farmacológico: insulina. Dispositivos de infusión continua de insulina

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1 5 tratamiento farmacológico: insulina. Dispositivos de infusión continua de insulina Introducción El tratamiento con insulina constituye actualmente un pilar básico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en los pacientes con diabetes tipo 2 con mal control metabólico. Los objetivos de la insulinoterapia irán encaminados a: u Establecer un adecuado control de la diabetes mellitus y evitar complicaciones microvasculares a largo plazo. u Lograr una máxima independencia de las personas instruyéndolas en sus cuidados relacionados con la insulinoterapia (autocontrol de la dosis de insulina y su relación con los niveles de autoanálisis de glucemia). u Transmitir a la persona diabética la información necesaria para la correcta administración y conservación de la medicación prescrita. Para lograr estos objetivos se deberá diseñar una educación diabetológica que tenga en cuenta las características de cada individuo (edad, ocupación, nivel cultural, circunstancias familiares, etc.) informando al paciente y la familia de los autocuidados. El inicio de tratamiento con insulina es un momento crítico y la mayoría de las personas con diabetes la rechazan inicialmente, por lo que se creará un ambiente adecuado entre profesional y paciente que permita a éste manifestar sus miedos sobre su nueva situación, expresando su opinión, resolviendo sus dudas, intentando explicar de forma sencilla la conveniencia para su salud del tratamiento con insulina, dando apoyo emocional y enseñándole las habilidades necesarias, como la técnica de inyección, las precauciones con la hipoglucemia, los autocontroles de glucemia en el ajuste inicial, etc. 1 Indicaciones del tratamiento con insulina u Contraindicaciones de los antidiabéticos orales. u Cetoacidosis o síndrome hiperglucémico hiperosmolar. u Diabetes gestacional no controlada con dieta. u Diabetes mellitus tipo 1 en todos los pacientes, ya que no hay otro tratamiento posible. u Diabetes mellitus tipo 2: uu En el inicio del diagnóstico: marcada hiperglucemia, mayor de mg/dl, y muy sintomática (pérdida de peso), cetonuria intensa y hemoglobina glucosilada mayor del 8,5-10%. uu Durante el tratamiento: Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (hemoglobina glucosilada por encima del 7%) a pesar de tratamiento a dosis plena. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicaciones hiperosmolares. Enfermedades intercurrentes: infarto, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal. Pérdida de peso no justificada por una dieta hipocalórica o cetonuria intensa. Exceso de peso con glucemias basales superiores a 140 mg/dl (hasta 180 en ancianos) y hemoglobina glucosilada mayor del 8%, sin que la dieta, el ejercicio y los antidiabéticos orales (a dosis máximas) logren una adecuada compensación. uu En descompensaciones metabólicas por procesos intercurrentes: cirugía, estrés, infección y traumatismos. u Diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes in adult). Bloque III Bloque II Bloque I Índice

2 Características de las insulinas La insulina se mide por unidades y la concentración de insulina expresa la cantidad de unidades internacionales por mililitro (UI/ml). En España la insulina tiene una concentración de 100 UI/ml. En la actualidad, por seguridad en la administración de esta sustancia, casi se han dejado de utilizar las jeringas y se ha pasado a las plumas o bolígrafos de inyección precargadas (Ver Imagen 1). Hay que tener en cuenta en el momento de la insulinización algunos factores que modifican la absorción y la acción de la insulina: u Zonas de lipodistrofias: la absorción está disminuida en esas partes del cuerpo. u Áreas anatómicas: máxima velocidad de absorción en el abdomen y mínima en el muslo o los glúteos. u Zona del lugar de inyección implicada en ejercicio físico: aumenta la velocidad de absorción. u Flujo sanguíneo subcutáneo: la absorción es más rápida con el masaje o el calor húmedo. u Dosis: absorción más lenta cuanto mayor sea el volumen. u Profundidad de la inyección: mayor velocidad cuando es más profunda. u Tipo de insulina: variaciones individuales de hasta un 20% con la insulina de acción intermedia o NPH (protamina neutra de Hagedorn o isófana) y algo menor con insulina rápida y los análogos. u Precisión en la dosis por el paciente (cantidad, agitación, técnica): varía dependiendo de los dispositivos 2 I. Peña Imagen 1. Modelos de plumas Índice Bloque I Bloque II Bloque III

3 (jeringas o plumas precargadas) y se consiguen mejores resultados con los dispositivos precargados y con una buena educación diabetológica. Clasificación de las insulinas La insulina es una hormona secretada por las células beta de los islotes de Langerhans de la parte endocrina del páncreas. Su función es disminuir la glucosa sanguínea después de consumir alimentos para facilitar su captación y utilización en las células musculares, el tejido adiposo y el hígado para obtener energía, mejorar la utilización de los aminoácidos y posibilitar el almacenamiento de los ácidos grasos en forma de triglicéridos en el tejido adiposo. En la actualidad se dispone de múltiples preparados comerciales de insulina que se pueden clasificar según algunas características (Ver Tabla 1), como el tiempo de duración de la acción, el origen y el fabricante. u Tiempo de duración de la acción: se agrupan según el tiempo de inicio de la acción, su pico máximo y la duración de la misma. Las insulinas humanas tienen una duración de acción más breve que la insulina de origen animal. u Las insulinas de acción rápida (por ejemplo, Humalog insulina análogo lispro ), reducen la glucemia de forma rápida y tienen una duración breve. Humalog tiene un inicio de minutos, una acción máxima de 1-2 horas después de la inyección y una duración corta de 3-6 horas. Por su rapidez de acción, es necesario indicar al paciente la ingesta de alimentos después de la inyección. 3 Tabla 1. Características farmacocinéticas de las insulinas disponibles actualmente en España INICIO DE ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN Insulinas humanas y análogos de acción rápida Actrapid, Humulina Regular 30 minutos 2 horas 6 horas Novorapid 10 minutos 60 minutos 3 horas Humalog 10 minutos 60 minutos 3 horas Apidra 10 minutos 60 minutos 3 horas Insulinas de acción intermedia Humulina NPH, Insulatard 90 minutos 6 horas 16 horas Humalog NPL 90 minutos 6 horas 16 horas Mezcla de rápida e intermedia Mixtard 30, Humulina 30/70 30 minutos 2 horas 16 horas Novomix minutos 60 minutos 16 horas Humalog Mix 25, minutos 60 minutos 16 horas Análogos lentos o de acción prolongada Lantus Optiset 2-4 horas Sin pico de acción 24 horas Levemir Flexpen Detemir Sin pico de acción horas Bloque III Bloque II Bloque I Índice

