ENDOMETRIOSIS PROFUNDA. PRECISA DE UNIDADES ESPECIALIZADAS?. INTRODUCCIÓN

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1 ENDOMETRIOSIS PROFUNDA. PRECISA DE UNIDADES ESPECIALIZADAS?. INTRODUCCIÓN La endometriosis es una enfermedad caracterizada por el crecimiento del tejido endometrial (glándulas y estroma) en áreas fuera de la cavidad endometrial. La prevalencia de endometriosis en mujeres en edad reproductiva se estima en un 10%, que asciende a un 20-50% en mujeres con infertilidad y hasta un 82% en mujeres con dolor pélvico crónico (DPC). Los implantes endometriósicos muestran los mismos cambios cíclicos que el endometrio eutópico, siendo el sitio más frecuentemente afectado la cavidad pélvica pero existen además implantes extrapélvicos que corresponde a lo que llamamos endometriosis profunda o endometriosis profunda infiltrativa. (DIE) que es la forma más agresiva de la enfermedad Esta forma infiltrativa corresponde a aquellas lesiones que infiltran la superficie peritoneal con una profundidad mayor de 5 mm y puede afectar a los órganos adyacentes: ligamentos, tabique recto-vaginal, intestino, vejiga y uréteres. La incidencia exacta de endometriosis infiltrativa profunda en la población general no está bien determinada pero se estima que afecta al 20 % de las mujeres con endometriosis. La prevalencia ha aumentado durante las dos últimas décadas posiblemente condicionada por un mejor conocimiento de la patología y reconocimiento de las lesiones, teniendo en cuenta que es una enfermedad de diagnóstico difícil, lo que ocasiona grandes demoras en el tratamiento. En comparación con la endometriosis peritoneal y ovárica, la endometriosis profunda está asociada más frecuentemente con dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, disquecia grave, sangre en heces, diarrea catamenial, etc.ocasionando una mayor afectación de la calidad de vida causada fundamentalmente por el dolor y los cambios importantes en el hábito intestinal con riesgo de producir un cuadro obstructivo. A menudo se confunde el cuadro con otras patologías digestivas, muy frecuentemente con la enfermedad inflamatoria intestinal. En múltiples trabajos publicados se ha demostrado que la lesiones infiltrativas profundas tienden a ser multifocales y preferentemente afectan al compartimento posterior de la pelvis provocando compromiso intestinal en un porcentaje elevado de pacientes. Existen aún grandes controversias para el abordaje de esta enfermedad por algunas dificultades inherentes a la propia patología, sobre todo en lo referente a la cirugía. La investigación está más limitada al tratarse de una patología altamente variable que dificulta la estricta inclusión y exclusión de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), ausencia de un modelo animal, dificultad en evaluar las técnicas y a los cirujanos, existencia de series pequeñas no aleatorizadas, importancia del tamaño de las lesiones, localización y profundidad, etc. Por todo lo anterior, el número de artículos publicados en la última década ha aumentado exponencialmente, creando problemas de calidad en relación con la medicina basada en la evidencia ya que teniendo en cuenta las pruebas científicas disponibles la tendencia es a considerar falso todo lo que no está 1

2 probado ignorando así la valiosa información que proviene de la observación. En este sentido hay que tener en cuenta que para patologías raras y complejas es prácticamente imposible realizar ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con lo cual el avance en la investigación presenta mayores dificultades. La aparición de centros de referencia en varios países de Europa (Francia, Italia, Alemania) traduce una mayor conciencia sobre la enfermedad. DEFINCIÓN DE ENDOMETRIOSIS PROFUNDA. DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES La endometriosis profunda (DIE) se define como la invasión por lesiones endometriósicas > 5 mm por debajo del peritoneo, en el retroperitoneo o en la pared de los órganos pélvicos. Microscópicamente, tanto las lesiones endometriósicas superficiales típicas como las profundas contienen glándulas y estroma y pueden acompañarse de hemorragia o fibrosis. Sin embargo, los hallazgos de lesiones endometriósicas infiltrantes se caracterizan por hiperplasia fibromuscular que rodea al foco de endometriosis presentando con frecuencia, pequeñas cavidades hemáticas dentro de los focos de endometriosis. Existen varias clasificaciones. De una manera práctica podemos distinguir 4 localizaciones fundamentales: vejiga (infiltración de la capa muscular) ligamentos útero-sacros (LUS) vagina (compromiso del saco rectovaginal anterior, fondo de saco vaginal posterior, área retroperitoneal) intestino (infiltración de la capa muscular) Otros autores clasifican las lesiones en dos grandes grupos: compartimento anterior : vejiga compartimento posterior: vagina, ligamentos úterosacros, tabique rectovaginal, intestino. La endometriosis del tracto urinario puede encontrarse en el 6% de las pacientes con endometriosis profunda pudiendo afectar a los uréteres o a la vejiga. La afectación ureteral suele ser secundaria a la afectación de los ligamentos úterosacros o del tabique rectovaginal. Es fundamental conocer la distribución anatómica de las lesiones para poder trazar un adecuado plan quirúrgico, en el caso de que se decida optar por la cirugía. Las pruebas de imagen junto con la exploración física y los síntomas clínicos serán las herramientas de que dispondremos para poder trazar un mapa de lesiones lo más aproximado posible. FISIOPATOLOGÍA. HISTORIA NATURAL La fisiopatología de la endometriosis sigue generando debate; aún no sabemos si las células del endometrio y las células endometriósicas son genéticamente diferentes. La diferencias existentes pueden ser la consecuencia de diferentes entornos o de defectos inmunológicos diferentes y en el caso de que las células de la endometriosis quística y la endometriosis profunda puedan tener el mismo origen clonal, se sugiere algún tipo de mutación que origina un comportamiento distinto. De hecho, la endometriosis profunda no debe considerarse una enfermedad progresiva desde la endometriosis quística o 2

3 peritoneal aunque puede coexistir en la misma paciente. Por otra parte, existen también diferencias en cuanto a las tasas de recurrencias que a diferencia de la endometriosis ovárica, es relativamente baja en el endometriosis profunda (<5%) aspecto importante que hay que transmitir a las pacientes cuando se decide realizar cirugía. La mayoría de los expertos consideran que las llamadas recidivas no son tales sino que en la mayoría de los casos se trata de persistencia de la enfermedad por cirugías incompletas. Hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de caos las lesiones son multifocales. De hecho, en un gran grupo de pacientes, la afectación profunda se describe en una segunda cirugía por endometriosis representado este aspecto un marcador de gravedad de la enfermedad. Además, algunos autores han descrito una fuerte asociación con la adenomiosis (70% según Lazzeri et al, 2014) y también con la enfermedad inflamatoria intestinal apoyando la hipótesis ya conocida de mecanismos etiopatogénicos comunes. DIAGNÓSTICO El retraso en el diagnóstico es una característica constante de la endometriosis. Los estudios recientes informan de un retraso de 10 años en Alemania y Austria, 8 años en el Reino Unido y España, 7 años en Noruega, 7-10 años en Italia, 4-5 años en Irlanda y Bélgica. Este retraso aumenta en el caso de las lesiones profundas con lo que la repercusión en la calidad de vida de las pacientes además de en el gasto sanitario es importante. La mayoría de las lesiones de endometriosis profundas no serán diagnosticadas por el examen clínico pero es muy importante tener en cuenta que los síntomas clínicos son cruciales para el diagnóstico y en muchos casos van a ser determinantes para la decisión de realizar o no tratamiento quirúrgico. Se podría decir que se debe sospechar endometriosis profunda en toda paciente con dolor hipogástrico invalidante, especialmente dismenorrea, dispareunia profunda, dolor pélvico crónico severo, disquecia dolor en la micción. Se considera patognomónico disquecia severa, rectorragia catamenial, diarrea menstrual y dolor en la micción La semiología puede ayudarnos a la localización anatómica del órgano afectado dispareunia se asoció con afectación de ligamentos úterosacros defecación dolorosa durante la menstruación con afectación posterior e infiltración de los nervios pélvicos disfunción vesical con afectación de la vejiga Aunque los métodos diagnósticos utilizados no tienen una sensibilidad y especificidad suficientemente alta, el uso adecuado de los mismos es muy importante para detectar con precisión los nódulos endometriósicos profundos que afectan a la región retrocervical, ligamentos úterosacros, vagina y rectosigma, antes del planteamiento quirúrgico. Ecografía transvaginal En general la sensibilidad y la especificidad de la ecografía en el diagnóstico de 3

4 endometriosis profunda no son altas y varían claramente con la experiencia del ecografista. Es una herramienta útil cuando la utiliza un ecografista experimentado en diálogo/ conexión directa con el clínico y el cirujano pero hay que tener en cuenta que el diagnóstico ecográfico de endometriosis profunda, en ausencia de síntomas, no es indicación para la cirugía. Sin embargo, en múltiples estudios publicados, la ecografía transvaginal ha demostrado una sensibilidad importante (75-98%) detectando endometriosis profunda, comparada con la resonancia magnética, la ecografía transrectal, la tomografía computarizada y la exploración clínica. Cuando la endometriosis afecta a recto-sigma, la ecografía transvaginal, con preparación intestinal es capaz no solo de determinar el número y el tamaño de las lesiones, sino también la profundidad de la invasión en la pared intestinal y la distancia al borde anal. Resonancia nuclear magnética La sospecha clínica puede ser confirmada mediante la realización de resonancia magnética (RM), siendo esta técnica menos dependiente del operador y además puede ofrecer mayor información sobre las lesiones sigmoideas. Por ello, esta exploración puede tener un impacto crítico en la planificación y conducción del tratamiento quirúrgico Son requisitos previos para lograr una alta precisión diagnóstica alta calidad del examen y radiólogo experimentado teniendo en cuenta además, que al igual que en la exploración ecográfica, una alta colaboración entre radiólogos, ginecólogos y cirujanos mejora significativamente la calidad del diagnóstico. La preparación apropiada de la paciente es crucial para la obtención de imágenes de calidad. Respecto al momento del ciclo más idóneo para realizarla parece ser que no es determinante aunque algunos autores recomiendan realizarla en la primera parte de la fase folicular (antes del día 8º del ciclo) para detectar mejor cualquier foco de endometriosis. Como sabemos una característica de las lesiones endometriósicas es la presencia de hemoderivados debido a un sangrado recurrente dentro de estas lesiones. Las técnicas de RM que se centran en la detección de productos sanguíneos, como las secuencias ponderadas en T1 pueden evidenciar más fácilmente estas lesiones dependiendo del ciclo menstrual. Sin embargo esta recomendación no tiene evidencia suficiente para condicionar el momento de la exploración radiológica. Para algunos autores la preparación conlleva, además de un ayuno mínimo de 3 horas, la administración de algún medicamento que inhiba el peristaltismo intestinal, administración de laxantes o enemas, vejiga moderadamente repleccionada para evitar artefactos debido a la movilidad del detrusor así como la opacificación de la vagina y del recto mediante un gel. Esto último, según algunos autores (Manganro et al) puede aumentar la sensibilidad y especificidad hasta un 97% y 100% respectivamente, para cualquier lesión endometriósica. La eco endoscopia o endonosonografía rectal tiene utilidad para valorar la profundidad de la lesión en la pared intestinal así como la distancia al margen anal y algunos autores (Chapron y cols.) han demostrado una mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que la RM para el compromiso rectal en pacientes con endometriosis profunda de la pelvis posterior. Sin embargo tiene 4

