ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO DURANTE LA HEMODIÁLISIS. S. Martín Villena, F López Cordero, G, del Campo Cortijo

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1 ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO DURANTE LA HEMODIÁLISIS S. Martín Villena, F López Cordero, G, del Campo Cortijo N.M.C. Clínica El Cónsul (Máiaga) INTRODUCCIÓN El deficit de hierro (Fe) en los pacientes de hemodiálisis (HD) crónica es un problema bien conocido desde hace tiempo. Entre sus causas destacan las pérdidas herriáticas (1) y un inadecuado aporte de hierro. La disponibilidad de eritropoyetina humana recombinante (rhuepo) ha agudizado la necesidad de proporcionar Fe de forma fácil y eficaz. La vía de administración de hierro actualmente más eficaz es la intravenosa, según algunos autores (2). Desde el punto de vista práctico su administración presenta dificultades pues es muy importante que se infunda lentamente, parte de las reacciones adversas se deben a la fracción libre del hierro y se correlacionan directamente con la velocidad de infusión. En general, en las unidades de HD se administra al final de la sesión, lo que prolonga la estancia del paciente en el centro, sometiéndolo a riesgos innecesarios debido a la dificultad de un control adecuado de la velocidad de infusión, originado por las prisas del paciente y personal y la coincidencia con la desconexión de otros pacientes. OBJETIVOS Nuestro objetivo es determinar que cantidad de Fe pasa al líquido de diálisis si se administra durante la misma, a través de qué mecanismos y por tanto, si esta forma de administración es de utilidad; además se valoró la aparición de efectos adversos. MATERIAL Y MÉTODOS Se administró a 5 pacientes 125 mg de Fe-Gluconato-Na (Ferrlecit, Rhóne-Poulenc) sin diluir, en las dos últimas horas de HD, mediante bomba de infusión. Con el fin de valorar las pérdidas por transporte difusivo y convectivo se realizó a cada paciente una diálisis según protocolo A y otra según protocolo B. Protocolo A: Durante las 2 primeras horas se hizo HD con UF (dos terceras partes del peso total). En el inicio de la tercera hora se empieza la perfusión de Fe.i.v. Durante la tercera la hora se hizo transporte difusivo (HD sin UF). En la cuarta hora se hizo transporte convectivo (UF en seco del tercio restante del peso total). Protocolo B: Durante las 2 primeras horas se hizo HD con UF (dos terceras partes del peso total). En el inicio de la tercera hora se empieza la perfusión de Fe.i.v. Durante la tercera hora se hizo transporte convectivo (UF en seco del tercio restante del peso total). En la cuarta hora se hizo transporte difusivo (HD sin UF).

2 Se determinó hierro sérico (Fe.S.) y en líquido de diálisis (Fe.LD), antes de iniciar la HD, a la segunda hora (antes de la infusión de Fe), a la tercera hora (primera hora de infusión de Fe) y al final de la HD. Se determinó el hierro por espectrometría de absorción atomica (Perkin Elmer 3110), tanto en suero como en líquido de HD. Se verificó el método de determinación de Fe.LD. comparando los valores obtenidos al medir el Fe en diluciones sucesivas de una cantidad conocida de Fe-Gluconato-Na con los valores que teóricamente debiéramos obtener. El análisis estadístico fue realizado aplicando el test de Student para medidas pareadas. Todos los datos se expresan como media ± desviación estancar. RESULTADOS Los datos obtenidos se resumen en la Tabla 1. Basal 2.ª h 3.ª h Final Fe.S. mg/dl 80 ± ± ± 84* 992±187* Fe.LD mg/dl 12 ± 3 11 ± 3 13 ± 3 12 ±3 *p < 0,001 vs basal Mientras que el Fe.S. aumenta significativamente durante la administración de Fe (Gráfico l), el Fe.LD, no lo hace (Gráfico 2). Las pérdidas por transporte difusivo y convectivo fueron inapreciables. No se observó la aparición de efectos adversos.

