Paquete de Sociedad de Convivencia

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1 305 West 44 th Street New York, NY (212) ext Fax: (212) Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia de nuestros socios solamente. Sin embargo, el mismo se ha de completado usando la versión en Ingles. Por favor lea todo este paquete de Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia antes de llenar los formularios. Al final de este paquete usted y su Pareja Doméstica deben firmar una Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia (ver la página 5) ratificando que recibieron, leyeron y aceptaron las reglas, requisitos y obligaciones señaladas en esta Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia. Debe conservar una copia de este documento en un lugar seguro para sus archivos. REGLAS DE LA SOCIEDAD DE CONVIVENCIA Al punto de cerfiticar a su Pareja Doméstica, ya cualificada dicha pareja y sus hijos dependientes serán elegibles para beneficios de seguro médico noventa (90) días después de la fecha en que llene este documento y lo entregue a la oficina del Fondo. Para que la cobertura sea continua, usted y su Pareja Doméstica cualificada deberán actualizar la información y registrar una nueva Declaración Jurada de Parejas Domesticas con todos los documentos requeridos cada doce meses. Mientras hagan la recertificación en la fecha de aniversario, no habrá período de espera de 90 días para renovar la elegibilidad. o Sin embargo, si no hacen la recertificación en la fecha de aniversario, los beneficios para Parejas Domesticas terminarán en la fecha de aniversario. La oficina del Fondo le enviará un aviso por escrito dos meses antes de la fecha de aniversario, notificándole que debe hacer la recertificación para conservar la cobertura continua de la Pareja Domestica cualificada. Solo puede tener una Pareja Domestica que cualifica o un cónyuge activo en su plan medico. La cobertura medica para las Parejas Domésticas y sus dependientes que cualifiquen serán iguales a las que se ofrecen a cónyuges y dependientes conforme a lo estipulado en la Descripción Resumida del Plan del Fondo de Beneficios Médicos, disponible en HotelFunds.org o en nuestra oficina del Fondo. Las Parejas Domésticas que cualifiquen y sus dependientes estarán sujetos a las mismas reglas del Plan estipuladas en la Descripción Resumida del Plan. o Otros beneficios, tales como el Plan Legal Prepagado, El Programa de Adestramiento y las Becas no están disponibles a las Parejas Domesticas y los hijos dependientes de estos. Las Parejas Domésticas no se consideran Beneficiarios Calificados en las leyes federales COBRA y por ello no tendrán derechos legales a beneficios de pagar por cobertura continuada después de un Evento Calificador que cause la pérdida de la cobertura del seguro médico. El Miembro Cubierto debe notificar a la Oficina del Fondo en un plazo de quince (15) días todo cambio en su situación de Sociedad de Convivencia que podría modificar sus derechos a los beneficios del Fondo. Al terminar la Sociedad de Convivencia, el Miembro Cubierto también debe entregar a la Oficina del Fondo una Declaración de Terminación de Sociedad de Convivencia (incluida en la última página) y enviar una copia por correo a la Pareja Doméstica en el mismo plazo de quince (15) días. Las Parejas Domésticas calificadas deben comprobar que han residido unidas y han sido interdependientes económicamente por lo menos seis meses antes de presentar esta declaración jurada. Todos los menores dependientes inscritos para cobertura también deben cumplir con este requisito de residencia e interdependencia económica. Página 1 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

2 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE SOCIEDAD DE CONVIVENCIA Para inscribir a una Pareja Doméstica calificada y a sus dependientes elegibles para beneficios de cobertura, el Miembro Cubierto y la Pareja Doméstica deben presentarse personalmente en la oficina del Fondo de Beneficios Médicos. La Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia y todos los documentos necesarios deben ser recibidos y aprobados por la oficina del Fondo para poder aceptar la inscripción. Se debe entregar el acta de nacimiento original de cada dependiente a la oficina del Fondo. Los dependientes deben residir en el mismo domicilio que el Miembro Cubierto y la Pareja Doméstica calificada. INFORMACIÓN DEL MIEMBRO CUBIERTO: DOMICILIO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL INFORMACIÓN DE LA PAREJA DOMÉSTICA: DOMICILIO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: LUGAR DE TRABAJO Y PROVEEDOR DE SEGURO MÉDICO DE LA PAREJA DOMÉSTICA Se debe proporcionar una copia de la tarjeta de identificación del proveedor de seguro médico, si corresponde. Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia de nuestros socios solamente. Sin NÚMERO DE TELÉFONO DEL PROVEEDOR DE SEGURO embargo, el mismo se ha de completado usando la versión en Ingles. LUGAR DE TRABAJO DONDEL TRABAJA/TRABAJABA LA PAREJA DOMÉSTICA INSCRIPCIÓN DE MENOR DEPENDIENTE DE LA PAREJA DOMÉSTICA: NÚMERO DE TELÉFONO DEL LUGAR DE TRABAJO DOMICILIO DEL LUGAR DE TRABAJO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL PROVEEDOR DE SEGURO MÉDICO DE LA PAREJA DOMÉSTICA QUE ANTECEDE DOMICILIO DEL PROVEEDOR DE SEGURO MÉDICO QUE ANTECEDE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Documentación aceptada para cada dependiente Con mi firma al calce, confirmo que deseo inscribir a la Pareja Doméstica calificado que antecede y, si corresponde, a su(s) dependiente(s), a mi póliza de seguro médico del Fondo de Beneficios Médicos del New York Hotel Trades Council & Hotel Association of New York City, Inc. (Health Center, Inc.). Certifico que toda la información proporcionada en este formulario es precisa y completa. Entiendo que estoy obligado a notificar de inmediato al Fondo de Beneficios Médicos todo cambio en la información que afecte la elegibilidad para cobertura de seguro médico de cualquier persona cubierta por mi plan de seguro médico. Entiendo que toda persona que presente una reclamación o solicitud de cobertura y/o beneficios médicos que contengan información falsa o que escondan información a sabiendas podrá causar que se revoque su cobertura de seguro médico y podrá ser sujeta a acción judicial para recuperar el monto de las pérdidas relacionadas. Página 2 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

