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1 MANUAL DEL USUARIO PLAN SALUD Probenefits ver

2 Acerca de Probenefits Bienvenido a Probenefits.! Proveemos beneficios para empleados y su empresa ha contratado nuestros servicios. Este manual le permitirá conocer los beneficios contratados y como se utilizan. Recuerde visitar nuestra página web para encontrar información actualizada. IMPORTANTE: el seguro y otros beneficios corresponden a un contrato colectivo con su empleador y como tal, todo formulario, información o antecedente debe canalizarlo a través de su empleador. INTRODUCCION Seguros de Vida y Salud Los seguros de vida y salud son proporcionados por MetLife Chile Seguros de Vida S.A. e intermediados Transeguros Corredores de Seguros Ltda. Considera seguro de Vida e Invalidez, seguro complementario de salud y un seguro dental (si ha sido contratado). Otros beneficios Considera otros beneficios asistenciales y convenios de atención o precios preferentes. Estos beneficios adicionales no constituyen cobertura de seguro, se rigen por cláusulas o contratos independientes a la compañía de seguro y son de responsabilidad exclusiva del prestador. Libre elección de prestadores Considera bonificación inmediata a través de sistema I-MED Bonificación de medicamentos en línea en Farmacias Cruz Verde. Sin Deducible Este documento no constituye póliza, es sólo un informativo de las coberturas ofrecidas. La Póliza de Seguro Colectivo es el único documento válido y se rige por las Condiciones Generales que se encuentran incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo los códigos POL , CAD , POL y CAD

3 INCORPORACION

4 Formulario de Incorporación Quienes pueden incorporarse Titular: Empleado hasta los 65 años Cargas Cónyuge o conviviente (sea o no carga legal) hasta los 65 años. Hijos (inscritos o no como carga legal) hasta 18 años o 24 si estudian Completando el Formulario Complete con detalle el formulario, en especial todo lo indicado en rojo. El no llenado de algún campo destacado en rojo, será causal de rechazo por parte de la compañía. INCORPORACION IMPORTANTE: indique su en forma clara, será el principal medio ce comunicación. Indique los datos de su cuenta bancaria, ahí se depositarán los reembolsos. De lo contrario los pagos se efectúan a través de caja Banco Estado. Asegurables dependientes para el seguro de salud: solamente cónyuge e hijos del asegurado titular sea o no carga legal. No se permiten nietos, padres, etc. aun cuando sean carga legal. Beneficiarios para el seguro de vida: las personas aquí mencionadas serán quienes reciban por parte de la compañía, la indemnización en caso de fallecimiento del asegurado titular. Puede designar a quien quiera, no hay restricciones. Debe indicar el porcentaje del total que se distribuirá a cada beneficiario. De no designar beneficiarios, la compañía pagará a los herederos legales. Entregue información respecto de sus enfermedades preexistentes o las de su grupo familiar. De no tener tache. IMPORTANTE, debe firmar esta sección. 4

5 Formulario de Incorporación Completando el Formulario Consentimiento para tratamiento de datos personales y consentimiento uso Canales Remotos. Debe firmar ambas secciones. IMPORTANTE: LA EMPRESA CONTRATANTE DEBE FIRMAR EN LA AUTORIZACIÓN DE LA INCORPORACIÓN INCORPORACION 5

