El virus del papiloma humano es un grupo

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1 Imagen: Infección por virus de papiloma humano Dr. Santín Potts Mauricio Enrique* Antecedentes El virus del papiloma humano es un grupo grande de virus, de los cuales se han identificado más de cien tipos, de éstos cerca de cuarenta son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. El grupo considerado de alto riesgo (de producir cáncer) está constituido por al menos quince tipos 11. El virus del papiloma humano produce infecciones de piel y también afecta las mucosas del tracto anogenital, el oral (boca, garganta) y respiratorio. En la piel las lesiones más frecuentes son las verrugas cutáneas, también llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares, que son lesiones en las plantas de los pies, a menudo dolorosas. Las lesiones anogenitales incluyen las verrugas genitales (condiloma acuminado, cresta de gallo) que son formaciones carnosas con aspecto de coliflor que aparecen en las zonas húmedas de los genitales. Las verrugas genitales, por lo común, son causadas por los tipos vph-11 y vph -16. Estos tipos de vph también pueden producir verrugas en el cuello del útero, en la vagina, la uretra y el ano. En la boca y garganta el virus del papiloma humano produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo. También producen el papiloma de la conjuntiva del ojo y el papiloma nasal. Este virus está relacionado con alteraciones del epitelio del cuello uterino denominadas neoplasia intraepitelial cervical (nic), las cuales se han clasificado en tres grados 1, 2 y 3. La nic 3 en particular se considera una lesión precancerosa precursora del cáncer cérvicouterino. Los virus del papiloma humano también están relacionados con varios tipos de cáncer, entre los cuales se incluyen: cáncer del cuello del útero (cervicouterino) y cáncer de varios órganos, tales como: amígdala, faringe, esófago, mama, próstata, ovario, uretra y piel. El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer de la mujer, en frecuencia, en todo el mundo después del cáncer de mama y es el principal en la mayoría de los países en vías de desarrollo, donde ocurre el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino. Se estima que causa alrededor de muertes al año en todo el mundo. Su frecuencia es mayor en países en desarrollo. El virus de papiloma humano vph es el agente productor de cáncer cervicouterino y de su lesión precursora, conocida como lesión intraepitelial escamosa lie. Estas lesiones, de acuerdo con un gran número de reportes, son más frecuentes en pacientes portadores de virus de inmunodeficiencia humana vih y asociados a peores resultados en los tratamientos; por ello es de importancia capital investigar cómo interactúan el vph y vih, cuando estos coexisten en un mismo paciente. *Urólogo. Universidad Autónoma de Chiapas. 32

2 Vol. V. No. 1, enero - marzo de Hablemos de género Los virus pueden ser identificados a través de captura híbrida II, o reacción de cadena de polimerasa pcr. La carga viral puede ser estimada a través de la comparación de la señal generada por 1 pg/ml de vph; las muestras que emiten una señal mayor de 1 son consideradas positivas para el respectivo grupo de VPH. Las cargas virales pueden ser desde indetectables: menos de 400 copias/ml, hasta superiores al límite de detección: más de 750,000 copias/ml. Virus de papiloma de bajo riesgo Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo y son el vph 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57. Los vph que provocan verrugas genitales, también llamado condiloma acuminado y cresta de gallo, están en este grupo. Los tipos de vph de bajo riesgo pueden causar cambios leves en el cuello del útero de una mujer. Estos cambios no conducen al cáncer, no son perjudiciales y desaparecen con el tiempo. Virus de papiloma de alto riesgo Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer de cuello uterino e incluyen el vph 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58; de estos tipos el vph 16 y 18 son, sin duda, los más importantes dado que se encuentran con mayor frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino. Por lo general, la infección de vph de alto riesgo no causa problemas de salud a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede provocar cambios celulares. Con el tiempo estos cambios celulares pueden conducir al cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de vph de alto riesgo (aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo de cáncer en las personas. Modo de transmisión Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten por contacto sexual; no obstante, hay evidencia de otras formas de contagio como son: instrumentos médicos inadecuadamente esterilizados y juguetes sexuales 4. Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al niño durante el parto en los casos que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis laríngea. Este tipo de transmisión del virus es poco común y se previene practicando una cesárea en el momento del parto. Las verrugas vulgares pueden auto inocularse. Las verrugas genitales pueden transmitirse por contacto directo de la piel con las verrugas. Período de incubación: Es muy variable. Por lo general de dos a tres meses 1, aunque puede ser de años 7. La mayoría de las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la infección. Un porcentaje pequeño de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5-10%) provocando lesiones que podrían evolucionar a lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical grado 3, nic 3) o cáncer al cabo de los años (10 a 12 años). Frecuencia de la infección por virus del papiloma humano Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que la infección por el virus del papiloma humano es muy frecuente entre la población. Se calcula que un 1% de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales; 4% de la población podría tener lesiones por vph si se evalúan mediante la colposcopía; cerca de un 10% de la población sería vph positivos aunque tendría una colposcopía negativa y, por último, un 60% de la población podría tener anticuerpos detectables en su cuerpo que indicarían que en algún momento se han expuesto a algún tipo de virus del papiloma humano 4. En mujeres jóvenes la frecuencia de infección con el virus de papiloma humano es muy alta: hasta un 50% de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes adquieren la infección por el virus del papiloma humano en los primeros 4-5 años de tener una vida sexual activa. De estas mujeres hasta un 25% de las que se infectan por vph desarrolla lesiones escamosas epiteliales de bajo grado (lsil). No obstante, en estas mujeres jóvenes el 90-95% de las infecciones se curan solas, sin ningún tratamiento 5. En mujeres jóvenes sexualmente activas la frecuencia de la infección por el vph es tan alta que una persona puede infectarse, curarse de la infección y volverse a infectar por un nuevo tipo de vph, que a su vez cura espontáneamente después de algún tiempo. En un estudio que en la actualidad se está realizando en Guanacaste, Costa Rica, para evaluar una vacuna contra el virus del papiloma humano, se encontró que un 26.4% de las 7234 mujeres participantes en el estudio tenía infecciones por vph; un 18% de las mujeres estudiadas se encontraba infectado por solo un tipo de virus de papiloma humano y un 8.2% se encontraba infectado por al menos dos tipo de vph. Un 24.4% de las mujeres menores de 25 años de este estudio se encontraba infectado con virus vph oncogénicos (alto riesgo de producir cáncer). La frecuencia de infección con virus oncogénicos en las mujeres de 35 a 44 años fue de un 9,7%; en las mujeres de años fue de 9.8% y en las mujeres de 65 años y más la frecuencia de infección fue de 12.6%. En este estudio el vph 16 fue el virus de alto riesgo que se encontró con mayor frecuencia (3.6% de la población estudiada). Por su parte, los tipos 16, 58, 18 y 31 fueron los tipos de vph que se encontraron con más frecuencia en las mujeres diagnosticadas con nic 3 y cáncer 6. En el mundo la mayor frecuencia de virus de papiloma humano de alto riesgo se encuentra en África y América Latina (los virus más frecuentes son vph 33

3 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58), de éstos el más frecuente en América Latina es el vph 16. En Centroamérica y Suramérica también son frecuentes los virus de alto riesgo vph 33, vph 39 y vph 59. Algunos hechos relevantes en la infección por el virus del papiloma humano son los siguientes: 1. La gran mayoría de las infecciones por el virus del papiloma humano remitirán espontáneamente sin dejar secuelas graves. 2. El tiempo habitual de resolución espontánea de las infecciones transitorias por vph es de 6 a 18 meses. 3. Es necesario que se dé una infección por vph de alto riesgo persistente para el desarrollo, mantenimiento y progresión a neoplasia cervical intraepitelial grado 3 (nic-3). 4. El cáncer de cuello uterino constituye una complicación poco habitual de una infección cervical común producida por un vph de alto riesgo 12. Factores de riesgo asociados al vph para el desarrollo de cáncer cervicouterino Como vimos anteriormente solo una pequeña parte de las infecciones crónicas por vph evolucionan de neoplasia intraepitelial cervical i (nic i) a nic ii, nic iii y cáncer cervicouterino. Se han encontrado algunos factores de riesgo asociados al vph que son determinantes para que esta evolución hacia el cáncer se dé, los más importantes son: 1. Conducta sexual. 2. Consumo de tabaco. 3. Mujeres con alto número de embarazos. 4. Sistema inmunológico deprimido. 5. Uso prolongado de anticonceptivos. 6. Malnutrición. 1. Conducta sexual Se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de relaciones sexuales (antes de los 20 años) y el número de compañeros sexuales aumentan el riesgo de cáncer cervicouterino. Se ha demostrado la presencia de vph cervical o vulvar en un 17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de las mujeres con 5 o más parejas sexuales 7. La promiscuidad sexual del hombre también constituye un factor de riesgo, dado que en sus múltiples contactos sexuales se contamina con virus de papiloma humano que trasmite después a su pareja. En población de prostitutas la frecuencia de infección por virus de alto riesgo vph-16, 18, 31 y 58 es hasta 14 veces más frecuente que en la población general Consumo de tabaco Las mujeres fumadoras tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer del cuello uterino que las mujeres no fumadoras. Estudios de investigación han demostrado que en el moco cervical (sustancia que reviste la mucosa del cuello del útero) hay una concentración elevada de sustancias provenientes del fumado de tabaco. 3. Alto número de embarazos Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo favorecen el desarrollo de las infecciones por vph. 4. Sistema inmunológico deprimido Factores genéticos o enfermedades como el sida, medicamentos, consumo de drogas, etc. que provocan la depresión del sistema inmunológico de la persona, predisponen el desarrollo de cáncer anogenital y del cuello uterino ante la presencia de la infección por virus de papiloma humano. 5. Uso prolongado de anticonceptivos El uso prolongado de anticonceptivos se ha vinculado con la persistencia de infecciones por virus del papiloma humano. Estudios científicos han estimado que las mujeres que utilizan anticonceptivos orales por más de cinco años duplican el riesgo de contraer cáncer cervicouterino. 6. Factores nutricionales Aunque los estudios científicos no son concluyentes se considera que una dieta baja en antioxidantes, ácido fólico y vitamina C favorece la persistencia de la infección por virus de papiloma humano y la evolución de las lesiones de cin i a cin ii, iii y cáncer cervicouterino. Recomendaciones generales para prevención del cáncer cervicouterino 1. Un control riguroso, periódico, mediante el examen de papanicolaou (al menos una vez al año o más frecuente, si así lo indica su médico). 2. Es recomendable que las mujeres mayores de 30 años también se sometan a una prueba de adn de vph, además de la citología No fumar. Fumar aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer. 4. Limitar el uso de anticonceptivos orales como método de planificación. Investigaciones médicas han demostrado que el uso de anticonceptivos orales, en forma continua, por más de 5 años, puede incrementar el riesgo de carcinoma cervical hasta 4 veces en mujeres infectadas por vph. 5. Estimular el sistema inmunológico. Para ello es conveniente tener una alimentación muy sana y variada: Aumentar el consumo de sustancias antioxidantes. Debe comer mucha fruta y verdura: el tomate, de preferencia cocido, es rico en un antioxidante llamado licopeno; otros alimentos ricos en antioxidantes son las frutas y vegetales rojos y amarillos (ricos en betacarotenos). 34

4 Vol. V. No. 1, enero - marzo de Hablemos de género Imagen: Virus del Papiloma Humano (VPH). Agencia Iberoamericana para la Difusión de la Ciencia y la Tecnología. Consumir mucha vitamina C natural presente en el jugo de naranja fresco, limón, tomate, kiwi, fresa. Consumir alimentos ricos en fibra vegetal. Evitar comer (o comer poco) carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas. Consumir alimentos ricos en ácido fólico. Algunas de las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son los vegetales de hojas verdes (que se deben consumir crudas o poco cocidas), el hígado, los granos integrales, los cítricos, las nueces, las legumbres y la levadura de cerveza. También puede consumir el ácido fólico en tabletas. La dosis es de 400 microgramos diarios, para ello puede consumir media tableta de 1mg al día (lo usual es conseguir tabletas de 1 mg.). Evitar el estrés dado que éste baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas para ayudar a manejar el estrés tal como el yoga y la meditación. Hacer ejercicio físico al menos 3 veces por semana (caminar, nadar, etc.). El ejercicio físico estimula el sistema inmunitario de su organismo. Si usted sufre de alguna enfermedad crónica, obesidad o tiene dudas sobre su salud, antes de comenzar a hacer ejercicios consulte con su médico. No consuma drogas ni alcohol dado que reducen las defensas de su organismo. Duerma al menos ocho horas diarias. Si le quita el sueño a su organismo sus defensas bajan. La vacuna contra el virus del papiloma humano En este momento varias vacunas contra el virus del papiloma humano se encuentran en investigación. No obstante, solo una ha sido aprobada para su uso en seres humanos por la Food en Drug Administration de los Estados Unidos (fda). La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. No es un virus vivo ni muerto. La vacuna previene las infecciones de los vph tipo 6, 11, 16 y 18, tiene alrededor de 95 a 100% de efectividad. Es una vacuna que no contiene el virus de papiloma humano y por ello no hay peligro de contagiarse para aquellas personas que se apliquen las tres dosis recomendadas. Las pruebas realizadas en la vacuna demuestran únicamente problemas menores. Algunas personas presentan un poco de fiebre tras ser vacunadas. Otras tiene un poco de irritación en el área donde se colocó la vacuna. El fda aprobó la vacuna en niñas y mujeres con edades entre los nueve y veintiséis años. Es preferible vacunarse antes de comenzar cualquier actividad sexual. Son tres inyecciones; una vez aplicada la primera necesitará vacunarse por segunda vez, dos meses después. La tercera vacuna debe ser inyectada seis meses después de la primera. La fda aún no sabe si la persona necesitará un refuerzo después de dos años de aplicada; como la vacuna es relativamente nueva aún es necesario realizar más estudios para hacer con exactitud ciertas precisiones. La vacuna no trata ni cura el vph ya adquirido. La inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún tipo de virus no se infecte por los otros tipos protegidos por la vacuna. Por ejemplo, si usted tiene el tipo 6, la vacuna lo protegerá de adquirir el tipo

5 El vph no es un virus nuevo. A pesar de esto muchas personas no saben de él. La mayoría de los infectados no presentan síntomas. El vph puede desaparecer por acción del sistema inmunológico de la persona afectada, sin causar daños a la salud. Cualquier persona que tenga contacto genital con otra persona puede tener el vph. Tanto el hombre como la mujer pueden contagiarse y transmitirlo sin darse cuenta. Debido a la posible ausencia de síntomas, una persona puede tener el vph a pesar de que hayan pasado años desde el contagio. La mayoría de las personas que tiene relaciones sexuales pueden adquirir el vph. Usted tiene más probabilidades de adquirirlo si tiene: Relaciones sexuales a edad temprana. Varias parejas sexuales. Un miembro de la pareja ha tenido muchas parejas sexuales. Existen muchos tipos de vph, como se ha dicho antes, y no todos causan problemas a la salud. Algunos tipos de vph pueden provocar problemas como verrugas en los genitales o cáncer de cérvix. El tipo 16 y 18 de vph son los responsables de 70% de los casos de cáncer cervical. Los tipos 6 y 11 son los causantes de 90% de las verrugas genitales. No existe tratamiento para el vph en sí. Hay tratamientos para los problemas de salud que el vph puede provocar, por ejemplo las verrugas en los genitales, cambios cervicales y cáncer de cérvix. Existen muchas opciones de tratamientos para las verrugas en los genitales; pero incluso después de que las verrugas son tratadas existe la posibilidad de que el virus siga ahí y puede ser transmitido a otros. Si las verrugas no son tratadas pueden desaparecer, permanecer en el mismo estado o aumentar en tamaño y cantidad pero no provocan cáncer. Todas las mujeres deben realizarse un papanicolaou regularmente. Este examen busca detectar cambios celulares en la mucosa del cuello uterino causados por el vph. El papanicolaou detecta tempranamente los cambios en las células, de esta manera el cuello uterino es factible de ser tratado antes de que las células se conviertan en cáncer. El papanicolaou puede encontrar cáncer en etapas tempranas, esto permite el tratamiento antes de que avance y se dificulte su tratamiento. Es raro que una paciente muera de cáncer de cérvix sí la enfermedad fue tratada con anticipación. El examen que se mencionaba en un principio (pcr y captura híbrida II), detectan los tipos de vph que pueden provocar cáncer cervical. El fda aprobó la prueba del vph para ser aplicado a mujeres con más de treinta años. La prueba puede encontrar el virus incluso antes de que se presenten cambios en el cuello uterino. Es necesario que las mujeres a quienes se les haya aplicado el examen del vph, también se realicen el papanicolaou. Para disminuir la posibilidad de infección por vph usted puede optar por: La abstinencia, es decir, no tener relaciones sexuales. Si usted realiza actos sexuales puede disminuir el número de parejas. Escoja una pareja que no haya tenido muchas parejas sexuales. Entre menos parejas haya tenido su compañera o compañero menos posibilidades de contagiarse con el vph. No se conoce con exactitud cuántos condones sirven de protección contra el vph. El virus puede atacar en las áreas que el condón no cubre. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. El Control de las Enfermedades Transmisibles. Decimoséptima Edición. Washington, Muñoz, N., Bosch, J. (1996) Relación Causal entre el virus de papiloma humano y el cáncer cervicouterino y consecuencias para la prevención. Bol. Oficina Sanit Panam 121(6). 3. Muñoz, N. Et al. Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus Types Associated with Cervical Cancer. The New England Journal of Medicine, 348:6, February 6, Thomas, Cox. HPV Prevalence, Virology and Epidemiology. presentations/cox/presentation_text.html. 5. Moscicki, B. (2004) VPH y la Mujer Adolescente. En : HPV Today. No 5 Setiembre Herrero, et al. Journal of Infectious Diseases. Epidemiologic Profile of Type-Specific Human Papillomavirus Infection and Cervical Neoplasia in Guanacaste, Costa Rica. Journal of Infectious Diseases 2005:191 (1 June). 7. Rivera, R., et al. (2002) Epidemiología del Virus Papiloma Humano. Rev. Chil.Obstet. Ginecol 2002; 67(6): Torrejón, R. (2002) Factores de Riesgo de Cáncer Uterino. Estrategias de Prevención. Salud Total de la Mujer 2002: 4(1): Cox, T. Guía Provisional sobre el Uso del Test de VPH en Combinación con la Citología en el Cribado Cervical Primario. En HPV Today, No 6 Abril US Food And Drug Adminitration womens/getthefacts/hpv.html 11. Stoler. Mark. La prueba de detección del VPH. Si no ha sido validada clínicamente es peligrosa. HPV Today. N 09. Agosto Consenso Eurogin 2006 sobre la Prueba de Detección de ADN del VPH en el Cribado de Cáncer de Cuello Uterino: de la Evidencia a las Recomendaciones. 36