SEMERGEN DoC. Patología osteoarticular. Documentos Clínicos SEMERGEN ÁREA APARATO LOCOMOTOR

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1 SEMERGEN DoC Patología osteoarticular ÁREA APARATO LOCOMOTOR

2 Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Pfizer su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN

3 Índice INTRODUCCIÓN 5 ARTROSIS 7 ARTRITIS 19 ARTRITIS REUMATOIDE 27 ARTRITIS POR MICROCRISTALES 35 DOLOR EN ARTICULACIONES PERIFÉRICAS 42 DOLOR DE COLUMNA VERTEBRAL 53 ACTIVIDADES PREVENTIVAS 69 INDICADORES DE CALIDAD 73 ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 83 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

4 Consejo Editorial Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial Sergio Giménez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardín (Málaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Autores Emilio Blanco Tarrío Centro de Salud de Béjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN José Luis Casals Sánchez Centro de Salud Las Lagunas. Mijas- Costa (Málaga) Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Nabor Díaz Rodríguez Centro de Salud de A Valenza (Orense) Coordinador del Grupo de Trabajo de Ecografía de SEMERGEN Sergio Giménez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardín (Málaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Andrés Gimeno Marqués Centro de Salud L Alcudia (Valencia) Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Aída Iglesias García Centro de Salud Ventanielles (Asturias) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de SEMERGEN Francisco Martínez García Centro de Salud de Bembibre (León) Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Pablo Panero Hidalgo Centro de Salud de Órgiva (Granada) Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Armando Santo González Centro de Salud La Ñora (Murcia) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Jesús Vázquez Castro Centro de Salud Estrecho de Corea (Madrid) Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN

5 Introducción Introducción Las enfermedades de origen músculo-esquelético representan una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria. El 30% de todas las enfermedades son de origen osteoarticular y el 10% de todas las demandas asistenciales están relacionadas con patologías de este tipo. Igualmente el 10% de todas las visitas a Urgencias tienen el mismo origen. Datos concluyentes de estudios hablan, por ejemplo del 23% de artrosis en pacientes mayores de 20 años y otro ejemplo significativo habla de una prevalencia de fibromialgia que varía del 1 al 4% en países desarrollados. La prevalencia de fibromialgia calculada en la población española, utilizando los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) es del 2,7%, siendo de un 4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino. En cifras globales, casi 7 millones de españoles presentan alguna de las 250 enfermedades reumáticas que existen y casi uno de cada tres españoles acude al médico anualmente por este problema. Otro factor que condicionaría la trascendencia de las enfermedades osteoarticulares estribaría en el coste asociado a las incapacidades laborales. Es significativo que las afecciones de origen músculo-esquelético son la primera causa de incapacidad permanente y más del 50% de las totales. El coste anual por cada enfermo reumático en nuestro país y en el año 2003 alcanzaba la cifra de euros, suma de costes directos (médicos y sociales) e indirectos (relacionados con incapacidades). Las enfermedades reumáticas suponen un coste anual superior a millones de euros. Igualmente las afecciones de este tipo pasan a ser la primera causa de limitación funcional en pacientes mayores y en relación a la deambulación y la calidad de vida se afectan de manera significativa. La importancia, en resumen, viene claramente definida por la prevalencia (en aumento por el envejecimiento paulatino de la población), los costes directos (recursos consumidos, derivaciones, hospitalizaciones...), indirectos (bajas laborales) y la ínfima calidad de vida asociada a la limitación funcional de estos pacientes. Para tener éxito en el control del dolor de los pacientes debemos hacer una adecuada evaluación clínica. Tanto la anamnesis, como el examen clínico general y neurológico, realizados de manera cuidadosa, nos permitirán determinar las características del dolor, las probables causas etiológicas, la orientación en los estudios complementarios y las aproximaciones terapéuticas. El médico de Atención Primaria dispone de un amplio arsenal terapéutico para intentar atajar las repercusiones negativas de estas patologías y disminuir las derivaciones a otros niveles que tienden a colapsar el sistema. Sin embargo, los errores relativos al tratamiento son frecuentes y se sitúan en un rango del 5 al 18% por aumento de la dosis, utilización incorrecta, o dirección errónea en el tratamiento. Igualmente, el miedo por parte de profesionales del primer nivel y del propio enfermo, a utilizar fármacos opioides (buprenorfina, fentanilo y morfina), que han demostrado por múltiples estudios su beneficio, indican una infrautilización de fármacos disponibles y que, en muchas ocasiones, paliarían el dolor en SEMERGEN DoC 5

6 SEMERGEN DoC pacientes sin respuesta a fármacos de escalones inferiores. Con independencia de la actuación farmacológica y/o medidas físicas dirigidas a la disminución del dolor y a la mejora de la calidad de vida, el abordaje psicológico y el social son necesarios, al ser un fenómeno perceptivo. El enfoque en el tratamiento del dolor crónico ha de ser multidimensional y biopsicosocial, considerando como problema fundamental la inadaptación del paciente a su medio, lo que se manifiesta a través de alteraciones fisiológicas, conductuales, cognitivas y emocionales que generarían o perpetuarían el cuadro. Sergio Giménez Basallote Coordinador 6