3 OBLIGACIÓN DEL MIEMBRO CUBIERTO DE NOTIFICAR AL FONDO CAMBIOS EN LA SITUACIÓN DE LA SOCIEDAD DE CONVIVENCIA 1. Acepto que notificaré a la oficina del Fondo si hay algún cambio en nuestra situación de Sociedad de Convivencia que pudiera cambiar nuestra elegibilidad para beneficios del Fondo (por ejemplo, si dejamos de vivir juntos o si ya no somos la única Pareja Doméstica del otro). Notificaré ese cambio a la oficina del Fondo en un plazo de quince (15) días presentando una Declaración de Terminación de Sociedad de Convivencia (ver la última página de esta declaración jurada), afirmando que la situación de la Sociedad de Convivencia ha terminado y que el Miembro Cubierto envió por correo una copia de esta declaración a la Pareja Doméstica. Entiendo que si no informo puntualmente a la oficina del Fondo cualquier cambio en nuestra situación de Sociedad de Convivencia, el Fondo tendrá derecho a cobrarme a mí o a mi Pareja Doméstica todos los daños y perjuicios incurridos para el reembolso de los costos de los servicios médicos proporcionados. 2. Después de esa terminación, entiendo que no puedo presentar una Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia subsiguiente antes de que transcurran seis (6) meses desde la presentación al Fondo de una Declaración de Terminación de Sociedad de Convivencia. El período de espera de seis meses no se aplicará solamente si se presenta otra declaración jurada para la misma Pareja Doméstica, que firma esta Declaración Jurada. RATIFICACIONES ADICIONALES Proporcionamos la información que aparece en esta Declaración Jurada para uso del Fondo con el único fin de determinar nuestra elegibilidad para cobertura a sociedades de convivencia. Ningún tercero tendrá derecho alguno en virtud de esta Declaración Jurada. Bienes y otras implicaciones: Le informamos que algunas cortes han reconocido las relaciones no matrimoniales como equivalentes al matrimonio para efectos del establecimiento y división de bienes mancomunados. Lo exhortamos a consultar a un abogado antes de firmar esta declaración jurada. Página 3 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

4 PRUEBA DE RESIDENCIA E INTERDEPENDENCIA ECONÓMICA Las Parejas Domésticas calificadas deben comprobar que han residido en el mismo lugar por lo menos seis meses antes de presentar esta declaración jurada y que son interdependientes económicamente. Todos los menores dependientes inscritos para cobertura también deben cumplir con este requisito de residencia e interdependencia económica. Verifique todos los documentos que presente. 1.) Obligatorio para ambas personas: Licencia de conductor o identificación expedidas por el estado con el mismo domicilio para ambas personas 2.) Se requiere de todos los dependientes: Tarjeta de Seguro Social o Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN) 3.) Además, dos de los siguientes (Donde aparezcan los nombres de ambas personas): Copia de contrato de arrendamiento o crédito hipotecario, título de propiedad de su residencia u otro bien inmueble mancomunado firmado por ambos Comprobante por escrito de que se han conferido entre sí autorización para tomar decisiones médicas, consistente con las pautas del Poder Legal para Decisiones Médicas y/o del Testamento Vital Certificado Oficial de Sociedad de Convivencia de la Ciudad de Nueva York, si se expidió menos de 12 meses antes de la presentación de esta declaración jurada (válido solamente para inscripción inicial, siempre que haya sido expedida hace más de seis meses, pero menos de 12 meses) Solicitantes/signatarios mancomunados de un crédito comercial, que no sea hipotecario Testamentos firmados donde se nombren beneficiarios entre sí, señalando su relación Propiedad mancomunada de un automóvil Si solamente pueden proporcionar uno de los seis documentos identificados arriba (excluyendo la licencia de conductor o la identificación expedidas por el estado), deben presentar dos de los siguientes documentos: Cuenta de servicios (luz, agua, etc.) mancomunada, que muestre el mismo nombre y domicilio de ambas personas con ubicación del servicio en ese domicilio Cuenta bancaria mancomunada Tarjeta de crédito mancomunada Conyugues del Mismo Sexo Conyugues del mismo sexo que provean un certificado matrimonial expedido de un estado en el cual se reconoce la legalidad de matrimonios del mismo sexo no tendran que re-certificar como Parejas Domesticas anualmente. Sin embargo, inicialmente es necesario proveer toda la documentación requerida para certificarse como Pareja Domestica. (Eligibilidad de beneficios, limitaciones y exclusiones de matrimonios del mismo sexo se basara en la Acta Matrimonial de Defensa Federal). Favor de entregar original y fotocopia de todas las pruebas. Se le devolverán los documentos originales. Página 4 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

5 DECLARACIÓN JURADA DE SOCIEDAD DE CONVIVENCIA Declaramos bajo juramento que formamos una Sociedad de Convivencia, conforme a su definición en este documento, y que hemos cumplido o excedido los criterios de elegibilidad como Sociedad de Convivencia que aparecen a continuación para la cobertura de beneficios de conformidad con el Fondo de Beneficios Médicos: 1.) Somos la única Pareja Doméstica uno del otro y pretendemos mantenernos así indefinidamente. 2.) Ninguno de nosotros está casado actualmente, ni estamos registrados como Pareja Doméstica de otras personas. 3.) Tenemos dieciocho (18) o más años de edad y somos mentalmente competentes para dar nuestro consentimiento a este contrato. 4.) No tenemos relación sanguínea más estrecha de la permitida para matrimonio legal en el Estado de Nueva York (o el estado de nuestra residencia legal). 5.) Actualmente residimos juntos exclusivamente en la misma residencia y lo hemos hecho por lo menos durante los seis meses anteriores a la fecha en que firmamos el formulario de inscripción preliminar. 6.) Nuestra relación es de apoyo, cariño y compromiso mutuos. 7.) Estamos comprometidos al bienestar del otro y somos mancomunadamente responsables de los gastos comunes y lo hemos sido por lo menos seis meses. 8.) Certificamos que hemos leído las reglas de inscripción, reinscripción, terminación y de Coordinación de Beneficios del Fondo y aceptamos cumplirlas. Nosotros, los suscritos, presentamos esta declaración jurada certificando que la información para cobertura de Sociedad de Convivencia en la misma es vigente, precisa y correcta. Además ratificamos nuestras obligaciones mancomunadas e individuales relacionadas con esta extensión de cobertura y aceptamos cumplir plenamente con todos los puntos contenidos en esta declaración jurada. Además reconocemos que presentar información falsa es ilegal y aceptamos que de haberlo hecho seremos los únicos responsables de todos los costos relacionados con la prestación de todos y cada uno de los cuidados y servicios proporcionados en virtud del beneficio para Sociedad de Convivencia. Leímos y entendemos esta declaración jurada y nos dieron la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido. Nombre en letra de molde del Miembro Cubierto Nombre en letra de molde de la Pareja Doméstica Firma del Miembro cubierto Fecha Estado de Nueva York ) ) ss.: Condado de Nueva York ) Firma de la Pareja Doméstica Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia de nuestros socios solamente. Sin embargo, el mismo se ha de completado usando la versión en Ingles. Suscrito y jurado (o ratificado) ante mí este día de de 200 por Nombre del Notario Firma del Notario Página 5 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

6 DECLARACIÓN DE TERMINACIÓN DE SOCIEDAD DE CONVIVENCIA (Este formulario DEBE ser contestado y enviado o entregado a la oficina del Fondo y a su Pareja Doméstica en un plazo de (15) días después de la terminación de su Sociedad de Convivencia.) 1. Yo, [El mismo se ha de completado usando la versión en Ingles.], (Miembro Cubierto) por la presente doy fe de lo siguiente: [El mismo se ha de completado usando la versión en Ingles.] (Pareja Doméstica) y yo ya no tenemos una Sociedad de Convivencia conforme a lo identificado en mi Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia presentada al Fondo de Beneficios Médicos de la New York Hotel Trades Council & Hotel Association of New York City para inscripción. 2. Hago y presento esta Declaración de Terminación de Sociedad de Conveniencia para cancelar la Declaración Jurada de Sociedad de Convivencia registrada por mí con el Fondo de Beneficios Médicos de la New York Hotel Trades Council and Hotel Association of New York City Inc. el día (anote la fecha de inscripción más reciente). 3. Envié por correo una copia de este aviso a mi anterior Pareja Doméstica a: [El mismo se ha de completado usando la versión en Ingles.] (domicilio) el (fecha). Declaro, so pena de cometer perjurio, que las declaraciones que anteceden son fieles y correctas. Firma del miembro cubierto: Una traducción de este formulario se provee para la Nombre en letra de molde del Miembro Cubierto: conveniencia de nuestros socios solamente. Sin embargo, el Domicilio del miembro cubierto: mismo se ha de completado usando la versión en Ingles. Fecha del aviso: Página 6 de 6 Domestic Partnership Package Revisado agosto de 2009

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