5 desventajas importantes: precisa de un endoscopista entrenado y de preparación mediante enema evacuante y además solo visualiza una pequeña porción de la pelvis. Por tanto debería quedar reservada solo para aquellos casos donde existe una fuerte sospecha de compromiso rectal. Respecto al enema de bario puede ayudarnos a valorar el grado de estenosis si existe pero en general no es una exploración de primera línea. PRINCIPIOS GENERALES PARA LA CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOIS PROFUNDA El objetivo central de toda cirugía por endometriosis es obtener buenos resultados a largo plazo respecto al control de dolor en todas sus formas de presentación, disminuir las tasas de recurrencia, y no comprometer la función de los órganos involucrados, además de preservar la fertilidad. Desde la primera resección intestinal laparoscópica por endometriosis profunda, realizada en 1991, esta opción es la de elección ya que el abordaje mínimamente invasivo ofrece resultaos comparables a la cirugía abierta, teniendo la ventaja de minimizar el trauma quirúrgico y una mejor visualización de la pelvis profunda. Sin embargo, no hay que olvidar que todo el equipo (ginecólogo, cirujano digestivo y urólogo) debe tener en cuenta que se trata de una cirugía difícil y con frecuencia, de larga duración por lo que la planificación correcta en cuanto a formación e instrumentación es crucial. La estandarización del procedimiento es necesaria para obtener mejores resultados y evitar complicaciones. Aunque los nódulos deben se extirpados en su totalidad, no hay suficiente evidencia científica para aplicar criterios de resecabilidad del 100% como en el cáncer, teniendo en cuenta además el bajo porcentaje de recidiva y que es casi imposible eliminar todas las lesiones endometriósicas de todos los lugares En un 10% de los casos de endometriosis profunda, los ganglios linfáticos están afectados, sin embargo no se contempla la resección de los ganglios linfáticos pélvicos, al igual que no se contempla resecar el tejido fibrótico que rodea a los nódulos endometriósicos aunque se ha observado una mayor tasa de recurrencia en presencia de lesión residual. La cirugía de la endometriosis profunda no es un concurso de habilidades En los casos de afectación intestinal las indicaciones de la resección rectal baja hay que valorarlas adecuadamente en orden a no realizarla cuando no sea necesario para evitar las graves complicaciones que pueden ocurrir sobre el intestino, disfunciones vesicales y la vida sexual. En algunas series se estima que un 26% de las resecciones intestinales realizadas son innecesarias. La hidronefrosis debe identificarse antes de la cirugía para evitar lesiones ureterales. La colocación de catéteres ureterales está recomendada así como la preparación intestinal Dada que la afectación rectosigmoidea tiene una mayor complejidad en cuanto a manejo de los síntomas y abordaje quirúrgico, nos detendremos especialmente en esta localización. CIRUGÍA EN LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA CON AFECTACIÓN RECTO- SIGMOIDEA La endometriosis profunda que afecta al intestino constituye hoy día un gran desafío para el ginecólogo por el gran impacto que tiene sobre la calidad de 5

6 vida y también por la alta incidencia de la morbilidad que conlleva la cirugía. Hay que tener en cuenta que solamente se consideran lesiones de endometriosis profunda a nivel del intestino aquellas en las que está afectada la capa muscular. En una revisión de la literatura, Meuleman et al. (2011) informaron que el 95% de los pacientes sometidos a resección intestinal tenían afectación de la serosa intestinal, el 95% infiltración de la muscular, frente a un 38% de afectación de la submucosa y un 6% de infiltración de la mucosa. La multifocalidad es una de las principales características de la endometriosis intestinal afectando al 40% de las pacientes. Además hay que tener en cuenta que según los observaciones histopatológicas comunicadas por algunos autores ( Anaf et al 2004), las lesiones endometriósicas profundas que infiltran la pared del intestino grueso lo hacen a lo largo de los nervios, incluso a distancia del nódulo. El componente fibrótico que produce engrosamiento y estenosis intestinal, representa alrededor del 80% de las lesiones y por la lo tanto, la cirugía entraña mayor complejidad y mayor riesgo de complicaciones por lo que es de sumo interés dilucidar cuales son las mejores opciones terapéuticas para este tipo de lesiones, lo cual contribuirá a restringir la tendencia actual hacia el uso excesivo de resecciones colorrectales. La distancia al borde inferior de la lesión intestinal más baja al borde anal debe evaluarse preoperatoriamente en orden a preveer la mayor posibilidad de fugas anastomóticas postoperatorias y disfunción vesical neurógena transitoria La revisión de Abrao y cols publicada en 2015 en Human Reproduction, agrupando la experiencia de distintos expertos de Inglaterra, Francia e Italia puede ser una herramienta útil para proponer un algoritmo terapéutico práctico, basado en la evidencia, que ayude a determinar las mejores opciones terapéuticas sobre todo en relación con la necesidad de cirugía y el tipo de cirugía. Según las conclusiones de estos autores la indicación de cirugía en la endometriosis profunda, que compromete intestino debe ser individualizada siendo factores determinantes la edad, la intensidad del dolor (VAS 7), el riesgo de obstrucción y el deseo de embarazo. En la práctica, la cirugía solo estaría en los siguientes casos: pacientes que presentan dolor significativo, con disquecia y dispareunia moderada-intensa pacientes que presentan signos de obstrucción intestinal Son situaciones a considerar: Pacientes menopaúsicas sintomáticas: pueden ser tratados de manera más conservadora, Sin embargo, una lesión grande que compromete la luz rectosigmoidea, sangrado frecuente, o una enfermedad progresiva, puede ser Indicación para la cirugía No existe evidencia científica de nivel I para justificar la cirugía por fracaso de ciclos de FIV. Solo hay un estudio (Blanchi et al.) que demuestra mejores resultados si se realiza cirugía tras fracaso de FIV pero es un estudio prospectivo sin asignación aleatoria. Si no existe dolor invalidante y la prioridad es el embarazo debe indicarse técnicas de reproducción asistida (TRA). En general, en nódulos mayores de 3 cm se recomienda la resección segmentaria mientras que la resección discoide puede ser considerada para lesiones menores de este tamaño. Respecto a la elección del procedimiento 6

7 (shaving vs resección discoide o resección segmentaria), generalmente no se fundamenta en la evidencia ya que los estudios realizados son prospectivos y los cirujanos reportan generalmente la técnica que realizan de manera que no disponemos de criterios para la lección de la técnica más adecuada y a menudo esa decisión refleja la convicciones personales junto con la experiencia del cirujano y no se sustenta en la evidencia científica. En resumen, la decisión del tipo de cirugía en la endometriosis profunda depende directamente del número, tamaño y profundidad de los nódulos intestinales, del grado de fibrosis asociada, del compromiso de la luz intestinal o ureteral, del grado de hidronefrosis, de la afectación ganglionar y de la distancia al borde anal. Para las lesiones nodulares de DIE, son opciones a considerar: Solo excisión del nódulo (en endometriosis del tabique R-V) Afeitado (shaving): si la afectación de la muscular es superficial Resección discoide : en caso de invasión muscular con nódulo menor de 3 cm Resección sigmoidea segmentaria: en caso de nódulo mayor de 3 cm, multifocalidad o restricción de la luz intestinal mayor del 50% o afectación hasta la mucosa. Según la mayoría de los expertos la resección anterior baja (RSB) no debería sobrepasar el 50% de los casos Cistectomía parcial en caso de nódulo en vejiga ureterolisis en caso de atrapamiento del uréter anastomisis ureteral en caso de nódulo invadiendo uréter Complicaciones de la cirugía de la endometriosis profunda. Los objetivos de la cirugía de la endometriosis profunda son: mejorar la calidad de vida, preservar la fertilidad y reducir las tasas de recurrencia tendiendo siempre a minimizar las complicaciones. Las complicaciones reportadas son muy variadas: hemorragia (1-11%) infección (1-3%) laparoconversión (12%) perforación intestinal. Es potencialmente mortal si no se realiza un diagnóstico temprano perforación ureteral fistulas rectovaginales, vesicovaginales y ureterovaginales. problemas funcionales relacionados con la denervación pélvica: disfunción vesical, estreñimiento, disfunción sexual. La mayor posibilidad de afectación ocurre con la lesión de la inervación parasimpática, sobre todo cuando los nódulos son grandes y se extienden al espacio pararrectal. Los factores más predisponentes para la aparición de complicaciones mayores son: apertura de la vagina en el momento del procedimiento quirúrgico del intestino uso excesivo de la electrocoagulación que facilita la aparición de fístulas rectovaginales y abscesos por la necrosis producida 7

8 lesiones rectales bajas (5-8 cm del borde anal) que aumenta el riesgo de fugas anastomóticas Se han comunicado mayor número de complicaciones y más graves cuando se realiza resección segmentaria en relación con la técnica de shaving aunque no existen estudios bien diseñados que comparen las distintas técnicas. La serie publicada por Donnez (Human Reproduction 2010) es una de las más amplias: 500 casos de DIE intervenidas de forma conservadora mediante técnica de shavng, con un tamaño medio de lesión de 3.4 cm, un tiempo medio de cirugía laparoscópica de 78 min, con una tasa de perforaciones rectales del 1,4 % (reparadas con éxito por v laparoscópica) y 3 lesiones ureterales (0,8%). Los resultados son más favorables que los obtenidos en otras series referidas a resecciones segmentarias donde además de las complicaciones mayores, se suman secuelas derivadas del daño a los nervios pélvicos por dificultad en la preservación de los mismos (disfunción intestinal, vesical y sexual) Resultados de la cirugía de la endometriosis profunda: alivio del dolor 8 (en todas sus manifestaciones): > 85%. En algunas series se reporta el 89% a los dos años de seguimiento tasa de recurrencia: Parece ser dependiente de la técnica empleada: 5,8% en caso de resección segmentaria vs 17,6% cuando se realiza shaving o resección discoide tasa de fertilidad espontánea después de la cirugía: 50-60% (Por IVF, alcanzó hasta el 66% (ENDORE - WCE Sao Paolo, 2014 Este aspecto, según expertos en fertilidad es bastante discutible partiendo de la base de que la endometriosis profunda parece tener menos impacto sobre la fertilidad que la endometriosis peritoneal u ovárica. Está demostrado que la endometriosis puede afectar a la foliculogénesis y a la calidad de los ovocitos. Por el contrario, las lesiones peritoneales profundas, es poco probable que puedan interferir con el proceso de la concepción. Por otra parte existe evidencia de una reducción significativa de la función sexual en estas pacientes condicionada directamente con la dispareunia que llega a ser bastante limitante. El escenario se complica aún más si la endometriosis se asocia con adenomiosis en cuyo caso las posibilidades de embarazo disminuyen. Por otra parte no hay que minusvalorar los riesgos que pueden suponer las técnicas de fecundación in vitro (FIV) y el propio embarazo para determinados casos de endometriosis profunda. Se han descrito algunos casos de progresión de la enfermedad vinculados a la estimulación ovárica, la mayoría de ellos, asociados a complicaciones ureterales e intestinales clínicamente relevantes que precisaron cirugía urgente., aunque realmente se trata de casos de rara aparición Respecto a complicaciones obstétricas se ha relacionado la placenta previa con antecedentes de cirugía de endometriosis rectovaginal y también la prematuridad aunque la explicación más plausible para ambas, es que estas pacientes pudieran padecer también adenomiosis siendo la alteración del peristaltismo uterino el que podía interferir en la implantación del embrión. En conclusión las mujeres con endometriosis profunda pueden ser infértiles pero las lesiones profundas no causan infertilidad necesariamente..en este 8

9 escenario de incertidumbre se debe ser prudente tanto en la priorización de las técnicas de reproducción asistida como en la priorización de la cirugía, sobre todo cuando la sintomatología pueda ser una factor claramente limitante de calidad de vida en relación con el dolor o con la función ureteral y/o intestinal. CONCLUSIONES La endometriosis profunda es una patología global que puede afectar a diferentes estructuras. El manejo multidisciplinar es imprescindible. La colaboración entre ginecólogos, urólogos y cirujanos colorrectales permite conseguir mejores resultados con menores complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y una recuperación funcional más rápida Se necesitan ensayos quirúrgicos de alta calidad para comprender mejor cual es el tratamiento quirúrgico óptimo para la mujer con endometriosis profunda. Es la única forma de transformar la opinión en ciencia La endometriosis profunda no es un cáncer y por tanto no requiere el mismo tratamiento. La cirugía conservadora en mujeres jóvenes debe tenerse siempre en cuenta, sobre todo cuando hay afectación colorrectal. Por tanto es necesario mayor investigación y debate para sopesar los beneficios de shaving frente a la cirugía radical de recto. La viabilidad no siempre significa eficacia. Se consideran factores determinantes para la indicación quirúrgica la edad, la intensidad del dolor (VAS 7) y el riesgo de obstrucción intestinal y/o ureteral. El deseo gestacional no es determinante por sí solo. Información minuciosa al paciente sobre beneficios y riesgos de esta cirugía. Terapia de supresión (anticoncepción hormonal) a largo plazo tras la cirugía. Valorar opciones a largo plazo para el control de los síntomas ya que se trata de una enfermedad crónica. El tratamiento quirúrgico debe ser individualizado y realizarse en centros donde el manejo multidisciplinario sea realmente posible. La conclusión más importante es que la mayor parte de las pacientes con endometriosis profunda, sobre todo en aquellos casoscon afectación de compartimento posterior deben ser tratadas en CENTROS DE REFERENCIA. Ya en 2005 la ESHRE puso de manifiesto la complejidad de manejo de la endometriosis profunda y la necesidad de derivar a esas pacientes a centros con la experiencia necesaria para ofrecer todo tipo de tratamientos bajo un modelo multidisciplinar. En el centro de este modelo de equipo multidisciplinar debe estar un ginecólogo que tenga conocimientos actualizados sobre las opciones de manejo de la enfermedad y que junto con la paciente van a trazar el camino apropiado dependiendo de los síntomas, las expectativas, la edad, los deseos de la mujer, estableciendo las prioridades adecuadas y coordinando el plan de tratamiento a largo plazo. Este modelo de asistencia debe prestar especial atención a un aspecto clave en cualquier enfermedad crónica: la continuidad de cuidados. Evidentemente la existencia de este modelo organizativo de redes o centros de 9

10 excelencia permitiría avanzar en la investigación de la enfermedad al existir mayor facilidad para la participación de las pacientes en ensayos de investigación clínica y básica con resultados significativos al disponer de un número importante de casos. Sin duda esta investigación permitiría la mejor comprensión de la patogenia, evolución y recurrencia de esta enfermedad. Otro motivo muy claro para recomendar este modelo de funcionamiento es la gran complejidad, secuelas y complicaciones de algunos procedimientos quirúrgicos.. En el campo de las secuelas ocupan un lugar nada despreciables las disfunciones causadas por lesiones neurológicas del plexo pélvico todas ellas consecuencias de una técnica quirúrgica sin preservación nerviosa, complicaciones neurológicas que ocurren en la cirugía del cáncer de próstata del recto y del cérvix y que en la mayoría de los casos del abordaje quirúrgico de endometriosis profunda no se valoran adecuadamente al planificar la intervención. Aunque muchos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento quirúrgico laparoscópico de la endometriosis profunda, pocos estudios mencionan morbilidad y deterioro de la calidad de vida en términos de disfunciones sexuales causadas por lesiones neurológicas, atonía vesical por vejiga neurógena y otras secuelas limitantes. Por todo ello, es importante que determinados procedimientos quirúrgicos para tratamiento de la endometriosis deberían ser realizados en centros de referencias y por cirujanos pélvicos expertos en neuroanatomía pélvica, en técnicas de preservación nerviosa y procedimientos radiculares oncológicos. Así mismo sería recomendable que también formaran parte del equipo multidisciplinar especialistas en salud mental y expertos en sexualidad, dado el elevado grado de disfunciones sexuales que con frecuencia padecen estas pacientes.. 10

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