4 u Existen insulinas humanas (por ejemplo, Humulina Regular o Actrapid ) que tienen un inicio de acción de minutos, con una concentración máxima de 2-4 horas y una duración de 4-6 horas (Ver Imagen 2). Su aspecto es transparente y se pueden administrar de forma intravenosa si fuera preciso, siempre en asistencia hospitalaria (Ver Imagen 3). u Las insulinas de acción intermedia, llamadas también insulina NPH o insulina lenta, tienen un inicio de acción de 1-2 horas, concentración máxima de 4-12 horas y una duración de horas. Su aspecto es blanquecino lechoso (Ver Imagen 4). u Las insulinas de acción prolongada, también llamadas insulinas ultralentas, suelen tener una acción larga, lenta y sostenida. Y análogos de insulina. El inicio de acción es de 1-2 horas, alcanzan la concentración máxima de 4-5 horas en el caso de la glargina y de 6-8 horas en el caso del detemir, y una duración de horas (glargina) y horas (detemir) (Ver Imagen 5). Actrapid Humalog 4 Inicio minutos Acción máxima: 2-4 horas Duración: 4-6 horas Inicio: minutos Acción máxima: 1-2 horas Duración: 3-6 horas Imagen 2. Comparación de insulinas humanas E. Herrera Inicio: minutos Acción máxima: 4-12 horas Duración: horas Imagen 3. Actrapid Imagen 4. NPH, insulina de acción intermedia Índice Bloque I Bloque II Bloque III

5 Insulina glargina Inicio minutos Acción máxima 4-5 horas Insulina detemir Inicio: 6-8 horas Acción máxima: 6-8 horas Duración: horas Imagen 5. Insulinas de acción prolongada Tipos de insulinas u Origen: todas las insulinas eran obtenidas de páncreas de ganado vacuno y porcino, actualmente se utilizan más las insulinas humanas, que se producen con tecnología de ácido desoxirribonucleico recombinante (humana biosintética). u Fabricante: los dos fabricantes más importantes de insulina son la compañía Lilly y Novo Nordisk. Las insulinas humanas hechas por estas compañías tienen diferentes nombres comerciales, aunque son intercambiables, ya que proporcionan la misma concentración, especies y tipos. 5 Se debe iniciar su administración cuando el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales no es suficiente para alcanzar o mantener los objetivos de control glucémico (hemoglobina glucosilada por debajo del 7%) ni para controlar las complicaciones microvasculares. Es imprescindible una educación diabetológica y una monitorización de la glucemia con autoanálisis para el ajuste de la dosis inicial. El tratamiento con insulina puede variar de unas personas a otras, el número de dosis diarias dependerá del control metabólico (glucemias pre y posprandiales), del tipo de diabetes y de la evolución de la enfermedad. Normalmente se utilizan en combinación insulinas de acción prolongada junto con insulinas de acción rápida con el fin de simular la secreción pancreática de insulina en relación con la ingesta de nutrientes y la realización de ejercicio físico. Se deberán valorar las habilidades cognitivas y manuales, la motivación, la disposición para el aprendizaje no solo de la técnica de inyección, sino del autocontrol y ajuste de las dosis dependiendo del perfil glucémico. Será conveniente, además, tener en cuenta los objetivos terapéuticos y el estado de salud de las personas diabéticas, la implicación de la familia en los cuidados, el grado de autonomía o dependencia para los autocuidados, etc. (Ver Tabla 2). Métodos generales para la insulinoterapia Se suelen utilizar dos métodos generales para la insulinoterapia: u Convencional: consiste en una o dos inyecciones al día. Está indicado en pacientes con enfermedad terminal, ancianos débiles o individuos con capacidad limitada para el autocuidado, pacientes con poca disposición o incapaces de llevar a cabo el tratamiento insulínico si es más complejo (autocontrol). La pauta más cómoda para estos pacientes será la administración de análogos de insulina de acción prolongada, una dosis nocturna. Bloque III Bloque II Bloque I Índice

6 Tabla 2. Tipos de insulinas TIPOS DE INSULINAS NOMBRE COMERCIAL Regular humana Actrapid Humulina Regular Insulina humana y análogos de acción rápida Asparta Novorapid Lispro Humalog Glulisina Apidra NPH o isofánica Humulina NPH Insulatard Insulinas de acción intermedia Lispro protamina NPL Humalog NPL Rápida + NPH Mixtard 10, 20, 30, 40. Humulina 10/90, 20/80, 40/60, 50/50 Mezcla de rápida e intermedia Asparta NPH Lispro NPH Novomix 30 Humalog Mix 25, 50 6 Análogos lentos o de acción prolongada Glargina Detemir Lantus Optiset Levemir Flexpen u Insulinización intensiva con múltiples dosis: consiste en utilizar tres o cuatro inyecciones diarias de insulina para obtener un buen control del nivel de glucemia. Está demostrado que mantener un nivel de glucemia lo más normal posible impide o detiene el avance de las complicaciones diabéticas a largo plazo, sobre todo las microvasculares. Este régimen intensivo permite adecuar las dosis de insulina a los cambios en la alimentación y la actividad física. No todas las personas diabéticas son candidatos apropiados para la administración de varias dosis, sobre todo porque se requieren ciertas habilidades para modificar la cantidad de insulina administrada según la dieta, el ejercicio físico y los resultados del autoanálisis. Habrá que tener presentes algunas contraindicaciones o precauciones en determinados pacientes con complicaciones: u Neuropatía autónoma, ya que estos pacientes no experimentan síntomas de hipoglucemia y no son conscientes de ella, por lo que pueden desarrollar hipoglucemias graves. u Hipoglucemia grave recurrente. u Complicaciones de la diabetes permanentes e irreversibles (retinopatía, enfermedad renal terminal); pueden ser mayores los riesgos que los beneficios. u Complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, pues una hipoglucemia grave puede desencadenar algún episodio preexistente. u Pacientes que no pueden realizarse autocuidados o personas ancianas que vivan solas. Índice Bloque I Bloque II Bloque III