7 Artrosis Artrosis Emilio Blanco Tarrío Pablo Panero Hidalgo 2. Introducción 1. Últimas evidencias Existen en realidad pocos estudios sobre enfermedades reumáticas a nivel de Atención Primaria en este país. En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto impacto económico y social que representa y la relevancia creciente debido al envejecimiento poblacional. El reciente aparecido estudio ARTROCAD, promovido por la SER y SEMERGEN, ha evaluado la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeconómica de la artrosis de rodilla y cadera. Los resultados nos hablan de una demanda de pacientes de 6 visitas en 6 meses al médico de AP por artrosis de cadera o/y rodilla. De los pacientes que se incluyeron en el estudio, 440 visitaron al traumatólogo en 6 meses y 242 acudieron a Urgencias. El 32% de los pacientes laboralmente activos estaban en situación de incapacidad. Se realizaron en el mismo período más de 850 radiografías de rodilla y casi 400 de cadera. El 70% habían consumido analgésicos, otro 70% AINEs y un 43% ambos fármacos, y el coste anual (sumando los costes directos e indirectos) que suponen los pacientes con artrosis de rodilla y cadera se acerca a los millones de euros. Estos resultados hablan de la trascendencia económica de la artrosis. Clásicamente se ha otorgado mayor énfasis a la activación directa del cartílago y del hueso subcondral y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy día, sabemos que en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clínica de la enfermedad. La artrosis se puede también denominar osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el término osteoartritis expresa el componente inflamatorio de la sinovial, que es de aparición posterior. Por tanto, y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología (SER), sería más adecuado el término de artrosis (OA). Se define la OA como una enfermedad del aparato locomotor, caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares. En los mayores de 50 años, hay afectación articular en el 20% de mujeres y en el 6% de los hombres. La artrosis de manos y rodillas es más común en mujeres, mientras que la prevalencia de la artrosis de cadera es similar en ambos sexos. En términos generales la OA es la patología articular más prevalente (24% en España). Es necesario distinguir entre: Artrosis anatómica: Artrosis puramente histológica, que suele ser constante en ciertas articulaciones a partir de la edad media de la vida. Artrosis radiológica: Se observan alteraciones a nivel radiográfico. Artrosis clínica o enfermedad artrósica: Presencia de síntomas. Es importante conocer el concepto de disociación clínico-radiológica, pues artrosis sin cambios radiológicos pueden dar una clínica de dolor importante y por el contrario, alteraciones radiológicas evidentes (grado II o III de Kellgren) a veces no se acompaña de dolor. SEMERGEN DoC 7

8 SEMERGEN DoC 3. Etiopatogenia Clásicamente se ha considerado que en la artrosis la lesión inicial o degeneración se centraba en el cartílago (debido a un fracaso biomecánico de la matriz fundamental o a una alteración de la función reguladora del condrocito o por ambas causas), secundariamente y como una respuesta reactiva se produciría la alteración del hueso subcondral (modificación de la biomecánica articular) y posteriormente habría una reacción sinovial inflamatoria derivada de la absorción de partículas cartilaginosas. Esta secuencia fue firmemente cuestionada en los trabajos de Radin, que apuntaron que las alteraciones en el cartílago podrían ser derivadas de cambios patológicos en la rigidez del hueso subcondral. Desde entonces, y sobre todo en los últimos años, numerosas publicaciones han subrayado la importancia del hueso subcondral en la patogenia de la enfermedad. Son múltiples los factores que pueden producir alteraciones en los procesos de síntesis y degradación de la matriz extracelular del cartílago articular. El resultado final es una destrucción acelerada de la matriz por enzimas procedentes de los condrocitos y de las células sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparación del cartílago. Dependiendo de la articulación afectada, los factores etiológicos son distintos, y se puede diferenciar entre aquéllos que confieren una susceptibilidad generalizada para la OA, como la edad, osteoporosis, herencia y sexo, y los factores locales de la articulación, como traumatismos, alteraciones anatómicas de la articulación y ocupación laboral del paciente. Entre los factores de riesgo destacan: 1. Edad: La correlación no es lineal y el incremento es exponencial, a partir de los 50 años. 2. Sexo: Hasta los 50 años no hay diferencias (quizás haya una prevalencia algo más elevada en el hombre), pero a partir de dicha edad, la prevalencia aumenta en la mujer, siendo la afectación más intensa y afectando a mayor número de articulaciones. Con respecto a las localizaciones, la afectación de manos y rodillas es mayor en las mujeres y de caderas en el hombre. 3. Genética: La artrosis de cadera y rodilla tienen cierta predisposición familiar. Las artrosis generalizadas presentan un patrón autosómico dominante y es característica la deformidad de interfalángicas distales y proximales. 4. Raza: Menor prevalencia en raza negra y esquimales. 5. Clima: Faltan evidencias para considerar al clima como factor de riesgo de artrosis, aunque algunas referencias hablan de mayor incidencia en climas húmedos. 6. Obesidad: Se asocia claramente con la localización en rodilla (en IMC > 30 kg/m 2 ). Existen al menos tres teorías: a) el sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación y esto puede inducir la rotura del cartílago, b) la obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos, tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia o cambios en la densidad ósea, y c) determinados elementos presentes en dietas hipercalóricas pueden provocar daño en el cartílago, en el hueso y en otras estructuras articulares. La hipótesis más aceptada es la primera aunque esta teoría no explicaría la probable relación entre obesidad y OA de manos. 7. Actividad y ocupación: Para las rodillas el factor determinante más significativo, fuera de las anomalías anatómicas, es la hiperflexión frecuente en determinadas profesiones, como ocurre en albañiles, jardineros, etc. Hay trabajos que señalan a los ordeñadores manua- Tabla 1. Clasificación de la artrosis Localizada Generalizada PRIMARIA (IDIOPÁTICA) Postraumáticas Congénitas: SECUNDARIA Local: luxación cadera Generalizada: displasia Metabólicas: Hemocromatosis Alcaptonuria Enfermedad de Willson Enfermedad de Gaucher Endocrinas: Acromegalia Obesidad Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Inflamatoria: Condrocalcinosis Gota Artritis Neurológicas: Enfermedad de Charcot Tabes dorsal 8

9 Artrosis les como grupo de mayor riesgo para padecer la artrosis de las metacarpofalángicas. También el uso desmedido de la articulación, como ocurre en los deportes competitivos, donde existe utilización repetitiva, continuada y forzada conduce con mucha frecuencia al desarrollo de artropatía degenerativa precoz. Futbolistas, bailarines y atletas de alta competición son los habitualmente afectados. 8. Densidad mineral ósea: Una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea de absorción de las vibraciones del hueso yuxta-articular, y proteger así el cartílago articular. Inversamente, una mayor densidad ósea en la región subcondral puede aumentar la intensidad de las fuerzas que inciden en el cartílago y, de esta forma, predisponer a la OA. 9. Enfermedades asociadas: Endocrinas y metabólicas fundamentalmente, así como afecciones locales como meniscectomías o deformidades. 4. Clasificación La clasificación de la artrosis podemos observarla en la tabla 1. Primaria o idiopática Puede ser localizada (manos, pies, rodilla, cadera, columna vertebral) o generalizada. Su causa es desconocida, aunque existen factores de riesgo conocidos: Genética: Se ha propuesto una herencia dominante para las mujeres y recesiva para los hombres en la artrosis de las articulaciones interfalángicas distales de las manos y también en la forma generalizada. Obesidad: Su presencia aumenta el riesgo, sobre todo de afección de rodillas. Secundaria Entre los diversos factores capaces de desarrollarla figuran: Postraumática Congénitas: localizada (luxación congénita de cadera) o generalizada (displasias óseas) Metabólicas: alcaptonuria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher Endocrinas: acromegalia, hiperparatoroidismo, hipotiroidismo, obesidad Inflamatoria: gota, condrocalcinosis, artritis reumatoide, artritis infecciosa Neurológicas: enfermedad de Charcot, tabes dorsal 5. Diagnóstico El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico (ver algoritmo pág. 11). Manifestaciones clínicas La artrosis no siempre es progresiva, pudiendo permanecer estable durante períodos prolongados. En el curso de su evolución presentan reagudizaciones que pueden durar días o semanas. Dolor: De características mecánicas al principio, e incluso en reposo al final. Es el síntoma más frecuente. No existe siempre una correlación entre la intensidad del dolor y el grado de daño estructural articular; la correlación más estrecha es en la OA de cadera, seguida de la rodilla; siendo peor en la mano y en las apófisis espinosas de la columna. El cartílago articular no presenta estructuras nerviosas, por lo tanto, el origen del dolor en los pacientes con OA es multifactorial, dependiendo tanto de estructuras articulares como periarticulares. Rigidez: Su duración es corta, a diferencias de otras enfermedades inflamatorias (en rodilla suele ser < 30 minutos). Crujidos: Por roce de las superficies rugosas. Más característico en rodilla. Limitación movilidad: Secundaria a fibrosis capsular, contractura muscular o a topes óseos por osteofitosis o cuerpos libres intraarticulares. Tabla 2. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de mano 1. Dolor o rigidez de la mano, muchos días en mes previo 2. Deformación ósea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas* 3. Tumefacción de 2 MCF 4. Deformación ósea IFD (2ª y 3ª IFD pueden ser contadas en 2 y 5) 5. Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas* Diagnóstico de artrosis de mano en sí: 1, 2, 3, 4 1, 2, 3, 5 sensibilidad 93% especifidad 97% *2ª y 3ª IFP; 2ª y 3ª IFD y 1ª carpometacarpiana de ambas manos Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47, SEMERGEN DoC 9

10 SEMERGEN DoC Tabla 3. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de cadera CRITERIOS CLÍNICOS 1. Dolor de cadera* 2. Rotación interna 15 o 3. Rotación interna > ESD 45 mm/h** 5. Flexión de cadera Rigidez matutina 60 min Artrosis de cadera en sí: 1, 2, 4 ó 1, 2, 5 ó 1, 3, 6, 7 sensibilidad 86% especifidad 75% * Muchos días el mes anterior ** Eritrosedimentación CRITERIOS CLÍNICOS, LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS 1. Dolor de cadera* 2. ESD 20 mm** 3. Osteofitos en las radiografías (acetábulo y/o fémur) 4. Reducción del espacio articular radiográfico Artrosis de cadera en sí: 1, 2, 3 ó 1, 2, 4 ó 1, 3, 4 sensibilidad 89% especifidad 91% Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47, Exploración física Deformidad de la articulación con crepitación al movimiento activo y pasivo. A veces dolor a la presión y en ocasiones aumento de la temperatura con diversos grados de derrame articular. En grados avanzados encontraremos atrofia muscular periarticular. Entre las articulaciones afectadas más comunes en la consulta figuran: Articulación Interfalángicas Distales (IFD): Una de las localizaciones típicas de la artrosis primaria. Son característicos los nódulos de Heberden (tumefacción y deformidad de las IFD). Es más frecuente en la mujer. Artculación Interfalángica Próxima (IFP): Su comienzo suele ser posterior a IFD. Son característicos los nódulos de Bouchard. Trapeciometacarpiana: Rizartrosis o artrosis metacarpofalángica del pulgar. Suele asociarse a los nódulos de Heberden y ser bilateral. Artrosis de cadera: Existe dolor y limitación a la rotación interna al inicio, y después se afecta la extensión, la flexión y la rotación externa. Rodilla: Dolor a la flexión y crépito fermororotuliano. En fases avanzadas existirá limitación acusada a la flexión y desplazamiento lateral de la rótula, deformidad en varo, valgo o flexo y atrofia del cuádriceps. La ACR ha establecido criterios de clasificación para artrosis de manos, cadera y rodillas que se representan en las tablas 2, 3 y 4, respectivamente (estos criterios no son de diagnóstico, pero sirven para orientarnos en casos de duda y para homogeneizar poblaciones de pacientes con clínicas similares). Tabla 4. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de rodilla CRITERIOS CLÍNICOS 1. Dolor de rodilla* 2. Crepitaciones 3. Rigidez matutina de rodilla 30 min 4. Edad 38 años 5. Deformidad ósea 6. Ausencia de crepitaciones y deformidad ósea Artrosis de rodilla en sí: 1, 2, 3, 4 ó 1, 2, 3, 5 ó 1, 6, sensibilidad 89% especifidad 88% * Muchos días el mes anterior ** LS < 2000 GB/ml, claro, viscoso CRITERIOS CLÍNICOS, LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS 1. Dolor de rodilla* 2. Osteofitos 3. Líquido sinovial** 4. Edad 40 años 5. Rigidez matutina de rodilla 30 min 6. Crepitaciones Artrosis de rodilla en sí: 1, 2, ó 1, 3, 5, 6 ó 1, 4, 5, 6 sensibilidad 94% especifidad 88% Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,