6 SEGURO DE VIDA Y SALUD

7 Seguro de Vida Ante el fallecimiento por accidente o enfermedad del trabajador, indemniza a los beneficiarios designados por el mismo con un monto de UF 50. En caso de Invalidez Total y Permanente 2/3 se anticipa dicho monto a favor del trabajador. Se rige por las condiciones generales de Seguro Temporal de Vida, Código POL y Cláusula Adicional por Invalidez Total y Permanente 2/3 (Código CAD ). Seguro Complementario de Salud Cubre los gastos médicos, sobre el exceso no cubierto (copago) por su actual Sistema Previsional de Salud, Fonasa o Isapre según el plan de beneficios. El plan de beneficios detalla los porcentajes a reembolsar por cada prestación y si tiene o no algún tope. % de reembolso con bono: indica el porcentaje sobre el copago que reembolsará la compañía de seguro en caso de prestaciones pagadas con bono. Tope por evento: monto máximo a reembolsar por cada utilización. Plan de Beneficios - Seguro Complementario de Salud Por evento Anual Consultas Médicas 60% UF 0,6 Sin Tope Exámenes de laboratorio. 60% Procedimientos y Otros Gastos Ambulatorios. Se cubren radiografías, radiología, imageneología y 60% procedimientos de diagnóstico. Kinesioterapia y Fonoaudiología 60% Cirugía Menor, procedimiento (yeso) y Cirugía Ocular 60% Sin Tope (excluye Laser) Medicamentos de marca 50% Sin Tope UF 10,0 Medicamentos genéricos 100% Deducible y copagos GES/CAEC 100% Por evento Anual Día Cama. (Libre elección) 70% UF 2,0 por día Sin Tope Honorarios Médicos Quirúrgicos. Servicios Hospitalarios: Exámenes y procedimientos, Equipos, Medicamentos, Insumos, Cirugía Dental por accidente y enfermeria Ambulancia terrestre 70% Hasta 50 km. Sin Tope GES/CAEC 100% Parto Normal 100% Aborto No Provocado 100% Cesárea 100% Parto Múltiple I. Gastos Ambulatorios II. Gastos Hospitalarios III. Gastos de Maternidad IV. Tratamientos Psiquiátricos y Psicológicos % Reembolso % Reembolso 70% % Reembolso Por evento Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Tope Sin Tope Sin Tope Tope 50% adicional del tope por parto normal por hijo nacido vivo. % Reembolso UF 15 por evento UF 10 por evento UF 20 por evento Tope Anual SEGURO DE VIDA Y SALUD Tope anual: monto máximo a reembolsar por cada prestación en un año calendario. Consultas Ambulatorias 60% UF 0,7 por sesión Hospitalización 60% UF 10 anual Si Fonasa/Isapre cubre menos del 50% del gasto total, entonces se considerarán como gastos efectivamente incurridos el 50% de éstos, sobre los cuales se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de este punto los Medicamentos Ambulatorios. Monto máximo a reembolsar por beneficiario: UF 300. Este monto se reinicia en enero de cada año. Se rige por las condiciones generales inscritas en las SVS bajo el código POL V. Extensión de Beneficios % Reembolso Prótesis y Órtesis (no dental) 60% Aparatos auditivos 60% Marcos y Cristales Ópticos 60% Cirugía Laser sobre 3 dioptrías 60% Cirugía Maxilofacial Por accidente o enfermedad 60% Gastos Donante Vivo 60% Gastos Donante Post Mortem 60% Tratamiento Obesidad Morbida (IMC>=40) 60% Monto Máximo Anual: Reembolso máximo de UF 300 anual por asegurado. Tope UF 20 anual UF 5 anual UF 2 anual Sin Tope UF 15 por evento UF 10 por evento Sin Tope Considera bonificación mínima de Fonasa/Isapre de 50%: Si el aporte de Fonasa/Isapre es menor al 50%, el reembolso de la Compañía será sobre el 50% del costo directo de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúan los Medicamentos Ambulatorios y Deducible por prestaciones Auge (CAEC o GES). 7

8 Cómo solicitar reembolsos de gastos médicos Existen 2 vías para el reembolso de gastos médicos: 1) Reembolso en línea: al comprar bonos de consultas y exámenes vía I-med, la compañía bonifica en forma inmediata el porcentaje que corresponda según el plan. Esta aplicación posee un tope anual en la cantidad de atenciones, por lo cual una vez que se supera esta cantidad, el bono debe ser presentado en la Cía., para su evaluación. Prestación N máximo anual vía I-Med Consulta Especialista 8 Consulta General 5 Exámenes de Imagenología 5 1) Reembolso en la compañía: ya sea por que el prestador no cuenta con I-Med, compró en otra farmacia, falló el sistema o cualquier otro motivo, incurrió en gastos médicos y no fueron bonificados en línea, debe enviar los documentos para su reembolso mediante el Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos. Puede descargar este formulario en Reembolso en Línea con I-MED Prefiera prestadores que emitan bono con sistema I-Med, el seguro reembolsará en forma inmediata (consultas y exámenes). La aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer de cobertura. CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS El formulario de reembolso debe ser firmado por el médico tratante. Recuérdelo cuando visite a su médico. Su empleador coordinará el envío de estos documentos, no los envíe por su cuenta. Los reembolsos que correspondan serán depositados en la cuenta bancaria indicada en el formulario de incorporación. Reembolso Automático en Farmacia Cruz Verde Permite bonificar el valor del medicamento de manera automática, según el porcentaje de bonificación establecido en el plan, debe presentar su Credencial junto a su cédula de Identidad y los siguientes documentos: Receta Original Válidamente Emitida, es decir debe contener: Nombre titular o algunas de sus cargas afiliadas a la póliza; Nombre y Rut del Médico Tratante Fecha de emisión de la receta Nombre del o los medicamentos y sus cantidades La Receta será retenida por el local. 8