7 Estrategias posibles de insulinización u Insulina basal en combinación con hipoglucemiantes orales: uu Insulina NPH o NPL: nocturna (antes de la cena o al acostarse) o dos veces al día. uu Análogo basal: glargina (una vez al día) o detemir (dos veces al día). La dosis inicial recomendada es de 10 UI o 0,2 UI/kg. El parámetro que se utilizará para ir ajustando la dosis es la glucemia en ayunas y el objetivo será reducirla por debajo de 130 mg/dl. Una vez que se consiga, se medirá la hemoglobina: si es menor del 7%, no se harán más modificaciones; si es mayor del 7%, se realizará un perfil glucémico de seis puntos (antes y dos horas después de las principales comidas) con el fin de encontrar desajustes en otros momentos del día. Generalmente suelen ser las glucemias posprandiales, por lo que será preciso incluir insulina rápida o utilizar mezclas hasta reducir la glucemia posprandial por debajo de 180 mg/dl. u Insulina basal en combinación con insulina prandial (regular o análogos de acción rápida): uu Basal-plus: añadir una dosis de insulina prandial, de forma progresiva, antes de las comidas principales (0,10-0,15 UI/kg en cada ingesta), comenzando por la ingesta de mayor contenido de carbohidratos. uu Basal-bolus: dosis múltiples de insulina. u Insulinas premezcladas: recomendables en pacientes con más de una dosis de insulina, para reducir el número de inyecciones y errores en la administración. Es una terapia poco flexible y se asocia con mayor frecuencia de hipoglucemias y aumento de peso. Las mezclas con análogos rápidos han demostrado un mejor control en la glucemia posprandial frente a la regular. La elección de un análogo de insulina de acción prolongada frente a la insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias. Las insulinas glargina y detemir parecen tener una eficacia similar, si bien la glargina parece precisar menos dosis y frecuencias (una vez al día). 7 Las necesidades habituales de insulina son de 0,3-1,5 UI/kg/día, en función del peso y de la actividad física. Se recomienda una dosis inicial de 0,2 si es nocturna, en ancianos o si están tratados previamente con dosis elevadas de sulfonilureas. Aumentar 2 UI cada tres días hasta obtener una glucosa basal en rango objetivo ( mg/dl), aumentar 4 UI cada tres días si la glucosa basal es mayor de 180 mg/dl. Ajuste del tratamiento u Si hay hipoglucemia o una glucosa basal inferior a 70, reducir la dosis nocturna 4 UI o el 10% si la dosis es mayor de 60 UI. u Hemoglobina glucosilada mayor o igual al 7% en 2-3 meses: uu Si no es así, continuar con la pauta y determinar la hemoglobina glucosilada cada tres meses. uu Si la glucemia basal está en el rango objetivo, determinar la glucemia capilar antes de la comida, de la cena y de acostarse, añadir a la segunda inyección 4 UI y ajustar 2 UI cada tres días: Si la glucemia capilar está elevada antes de la comida, añadir insulina rápida en el desayuno. Si la glucemia capilar está elevada antes de cenar, añadir insulina NPH en el desayuno o insulina rápida en la comida. Si la glucosa está elevada antes de acostarse, añadir insulina rápida en la cena. uu Si las determinaciones de glucosa preprandiales están elevadas, añadir otra inyección. uu Si la hemoglobina glucosilada sigue elevada, hacer una glucemia posprandial y ajustar la insulina regular hasta el objetivo (Ver Cuadro 1). Bloque III Bloque II Bloque I Índice

8 Insulina basal nocturna o matutina 10 UI o 0,2 UI/kg CG diaria en ayunas: aumentar 2 UI cada tres días hasta GB en rango Si hipo o GC < 70, 4 UI menos o 10% menos si la dosis es > 60 UI A 1c > 7 en tres meses SÍ Si GB está en rango, GPP en el desayuno, la comida y la cena NO Continuar pauta, A 1c cada tres meses GPP alta posdesayuno, AIAR en la desayuno GPP alta poscomida, AIAR en la comida GPP alta poscena, AIAR en la cena NO A 1c > 7 en tres meses SÍ 8 La cifra de A 1c es orientativa; debe individualizarse según la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad Monitorizar GC antes y dos horas después de las comidas; si está fuera de objetivos, ajustar la insulina y valorar cuarta dosis GC: glucemia capilar; GB: glucemia basal; A1c: hemoglobina glucosilada; GPP: glucemia posprandial; AIAR: análogo de insulina de acción rápida Cuadro 1. Algoritmo de inicio y ajuste de tratamiento insulínico en la diabetes mellitus tipo 2 de la ADA/EASD, 2009 Complicaciones de la insulinoterapia u Reacciones alérgicas locales: reacción alérgica local con dolor, eritema, inflamación, sensibilidad e induración en 2-4 cm alrededor del lugar de inyección. Aparece una o dos horas después de la administración. Suele ocurrir en la etapa inicial del tratamiento y desaparecen con el uso continuo de insulina. Es poco frecuente debido a la mayor pureza de las insulinas. Se tratan con un antihistamínico una hora antes de la inyección. Muchos pacientes lo utilizan para limpiar la piel alcohol; en tal caso, es preciso dejar secar la piel antes de la inyección para que el alcohol no se introduzca en los tejidos y no produzca así eritema localizado. u Reacciones alérgicas sistémicas: poco frecuentes desde el uso de las insulinas humanas y análogos de la insulina. Primero aparece una reacción local en la piel que se disemina gradualmente como urticaria generalizada, en ocasiones se acompañan de edema generalizado o anafilaxia. El tratamiento consiste en la desensibilización con dosis mínimas de insulina e ir aumentándolas de forma gradual. u Lipodistrofia por insulina: reacción localizada en forma de lipoatrofia en el lugar de inyección de la insulina. Se produce una pérdida de grasa subcutánea. El uso de la insulina humana ha disminuido notablemente la incidencia de esta complicación. También puede aparecer una lipohipertrofia, con masas fibroadiposas en Índice Bloque I Bloque II Bloque III

9 el lugar de la inyección por uso continuo del mismo lugar para la administración. Si se utilizan zonas con cicatrices, la absorción se retrasa. Hay que evitar la inyección en estas zonas hasta que desaparezca la hipertrofia. u Resistencia a la insulina: se define como la necesidad de 200 UI o más de insulina. Se produce por diferentes causas; la más común es la obesidad, que puede superarse mediante la reducción de peso. En la mayoría de los pacientes diabéticos en tratamiento con insulina se desarrollan anticuerpos que se fijan a la insulina, lo que reduce su disponibilidad. El tratamiento consiste en administrar una preparación de insulina más pura; en ocasiones, prednisona para bloquear la producción de anticuerpos. u Hiperglucemia matutina: puede ser causada por una insuficiencia de insulina debida a varios factores: uu Insulina insuficiente: debido a una concentración insuficiente de insulina circulante. Puede necesitar una dosis más alta, una combinación de insulinas o una insulina de acción más prolongada. uu Efecto amanecer o efecto del alba: nivel de glucemia más o menos normal hasta aproximadamente las tres de la mañana, momento en que empieza a elevarse por efecto del aumento de la producción de hormona de crecimiento, lo que crea mayor necesidad de insulina en las primeras horas del día. Puede corregirse administrando la dosis nocturna de insulina de acción intermedia al acostarse en lugar de hacerlo a la hora de la cena. uu Efecto Somogyi: hipoglucemia nocturna seguida de hiperglucemia de rebote. Se puede corregir disminuyendo la dosis nocturna de insulina de acción intermedia o con la ingesta de un tentempié al acostarse. Para determinar la hiperglucemia nocturna el paciente debe realizarse una determinación de glucemia una o dos veces durante la noche: a la hora de acostarse, a las tres de la mañana y al despertar, con lo que se obtiene una información que ayuda a ajustar la dosis de insulina y evitar la hiperglucemia matutina. Métodos de administración de insulina 9 Plumas de insulina Dispositivos que contienen cartuchos de insulina precargado con 150 y 300 UI de insulina. Se inserta una aguja desechable, se elige la dosis y se aplica presionando un botón sobre la zona seleccionada. Útiles en pacientes que se inyectan un solo tipo de insulina a la vez o para quienes utilizan insulinas premezcladas. Evitan la manipulación de insulina de viales multidosis, resultando más cómoda, y precisa la dosis administrada. El cartucho se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma dura para insertar más cartuchos. La jeringa precargada es similar a la pluma, pero está previamente cargado de insulina; una vez que se acaba la insulina, se tira toda la jeringa. Ejemplo de pluma. Instrucciones para el uso de NovoRapid FlexPen Se pueden seleccionar dosis de entre una y sesenta unidades, permite incrementar de una en una las unidades. NovoRapid FlexPen está diseñado para ser usado con agujas NovoFine de tapa corta. u Verificar que contenga la insulina correcta. Extraer el capuchón. u Quitar el disco protector de la aguja de NovoFine S y colocar la aguja en el NovoRapid FlexPen. u Retirar el protector exterior e interior de la aguja. Guardar el protector exterior. Pequeñas cantidades de aire pueden quedar retenidas en la aguja y el cartucho durante el uso normal. Eliminar el aire y comprobar el uso adecuado. u Seleccionar dos unidades. u Colocar el NovoRapid FlexPen con la punta de la aguja hacia arriba y golpetear el cartucho suavemente con los dedos. Manteniendo el NovoRapid FlexPen con la punta de la aguja hacia arriba, presionar a fondo el botón pulsador. Una gota de insulina debería aparecer en la punta de la aguja. Si no aparece, repetir esta Bloque III Bloque II Bloque I Índice

10 operación no más de seis veces. Si la gota de insulina no aparece, el aplicador es defectuoso y no debe ser utilizado. Selección de la dosis Verificar que el selector de dosis marque cero. Marcar el número de unidades que hay que inyectar. La dosis puede ser corregida girando el selector de dosis a un lado y al otro. Cuando se gire el selector hay que tener cuidado de no presionar el botón pulsador para evitar la pérdida de insulina. No se pueden marcar dosis superiores a la cantidad de insulina que queda en el cartucho. Modo de inyección u Inyectar la dosis presionando el botón pulsador a fondo. Se debe tener cuidado para solo presionar el botón en el momento de la inyección. u Después de la inyección, la aguja ha de permanecer bajo la piel por lo menos seis segundos. Mantener el botón pulsador totalmente presionado mientras la aguja se encuentra debajo de la piel. Esto asegura la correcta inyección de toda la dosis. Extracción de la aguja Colocar nuevamente la tapa externa de la aguja y desenroscar ésta. Desechar en un contenedor. Condiciones de conservación Conservar en frigorífico entre 2 y 8 C (no demasiado cerca del compartimiento congelador) mientras no se use. No congelar. 10 Mientras está en uso no debe ser conservado en el frigorífico. En uso es estable cuatro semanas a temperatura ambiente (no superior a 30 C). A fin de protegerlo de la luz, mantener el producto en su envase de venta. No utilizar después de la fecha de vencimiento impresa en la etiqueta y el estuche. Inyectores de chorro Dispositivos que liberan insulina a través de la piel, a presión con un chorro muy fino. Son costosos y precisan entrenamiento minucioso y supervisión por profesionales entrenados. Con este dispositivo la insulina se absorbe con mayor rapidez. En algunos pacientes producen hematomas. Bombas de insulina portátiles para la perfusión subcutánea continúa de insulina Dispositivos para la perfusión continúa de insulina subcutánea (Ver Imagen 6): incluye el uso de dispositivos externos que imitan el funcionamiento del páncreas normal. Las bombas contienen una jeringa de 3 ml conectada a un sistema de infusión largo (aproximadamente de 100 cm) y de luz estrecha, conectado a su vez a un catéter de teflón que se inserta en el tejido subcutáneo del paciente, generalmente en el abdomen. Se fija a la piel con apósito transparente. El catéter se cambia al menos cada tres días. La bomba se fija al cinturón, al muslo, a la cintura, etc. Utiliza insulina regular, aunque también se está empleando la lispro. La insulina se libera de manera continua a una velocidad de entre 0,5 y 2 UI/h. Además, antes de cada ingesta de alimentos, el paciente activa la bomba y libera un bolo de insulina previamente fijado en función de la glucemia, los alimentos y el grado de actividad previsto. u Ventajas: el paciente no tiene que utilizar insulina de acción intermedia o prolongada, que puede causar variaciones inesperadas de glucemia; permiten mayor flexibilidad en el estilo de vida y mejor nivel de glucosa en sangre. u Inconvenientes: interrupción del flujo de insulina por obstrucción del sistema o agotamiento de la batería, Índice Bloque I Bloque II Bloque III

11 DAE Imagen 6. Bomba de insulina con lo que aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética, infección en los sitios de punción. Necesita vigilancia exhaustiva de los niveles de glucemia durante su uso. Puede mantenerse conectada durante las 24 horas o desconectarse en determinados periodos (ejercicio físico, baño, relaciones sexuales, etc.). La bomba de infusión de insulina ofrece ventajas si se compara con el tratamiento de múltiples dosis, ya que cuatro dosis no son suficientes para un buen control de la diabetes, mientras que la microinfusora de insulina administra 480 dosis diarias de insulina (una cada tres minutos) (Ver Imágenes 7 y 8). El ritmo de administración de insulina basal puede ajustarse a las necesidades metabólicas y permite hacer ejercicio, comer y dormir con más flexibilidad y comodidad. Además, la infusora puede administrar bolos de insulina antes de las comidas para compensar su ingestión calórica. Las infusoras de insulina pueden imitar la secreción fisiológica de insulina (Ver Imagen 9). 11 Tratamiento con bomba de insulina Dosis basal Bolos Tratamiento múltiples dosis Acción insulina larga/intermedia Bolos insulina acción rápida 7:00 a.m. 12:00 p.m. 7:00 p.m. 12:00 a.m. 7:00 a.m. 7:00 a.m. 12:00 p.m. 7:00 p.m. 12:00 a.m. 7:00 a.m. Imágenes 7 y 8. Tratamiento de bomba de insulina versus tratamiento múltiples dosis Bloque III Bloque II Bloque I Índice

12 Suministro insulina (unidades/hora) Necesidades fisiológicas de insulina En punto Imagen 9. Ejemplo de perfil basal y necesidades fisiológicas de insulina En el mercado se puede encontrar, por ejemplo, la bomba de insulina Accu-Chek Spirit, cuyas características son: 12 u Pantalla fácil de leer: retroiluminación para ver la pantalla cuando hay poca luz. Pantalla reversible 180º. u Personalización del bolo: la microinfusora de insulina Accu-Chek Spirit permite a las personas usuarias ajustar los incrementos de bolo en 0,1, 0,2, 0,5, 1 o 2. u Memoria: con la microinfusora de insulina Accu-Chek Spirit se pueden visualizar los últimos treinta resultados referentes a los bolos, las alertas y los errores, los totales de insulina y las dosis basales temporales. Para más información consultar el manual del usuario en terapiadeinsulina.html u Aplicación de insulina inhalada o con bomba implantada: se llevan a cabo estudios con dispositivos para la aplicación mecánica de insulina con bombas implantadas que pueden programarse de forma externa en función de la glucemia. También se investiga con aparatos que midan los niveles de glucemia y a la vez apliquen insulina según la necesidad. Las investigaciones sobre la administración nasal de insulina están dando resultados menos prometedores de lo esperado. u Trasplante: el trasplante completo o de un segmento de páncreas se lleva a cabo en una población muy limitada, suelen ser diabéticos que reciben trasplante simultáneo de riñón. Otro método en investigación es el implante de células de los islotes de Langerhans pancreáticos productores de insulina. Plan de cuidados de enfermería y programa educativo de insulinización Al inicio del tratamiento con insulina es imprescindible la educación diabetológica terapéutica por parte del equipo de salud (enfermería y medicina), haciendo hincapié en las ventajas y beneficios del nuevo tratamiento con insulina. Será necesaria la enseñanza-aprendizaje de los medicamentos prescritos, en este caso la insulina, incluyendo las intervenciones (NIC) de enfermería que se describirán a continuación relacionadas con la enseñanza de los medicamentos prescritos y con la administración de medicación subcutánea. Además, las personas usuarias de insulina deberán conocer y detectar precozmente los síntomas de hipoglucemia y saber cómo tratarlos, así como Índice Bloque I Bloque II Bloque III

13 adaptar el nuevo tratamiento a su estilo de vida, a la dieta y al ejercicio físico, con el fin de evitar complicaciones a corto y largo plazo. Se deberá valorar la conveniencia y la capacidad de realizar autoanálisis, así como la interpretación de los mismos (autocontrol), intentando conseguir el objetivo de autonomía en la administración del tratamiento. Antes de iniciar la enseñanza de la administración de insulina es importante escuchar a la persona, con el fin de reducir la ansiedad y el estrés que puede provocar la técnica de autoinyección y su desconocimiento; es importante contar con la colaboración de algún familiar o persona de su entorno para conseguir un apoyo emocional continuo. El rechazo inicial es una reacción normal en el inicio de la insulinización, deben valorarse siempre los inconvenientes de ésta y las características individuales de las personas, como ancianos con limitaciones físicas, de aprendizaje o problemas sociales (vivir solas, higiene de la vivienda, personas con déficit de autocuidado, etc.). El diagnóstico de enfermería es imprescindible para el seguimiento y la planificación de cuidados de enfermería; al principio de la insulinización el aprendizaje, como se ha visto, es imprescindible y en la mayoría de las personas diabéticas se podrían diagnosticar conocimientos deficientes en relación con la medicación prescrita (00126) y se deberán plantear como objetivos/resultados (NOC) el conocimiento de la administración de medicamentos; para ello se deberán programar intervenciones enfermeras (NIC) relacionadas con los medicamentos prescritos y con la administración de fármacos por vía subcutánea. Intervenciones de enfermería relacionadas con la administración de medicación Enseñanza: medicamentos prescritos Definición: preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos. 13 u Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. u Informarle sobre lo que tiene que hacer si se salta alguna dosis. u Informarle sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación. u Instruirle acerca de los posibles efectos adversos de la insulina. u Instruirle acerca de las dosis, vía y duración de los efectos de la insulina. u Revisar el conocimiento que tiene de la medicación prescrita. u Evaluar su capacidad para la autoadministración de la insulina. u Enseñarle a realizar los procedimientos necesarios antes de inyectarse la insulina. u Instruirle sobre los criterios que han de utilizarse al decidir modificar la dosis de insulina o su horario y su ajuste con la dieta y el ejercicio. u Informarle sobre posibles interacciones de fármacos/comida. u Enseñarle a aliviar y prevenir ciertos efectos secundarios. u Enseñarle a almacenar correctamente los medicamentos. u Instruirle sobre el cuidado adecuado de los dispositivos de insulina a utilizar. u Instruirle acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa y dónde depositar los recipientes. u Proporcionar información escrita acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc. u Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación prescrita. u Recomendarle llevar la documentación de la medicación prescrita. u Instruirle sobre cómo seguir las prescripciones. u Informarle sobre los posibles cambios de aspecto y dosis al tratarse de fármacos genéricos. u Advertirle de los riesgos asociados a la administración de medicamentos caducados. u Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. Bloque III Bloque II Bloque I Índice

14 2317. Administración de medicación subcutánea Definición: preparación y administración de medicaciones por vía subcutánea. u Seguir los cinco principios de administración de medicación. u Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente. u Tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de la inyección subcutánea. u Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos. u Elegir la aguja y la jeringa correctas según la información del paciente y de la medicación. u Preparar correctamente la dosis. u Elegir el lugar de inyección adecuado. u Alternar sistemáticamente los lugares de inyección de insulina dentro de una zona anatómica. u Palpar el lugar de inyección para valorar si hay edemas o masas o si está blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, abrasiones o infecciones. u Administrar la inyección utilizando técnicas asépticas. u Introducir la aguja rápidamente en un ángulo de entre 45 y 90 en función del tejido adiposo o del tamaño de la aguja. u Aplicar una presión suave en el sitio de inyección, evitar masajearlo. u Comprobar si se producen los efectos esperados o adversos de la medicación. u Educar al paciente, a los miembros de la familia y a otras personas implicadas en el cuidado de las técnicas de inyección. Programa terapéutico de iniciación a la insulina 14 Se puede emplear un protocolo propuesto por el European Diabetes Epidemiology Study Group (EDESG) que intenta instruir sobre el uso de la insulina en tres días, aunque, según las características de cada paciente, estos días pueden requerir más de una sesión. Insulinizar en tres días u Aclarar conceptos y eliminar errores. u Explicar con detalle en qué consiste el tratamiento con insulina, su preparación, conservación y las precauciones adecuadas. u Preparar y revisar el material necesario. u Establecer la pauta y los horarios. u Revisar la cuestión de la hipoglucemia: causas, síntomas y actuación ante una hipoglucemia (uso del glucagón). u Determinar la glucemia capilar (autoanálisis). u Inyectar la primera dosis. uu Primer día: recabar información necesaria sobre la historia del paciente antes de la enseñanza planificada con el fin de saber las habilidades, actitudes y conocimientos y adaptarse a ellos. Objetivos: Informar de las razones de la necesidad de insulina. Resolver dudas sobre la repercusión del tratamiento con insulina en el paciente y la familia. Explicar qué es la insulina, manejo de jeringas y plumas, técnica y lugar de inyección, preparar y revisar el material necesario, establecer la pauta y los horarios. Explicar qué es la hipoglucemia, cómo reconocerla y tratarla, cómo corregirla, cómo prevenirla y el uso del glucagón en las hipoglucemias. Enseñar a realizar un autoanálisis, entregar el glucómetro y el pinchador, manejo del glucómetro. Comprobar la glucemia capilar e inyectar la primera dosis explicando la técnica. Índice Bloque I Bloque II Bloque III

15 Entregar material educativo en soporte papel con los contenidos explicados con la finalidad de reforzar los mensajes. uu Segundo día. Objetivos: Recordatorio de la información del día anterior. Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o complicaciones. Resolver dudas. Revisar la técnica de inyección y las zonas de inyección. Revisar la técnica de autoanálisis y los resultados que traiga. Revisar el plan dietético prescrito: dieta equilibrada, grupos de alimentos, concepto de unidades de intercambio de los macronutrientes. Revisar el plan de ejercicio físico prescrito. Autoadministración de la dosis de insulina. Valorar los registros de la libreta de autoanálisis. Repasar los signos, síntomas y tratamiento de la hipoglucemia. uu Tercer día. Objetivos: Recordar la información del día anterior. Revisar los conocimientos, las habilidades y las actitudes. Ampliar los conocimientos sobre la medicación prescrita, la dieta y el ejercicio. Ajustar la dosis de insulina al tratamiento dietético y de ejercicio físico (autocontrol). Relacionar el ejercicio, la alimentación, la hipoglucemia y la hiperglucemia. Conocer las recomendaciones para realizar ejercicio físico (raciones de hidratos de carbono necesarias según el tipo de ejercicio). Manejar las situaciones especiales, como fiebre, diarrea, etc., u otras enfermedades intercurrentes. Reforzar positivamente los progresos. Evaluar de forma objetiva las habilidades adquiridas a lo largo del proceso de enseñanza-aprendizaje. Establecer los criterios para una consulta inmediata o de urgencia. Entrega de material escrito sobre ejercicio y diabetes, dieta, técnicas y zonas de inyección, manejo de situaciones especiales, etc. 15 Bloque III Bloque II Bloque I Índice

16 Anexos para la enseñanza-aprendizaje ANEXO 1. Tipos de insulina, tiempo de espera para comer, control posprandial Intervalo entre inyección e ingesta (Ver Tabla 3) Insulina regular Es preciso inyectarla minutos antes de empezar a comer para hacer coincidir los picos de insulinemia y glucemia. De lo contrario, se produce un desajuste: si coincidieran el tiempo de administración de insulina y de ingesta, primero aumentaría el nivel de glucosa (hiperglucemia) como consecuencia de los hidratos de carbono provenientes de la comida y después se produciría cierto riesgo de hipoglucemia. Este desajuste se aprovechará alargando el tiempo de espera hasta la comida cuando la glucemia sea superior a 200 mg/dl o no respetando el tiempo de espera si la glucemia es inferior a 60 mg/dl. 16 Análogo de insulina de acción rápida (ultrarrápida o insulina rápida de acción corta) Se consiguen dos veces más concentraciones de insulina en suero y en la mitad de tiempo que con la insulina regular, lo que aporta algunas ventajas: se inyecta inmediatamente antes de la ingesta, controla mejor que la insulina rápida las elevaciones posprandiales y su corta duración disminuye la incidencia de las hipoglucemias entre las comidas. Sin embargo, como el efecto medio desciende demasiado rápidamente, generalmente debe asociarse con insulina intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales entre comidas. Insulinas de acción intermedia Si se utilizan sin mezclar con insulinas rápidas, su acción comienza entre una o dos horas después de la inyección, por lo que hay que esperar alrededor de una hora para iniciar la ingesta. Si se utilizan con mezcla de insulina rápida, se han de seguir las pautas de espera recomendadas para la insulina de acción rápida. Tabla 3. Intervalo de inyección de insulina Insulina Regular Ultrarrápida Mezcla 30/70 Acción intermedia y mezcla de análogos Lenta NPH Ultralenta y análogo Tiempo de espera para comer minutos 0 minutos 30 minutos 0 minutos minutos Indiferente Control posprandial 2 horas 1 hora 2 horas 1 hora 2 horas Indiferente Zona recomendada Abdomen Abdomen Abdomen Abdomen Nalgas Indiferente Índice Bloque I Bloque II Bloque III

17 Insulina glargina e insulina detemir Puede ser administrada en cualquier momento, pero cada día a la misma hora. No requiere tiempo de espera entre la inyección y la ingesta. ANEXO 2. Zonas recomendadas de inyección subcutánea Elegir el lugar de inyección adecuado. Alternar sistemáticamente los lugares de inyección de insulina dentro de una zona anatómica. Zonas de inyección (Ver Imagen 10) u Zona anterior y lateral externa de los muslos. u Zona externa superior de las nalgas. u Abdomen, un par de dedos por debajo del ombligo y hacia arriba hasta un par de dedos por debajo del reborde de las costillas (dejando una zona libre alrededor del ombligo). u Espalda, justo por encima de la cintura y sobre las paletillas. u Zona externa superior de los brazos. Es conveniente cambiar diariamente el sitio de la inyección debido a la diferente absorción dependiendo de la zona de inyección. Se puede planificar la rotación separando cada inyección 2 cm, lo que hará que no se coincida en el mismo sitio al menos en un mes. DAE 17 Imagen 10. Zonas de inyección de la insulina Bloque III Bloque II Bloque I Índice

18 Si la insulina se inyecta siempre en el mismo lugar, pueden formarse bultos de grasa o, por el contrario, lipodistrofia (depresiones de la piel por atrofia de la grasa que provocan una disminución en la absorción de la insulina). ANEXO 3. Técnica de administración de inyección de insulina u Lavarse las manos. u Utilizar técnicas asépticas: limpiar la zona de inyección con agua y jabón, Betadine o alcohol. u Elegir el lugar de inyección teniendo en cuenta: uu Índice de masa corporal (IMC). uu Longitud de la aguja. uu Zona corporal. uu Actividad física posterior. u Comprobar la insulina, la etiqueta, el color y la caducidad. u Preparar el material sobre una zona limpia: uu Inyección de insulina con bolígrafo: si contiene insulina turbia o mezcla, se debe girar entre las manos veinte veces o moverlo de abajo arriba diez veces. Las insulinas transparentes no deben agitarse. uu Colocar la aguja en el dispositivo. 18 u Marcar dos unidades, presionar el botón de inyección y comprobar que aparece insulina por la punta de la aguja. u Preparar correctamente la dosis indicada. u Coger la jeringa con una mano y con la otra un pliegue de 2,5 cm de piel entre el pulgar y el índice, cogiendo la dermis y el tejido celular subcutáneo sin tocar el músculo. Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la aguja. u Sujetar la jeringa o bolígrafo como un lápiz y en un movimiento como para arrojar un dardo clavar rápidamente. u La inclinación de la jeringa o bolígrafo de inyección depende de la cantidad de tejido adiposo y de la longitud de la aguja. u La insulina debe depositarse en el tejido subcutáneo sin llegar al músculo (Ver Imagen 11). u Se puede variar la inclinación de 45 a 90. Si hay mucho tejido adiposo o si la aguja es corta, se pinchará en vertical (90 ), pero si hay poco tejido adiposo o si la aguja es larga, se pinchará inclinada (45 ) (Ver Imagen 12). u Si se va a inyectar con jeringa, hay que tirar del émbolo de la jeringa 1-2 UI. Si saliera sangre, sacar la aguja y empezar en otro lugar. Si no sale sangre, se empuja el émbolo hasta el final para inyectar la insulina. u Si se va a inyectar con pluma, solo hay que presionar completamente el botón de inyección y mantenerlo durante diez segundos. Una vez inyectada la dosis, en la ventana de dosificación aparecerá un símbolo que indica que ha finalizado la inyección y que varía según el tipo de pluma. u Sacar despacio la aguja de la piel y colocar un algodón sobre la zona de inyección. El hecho de que salga alguna gota de sangre carece de importancia. Es difícil inyectar en sangre en tejido subcutáneo si la técnica ha sido adecuada. Presionar con un algodón limpio y no frotar, evitar masajear la zona de inyección. u La aguja debe desecharse en un contenedor especial para residuos (facilitar siempre al paciente). No tapar la aguja con el capuchón. Si la inyección ha sido con pluma hay que volver a colocar la capucha externa de la aguja antes de retirar ésta de la pluma y volver a colocar el capuchón. Índice Bloque I Bloque II Bloque III

19 dae DAE Epidermis Dermis 90º 45º Tejido celular subcutáneo Músculo Imagen 11. Técnica de punción (vista interna) Imagen 12. Grados de inclinación de la aguja Consejos para disminuir el dolor en la zona de inyección 19 u Inyectar la insulina a temperatura ambiente. u Eliminar las burbujas de la jeringuilla antes de inyectar. u Mantener los músculos de la zona de inyección relajados. u Penetrar la piel rápidamente. u No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción ni al retirarla. u Evitar el uso de alcohol o esperar a que se evapore. u No reutilizar la misma aguja. ANEXO 4. Rapidez de absorción según las zonas de inyección de mayor a menor u El abdomen, evitando la zona de la cintura y la parte cercana al ombligo. u La cara externa de los brazos. u La zona anterior y lateral de los muslos. u La parte superior de las nalgas. u La zona inmediatamente superior a la cintura por la espalda. u Las insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier zona. ANEXO 5. Elección del tipo de aguja La elección de la longitud de la aguja es fundamental si se quieren obtener resultados eficaces y exentos de efectos adversos por administrar la insulina fuera del tejido subcutáneo (con una aguja larga en personas delga- Bloque III Bloque II Bloque I Índice

