6 maseteros de manera bilateral y los músculos posteriores del cuello. En esta fase se pudo destacar la ausencia de dolor en los músculos temporales y el pterigoideo externo izquierdo. 6. La paciente relató haber sido intervenida quirúrgicamente para la remoción de espolón de ambos talones. 7. A la palpación muscular con respecto al dolor muscular, según la escala de Melsak, la paciente refirió lo registrado en el cuadro Nº 2. Cuadro Nº 2 Índice de dolor que presentó la paciente estudio de caso en la evaluación de la primera semana posttratamiento con férula acrílica oclusal. Músculo Izquierdo Derecho Vientre posterior digástrico 1 1 ECM 2 2 Occipitales 1 1 Post. Del cuello - - Temporal - - Masetero 1 1 Pterigoideo Externo - - Pterigoideo Interno - - Quinta Semana: Tercera evaluación posttratamiento En esta semana se procedió a reevaluar los signos y síntomas dolorosos, aplicando la parte III de la historia clínica y el registro anecdótico, arrojando los siguientes resultados: 1. Ausencia de los dolores espontáneos de cabeza, cuello y parte alta de la espalda. 2. Ausencia total del clic de la ATM. 3. A la palpación con respecto a la tensión muscular se observó presencia de dolor en el vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos esternocleidomastoideos (ECM), los músculos maseteros de manera bilateral y los músculos posteriores del cuello. En esta fase se pudo destacar que no hubo mejoría extra a la ya vista en la semana anterior. 4. Siente molestias leves post operatorias (espolón). 5. A la palpación muscular con respecto al dolor muscular, según la escala de Melsak, la paciente refirió lo registrado en el cuadro Nº 3. Cuadro Nº 3 Índice de dolor que presentó la paciente estudio de caso en la evaluación de la segunda semana posttratamiento con férula acrílica oclusal Músculo Izquierdo Derecho Vientre posterior digástrico 1 1 ECM 1 1 Occipitales 1 1 Post. Del cuello - - Temporal - - Masetero 1 1 Pterigoideo Externo - - Pterigoideo Interno - - Sexta Semana: Tercera evaluación posttratamiento En esta semana se procedió a reevaluar los signos y síntomas dolorosos, aplicando la parte III de la historia clínica y el registro anecdótico, arrojando los siguientes resultados: 1. La paciente refiere presentar dolor post operatorio (espolón) intenso, lo que la llevó a 51

7 permanecer en cama por dos días y le indicaron que será intervenida por segunda vez. 2. Hace cuatro días sufrió un traumatismo en la lengua por mordida accidental, provocándole un afta traumática de 5mm aproximadamente. Esto desembocó en dificultad para masticar y que dejará de usar la férula por día y medio. 3. Estos dos hechos anteriormente nombrados la conllevaron a un grado mayor de estrés, provocándole nuevamente tensión y dolor muscular de cabeza, cuello y parte alta de la espalda; sin afectar el brazo derecho. 4. A la palpación con respecto a la tensión muscular se observó presencia de dolor en el vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos esternocleidomastoideos (ECM), los músculos maseteros de manera bilateral y los músculos posteriores del cuello. En esta fase se pudo destacar la ausencia de dolor en los músculos temporales y el pterigoideo externo izquierdo. A la palpación muscular con respecto al dolor muscular, según la escala de Melsak, la paciente refirió lo registrado en el cuadro nº 4. Cuadro Nº 4 Índice de dolor que presentó la paciente estudio de caso en la evaluación de la tercera semana posttratamiento con férula acrílica oclusal Músculo Izquierdo Derecho Vientre posterior digástrico 1 4 ECM 4 4 Occipitales 3 3 Post. Del cuello 3 3 Temporal 3 3 Masetero 4 4 Pterigoideo Externo 3 3 Pterigoideo Interno 1 1 COMENTARIOS Es notable cómo durante la primera y segunda semana post-tratamiento disminuyó en algunos músculos incluso de manera absoluta la intensidad del dolor. No obstante, es igualmente llamativo que al final del tratamiento casi todos los puntos controlados registraron un incremento igual o mayor en intensidad de dolor con respecto a la evaluación inicial, como se aprecia en el cuadro nº5, debido a que la paciente sufrió altos niveles de estrés que la llevaron a una aguda crisis psicológica y física. Cuadro Nº 5 Evolución comparativa entre la evaluación inicial y las tres semanas post- tratamiento Músculo Vientre posterior digástrico ECM Occipitales Post. Del cuello Temporal Masetero Pterigoideo Externo Pterigoideo Interno Evaluación inicial Izq Der 1ª Sem Der 2ª Sem Der 3ª Sem Der Izq Al concluir la fase de observación, se realizó un informe del caso, señalando la evolución del mismo hasta la fecha final en que fue atendida la paciente, el cual fue entregado al coordinador de la Unidad de Investigación en Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM), a fin de que se le haga el seguimiento hasta lograr estabilizar la condición favorable obtenida a través de la terapia con la férula acrílica oclusal. Izq Izq

8 Finalmente, se pudo determinar en la paciente la relación existente entre el desequilibrio oclusal y la sintomatología de la Fibromialgia, ya que con la colocación de la férula acrílica oclusal y consecuente estabilización de la oclusión, disminuyeron e incluso desaparecieron los dolores a nivel de la musculatura, no sólo en los músculos relacionados con la masticación, sino también en aquellos distantes, como son los de la parte alta de la espalda. De igual forma se eliminó desde la primera semana posterior al tratamiento el dolor agudo en el brazo derecho, todo lo cual permite afirmar que un desequilibrio oclusal es un factor coadyuvante en la sintomatología de la Fibromialgia. En el presente caso se constató que el tratamiento con férula acrílica oclusal es una técnica eficaz para disminuir la sintomatología dolorosa en pacientes con Fibromialgia y TTM, pues se observó una notable disminución de la intensidad del dolor en todos los músculos controlados, llegando incluso a la ausencia de dolor durante las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento. La férula acrílica oclusal produjo en apenas una semana la eliminación casi total del ruido articular, lo que trajo consigo el mejoramiento en la sintomatología dolorosa no sólo de los músculos que influyen en la masticación, sino inclusive en otros músculos como por ejemplo los de la parte alta de la espalda y brazo derecho. Igualmente, durante las dos primeras semanas de este tratamiento, se registró la eliminación absoluta del dolor muscular espontáneo; los dolores sólo aparecían como puntos gatillos a la palpación, y en menor grado que previo a la implementación de la férula. Sin embargo, en la semana final del estudio se pudo notar que el estrés es un factor de obstrucción al tratamiento, por ser un agudo componente coadyuvante a la aparición de dolor y tensión muscular, que al no ser tomado en cuenta, influirá de manera determinante en el resultado final, como sucedió en esta investigación. A pesar de la influencia negativa que el estrés produjo en la paciente hacia la semana final, un síntoma propio del trastorno oclusal, como el click, fue eliminado por completo, llamando la atención que el dolor que se irradiaba hacia el brazo derecho no se volvió a presentar. El tratamiento de la Fibromialgia debe ser, en definitiva, interdisciplinario, correspondiendo a la odontología el ajuste oclusal definitivo, lo que ayuda de manera contundente a la remisión del dolor espontáneo y a la disminución de la intensidad del dolor. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fisterra.com [Homepage on the internet]. España: Atención primaria en la red.[updated 2001 Jul 24; cited 2006 Nov 10] Available from: fibromialgia.asp 2. Cailliet, R. Síndromes Dolorosos. Dorso. 4ª Ed. Filadelfia.Editorial Manual Moderno; Hughes G, Martínez C, Myon E, Taieb C, Wessely S. (2005) The impact of a diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum. [serial on the internet] Dec [cited 2006 Nov 20] Available from: www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/ abstract/ Quirós O, Rodríguez L, Lezama E, Quirós J, Quirós L. Fibromialgia y Ortodoncia. Actitud del Ortodoncista ante la enfermedad 53

9 invisible.[serial on the internet] 2002 Feb [cited 2006 Nov 20] 40(4) [about 5 p] Available from: /2/fibromialgia_ortodoncia.asp 5. Okeson, J. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 5ª Ed. Madrid. Editorial Harcourt Brace; Ramfjord, A. Oclusión. 2ª Ed. México Editorial Interamericana. D.F; Alonzo, Albertini, Bechelli. Trastorno Temporomandibular y Rehabilitación Oclusal. 9ª Ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana;