SEMINARIO 83: TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

Transcripción

1 SEMINARIO 83: TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 INTRODUCCIÓN La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) fue en el milenio pasado una causa importante de morbimortalidad perinatal. Después de la introducción de la inmunoprofilaxis posparto en 1968, su incidencia se redujo considerablemente de 20% a 1 %-2 % Después de la profilaxis antenatal en 1985 se logró una reducción adicional de 0,3 %. Sin embargo, muchas mujeres Rh negativo se inmunizan al antígeno D

3 INTRODUCCIÓN Según datos del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) se presenta EHRN en 10,6 casos por nacidos en EE.UU en 1986 Una vez que ocurre el proceso de alloinmunizacion, la producción de anticuerpos IgG es irreversible y el producto de los embarazos subsiguientes estará en riesgo de desarrollar hemólisis. 10 % de los casos desarrollará anemia severa que requiere transfusión antes de las 34 semanas.

4 INTRODUCCIÓN Luego de que Liley en 1963 inadvertidamente entró en la cavidad fetal al realizar una amniocentesis sin causar daño fetal y se dio cuenta de la posibilidad de reemplazar líquido ascítico por sangre es que comienza a realizarse la Transfusión Intraabdominal (1) La transfusión intrauterina es el tratamiento más efectivo para mantener el bienestar hemodinámico y hematológico fetal y así poder prolongar el embarazo, en casos de aloinmunización Rh, cuando el feto se encuentra en anemia moderada a severa. La transfusión fetal de glóbulos rojos en casos de anemia fetal ha mejorado significativamente la sobrevida de estos fetos

5 INTRODUCCIÓN El hidrops fetal no inmune debido a infección materna por parvovirus también responde en forma favorable con TIV de glóbulos rojos Sin embargo, la hemorragia maternofetal aún no ha mostrado resultados favorables con esta técnica La sensibilización al antígeno plaquetario PLA-1 es la causa más común de trombocitopenia fetal en madres con alloinmunización plaquetaria La transfusión fetal de plaquetas no ha demostrado hasta el momento ser una modalidad terapéutica práctica en este cuadro (debido a la corta vida media de las plaquetas) La transfusión fetal de plaquetas se justificaría inmediatamente previo al parto para prevenir la necesidad de interrupción por cesárea.

6 TIPOS DE TRANSFUSIÓN INTRAABDOMINAL TIP: Transfusión Intraperitoneal TIV: Transfusión Intravascular Cordocentésis Intrahepática TIC: Transfusión Intracardiaca

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8 Procedimientos e Indicaciones Cordocentésis Isoinmunización previa (a una edad gestacional 10 semanas antes de una transfusión, hidrops, u óbito en una gestación previa). Hidrops fetal. Test de Coombs 1:16 o 1:64 en primera gestación afecta que debuta a las semanas. Doppler ACM Transfusión intravascular fetal Hto fetal < 30%. Transfusiones repetidas Cada 3 semanas hasta las 34 semanas. Amniocentesis En isoinmunización tardía ( > 27 semanas) sin antecedentes.

9 Indicaciones de Transfusión Fetal Intrauterina Enfermedad hemolítica perinatal asociada a: Hematocrito fetal obtenido por cordocentesis, < 30% o < 2 DS para la edad gestacional. Hídrops fetal. ACM: valor critico 1.5 MoM

10 Transfusión Intrauterina Intraperitoneal (TIP) Técnica descrita por Liley en 1963 Transfusión de sangre a la cavidad peritoneal del feto para que sea absorbida vía linfática y ductus venoso a la circulación fetal. No se recomienda indicar este procedimiento después de la semana 24. Si hay ascitis, se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. Muy utilizada en la década del 70, pero luego su uso disminuyó No solucionó todos los casos de enfermedad hemolítica. Mortalidad atribuible al procedimiento hasta de 20%.

11 Transfusión Intrauterina Intraperitoneal (TIP) - Volúmen estándar de concentrado eritrocitario a transfundir (en ml.) se calcula con la siguiente fómula: (E.G. en semanas - 20) x Se transfunde de a 10 ml, monitorizando bienestar fetal. - No se puede evaluar hematocrito fetal.

12 Complicaciones TIP La transfusión intraperitoneal tiene sus criticas debido a que la absorción de glóbulos rojos desde la cavidad peritoneal es lenta (10 15% en 24 horas) (2) Puede producirse mucha hemólisis de la sangre transfundida en la cavidad peritoneal Se puede producir aumento de la presión intraabdominal y complicar aún más el estado de hipertensión portal ya existente en el feto afectado A su vez no se logra corregir con rapidez la anemia fetal.

13 Complicaciones TIP Complicaciones precoces: Punción de arteria fetal o del corazón fetal Desencadenamiento de trabajo de parto Rotura prematura de membranas (RPM) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), Infección ovular Muerte fetal. Complicaciones tardías: Reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante Susceptibilidad transitoria a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes.

14 Transfusión Intravascular En 1981 Rodeck y col. describen la primera transfusión directamente en la circulación fetal, a través de la cateterización de un vaso de la placa coriónica, por fetoscopia. (3) Luego Hobbins y col. Realizan TIV al cateterizar vasos del cordón umbilical bajo guía fetoscópica Bang y col. (4) reportan la primera experiencia con una aguja dirigida por ultrasonido. A partir de que el cordón umbilical es accesible con la cordocentesis como fuera demostrado por Daffos en 1983 (5) es que surge la idea de reponer volúmenes de sangre a través de esta vía denominándose transfusión intravascular. Con el uso de esta técnica conocemos mejor el cuadro de anemia fetal al saber con exactitud los valores hematológicos fetales y así poder reponer el déficit directamente en la circulación del feto.

15 Transfusión Intravascular La técnica preferida actualmente para realizar la TIV es la cordocentésis Si esta técnica falla puede recurrirse a la vía intrahepática o cardiocentésis

16 Transfusión Intravascular Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes La técnica de la "mano libre", en la cual el operador sujeta con una mano el transductor ultrasonográfico y con la otra, la aguja. Bajo visión ecográfica, se punciona la pared abdominal materna y se dirige la aguja hacia la inserción del cordón umbilical en la placenta. Se obtienen muestras de sangre de cordón con jeringas de tuberculina para grupo de sangre, hematocrito fetal y volumen corpuscular medio de los eritrocitos (Counter Analizer).

17 Transfusión Intravascular TIV se puede realizar a nivel de: Cordón umbilical Vena Umbilical Cavidad abdominal fetal Vena hepática (si no se puede acceder al cordón umbilical). En caso de movimientos fetales que dificulten el procedimiento, se puede inducir parálisis fetal con bromuro de pancuronio 0.1 mg/kg fetal.

18 Transfusión Intravascular La madre puede ser premedicada con diazepam y cefazolina endovenoso. Aseptización abdomen Posición supina leve lateral izq. Guante estéril cubre transductor Se coloca una aguja 22 o 20 gauge de grosor, con punta ecorefringente, en el lumen de un vaso umbilical. Se transfunde la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (40-50% Hto).

19 Técnica de "manos libres Transfusión Intravascular Un operador con una mano ubica sitio punción con transductor ecográfico y con la otra introduce aguja bajo visión ecográfica. Segundo operador obtiene muestra sangre fetal desde aguja de punción con jeringa de tuberculina para obtención grupo sanguíneo, Hto y Hb fetal. Llave de tres pasos en trocar y con jeringa de 50 ml se procede a la transfusión

20 Cálculo del volumen de sangre a transfundir Fórmula de Nicolaides Volumen a transfundir = Hcto donante - Hcto deseado Hcto deseado Hcto fetal x volumen fetal sanguíneo

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23 Transfusión Intravascular La transfusión se realiza a razón de 5 a 10 ml por minuto. La correcta ubicación del trócar en el cordón umbilical se verifica por la observación ultrasonográfica del flujo sanguíneo a través de las asas vecinas, a medida que se inyecta la sangre.

24 La sangre utilizada: Transfusión Intravascular 0 IV Rh(-) con hematocrito entre 78 y 88%. Irradiada (con 2500 rads) Previamente examinada para descartar hepatitis A, B y C, sífilis, VIH y CMV (en caso de ser la madre seronegativa para CMV).

25 Punción de Vena Intrahepática El abordaje de la vena intrahepática constituye la segunda opción cuando falla la cordocentésis o si hay dificultad de acceso al cordón umbilical por la posición fetal o placentaria Complicaciones: Tasa superior de pérdidas fetales Necrosis hepática (riesgo mínimo) Ventajas Menor riesgo de taponamiento del cordón por hematomas No hay posibilidad de contaminación por sangre materna

26 Post TIV Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal y contractilidad uterina durante las 2 horas siguientes al procedimiento. PBF antes del alta, a las 24 horas. Control ecográfico semanal (Vmax- ACM). Considerar que el descenso promedio del hematocrito fetal post transfusión es de 1% diario (rango de descenso 0,2 a 3%). Después de la primera transfusión se tiene que realizar el mismo procedimiento en forma regular para mantener el hematocrito fetal.

27 Post TIV Segundo control se realiza en 1 semana por la pérdida diaria de 1% de hematocrito. Dependiendo del hematocrito fetal se programan las siguientes intervenciones hasta el momento de interrupción del embarazo, que se decidirá según la respuesta fetal. Decisión de nueva transfusión se tomará en base a: estimación de caída de Hto fetal ACM: valor critico 1.5 MoM (si > 35 sem finalización gestación) Sobrevida reportada 70 a 85% para fetos hidrópicos 85 a 95% fetos no hidrópicos

28 Complicaciones TIV El riesgo de complicaciones graves en la punción del cordón umbilical es de 4% v/s 20% TIP. Infección Rotura prematura de membranas Parto prematuro Hemorragia fetal Tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical Espasmo de la arteria umbilical Desprendimiento placentario y hemorragia feto-materna.

29 Ventajas TIV v/s TIP Los mejores resultados perinatales con transfusión intraperitoneal, fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Sobrevida mayor al 70% con TIP

30 Ventajas TIV v/s TIP Hasta antes de la transfusión intravascular, su centro podía ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemolítica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado

31 Ventajas TIV v/s TIP TIV aporta información sobre: Severidad de la enfermedad Corrige la anemia fetal en forma más fisiológica Se asocia a menor riesgo de complicaciones y a mayor sobrevida fetal.

32 Ventajas TIV v/s TIP Sin embargo, el TIP es un procedimiento eficaz en casos sin hídrops. Su uso en combinación con la TIV permite aumentar el volumen aportado al feto, prolongando el intervalo entre transfusiones hasta 4 ó 5 semanas, disminuyendo los procedimientos invasivos.

33 Cardiocentésis Utilidad y técnica Procedimiento restringido a casos en que las otras técnicas ha fallado Bajo visión ecográfica se dirige una aguja 22 gauge en dirección al tórax anterior y se introduce al ventrículo fetal de más fácil acceso Se aspira la sangre fetal y se procede a la transfusión Complicaciones Tasa de mortalidad 6,5% No se ha reportado mayor morbilidad en los recién nacidos La tasa de complicaciones está relacionada con: el estado del feto al momento de la toma de muestra Número de intentos Antecedente de cordocentésis fallida

34 Hídrops fetal ( 21 semanas )

35 Feto 23 semanas sin hídrops post TIV

36 1. Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J. 1963;2: Berkowitz R. Intrauterine transfusion. Clin Perinatol. 1980;7: Liley A. Intrauterine transfusion of foetus in hemolytic desease. B Med J. 1963;2: Bang J, Bock JE, Trolle D. Ultrasound-guide fetal intravenous transfusions for severe rhesus haemolytic disease. Br Med J. 1982;284: Daffos F, Capella-Pavlosky M, Forestier F. Fetal Blood sampling via the umbilical cord using a needle guided by ultrasound: A study of 606 consecutive s cases. Am J Obstet Gynecol. 1985;153: Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2: A Borrella A Pereirab A Fortunyc JM Martínezd B Puertoe V Borobioe V Cararachf, Transfusión intravascular fetal en el tratamiento de la isoinmunización, Progresos de Obstetricia y Ginecología, Volumen 48, Issue 4, Abril 2005, Páginas