3 GRÁFICO 1 GRÁFICO 2

4 DISCUSIÓN La ferropenia de los pacientes en HD se debe a un disbalance entre los ingresos y las pérdidas de hierro. En los pacientes en HD la ingesta de hierro es inadecuada por anorexia y una absorción incompleta y errática del mismo debida en parte a su interacción con antiácidos quelantes del fósforo y bloqueantes H2 (3), Las pérdidas de hierro se deben a recurrentes pérdidas de sangre durante la HD (sangre residual en dializador, hemostasias irregulares, coagulaciones del sistema, repetidas muestras de sangre, etc.) y hemorragia digestiva entre otras causas (4). Dicha ferropenia agrava la anemia de los pacientes en HD, además esta ferropenia es la principal causa de resistencia al tratamiento con rhuepo (5). La via óptima y la dosis de administración de Fe aún no están bien establecidas (3). La vía oral presenta como problemas una mala tolerancia por causas gastrointestinales y una irregular absorción. La vía intravenosa se ha asociado a reacciones severas fundamentalmente descritas con el hierro dextrano (6) y con velocidades de infusión elevadas, aunque parece más eficaz que la vía oral para elevar los niveles de Fe. Habitualmente el hierro intravenoso se administra al final de la hemodiálisis (2, 7, 8) lo que prolonga la estancia del paciente en el centro de diálisis y aumenta el riesgo de infusiones a una velocidad inadecuada. Éste es el primer trabajo, según la revisión realizada, en el que se estudia la administración de Fe.i.v. durante la HD. Como se ve en la Tabla 1 la infusión de Fe.i.V durante la HD es un método eficaz ya que eleva los niveles de hierro al final de la HD de manera significativa no evidenciándose pérdida en el liquido de diálisis del hierro administrado (Gráfico 3). Con respecto a su tolerancia, como ya hemos comentado, en nuestro estudio no se observaron efectos adversos. A raíz de estos resultados, desde octubre de 1995 se administró a la mayoría de los 350 pacientes en HD de nuestra provincia el Fe.i.v. como Fe-gluconato-Na a dosis de 125 mig durante las dos últimas horas de HD mediante la bomba de infusión de heparina; la heparina la administramos de manera discontinua con una dosis inicial y otra a las dos horas de HD. Algo menos del 5% de los pacientes presentaron efectos adversos leves-moderados como descensos ligeros de la tensión arterial, vómitos y diarreas. Estos pacientes toleraron bien la infusión si se reducía la dosis a 62,5 mg.

5 CONCLUSIÓN Concluimos que la administración de Fe.i.v., durante las dos últimas horas de HD a las dosis comentadas es eficaz ya que no hay pérdidas apreciables de hierro a través del dializador obleniéndose niveles elevados de hierro en sangre al final de la HD; además es un procedimiento bien tolerado y desde el punto de vista organizativo, es muy bien aceptado por los pacientes y el personal sanitario ya que no prolonga la estancia de los pacientes en el centro. BIBLIOGRAFÍA 1. Eschbach, JW.; Cook, JD.; Scribner, BH.; Finch CA.: Irun balance in hemodyalisis patients. Anhn Intern Med 1977; 87: Allegra, V;, Mengozzi, G.; Vasile, A.: lron deficiency in maintenance hemodialysis patients: Assessment of diagnosis criteria and three different iron trealments Nephron 1991; 57: Muirhead, N.; Bargman, J.; Burgess, E., et al. Evidence-Bassed Recommendations for the clinical use uf recombinant human erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995, 26(2) Longnecker, RE.; Goffinet, JA; Hendler ED.: Blood loss from maintenance hemodialysis. Trans Am Sos Artif Organs 1974, Kooistra, MP.; van Es A.; Struyvenbeng, A.; Marx JJ.: lron Metabolism in patients with anemia of end-stage renal disease during treatment with recombinant human orythropoietin, Br J Haumatol 1991, 79 63,1 6. Hamstra, RD.; Block, MH.; Schocket, AL.:Intravenous iron dextran in clínical medicine JAM 1980, 243: Pascual, J.; Teruel, JL.; Liaño, F, Sureda, A., Ortuño J.: Intravenous Fe-Gluconate-Na for iron-deficient patiunts on hemodialysis. Nephron 1992, 60: Van Wick, DB.: lron Dextran in Chronic Renal Failure Semin Dial 1991; 4: