VII CURSO ACTUALIDAD EN URGENCIAS Mayo Resucitación del paciente politraumatizado. Tratamiento con coloides y cristaloides

Transcripción

1 VII CURSO ACTUALIDAD EN URGENCIAS Mayo 2011 Resucitación del paciente politraumatizado. Tratamiento con coloides y cristaloides

2 CONCLUSIONES: Further studies are necesary.

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4 Waikar SS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000 Bellomo R. Blood Purif 2002 Pryke. S Nurs Times 2004 Vollmar B Langenbecks Arch Surg 2004 Hemington-Gorse SJ. J Wound Care 2005 Niermeyer S. Clin Perinatol 2006 Saint-Aurin RG. Acta Clin Belg 2007 Vincent JL. Acta Clin Belg 2007 Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2004 Rushing GD. Annals of Surgery 2008

5 QUÉ ES MEJOR: COLOIDES O CRISTALOIDES?

6 En hipovolemia clase II o superior: soluciones isotónicas (salino 0,9%) o débilmente hipotónicas (Ringer-lactato) En últimas ediciones ya se recomienda Ringer-Lactato o SS 0,9% como primera opción y SS hipertónico como segunda opción

7 De elección en traumáticos sangrantes: CRISTALOIDES 1B Considerar soluciones cristaloides HIPERTÓNICAS 2B Asociar COLOIDES en HDC inestable 2C

8 Encuesta a más de 360 clínicos en Ontario 79% prefiere coloides: Albúmina o derivados del Almidón No saben por qué Lo más frecuente Albúmina + cristaloides En hospitales universitarios y UCI se prefiere Almidones a la Albúmina

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12 ALBÚMINA ALMIDONES Controversia transatlántica

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14 VIETNAM Cada vez fluidoterapia más agresiva con cristaloides PULMÓN DE DA-NANG

15 Mortalidad tras trauma grave n Hem shock TCE SDRA FMO DIAS

16 UNIÓN ENDOTELIAL NORMAL

17 UNIÓN ENDOTELIAL ALTERADA

18 Liberación de mediadores inflamatorios.

19 el SS 0,9% ha sido estudiado? es inocuo? Grandes volúmenes de cristaloides: inflamación, alteración del sistema inmune y lesión endotelial EDEMA, LPA, SDRA, SIRS, FMO y SDMO Plurad D, Martin M, Green D et al. The decreasing incidence of late posttraumatic acute respiratory distress syndrome: the potential role of lung protective ventilation and conservative transfusion practice. J Trauma 2007; 63: 1 7; discussion 8 Rhee P, Wang D, Ruff P et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28:

20 Albúmina Coloides sintéticos Agua Na Cl LEY DE STARLING: flujos de fluidos a través de membranas según presiones hidrostáticas y oncóticas Agua Na Cl

21 CARACTERÍSTICAS DE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS SS 0,9% Ringer- Lactato Gelatinas Dextranos Albúmina Derivados Almidón PM(Kd) Osmola -lidad (Osm/L) Duración de la expansión (horas) Vida media plasmática ,5 0,

22 HECHOS CRISTALOIDES: * preparados más baratos * no causan infecciones ni reacciones alérgicas COLOIDES: * menor volumen de resucitación * menor tiempo de administración * persisten más tiempo en el espacio intravascular

23 VENTAJAS TEÓRICAS DEL USO DE COLOIDES - Menor volumen en menos tiempo - Mayor expansión plasmática - Menos edema (SDRA; Sd. Compartimental) - Efecto sellante coloidal en Sd fuga capilar? - Mejora microcirculación?: efecto inmunomodulador Efectos secundarios: coagulopatías, FRA y alergias

24 COLOIDES El PM es el principal factor determinante in vivo de: Capacidad de expansión Acúmulo plasmático y en los tejidos Coagulopatía FRA

25 COLOIDES: AKI Sd. de Insuficiencia renal aguda hiperoncótica: - Con cualquier agente coloideo hiperoncótico - Influyen deterioro previo de función renal e hipoperfusión Δ Presión oncótica plasmática Presión de filtración hidrostática glomerular FG A mayor PM mayor deterioro renal No parece existir un efecto tóxico directo de la molécula

26 CRISTALOIDES: SS 0,9%: NO ES FISIOLÓGICO (Na de 154 meq/l) 1 litro de SS 0,9%: expande cc; vida media 1 hora Regla 3x1 es inadecuada Acidosis hiperclorémica 75% al espacio extravascular (edema) Sd. Compartimental abdominal? SDRA?

27 CRISTALOIDES: RINGER-LACTATO: ATLS-Advanced Trauma Life Support Solución más balanceada y Osmolaridad menor Contraindicado en TCE Aporta Potasio (ojo acidosis de shock) Calcio (no administrar con sangre) Genera bicarbonato (neutraliza acidosis láctica de la hipoperfusión)

28 CRISTALOIDES: Nunca utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%; SS 0,45%) Escaso poder expansor Dilución de proteínas y factores de coagulación Edema cerebral si disrrupción de BHE

29 COLOIDES Albúmina: cara transmisión de infecciones? Coagulopatía Gelatinas: escaso poder oncótico Dextranos: coagulopatía Almidones

30 COLOIDES Albúmina: cara transmisión de infecciones? Coagulopatía Gelatinas: escaso poder oncótico Dextranos: coagulopatía Almidones

31 COLOIDES Albúmina: cara transmisión de infecciones? Coagulopatía Gelatinas: escaso poder oncótico Dextranos: coagulopatía Almidones

32 COLOIDES Albúmina: cara transmisión de infecciones? Coagulopatía Gelatinas: escaso poder oncótico Dextranos: coagulopatía Almidones

33 COLOIDES: ALMIDONES Basados en Amilopectina de maíz o patata Cadenas de azúcares similares al glucógeno Metabolización rápida por hidrólisis Para evitarlo sustitución radicales hidroxilo por hidroxietilo Heptalmidones, Hexalmidones, Pentalmidones, Tetralmidones No trasmiten enfermedades Gran capacidad de expansión Permanecen 4 6 horas Escaso edema

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35 COLOIDES: ALMIDONES Se postulan Según su efectos PM y beneficiosos su grado de sustitución (hidroxietilación) distintos compuestos y efectos - escasa coagulopatía - Ausencia de AKI - modulación efecto inflamatorio (modifican respuesta de monocitos y células endoteliales) - prevención leak capilar: persistencia del coloide en el espacio intravascular Coagulopatía, FRA (-) (+)

36 NO TODOS LOS COLOIDES SON IGUALES.

37 6997 pacientes críticos

38 POBLACIÓN MUY HETEROGÉNEA

39 POBLACIÓN MUY HETEROGÉNEA

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42 trabajos trabajos No existen diferencias en la mortalidad entre la resucitación con diferentes fluidos Porqué se siguen usando si son más caros?

43 PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN - Heterogeneidad de la población TRAUMÁTICOS, SÉPTICOS, POSTOPERADOS

44 PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN - Heterogeneidad de la población - Diferentes objetivos terapéuticos TA media, DIURESIS, LACTATO, SatcO2

45 PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN - Heterogeneidad de la población - Diferentes objetivos terapéuticos - La mortalidad no siempre figura como el principal outcome ESTABILIDAD HDC, DESARROLLO DE FRA

46 PROBLEMAS A LA HORA DE EVALUAR LOS DIFERENTES FLUIDOS DE RESUCITACIÓN Heterogeneidad de la población - Pequeños tamaños muestrales - Diferentes objetivos terapéuticos - La mortalidad no siempre figura como el principal outcome - Periodos de observación diferentes y generalmente cortos Trabajos hecho con Almidones antiguos de alto PM

47 NO ES LO MISMO

48 Comparar ensayos que tengan los mismos: - Objetivos - Protocolos de tratamiento con fluidos - Protocolos de uso de vasopresores vasodilatadores inotropos ventilación mecánica - Similar severidad de pacientes

49 CRISTALOIDES: SS HIPERTÓNICO carga osmótica; expansión rápida con pequeño volumen Movilizan agua intracelular e intersticial: * precarga * resistencias vasculares: sangrado? * diuresis, natriuresis * mejoran microcirculación ( inmunomodulación?) * PIC Utilidad EFECTOS en fase SECUNDARIOS: precoz de modelos alteraciones de hemorragia electrolíticas, controlada en hiperosmolaridad, experimentación aumento de sangrado animal. en hemorragias no controladas, hematomas subdurales por desgarros venosos por la deshidratación

50 Ensayos SS isotónico vs hipertónico en trauma Las soluciones hipertónicas parecen disminuir el edema cerebral, disminuyendo el uso de recursos antihtic y la mortalidad

51 CRISTALOIDES: SS HIPERTÓNICO Resucitación con SS isotónico: 3-4 litros para sustituir 1 litro de sangre perdida Resucitación hipertónica: requiere menos fluido para restaurar la perfusión efecto corto El efecto expansor del plasma con sueros hipertónicos es corto pero puede aumentarse si se asocian coloides.

52 Cristaloides hipertónicos ± coloides: estudios animales y ensayos clínicos: - Rápido efecto osmótico - Vasodilatación pulmonar y sistémica: incrementan GC: * aumentan precarga, disminuyen postcarga * incremento contractibilidad? - Inmunomodulación: acción sobre células T y neutrófilos PODRÍA ESTAR INDICADA EN LA SMALL VOLUME RESUSCITATION Y EN EL TCE CON HTIC

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54 CONCLUSIONES I: 1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un politraumatizado 2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus posibles y graves efectos secundarios 3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección 4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección

55 CONCLUSIONES I: 1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un politraumatizado 2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus posibles y graves efectos secundarios 3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección 4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección

56 CONCLUSIONES I: 1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un politraumatizado 2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus posibles y graves efectos secundarios 3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección 4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección

57 CONCLUSIONES I: 1.- Nunca usar soluciones hipotónicas en la resucitación de un politraumatizado 2.- Probablemente no se deba usar Albúmina ni Dextranos por sus posibles y graves efectos secundarios 3.- Las Gelatinas probablemente no sean el coloide de elección 4.- Los Almidones probablemente sean el coloide de elección

58 CONCLUSIONES II: 5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los cristaloides de elección 6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es probablemente efectiva y segura 7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con HTic

59 CONCLUSIONES II: 5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los cristaloides de elección 6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es probablemente efectiva y segura 7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con HTic

60 CONCLUSIONES II: 5.- El SS isotónico y/o el Ringer-Lactato (si no existe TCE) son los cristaloides de elección 6.- La asociación de coloides y cristaloides (SS y Almidones) es probablemente efectiva y segura 7.- Probablemente el SS hipertónico tenga utilidad en la resucitación del politraumatizado (resucitación con pequeño volumen) y en el TCE con HTic

61 Methodologic limitations preclude any evidence-based clinical recommendations. Larger well-designed randomized trials are needed to achieve sufficient power to detect potentially small differences in treatment effects if they truly exist. CONCLUSIONES: Further studies are necesary.

62 EN CUALQUIER CASO: SE USE LO QUE SE USE: MEJOR POCO HIPOTENSIÓN PERMISIVA HEMOGLOBINAS SINTÉTICAS