11 Artrosis Algoritmo diagnóstico de artrosis Anamnesis: Dolor mecánico, rigidez < 30 minutos, no relación traumática, clínica progresiva de larga duración SI NO Descartar otras enfermedades reumáticas Exploración: Ausencia signos inflamatorios, deformidad con crepitación, dolor a la movilización, limitación del movimiento NO SI Radiografía: Estrechamiento espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, pseudoquistes o geodas, subluxaciones, cuerpos libres, anquilosis SI ARTROSIS Técnicas de imagen Radiografía Proporciona una estimación indirecta de la degeneración del cartílago, que se expresa como una disminución del espacio articular, aunque resulta ineficaz para detectar lesiones precoces. Sin embargo, constituye una técnica óptima para evaluar la participación del hueso subcondral en la artrosis. La limitación de su uso viene dada porque los signos específicos de deterioro óseo, como la esclerosis o la presencia de quistes u osteofitos, aparecen en fases tardías y progresan lentamente. No debemos olvidar que la radiografía por sí misma no es diagnóstica; así mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentarán alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tendrán sintomatología de enfermedad. Es aconsejable realizarlas bilateralmente para comparar, siendo los hallazgos más característicos: - Estrechamiento del espacio articular: Por destrucción progresiva del cartílago hialino. - Esclerosis subcondral: Es la manifestación radiográfica del aumento de densidad del tejido óseo subcondral. - Osteofitos: Prominencias óseas en los bordes de la articulación, de tamaño variable, predominando en la zona que está menos sujeta a presión. - Pseudoquistes o geodas: Áreas radiolucentes, de bordes definidos únicos o múltiples, localizadas en hueso subcondral, abiertas o no al espacio articular. - Otros: Subluxaciones, cuerpos libres radioopacos intraarticulares, anquilosis y deformidades. Tomografía computerizada Ha demostrado su eficacia para evaluar cambios precoces en el hueso trabecular en modelos experimentales de artrosis. Su principal inconveniente estriba en que se trata de una prueba que conlleva una cantidad no despreciable de irradiación ionizante, lo que limita su empleo en estudios secuenciales. Ecografía Pueden valorarse las alteraciones en la superficie y el grosor del cartílago, pero tiene poca sensibilidad para detectar cambios precoces. Además, no da información de la patología del hueso subcondral y el acceso a las zonas sometidas a carga de articulaciones, como la rodilla o la cadera, está limitado por cuestiones anatómicas. Resonancia magnética Constituye un método diagnóstico ideal para la evaluación de las enfermedades osteoarticulares y para investigar la etiopatogenia de la artrosis. SEMERGEN DoC 11

12 SEMERGEN DoC Pruebas de laboratorio No existen pruebas de laboratorio específicas para la OA. La VSG, el hemograma, bioquímica y orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de células por microlitro). 6. Diagnóstico diferencial La presencia de dolor de tipo inflamatorio, afectación poliarticular o localizaciones poco frecuentes, rigidez matutina prolongada, signos inflamatorios importantes, VSG elevada, etc., nos podría indicar una afección diferente a artrosis. El diagnóstico diferencial habría que realizarlo con: - Polimialgia reumática - Arteritis de células gigantes: Horton - Artritis reumatoide - Metástasis óseas - Fibromialgia - Bursitis anserina - Necrosis ósea de la cabeza del fémur 7. Evolución Los cuatro parámetros principales para evaluar la evolución son: - Radiografía: A través de la escala progresiva de deterioro radiológico de Kellgren y Lawrence. - Síntomas: La evaluación de la progresión se realizará mediante diferentes escalas, como la analógica visual. - Movilidad articular: Es quizás más imprecisa. - Incapacidad funcional: A través de los cuestionarios WOMAC o índice de Lequesne. 8. Tratamiento El tratamiento de la artrosis es fundamentalmente sintomático y tiene tres objetivos: aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y retardar la progresión de la enfermedad (tabla 5). El dolor es una experiencia desagradable sensitiva y subjetiva. Son muchos los factores que alteran su umbral, y es necesario tenerlos en cuenta para evitar la iatrogenia (tabla 6). El tratamiento deberá ser adaptado a cada paciente, atendiendo a las circunstancias expuestas, la edad, la localización, la severidad de los síntomas y los tratamientos concomitantes. Se incluyen medidas preventivas, consejos posturales y dispositivos de ayuda, técnicas de rehabilitación, tratamiento farmacológico, tratamiento quirúrgico, e intervención psicosocial. Todas ellas pueden agruparse en medidas generales, farmacológicas y quirúrgicas (tabla 7). Medidas generales Prevención No existe un tratamiento preventivo de la artrosis que sea capaz de evitar la enfermedad. Sin embargo, algunas medidas pueden retrasar su inicio y evolución. La más importante es combatir el sobrepeso y la obesidad, mejorando los hábitos alimentarios y evitando el sedentarismo, practicando de manera regular ejercicio físico. Higiene postural y dispositivos de ayuda La higiene postural es una recomendación muy importante, sobre todo en el tra- Aliviar el dolor Mejorar la capacidad funcional articular Retardar la progresión de la enfermedad Tabla 5. Objetivos del tratamiento de la artrosis Tabla 6. Variabilidad del umbral del dolor DISMINUYEN CON Insomnio Cansancio Ansiedad Enfado Depresión Aislamiento social Aburrimiento Tristeza Falta de información Problemas económicos AUMENTAN CON Higiene del sueño Terapia ocupacional Tratamiento de la ansiedad Buen humor Tratamiento de la depresión Apoyo social Distracción Relación médico paciente 12

13 Artrosis Tabla 7. Tratamiento de la artrosis MEDIDAS GENERALES MEDIDAS FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Evitar sobrepeso y obesidad Higiene postural Dispositivos de apoyo Técnicas de rehabilitación Intervención psicosocial Analgésicos y coadyudantes SYSADOA Artrodesis Artroplastia Osteotomias bajo. Hay que evitar permanecer mucho tiempo en una misma posición y hay que usar mobiliario y accesorios ergonómicos, de manera que se adapten y faciliten el trabajo. Hay que evitar la sobrecarga de las articulaciones afectadas: no coger objetos pesados, no permanecer en cuclillas o de rodillas y no caminar por terrenos irregulares. En la artrosis de rodilla debe evitarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie y subir y bajar escaleras. En la artrosis lumbar es preferible el descanso en cama dura y dormir de lado con las piernas ligeramente flexionadas por la rodilla, con una almohada baja y cómoda que se adapte bien al cuello. Hay que evitar levantar peso del suelo sin doblar las rodillas. En la artrosis cervical es mejor dormir con almohada baja y cómoda, y hay que evitar movimientos o posturas forzadas. El bastón servirá en determinadas ocasiones para reducir la carga sobre la articulación afectada. En la artrosis de cadera lo más adecuado es llevarlo en el lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de forma que cuando la persona está erguida de pie, la empuñadura del bastón ha de estar a la altura de la muñeca. En la artrosis de rodilla, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa, libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitación. Rehabilitación Se utilizan diversas técnicas en rehabilitación, ya sea de forma aislada o como complemento a otros tratamientos. A continuación se describen las que soportan mayor evidencia científica (tabla 8). Crioterapia Consiste en la aplicación de frío con finalidad terapéutica. Su acción analgésica se produce por disminución de la conducción nerviosa y elevación del umbral del dolor, así como también por interrupción del ciclo dolor-contractura-dolor. Existen varias modalidades de aplicación: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, fomentos de hielo triturado, bolsas de hielo o de gel y compresas frías. El tiempo de aplicación no debe exceder en ningún caso de minutos. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) Consiste en la aplicación de impulsos eléctricos mediante la colocación de electrodos sobre la superficie de la piel, conectados a un generador. Su actuación es a nivel periférico, medular y supraespinal. Produce una analgesia que empieza a los 2 a 5 minutos y dura entre 15 minutos y varias horas. Ejercicio físico Tiene efecto analgésico por mecanismos central y periférico. Al iniciarlo puede haber una exacerbación o aparición de dolor muscular, que generalmente será pasajero. Es necesario integrar los ejercicios en las actividades habituales del paciente. Los programas deben incluir de manera progresiva ejercicios aeróbicos: nadar, caminar al paso y realizar bicicleta estática o aerobic. Los ejercicios de movilidad, flexibilidad y estiramiento van dirigidos a mejorar y preservar la movilidad articular, disminuir la rigidez y prevenir las contracturas. Cinesiterapia Es efectiva, ya que potencia la musculatura periarticular y mejora el balance articular. Facilita las actividades de la vida diaria del paciente al conseguir una mejoría subjetiva global de la sintomatología. La hidrocinesiterapia es la aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático. Intervención psicosocial No hay evidencia científica sobre los procedimientos de relajación o de biofeedback, aunque sí son muy útiles los programas de autocuidado y la garantía de un apoyo social de calidad. Hay intervenciones psicológicas destinadas a disminuir la sensación dolorosa, modificando las creencias y pensamientos respecto al dolor (terapias Tabla 8. Técnicas de rehabilitación CRIOTERAPIA CINESITERAPIA TENS EJERCICIO FÍSICO Criomasaje Fomentos Bolsas Compresas Hidrocinesiterapia Actuación periférica Medular Supraespinal Aeróbico Movilidad Flexibilidad Estiramientos SEMERGEN DoC 13

14 SEMERGEN DoC AINEs/coxibs +/- coadyudantes OPIOIDES DÉBILES +/- AINEs/coxibs +/- coadyudantes OPIOIDES POTENTES +/- AINEs/coxibs +/- coadyudantes PREVENCIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS: Laxantes, antieméticos OPIOIDES VÍA ESPINAL, OTROS MÉTODOS INVA- SIVOS Figura 1. Escalera analgésica de la OMS cognitivo conductuales). Una buena relación médico paciente y una información veraz sobre la enfermedad, aportando consejos educacionales y procurando la participación activa del paciente, son herramientas esenciales en Atención Primaria. Fármacos Se emplean analgésicos, coadyudantes y fármacos de acción sintomática lenta, Symptomatic show acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA). La artrosis es un dolor crónico, y la mejor herramienta para la utilización de los medicamentos es la escalera analgésica de la OMS (figura 1), validada inicialmente para el dolor oncológico, pero aceptada para la planificación analgésica en el dolor crónico no maligno. Consiste en la utilización escalonada de fármacos, de acuerdo a la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Analgésicos simples y AINEs Los AINEs son un grupo heterogéneo de Acéticos Tabla 9. AINEs de mayor utilización en Atención Primaria ÁCIDOS GRUPOS FÁRMACO VÍA DOSIS (mg/día) PAUTA (h) Fenilacéticos Aceclofenaco Oral Diclofenaco Oral, rectal, im, sc ; 12 Indolacéticos Indometacina Oral, rectal ; 12 (retard) Pirrolacéticos Ketorolaco Oral, im, ev, sc Enólicos Oxicans Lornoxicam Oral Meloxican Oral Piroxicam Oral, sl Pirazolonas Metamizol Oral, im, ev, rectal Nicotínicos Clonixina Oral Propiónicos Ibuprofeno Oral Naproxeno Oral Salicilatos AAS Oral NO ÁCIDOS Alcanonas Nabumetona Oral Paraaminofenoles Paracetamol Oral Propacetamol ev, im INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX2 Sulfonamidas Celecoxib Oral

15 Artrosis Tabla 10. Factores de riesgo de gastroenteropatía por AINEs Edad superior a 60 años Antecedentes personales de enfermedad ulcerosa gastrointestinal complicada o no Dosis altas Tipo de AINE Pacientes anticoagulados/antiagregados fármacos con propiedades analgésicas, antipiréticas, antiinflamatorias y antiagregantes. Hay fármacos como paracetamol y metamizol, con una nula o muy escasa acción periférica, y por lo tanto antiinflamatoria, ejerciendo su acción a nivel central de manera predominante. No son AINEs en sentido estricto, si bien farmacológicamente son incluidos en este grupo. Se les suele denominar analgésicos simples. En la tabla 9 se muestran los AINEs de utilización más habitual en Atención Primaria, clasificados por grupos terapéuticos, su vía de administración, dosis máxima en adultos e intervalo de dosis. No hay diferencias importantes entre ellos, pero sí por la toxicidad relacionada con un aumento de la dosis y tipo de AINE. Los AINEs tienen dos limitaciones importantes, su techo analgésico y los efectos indeseables. Esto significa que, a partir de una dosis máxima, no tienen beneficios terapéuticos y sí aumentan considerablemente sus efectos adversos. Además, presentan numerosas interacciones farmacológicas. Los efectos secundarios más importantes son de tipo gastrointestinal, renal, cardiovascular, hematológico, neurológico y reacciones de hipersensibilidad. Los factores de riesgo de gastroenteropatía por AINEs se exponen en la tabla 10. Para prevenirla es recomendable utilizar analgésicos simples como paracetamol, si deseamos sólo acción analgésica. La mayoría de las guías clínicas recomiendan paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento sintomático de la artrosis, a una dosis de 1g/6h. Cuando fracasa el tratamiento anterior o hay brotes inflamatorios, se pueden utilizar AINEs, aunque se recomienda evitar períodos largos, sobre todo en ancianos. Hay que evitar también los AINEs cuando hay riesgo asociado, y en caso necesario, es conveniente utilizar inhibidores selectivos de la COX-2, o asociar un fármaco efectivo para la prevención. Los COX-2 tienen una menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales y son recomendables en pacientes que tomen AAS en bajas dosis, aunque están contraindicados en pacientes con patología cardiovascular y cerebrovascular establecida. En los pacientes hipertensos los AINEs incrementan la tensión arterial como consecuencia de la retención de sodio y agua que se produce por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. La Asociación Española de Gastroenterología, junto a la Sociedad Española de Reumatología han elaborado un documento conjunto de estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos digestivos en pacientes tratados con AINEs: 1. El riesgo de intolerancia digestiva aumenta con la edad; a partir de los 65 años es necesaria la asociación con gastroprotector. Los pacientes que estén tratados con COX-2 y sólo presenten como factor de riesgo la edad, no necesitan protección según la evidencia. 2. Los pacientes en tratamiento sólo con esteroides no requieren gastroprotección, tampoco aquéllos que tomen esteroides y coxibs. La asociación de otros AINEs y esteroides, por el contrario, si necesitan gastroprotección. 3. En pacientes anticoagulados con sintrom estarían proscritos los AINEs. Debería valorarse el tratamiento con opioides y otros analgésicos. En caso de requerir antiinflamatorios, se utilizarían coxibs. 4. La gastroprotección es independiente del tiempo de duración del tratamiento con AINEs. 5. En caso de antecedentes de ulcus, es recomendable el tratamiento con coxibs o de un AINE clásico con protección gástrica. Ambas terapias son igual de seguras. 6. En pacientes de alto riesgo (antecedentes de hemorragia digestiva) la combinación de coxibs con gastroprotector es la opción a elegir. 7. La ingesta simultánea de AINE con AAS a dosis bajas o con paracetamol, aumenta el riesgo gastrointestinal. Las interacciones farmacológicas más importantes son con antiácidos, anticoagulantes orales, β-bloqueantes, digoxina, diuréticos ahorradores de potasio, diuréticos de asa, heparinas, IECAS y sulfonilureas. En los pacientes anticoagulados son de elección paracetamol, metamizol y clonixinato de lisina, evitando siempre dosis altas. Si es necesaria mayor potencia antiinflamatoria son preferibles meloxicam, nabumetona o inhibidores de la COX2, a dosis bajas, monitorizando el tiempo de protrombina y ajustando la dosis de anticoagulante, ya que pueden potenciar su efecto. Opioides Los opioides son compuestos naturales o sintéticos que se fijan a receptores específicos en el SNC y producen analgesia. En la tabla 11 se presenta la clasificación basada en su interacción con los receptores. Atendiendo a su potencia analgésica, es posible clasificarlos de la siguiente manera: SEMERGEN DoC 15

16 SEMERGEN DoC Tabla 11. Clasificación de opioides basada en la interacción con los receptores AGONISTAS PUROS MIXTOS AGONISTAS PARCIALES ANTAGONISTAS Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Codeína Tramadol Dextropropoxifeno Pentazocina Buprenorfina Naloxona Naltrexona Opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol, situados en el segundo escalón de la OMS, indicados en el dolor levemoderado Opioides potentes: morfina, fentanilo, buprenorfina, metadona, oxicodona e hidromorfona, en tercer escalón, indicados en el tratamiento del dolor severo o muy severo Opioides de mayor utilidad en Atención Primaria Tramadol: Se utilizan dosis iniciales de mg cada 6 horas. Tiene mayor potencia analgésica que la codeína, poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por vía subcutánea. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes. Estos efectos secundarios se pueden minimizar comenzando la titulación con gotas (una o dos pulsaciones cada 6-8 horas, que equivalen a 12 5 ó 25 mg, respectivamente). Morfina: Inicia su acción a los 15 minutos y su efecto máximo se alcanza entre 1 a 2 horas. El intervalo de dosis con la morfina de liberación inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberación retardada alcanza su máximo efecto a las 3 ó 4 horas y se mantiene hasta 8 a 12 horas. Fentanilo: Es un opioide disponible en parches de 25, 50, 75 y 100μg h-1. Es cómodo y fácil de aplicar. Está indicado en el dolor crónico relativamente estable. Los parches utilizan sistema matricial, que permiten cortarse. El parche se aplica cada tres días, aunque puede hacerse cada 48 h. La dosis inicial será de 200 microgramos, ajustando la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio de acción muy rápido. Buprenorfina: Se emplea sobre todo por vía transdérmica. Los parches son de 35, 52 5 y 70 μg h-1 y se aplican cada 72 horas. Utilizan el sistema matricial y también pueden cortarse. Existe la posibilidad de emplear fentanilo transmucoso como rescate en pacientes tratados con los parches de buprenorfina, y en la práctica clínica así se viene haciendo. Criterios de utilización de los opioides en dolor crónico no maligno Los opioides de potencia débil estarían indicados en dolor leve y moderado, solos o asociados con analgésicos simples o AINEs y/o coadyudantes. Los opioides potentes estarían indicados solos o asociados, cuando se cumplan los siguientes criterios de selección de pacientes: Evaluación psicofísica previa, descartando historial adictivo y confirmando que no se trata de un dolor psicógeno El dolor debe ser de intensidad moderada-severa o muy severa Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgésico En dolor crónico osteoarticular no oncológico los opioides potentes que tienen mejor indicación por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo. La vía transdérmica logra un control preciso y constante de la liberación del principio activo durante períodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas. Además, el cumplimiento terapéutico es mejor. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Es muy útil asociar analgésicos simples o AINEs con opioides de potencia débil o alta, lo que proporcionará analgesia aditiva. Efectos secundarios e inconvenientes de los opioides Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento, las náuseas y/o vómitos, la sedación, y la boca seca. Hay que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes, preferiblemente mezcla de estimulantes y ablandadores de heces. Los vómitos pueden ser tratados con metoclopramida o haloperidol. Estos efectos tienden a disminuir después de los primeros días de tratamiento. Inconvenientes del tratamiento con opioides son la tolerancia, dependencia y adicción. Es seguro tratar durante períodos prolongados a pacientes con dolor crónico no oncológico. Numerosos estudios han demostrado que después de las dos primeras semanas aparece un período de estabilización que se prolonga en el tiempo. Coadyudantes No son analgésicos, pero se utilizan para el alivio del dolor neuropático asociado, o tratan síntomas que acompañan al dolor crónico como el insomnio, la ansiedad y la depresión. Los más utilizados son los siguientes: 16

17 Artrosis Antidepresivos: El fármaco de elección es la amitriptilina, dosis de 25 mg cada 24 horas de inicio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis se incrementarán progresivamente hasta un máximo de 150 mg/día. Se emplea en dolor neuropático o mixto con componente neuropático. Anticonvulsivantes: Tienen utilidad en los casos de dolor mixto, por radiculopatía asociada a la enfermedad degenerativa. La pregabalina es un nuevo fármaco anticonvulsivante que puede ser eficaz, asociado a analgésicos o a otros coadyudantes. Corticoides: Son utilizados en dolor neuropático o mixto. Puede usarse la dexametasona, la metilprednisolona o la prednisona, preferiblemente en ciclos cortos. Por vía intraarticular se emplean la metilprednisolona y la triamcinolona. Su uso se recomienda en la artrosis de rodilla con afectación monoarticular, dolor moderado a grave y brotes inflamatorios. Benzodiacepinas: Son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad. También se emplean para eliminar los espasmos musculares. Capsaicina: Es un analgésico de aplicación tópica. Actúa por deplección de la sustancia P, neurotransmidor de los impulsos dolorosos en las terminaciones nerviosas periféricas. Es un alcaloide natural derivado de la guindilla. Se recomiendan tres aplicaciones al día durante un período mínimo de tres meses. Sus efectos secundarios son la irritación y la rubefacción local. Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en artrosis radiológicamente avanzadas, cuando la limitación funcional es importante, y el dolor es refractario. Se utilizan diversas técnicas dependiendo de la localización. La artroplastia se emplea en grandes articulaciones, y la artrodesis es aceptada en pequeñas articulaciones de la mano, columna o pie. SYSADOA Son fármacos de acción sintomática lenta que actúan como condroprotectores y antiinflamatorios por mecanismos distintos a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la COX. Han demostrado una efectividad moderada y a medio plazo. Los SYSADOAs no fueron más eficaces que el placebo. Sólo celecoxib, empleado como control positivo, sí lo fue. Los más utilizados son los siguientes: Glucosaminglicanos, intervienen en la síntesis del cartílago: - Sulfato de glucosamina: se emplea en dosis de 1500 mg/día de manera intermitente, tres meses de tratamiento y dos de descanso, o de manera continuada. - Condroitín sulfato: se emplean dosis de 800 mg/día en toma única. Diacereína: Es un inhibidor de la IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa, ambos mediadores de la respuesta inflamatoria sinovial que dañan el cartílago. Se emplean dosis de 50 mg/día las dos primeras semanas y posteriormente 50 mg/12 h. Ácido hialurónico: se emplea por vía intraarticular. Induce la normalización de la viscosidad del líquido intraarticular y la activación de los procesos de regeneración del cartílago. Se realiza una infiltración semanal durante cinco semanas. SEMERGEN DoC 17

18 SEMERGEN DoC Lectura recomendada Batlle-Gualda E, Esteve-Vives J, Piera Riera MC, Hargreaves R, Cutts J. Traducción y adaptación al español del cuestionario WOMAC específico para artrosis de rodilla y cadera. Rev Esp Reumatol 1999;26: Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeconómica de la artrosis de rodilla y de cadera. Presentación de estudios preliminares. Revista Española de Reumatología 2005;32(1): Blanco E, Marcos H, Sánchez F, Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. Dolor musculoesquelético. En Abordaje del dolor agudo y crónico desde Atención Primaria. Editorial de la SED (Sociedad Española del Dolor). Manual de Referencia de SEMERGEN. SCM Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F. Dolor en Atención Primaria. En Guía Need. Nuevos enfoques en dolor. Ed. Medea Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. Manejo de opioides en Atención Primaria. IMC Blanco Tarrío E. Abordaje Integral del Dolor en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. IMC S.A Carman W, Sowers M, Hawthorne V, Weissfeld L. Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand and wrist: A prospective study. Am J Epidemiol. 1994;139: Cooper C. Epidemiology in osteoarthritis. En Klippel JH, Dieppe PA (eds) Rheumatology. London: Mosby, 1994:1-4. Cooper C. Occupational Activity and the Risk of Osteoarthritis. J Rheumatol 1994; 22(suppl 43): Dequeker J, Mokassa L, Aerssens J. Bone density and osteoarthritis. J Rheumatology. 1994;22 (suppl 43): García Quetglas E, Azanza JR. Guía Práctica de Fármacos y Dolor. Grunenthal Guía de buena práctica clínica en dolor y su tratamiento. Avalada por OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IMC Guía de buena práctica en Artrosis. Avalada por OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. IMC Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957; 16: Lanas A, Martín- Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqué J.M, Blanco FJ. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Rev. Esp. Reumatol 2003; 30(7): Lane NE, Buckwalter JA. Exercise: a cause of osteoarthritis? Rheum Dis North Am 1993;19: Lequesne MG, Samson S. Indices of severity in osteoarthritis of weight bearing joints. J Rheumatol 1991; 18 (suppl 27): Macfarlane D, Buckland-Wright C, Clark B. The genetics of osteoarthritis of the hand. Br. J Rheumathol 1986;27: Manejo de opioides en el dolor osteoarticular. Reunión de Expertos. Catedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca. Fundación Grunenthal Mankin HJ, Clinical features of osteoarthritis. En: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of rheumatology. Philadelphia: WB Saunders, 1993: Messner K, Fahlgren A, Persliden J, Andersson, B. Radiographic joint space narrowing and histologic changes in a rabbit meniscectomy model of early knee osteoarthritis. Am J Sports Med 2001;29: Oteo Álvaro A. Grupo de Estudio del Dolor de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia (GEDOS). Guía para la evaluación y el tratamiento del dolor musculoesquelético. Grupo Ars XXI de Comunicación S.L Paulino J, Pinedo A, Wong C, Crespo D. Estudio general de la frecuencia de las enfermedades reumáticas en una población determinada con fines epidemiológicos. Rev Esp Reumatol. 1982;9:1-8. Radin EL, Rose EL: Role of subchondral bone in the initiation and progression of cartilage damage. Clin Orthop 1986; 213: Sambrook P, Naganathan V. What is the relationship betwen osteoarthritis and osteoporosis? Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11 (4): Strusberg I, Strusberg A, Serra A. Analisis preliminar de la influencia climática sobre el dolor espontáneo de pacientes reumáticos. Revista Argentina de Reumatología 2000; 11(suppl I):25. 18

19 Artritis Artritis José Luis Casals Sánchez 1. Últimas evidencias La presentación en un paciente de un episodio de artritis es algo relativamente frecuente; la mayoría de estos episodios son autolimitados y han merecido poca atención por parte de la comunidad científica, mucho más centrada en las artritis crónicas, que suponen una elevada carga de enfermedad y sufrimiento para la población. El paradigma de artritis crónica lo constituye la artritis reumatoide y en esta enfermedad, así como en el conjunto de las artritis crónica, se ha producido en los últimos años una auténtica revolución con el uso del metotrexate como fármaco de primera línea y la introducción de la terapia biológica (anticuerpos monoclonales anti-tnf, o anti-il1), aspectos que se comentarán al hablar de estas enfermedades. El campo del diagnóstico diferencial de las artritis también ha evolucionado con los últimos avances en técnicas de imagen y Tabla 12. Etiología más frecuente de las oligomonoartritis según la edad de presentación NIÑO Y ADOLESCENTE (MENOR DE 18 AÑOS) Infecciosa Procesos no reumatológicos (1) Artritis crónica juvenil (forma pauciarticular) Neoplasias (leucemia, linfoma, neuroblastoma) Hematológicas Lupus eritematoso sistémico, fiebre mediterránea familiar ADULTO (18 A 50 AÑOS) Infecciosa Trastornos mecánicos intraarticulares (2) Artritis microcristalinas Espondiloartropatías Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) Sarcoidosis Artritis microcristalinas Osteoartritis Enfermedades del tejido conectivo Neoplasias ADULTO (MAYOR DE 50 AÑOS) 1) Artritis psicógena, postraumática, necrosis aséptica, condromalacia 2) Lesiones meniscales, osteocondritis disecante, tumores benignos (sinovitis villonudolar), tumores malignos SEMERGEN DoC 19

20 SEMERGEN DoC Tablas 13. Causas más frecuentes de poliartritis aguda Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Enfermedad mixta del tejido conectivo Polimiositis Panarteritis nodosa Fiebre reumática Síndrome de Reiter Artropatía psoriásica Espondilitis anquilopoyética Artritis enteropática Artritis crónica juvenil Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico Gota Artritis virales (rubeola, vacunación de la rubeola, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, parvovirus B19) Artritis gonocócica* Artritis bacteriana no gonocócica* Síndrome de Behçet Fiebre mediterránea familiar * Presentación ocasional como poliartritis. sobre todo por los estudios de laboratorio, y probablemente dentro de pocos años se producirá una verdadera revolución en este terreno; sin embargo, aquí los cambios aún están en fase de investigación. En el momento actual la base del diagnóstico diferencial del paciente con artritis sigue siendo clínica, basada en la forma de presentación, el tiempo de evolución, y el sexo y la edad del paciente (tablas 12, 13 y 14). Por consenso, hablaremos de poliartritis cuando se afectan 4 o más articulaciones; las artritis que afectan a 3 o menos articulaciones se estudiarán conjuntamente como oligomonoartritis. Consideramos que una artritis es crónica cuando tiene una duración mayor de 6 semanas. Al analizar las últimas evidencias en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas, debemos considerar en primer lugar las técnicas de imagen, donde los ultrasonidos han entrado a formar parte habitual del arsenal diagnóstico, facilitando además la extracción de líquido sinovial de articulaciones difícilmente accesibles. La resonancia magnética nuclear (RMN) se ha constituido en técnica de referencia para valorar el hueso yuxtaarticular, en enfermedades como las osteocondrosis. Después hay que diferenciar según la posible etiología de la artritis; así, en segundo lugar, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han aumentado extraordinariamente la sensibilidad diagnóstica ante las infecciones articulares, Tabla 14. Causas más frecuentes de poliartritis crónica Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia* Enfermedad mixta del tejido conectivo Panarteritis nodosa Síndrome de Reiter Artropatía psoriásica Espondilitis anquilopoyética Artritis enteropática Artritis crónica juvenil Gota Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico Síndrome de Behçet* Amiloidosis * Muy raramente producen poliartritis crónica. 20