9 Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Importante Recuerde puede descargar el formulario en A este formulario adjunte todos los documentos que corresponda reembolsar, EN ORIGINAL: Bonos, recetas, boletas, programa médico, etc. A completar por el asegurado con: Datos del asegurado titular Datos de la carga si corresponde Causas de la solicitud. En caso de accidente indicar breve descripción de cómo ocurrió. Letra clara y legible CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS Declaración del médico con: Firma del médico Diagnóstico Fecha de diagnóstico En caso de urgencia no es necesaria la firma del médico, debe adjuntar certificado de urgencia. 9

10 Qué documentos enviar? Los documentos que deben enviarse a la Compañía en caso de gastos médicos que no hayan sido bonificados en línea: Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos: Este formulario debe venir completado y firmado por el médico y por usted. Si usó bono: Bono original cliente, timbrado por la Isapre. Si usó sistema de reembolso: Comprobante de reembolso, (original cliente, no fotocopia) y fotocopia de boleta o factura. Si la atención fue Urgencia: El formulario de reembolso solo debe ser llenado por el Asegurado Titular y adjuntar algún comprobante que especifique que fue atención de URGENCIA. Para las siguientes especialidades, se debe adjuntar orden de derivación médica: Psicología Psicopedagogía Tratamientos de Kinesiología CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS Plazo de presentación Plazo presentación de gastos ambulatorios: 45 días desde la fecha de la prestación. Plazo presentación de gastos por hospitalización a la Compañía: 60 días desde la fecha de la prestación (fecha alta del recinto hospitalario). Deberá informarse a la Compañía, dentro de este plazo y con certificado de la Institución previsional de Salud o Institución de Atención Hospitalaria en el cual haya sido atendido el asegurado, el atraso por parte de éstos en la emisión de la cobranza de los gastos que deben ser presentados para su reembolso en la compañía. Hospitalización En caso de hospitalización, los documentos que se deben enviar son el formulario de Solicitud de Reembolso mas: Por Gastos Médicos: Bono o Reembolso de la Isapre por honorarios médicos. Boleta de honorarios médicos por la diferencia no cubierta, y/o programa médico. Por Gastos Hospitalización: Reembolso de la Isapre por gastos de hospitalización y/o programa médico con los respectivos Bonos. Pre- Factura o Desglose del detalle de gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la clínica u Hospital). Por las Diferencias no Cubiertas por su Isapre: Factura emitida por la clínica. 10

11 Reembolso de Medicamentos Para reembolso de medicamentos enviar receta original junto a la boleta de la farmacia Para recetas, permanencia o por tratamiento prolongado: Enviar primero la receta original En los próximos reclamos, enviar fotocopias de receta original junto a la boleta de farmacia. Se debe renovar el original cada 6 meses Para recetas retenidas, enviar fotocopia timbrada por la farmacia Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos. Algunas Definiciones Medicamentos Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos que se comercializan bajo la denominación del principio activo que incorpora, siendo igual en composición y forma farmacéutica a la marca original, pero sin marca comercial, figurando en su lugar el nombre de su principio activo; Ejemplo: Paracetamol Medicamentos de Marca (No Genéricos): Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia. Ejemplo: Tapsin, Zolben, Winasorb, Kitadol, etc. Cirugía Lásik La Compañía Aseguradora cubrirá la Cirugía Lásik Ocular para la corrección de Miopía y Astigmatismo, bajo los siguientes criterios: 1. Asegurado mayor a 20 años de edad. 2. Miopía mayor o igual a 3 dioptrías, Hipermetropía mayor a 3 dioptrías. 3. Uso de lentes acreditados por al menos 5 años. 4. Anisometropías importantes con diferencia mayor a 2 dioptrías entre un ojo y otro. 5. Se cubren las preexistencias año de carencia. 7. Se deben cumplir todas las condiciones anteriores. Gastos de maternidad: Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos por el asegurado titular o su cónyuge asegurada, y el recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento. Las prestaciones que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son: Día cama, honorarios médicos y servicios hospitalarios. Para que el asegurado titular o cónyuge asegurado tenga derecho a este beneficio, la fecha probable de inicio del embarazo debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica. CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS 11

12 Exclusiones Rigen las exclusiones definidas en el artículo N 6 del la póliza POL , entre las que se destacan: a) La hospitalización para fines de reposo, como asimismo la hospitalización, rehabilitación, consultas,exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas. b) Gastos médicos provenientes de una hospitalización en que incurra un asegurado o el recién nacido a consecuencia de embarazo, parto, cesárea y sus complicaciones. c) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. d) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o que tengan como finalidad corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza, a menos que sean requeridos por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. Tampoco estarán cubiertos los tratamientos secundarios a las cirugías indicadas. e) Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto infringidas y abortos provocados. f) Sín-drome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido o favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones. g) Los siguientes tratamientos, estudios o condiciones de salud: i. La cirugía por obesidad, denominada como bariátrica u otras similares, independientemente de la existencia de otras incapacidades asociadas, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor a cuarenta (40) u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. ii. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como también Antagonistas LH y RH. iii. Cirugía Ocular Lásik para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares. iv. Esterilización quirúrgica femenina o masculina independiente de la causa por la cual se indique. v. Estudios de diagnóstico, tratamientos y procedimientos que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones o consecuencias. vi. Tratamientos para adelgazar. h) Los siguientes insumos o gastos farmacéuticos no se cubrirán, aún cuando éstos sean con fines terapéuticos, ellos son: i. Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía. ii. Cualquier tipo de alimento o sustituto alimenticio, aunque tenga fines terapéuticos. iii. Homeopatías y/o Recetario Magistral. iv. Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices que no incorporan un principio activo. i) Lesión o enfermedad causada por: i. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. v. Estado de ebriedad o los efectos de drogas o alucinógenos en el asegurado. vi. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear. EXCLUSIONES SEGURO DE SALUD 12

13 Exclusiones j) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugías y/o tratamientos dentales en general, como también todo tipo de cirugía maxilofacial, a excepción de la necesaria a raíz de un accidente ocurrido durante la vigencia del asegurado en la póliza y siempre que se haya contratado la cobertura correspondiente. m) Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. n) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, tales como, gastos de alojamiento, comidas y otros. Se exceptúan los gastos por un acompañante del asegurado menor de catorce (14) años de edad. o) Lesión o enfermedad surgida de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. p) Epidemias o pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente. q) Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aun cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta a la de la anticoncepción. En estos se incluirán anticonceptivos tradicionales o de emergencia, anovulatorios, DIU, métodos de barrera, y otros de similares o de distintos principios. r) Tratamientos homeopáticos, iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa. s) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo, y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, la minería subterránea, los trabajos en altura o líneas de alta tensión, la inmersión submarina, el pilotaje civil, el paracaidismo, el montañismo, las alas delta, el benji, el parapente, las carreras de autos y motos, entre otros. t) Criopreservación, así como la compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano. u) Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para obtener la cobertura otorgada por esta póliza, deberán contar con la aprobación de la compañía de seguros. v) Los gastos médicos cuando ellos provengan o se originen en situaciones, dolencias o enfermedades preexistentes. EXCLUSIONES SEGURO DE SALUD 13

14 SEGURO DENTAL

15 Seguro Dental (opcional) Plan Dental (solo si la empresa lo ha contratado): La Compañía de Seguros reembolsará los gastos dentales razonables y acostumbrados incurridos por los asegurados a causa de una enfermedad de origen odontológico, en que incurra durante el período en que se encuentren amparados por este adicional y siempre que la póliza principal y este adicional se encuentren vigentes a esa fecha. Enfermedad de origen odontológico: Toda enfermedad que afecta al diente, encía periodonto y hueso alveolar, excluyéndose las afecciones de tipo esquelético. Gastos dentales razonables y acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad; considerando además, que sean las prestaciones que ordinariamente se suministran para el tratamiento dental; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados y la experiencia de las personas encargadas de la atención. Para estos efectos, se tendrá especial consideración el tipo de atención suministrada y el valor de referencia de esta, de acuerdo al arancel odontológico, del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G. denominado "Aranceles de Referencia". La Compañía considera como gasto razonable y acostumbrado aquel que no exceda el valor asignado para esa prestación en el arancel de referencia del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G. Gasto dental incurrido por el asegurado: El costo de la prestación, hasta el límite establecido como gasto dental razonable y acostumbrado, descontando las sumas reembolsadas, financiadas por un Sistema de Salud Previsional, como asimismo otros sistemas o Instituciones al cual pertenezca el asegurado y que le otorgue beneficios similares al presente adicional. Plan Dental Se rige por las condiciones generales inscritas en las SVS bajo el código CAD Consideraciones Considera una carencia de 6 meses, es decir, comienza a cubrir después de 6 meses desde la fecha de ingreso del asegurado o beneficiario a la póliza. Exclusiones Dental Odontopediatría, Endodoncia, Operatoria, Cirugía Bucal, Radiología Oral, Periodoncia, Disfunción, Prótesis Fija y Removible, Implantes Dentales, Ortodoncia, Laboratorio y medicamentos dentales asociados a las prestaciones Considera un período de carencia de 6 meses. % Reembolso 50% (con o sin cobertura Isapre/Fonasa) Monto Máximo Anual: UF 10 Anual por Asegurado (año póliza) Tope UF 10 anual por beneficiario Rigen las exclusiones definidas en el artículo N 4 CAD310130, entre las que se destacan: Procedimientos dentales realizados por dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana. Gastos dentales que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza. Medicamentos, exceptuando antibióticos, analgésicos y antinflamatorios que sean recetados por el cirujano dentista exclusivamente para el tratamiento dental. Cualquier tratamiento dental cuya finalidad sea de embellecimiento, estética o de carácter psicológico, o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado. El reemplazo de dentadura natural, excepto en el caso en que tales dentaduras sean necesarias para reemplazar piezas dentales extraídas mientras la persona se encuentre amparada por esta cobertura. Procedimientos de profilaxis realizadas dentro de los 6 meses siguientes de efectuado un procedimiento similar. Fluoraciones y otros tratamientos dentales preventivos. Prótesis e implantes dentarios. Situaciones, dolencias o Enfermedades preexistentes, es decir, aquellas que hayan sido conocidas por el asegurado o diagnosticadas con anterioridad a la fecha de contratación de esta Cláusula Adicional. SEGURO DENTAL 15

16 Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Dentales Importante Los gastos dentales se solicitan reembolsar con un formulario especial. Recuerde puede descargar el formulario en Enviar formulario con prestaciones YA efectuadas Enviar formulario y boleta por cada sesión, NO esperar a terminar el tratamiento NI el tratamiento completo por adelantado Declaración del odontólogo con: Inicio Tratamiento Detalle del tratamiento CÓMO SOLICITAR REEMBOLSOS DENTALES No es necesario pasar por ISAPRE Para gastos por prótesis, ortodoncia y endodoncia, se debe adjuntar copia de las radiografías. 16

17 GUÍA DE USO TARJETA DE FARMACIA

18 Cómo opera? 1. El afiliado se presenta en la Farmacia Cruz Verde con su Cédula de Identidad. 2. El vendedor ingresa el Rut del titular o de la carga informada, y el afiliado debe indicar Convenio MetLife. 3. El sistema valida que el RUT se encuentre en la base beneficiarios. 4. El afiliado entrega la receta y el vendedor verifica que la receta este a nombre del titular o algunas de las cargas, luego realiza el ingreso de los antecedentes de la receta. 5. Se seleccionan los medicamentos asociados y las cantidades correspondientes para el tratamiento. 6. Si el medicamento se encuentra dentro de los productos con descuento bonificación, se comenzará a aplicar el deducible asignado. Una vez consumido el monto del deducible, comenzará a operar el descuento bonificación correspondiente. En el caso de que el producto no sea bonificado el sistema indicará que no esta afecto a bonificación. 7. El cliente cancela en caja el porcentaje del precio no cubierto. 8. El vendedor entrega los medicamentos retiene la receta y entrega una copia al afiliado. Documentos para presentar Su tarjeta (credencial) CRUZ VERDE Su cédula de Identidad del titular o de las cargas cuyos RUT hayan sido informados. Receta Original Válidamente Emitida, es decir debe contener: Nombre del titular o de algunas de sus cargas afiliadas a la póliza; Nombre y Rut del Médico Tratante Fecha de emisión de la receta Nombre del o los medicamentos y sus cantidades (tratamiento asociado. La Receta será retenida por el local. Usuario Presenta Rut/Credencial/Receta Se ingresa Código de barra y digita Rut Sistema valida vigencia del beneficiario TARJETA DE FARMACIA Cliente Firma Voucher Se entrega medicamentos, junto con la copia de receta. Sistema aplica controles y calcula el descuento bonificación. Se ingresa datos de la receta, confirmando que está válidamente emitida. Se retiene receta original 18

19 Quiénes pueden acceder al beneficio? El titular y las cargas que hayan sido informadas por parte de la Compañía de Seguros. La receta no necesariamente debe estar a nombre de quien realiza la compra, si no que a nombre del titular o alguna de las cargas que se encuentren afiliados al seguro. Quiénes pueden realizar las compras? Las compras podrán ser realizadas por los beneficiarios cuyos RUT hayan sido informados, titular o cargas, presentando la documentación requerida (credencial cédula de identidad receta médica válidamente emitida). En el caso que estén informados solo los RUT de los titulares ellos serán quienes pueden realizar las compras tanto para él, como para su grupo familiar. Si las cargas quisieran comprar deberán presentar el RUT del titular, junto con su propio RUT. Por qué motivos puede no aplicarse la bonificación? Producto no se encuentra cubierto o no está en el Vademecum. Beneficiario no se presenta con la documentación exigida (credencial, cédula de identidad, receta original válidamente emitida o copia de receta). Se ha excedido en el tope asignado. Producto se encuentra en tratamiento. Beneficiario no se encuentra vigente en la base de datos. El medicamento recetado no corresponde al sexo o edad permitida. Ejemplo: Medicamentos asociados a tratamientos cardioestimulantes en menores de 18 años Medicamentos asociados a tratamientos de la artrosis en menores de 18 años. Medicamentos asociados a tratamientos de infecciones vaginales en hombres Recetas a permanencia 1. Las recetas a permanencia se consideran todas aquellas recetas en donde el tratamiento excede a un mes. 2. En el caso de las recetas a permanencia el máximo de tratamiento permitido es para 6 meses (luego se debe renovar la receta). 3. Se despacharan los medicamentos que correspondan para los primeros 30 días y se entregará una copia de la receta para realizar el retiro del siguiente mes. 4. Cinco días antes de que se cumplan los 30 días, el beneficiario podrá acercarse a la Farmacia y retirar la cantidad de medicamentos correspondiente al segundo mes, presentando la copia de la receta. 5. Este ciclo se repite hasta cumplir el tratamiento (6 meses). 6. Mientras los productos se encuentre en tratamiento vigente y hayan sido entregados al beneficiario no se podrán hacer nuevos despachos que estén asociados al mismo producto o a sustitutos perfectos. La receta original es retenida por el vendedor y se entrega una copia manual de la receta. Es firmada por el farmacéutico. Al próximo mes el beneficiario debe acudir con su credencial, RUT y copia manual de receta para retirar su siguiente tratamiento. La persona puede retirar sus productos a partir de 5 días antes de terminar su tratamiento. Si trata de adquirirlos antes, el sistema calcula que los medicamentos todavía se encuentran en tratamiento y no permitirá la venta. TARJETA DE FARMACIA 19

20 GUIA DE UTILIZACION DE PAGINA WEB METLIFE

21 Cómo ingresar a la web de MetLife? Para qué sirve? SERVICIOS WEB 21

22 OTROS BENEFICIOS

23 Asistencia Legal A través de este convenio, podrá acceder a la atención profesional de los abogados de la empresa LegalChile S.A., expertos en más de cincuenta materias legales, en la atención de todas sus consultas legales y otros trámites incluidos en su plan. Así, de ahora en adelante, los asegurados que cuenten con este beneficio, no asumirán riesgos, costos ni tiempo en la búsqueda de un abogado al enfrentarse a un tema legal: disponen de acceso directo a profesionales las 24 horas del día, todos los días del año, y cuentan incluso con servicios a través de su propia página web. I.- Servicios Incluídos Consultas Legales servicio de orientación legal en un número ilimitado de consultas telefónicas, vía fax o en: Contratos: Compraventa, Arrendamiento, Transacción, otros. Derecho Familia y Sucesorio: Adopción, Pensión Alimenticia, Conflictos Matrimoniales, otros. Otras materias legales: Daños en choque, cobranzas, otros. Posesión Efectiva servicio presentación y tramitación de la posesión efectiva intestada del asegurado y que perite a sus herederos disponer de todos sus bienes. Realización de tramites como: Presentación de solicitud y documentación Tramitación de pago del arancel ante el registro Civil, cuando proceda Confección de inventario Cálculo de impuesto y tramitación de su pago, cuando proceda. Inscripciones en Registro de Posesiones efectivas, Conservador de Bienes Raíces, registro Nacional de Vehículos Motorizados y otros. Condiciones Exclusiones a) Asuntos ocurridos antes de la entrada en vigencia del contrato. b) Las asesorías efectuadas por abogados que no sean de Legal Chile. Comienza a operar 30 días después de ingresar al seguro. Los servicios adicionales no constituyen cobertura de seguros, siendo responsabilidad de los prestadores la entrega del servicio correspondiente. La Probenefits podrá poner término a los servicios adicionales en cualquier momento, informando de ello al contratante de la póliza. Uso del Beneficio Uso del beneficio Para cualquier consulta legal o tramitación de posesión efectiva por fallecimiento del titular de la póliza llame al y desde celulares al (02) en OTROS BENEFICIOS 23

24 Convenio Oncomed Este convenio consiste en brindar a través de Oncomed, atenciones oncológicas preferentes, en toda la Red Oncomed disponible. Oncomed cuenta con una red de mas de 40 prestadores a lo largo del país con la cual ha convenido aranceles preferentes, pudiendo incorporar también las drogas a utilizar con precio rebajados, consiguiendo de esta forma y con la orientación para que los asegurados activen su GES-CAEC, copagos muy reducidos dadas las coberturas comprometidas. Las atenciones realizadas en Oncomed contarán con un 100% de cobertura del copago GES-CAEC. Condiciones Si el contacto se realiza directo con la Clínica, el convenio no opera en las condiciones establecidas, primando las condiciones de cada prestador en particular. Comienza a operar 30 días después de ingresar al seguro. Los servicios adicionales no constituyen cobertura de seguros, siendo responsabilidad de los prestadores la entrega del servicio correspondiente. La Probenefits podrá poner término a los servicios adicionales en cualquier momento, informando de ello al contratante de la póliza. OTROS BENEFICIOS Uso del Beneficio Siempre el primer contacto para hacer uso del convenio Oncomed debe ser a través de: Sra. Claudia Zamora, Jefe Unidad Servicio al Paciente ONCOMED, quien tomará el caso y realizará las coordinaciones pertinentes para el correcto proceder en base al convenio establecido. Teléfono directo: (02) Celular: Correo electrónico: Horario de atención: lunes a viernes de 9:00 hrs a 19:00 hrs. 24

25 Atención Dental Red Megasalud El convenio consiste en brindar atención Odontológica con condiciones y aranceles preferentes para los asegurados. Arancel preferencial con 55% de descuento sobre el Arancel del Colegio de Dentistas en todas las especialidades (incluye tratamientos de implantes y Ortodoncia). Uso del Beneficio Para acceder a los beneficios del convenio, deben solicitar hora en el Centro Megasalud elegido y al momento de presentarse en el centro, indicar que se trata de un convenio MetLife. Los servicios adicionales no constituyen cobertura de seguros, siendo responsabilidad de los prestadores la entrega del servicio correspondiente. La compañía aseguradora podrá poner término a los servicios adicionales en cualquier momento, informando de ello al contratante de la póliza. Cirugía Lásik en Ultravisión El convenio consiste en el descuento que Ultravisión realiza sobre el copago post cobertura del Sistema de Salud Previsional (SSP). Modalidad 1: Si la cobertura del SSP fue igual o mayor a $ , Ultravisión hará devolución del documento dejado en garantía, quedando un copago de $0. Por lo cual el paciente no pagará nada. Modalidad 2: Si la cobertura del SSP fue menor a $ , el paciente deberá pagar directamente a Ultravisión, conforme los mecanismo que este disponga, la diferencia resultante entre el valor del Programa Médico, la cobertura de la Isapre y el aporte otorgado por Ultravisión. La cobertura de Ultravisíón será del 100% del copago con un tope de $ , lo que ocurra primero Uso del Beneficio Se debe identificar en Ultravisión, con la presentación de la Cédula de Identidad, dato que será confirmado con la base de datos remitida por MetLife. Dirección Santiago: Luis Thayer Ojeda N 0180 Piso 2 Providencia Horario de atención para consultas y programación de horas médicas: De Lunes a Viernes de 09:00 a 19:00 Dirección Iquique: Jose Francisco Vergara N 3391 O f. 207, Esquina Chipana. Horario de atención para consultas y programación de horas médicas: De Lunes a Viernes de 09:30 a 13:30 y 19:00 Para hacer uso de este convenio sólo hay que llamar al teléfono y hacer la reserva de hora indicando que es asegurado de MetLife. OTROS BENEFICIOS 25

26 Just4U JUST4U es una innovadora empresa de capacitación en idiomas que se enfoca en la entrega de valor agregado y soluciones adaptadas a las necesidades de nuestros clientes, integrando contenidos y actividades relevantes para la gestión de negocios de hoy. Curso de Inglés Conversacional en cuatro niveles de idioma, con profesores nativos de gran experiencia. Entendiendo las altas demandas de hoy a los ejecutivos nuestros cursos tiene la modalidad in-office (vamos a tu oficina) y con flexibilidad horaria donde el alumna determina un horario que se adapte a agenda. Las clases se realizan 100% en inglés, donde el alumno nunca vuelve a escuchar su idioma materno. Todos los alumnos cuentan con material de apoyo desarrollado íntegramente por el equipo de profesionales de JUST4U y especialmente diseñados para ejecutivos de negocios. Único con modalidad Bring Work to Class que permite a los profesionales trabajar con material de trabajo durante sus clases. Condiciones Los valores son exentos de IVA. La Hora Pedagógica es equivalente a 45 minutos. En el caso de las traducciones el valor indicado es por palabra. Las tarifas consideran la entrega de material de apoyo consistente en un libro por alumno. La reposición de material tiene un costo de $ Las tarifas consideran que las clases se realizan en horario normal, es decir, de lunes a viernes iniciando la sesión de clases de 8.00 a hrs. Las clases realizadas durante fin de semana y antes de las 8.00 hrs o después de las hrs tienen un recargo del 50%. Los valores consideran la realización de las clases en las siguientes comunas de la Región Metropolitana: Santiago Centro, Providencia, Vitacura y Las Condes. IN-OFFICE: los valores indicados consideran que el cliente proveerá de salas de reuniones o espacios adecuados para la entrega de las capacitaciones. Los tiempos de implementación considera 1 semanas de evaluación y 1 a 2 semanas para definir calendarios de clases acordados de común acuerdo entre el cliente y JUST4U. Forma de Pago: al contado o hasta en 3 cheques. Las prestaciones, promociones y descuentos son responsabilidad exclusiva del prestador. OTROS BENEFICIOS 15% de descuento sobre las tarifas lista La Probenefits podrá poner término a los servicios adicionales en cualquier momento, informando de ello al contratante de la póliza. Uso del Beneficio Solicite certificado en 26

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