20 das la insulina se puede poner en el músculo; por el contrario, con una aguja corta en una persona obesa la insulina se puede poner en el tejido graso, evitando la absorción de la insulina). Existen tres tipos de agujas para la administración de insulina: u Agujas de 5 mm: uu En personas delgadas o normales. uu En atletas o personas en forma con poco tejido graso. uu En personas mal nutridas o delgadas con un IMC menor de 21. uu Personas con peso normal (IMC menor de 25) que realizan la técnica de inyección sin pellizco en los brazos o los muslos. uu En personas diabéticas que presentan hematomas o inyección dolorosa con las agujas de 8 mm. u Agujas de 8 mm: uu En personas con normopeso que recurren al pellizco según la zona. uu En personas diabéticas que presentan hematomas o inyección dolorosa con las agujas de 12,5 mm. uu En personas que presentan hipoglucemias inexplicables. u Agujas de 12,7 mm: uu En personas obesas (IMC mayor de 30). uu Cuando la inyección se realiza en zonas con abundante tejido adiposo (por ejemplo, el abdomen). Reutilización de las agujas de inyección 20 Existen una serie de riesgos derivados de la reutilización de las agujas de insulina que habrá que tener en cuenta: u Dolor: las agujas de insulina tienen un lubricante en la punta para facilitar la entrada sin dolor, por lo que éste se pierde con el primer uso. Además, es fácil que se despunte la aguja al ser introducida varias veces en los tejidos corporales. u Obstrucción de la luz de la aguja: al cristalizar la insulina, ésta puede obstruir la luz de la aguja, por lo que la presión para su administración tendrá que ser mayor, lo que puede facilitar el deterioro de los dispositivos de inyección (plumas de insulina) y también una mayor probabilidad de que aparezcan hematomas. u Pequeños microtraumas en el tejido subcutáneo: pueden llegar a hacer laceraciones o heridas, lo que favorece la lipodistrofia. u Entrada de aire en el dispositivo de inyección al dejar colocada la aguja: puede ocasionar errores de dosis si no se purga adecuadamente. ANEXO 6. Conservación de la insulina En cuanto a la conservación de la insulina, es conveniente adoptar las siguientes precauciones para sus almacenamientos: u Tener viales de reserva además del que se está utilizando y especialmente en viajes. u Observar la fecha de caducidad, pues a partir de ese momento la insulina pierde lentamente su potencia. Si la insulina rápida pierde ese aspecto cristalino o si la retardada tiene grumos que no se disuelven, hay que desecharlos. Índice Bloque I Bloque II Bloque III

21 u Los viales de reserva deben conservarse entre 2 y 8, en el frigorífico, nunca en el congelador. u La insulina en uso puede conservarse durante cuatro semanas, a temperatura ambiente si ésta no supera los 30 (cerca de 40 se alteraría su estabilidad y disminuiría su eficacia). Si las temperaturas son altas y obligan a guardar la insulina que se está usando en la nevera, es aconsejable sacarla unos minutos antes o calentarla ligeramente con las manos antes de la inyección. u En viajes largos, la insulina puede llevarse en una caja de materiales aislantes (corcho) o dentro de un termo previamente refrigerado. u Evitar cambios bruscos de temperatura. Anexo 7. Ajustes de la pauta de insulina El efecto de la disminución de la glucosa en sangre depende de múltiples factores, pero los más importantes van a ser la dieta y el ejercicio. Antes de modificar la pauta habrá que descartar incumplimiento terapéutico en la dieta, el ejercicio, la dosificación o la técnica de inyección de insulina, así como un control estricto de las cifras de glucemia según el autoanálisis, y para ello se deberán realizar perfiles completos y no solo controles aislados. Si no existen cifras de glucemia muy alteradas, se deberá ajustar la dosis de forma progresiva. Hay que tener en cuenta que los valores posprandiales son mg/dl superiores a los preprandiales, por lo que, por ejemplo, urgirá más corregir una cifra de 200 mg/dl antes de la cena que otra de 210 mg/dl después de dicha cena. Si la modificación afecta a una hora a la que actúa más de una insulina, el perfil completo debe indicar qué es preferible cambiar antes. En general, hay que procurar no modificar más de un 15-25% la dosis de cada tipo de insulina, o más del 10-20% de la dosis total. Si la glucemia basal está elevada, lo que habrá que hacer será aumentar la dosis de la insulina retardada nocturna, tras descartar hipoglucemia de madrugada, para evitar que vuelva a estar de nuevo elevada al día siguiente. Si, por ejemplo, sube después del desayuno, y esto provoca que antes de la comida también esté elevada, la actitud correcta será aumentar la dosis de insulina regular de antes de desayunar. Al menos dos o tres veces al mes ha de determinarse la glucemia entre las 2 y las 4 de la madrugada para descartar hipoglucemia. Si la hay, se deberá modificar la insulina rápida o la lenta de antes de cenar, o aumentar la ingesta de hidratos de carbono. El realizar uno u otro ajuste dependerá de la tendencia observada. Si se encuentra que la glucemia de después de cenar es inferior, igual o muy ligeramente superior a la de antes de la cena, habrá que disminuir la dosis de insulina rápida. Glucemias inferiores a 100 mg/dl antes de acostarse hacen que sea muy probable la hipoglucemia nocturna, por lo que el tentempié de esa hora tendrá que ser más consistente. 21 Las causas de la hipoglucemia relacionadas con el tratamiento insulínico pueden ser: u Errores en la dosis. u Tratamiento intensivo. u Aumento de la sensibilidad de la insulina o disminución de la insulinorresistencia. u Absorción errática o alterada: ejercicio, lipodistrofia. u Cambios en los regímenes de tratamiento. ANEXO 8. Tipos de insulinas En este apartado se va explicar un ejemplo de cada tipo de insulinas de las que se pueden encontrar en el mercado (Ver Tabla 5). Se puede ampliar la consulta sobre la ficha de cada producto en Bloque III Bloque II Bloque I Índice

22 Tabla 5. Tipos de insulinas TIPO DE INSULINA Rápida PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA Y CÓDIGO NACIONAL Actrapid Vial Actrapid Innolet Intermedia Humulina NPH Pen Insulatard Vial Insulatard Flex Pen Mezclas Humulina 30/70 vial 22 (regular 30%, NPH 70%) Humulina 30/70 Pen Mixtard 30 Vial Mixtard 30 Innolet ANÁLOGOS DE INSULINA Insulina rápida Humalog Vial (lispro) Humalog Pen (lispro) Novorapid FlexPen (asparta) Apidra SoloSTAR (glulisina) Apidra Optiset (glulisina) Índice Bloque I Bloque II Bloque III

23 Tabla 5. Tipos de insulinas (continuación) TIPO DE INSULINA Insulina intermedia PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA Y CÓDIGO NACIONAL Humalog NPL Pen Lantus Vial (glargina) Lantus Optiset Lantus Opticlik Cartucho de Opticlick 23 Lantus SoloSTAR Levemir FlexPen Levemir Innolet Mezclas Humalog Mix 25 Pen (lispro 25% + NPL) Humalog Mix 50 Pen (lispro 50% + NPL) Novomix 30 Flex Pen (asparta 30%) Bloque III Bloque II Bloque I Índice