Curso: Buenas Prácticas Clínicas. Allan Ramos-Esquivel

Transcripción

1 Curso: Buenas Prácticas Clínicas Allan Ramos-Esquivel

2 Buenas Prácticas Clínicas Es un estándar de calidad científico y ético para el diseño, conducción, almacenamiento y publicación de estudios clínicos que involucran sujetos humanos. El apego a estas normas garantiza los derechos, la seguridad y bienestar de los sujetos en forma consistente con los principios éticos vigentes.

3 Historia

4 Historia Dr. Friedrich Wegener

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7 Documentales

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9 Informe Belmont: Principios Básicos Respeto a las personas (autonomía) Beneficencia Justicia

10 Caso En 1950 un grupo de médicos reclutó un grupo de 1000 individuos seleccionados en barrios bajos de una comunidad de New York. Muchos de los seleccionados eran personas sin hogar y drogadictos. Se les propuso realizar una biopsia de próstata para determinar la existencia de cáncer temprano y la efectividad de ciertos tratamientos. A los sujetos se les ofrecía comida y ropa gratis así como refugio. Se les informo de los beneficios del procedimiento, no así de los riesgos.

11 Caso: Respeto a las personas (autonomía) Beneficencia Justicia

12 Buenas Prácticas Clínicas 1. Un estudio clínico debe llevarse a cabo solo si el beneficio esperable es mayor que el riesgo 2. Debe preponderar el derecho, la seguridad y el bienestar de los sujetos 3. Un ensayo será realizado solo después de la aprobación del comité ético independiente una vez revisado el protocolo de investigación 4. Todo ensayo debe tener un sustento científico

13 Buenas Prácticas Clínicas 6. Cada sujeto debe brindar autorización para su inclusión en el estudio 7. El ensayo será llevado a cabo por profesionales calificados 8. El registro, la notificación y almacenamiento de la información debe ser adecuado para verificar e interpretar el estudio 9. Se protegerá la confidencialidad de los sujetos de investigación

14 Diseños de estudios

15 Tipos de ensayos clínicos Prospectivo Retrospectivo

16 Tipos de ensayos clínicos Transversal Longitudinal Longitudinal Prospectivo Transversal Retrospectivo Experimental Observacional

17 Tipos de ensayos clínicos: Población sana, pocos individuos, establece seguridad, tolerabilidad y parámetros farmacocinéticos Población enferma Fase IV Población enferma, comparación con el estándar, usualmente multicéntricos

18 Tipos de ensayos clínicos Fase IV: post-comercialización, farmacovigilancia Fase III: estudio comparativo: determina eficacia y seguridad Fase II: determina actividad terapéutica Tiempo Fase I: determina seguridad y tolerabilidad

19 Tipos de ensayos clínicos Enmascaramiento Abierto Todos conocen la intervención Ciego Alguno de los involucrados desconoce la intervención Doble ciego Ni el paciente ni el médico conocen el tratamientio Triple ciego Tampoco conoce la intervención quien analiza los datos

20 Tipos de ensayos clínicos Asignación cegada (Allocation concealment)

21 Tipos de ensayos clínicos Aleatorizado Tratamiento A Tratamiento B Estratificado

22 Diseño del estudio Estudio de cohorte Muestra Expuesto No Expuesto Enfermo No enfermo Enfermo No enfermo Enfermo No enfermo Riesgo enfermar en expuestos: a / a + b Expuesto a b Riesgo de enfermar en no expuestos: c / c + d No expuesto c d

23 Diseño del estudio Estudio de casos y controles Expuestos No expuestos Enfermo Sano Enfermo: caso No enfermo: control Expuesto a b Odds ratio: a / b / c / d No expuesto c d

24 Diseño del estudio Estudio clínico controlado aleatorizado Muestra de pacientes con determinados criterios de inclusión y exclusión Tratamiento A Tratamiento B Efecto No efecto Efecto No efecto

25 Tipos de ensayos clínicos: Cross-over A B Muestra de pacientes B A

26 Tipos de ensayos clínicos Factorial 2x2 Independencia Bevacizumab Sin Bevacizumab Topotecan + Paclitaxel Cisplatino + Paclitaxel

27 Diseño del estudio Revisión sistemática y Meta-análisis Estudio A Estudio B Estudio B Estudio C Estudio D Criterios de inclusión Estudio D Estudio E Análisis estadístico Efecto combinado Estudio E

28 Protocolo de investigación Información general Título, número de identificación, fecha Fase de investigación Nombre y dirección del patrocinador y de la persona autorizada para firmar Nombre y dirección de los expertos médicos del patrocinador Nombre, dirección y CV de los investigadores

29 1. Antecedentes Nombre y descripción del producto Justificación del estudio Resumen de hallazgos no clínicos y clínicos Resumen de riesgos y beneficios reportados y potenciales Descripción y justificación de la vía de administración, dosis y períodos de tratamiento

30 2. Objetivos del ensayo Descripción detallada de los objetivos generales y específicos

31 Objetivos

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35 3. Diseño Descripción de las variables Descripción detallada del procedimiento a aplicar Descripción de mecanismos para disminuir sesgos Descripción de los períodos del ensayo Definición de criterios de finalización del estudio

36 4. Selección de sujetos Definición precisa de criterios de inclusión Descripción y justificación de los criterios de exclusión Procedimientos a seguir en caso de salida de sujetos

37 5. Tratamiento Descripción detallada de la intervención: nombre del producto, vía de administración, dosis, períodos de tratamiento Medicamentos permitidos Procedimientos necesarios para garantizar el cumplimiento de las terapias

38 6. Evaluación Evaluación de eficacia Métodos para valorar eficacia: calendario, recolección, análisis Evaluación de seguridad Parámetros de seguridad Métodos de detección de la seguridad Procedimientos de notificación de los eventos adversos y de los no anticipados

39 7. Aspectos estadísticos Descripción de los métodos estadísticos Especificación de análisis intermedios Número de sujetos a reclutar Nivel de significancia y poder Procedimientos para notificar desviación del plan estadístico original

40 8. Control y garantía de calidad Ética Relación Beneficio:Riesgo Descripción del consentimiento informado Manejo de los datos (confidencialidad)

41 9. Financiamiento Descripción detallada de fuente de financiamiento y seguros Papel del patrocinador en el análisis de los datos y la publicación final

42 PROTOCOLO DE INVESTIGACION Identificación del problema Planteamiento de los objetivos Selección de la muestra Escogencia del diseño

43 Escoger y operacionalizar las variables Descripción del procedimiento Aspectos bioéticos: Justicia No Maleficencia Respeto Autonomía Presupuesto Establecimiento de medidas de protección a los sujetos

44 El proceso de la investigación

45 Puntos de la investigación Definir la pregunta con claridad Escoger el diseño idóneo Seleccionar la población adecuada Calcular el número de individuos necesario Medir las variables con exactitud Planear la estrategia de análisis Organizar el estudio Ejecutar el estudio con minuciosidad Interpretar los resultados con cautela Comunicar los resultados con rigor

46 Papel de la estadística en la investigación médica Planeamiento Diseño Recolección de los datos Procesamiento de los datos Análisis de los datos Presentación de los resultados Interpretación Publicación 46

47 Población de estudio Población de referencia (Población a la que se desea generalizar los resultados) Validez externa Criterios de selección Muestreo Población de estudio (Población con criterios de inclusión y exclusión específicos) Muestra

48 Población y muestra El investigador está interesado en la población La población no es estudiable Una muestra representativa y aleatoria de la población es seleccionada Las conclusiones de la muestra son aplicadas válidamente a la población 48

49 Objetivo de la investigación clínica (experimental y descriptiva) Obtener un estimado válido y preciso de La eficacia de un medicamento / intervención La relación entre un factor de exposición y un evento 49

50 Población de referencia = Parámetro Muestra Estimado 50

51 Nunca sabremos el verdadero parámetro de la población Exacto = Válido 51

52 Error aleatorio Decidimos)que)sí)hay) diferencia)entre)tx) Decidimos)que)no)hay) diferencia)entre)tx) Hay$diferencias$entre$ tratamientos$ Falso&nega*vo&(β)& No$hay$diferencias$entre$ tratamientos$ Falso&posi)vo&(α)& 52

53 Cómo escoger el tamaño de la muestra Escoja el alfa Escoja el beta Estime el efecto que piensa obtener Estime la precisión del efecto Busque la fórmula 53

54 Error sistemático Sesgo de selección Sesgo de información Sesgo de confusión

55 Sesgo de selección Supongamos que se desea estimar la prevalencia de una enfermedad en los sujetos adultos residentes en un municipio (población de estudio). Para ello, se estudian los 100 primeros sujetos que acuden a la consulta en un centro de salud (muestra estudiada

56 Sesgo de información Consideremos un estudio en el que el objetivo es comparar el peso en función del sexo con una báscula bien calibrada. Sin embargo, la medición en los hombres se hace sin zapatos y en ropa interior, mientras que el responsable de pesar a las mujeres sigue un criterio diferente y efectúa la medición con zapatos y en ropa de calle.

57 Sesgo de confusión Variable Outcome Variable de confusión

58 Sesgo de confusión

59 Sesgo de confusión Análisis estratificado según la variable fumado

60 El sesgo de confusión puede ser controlado por medio del análisis de los datos; no así los sesgos de selección ni de información

61 Investigación regulada por la FDA La FDA regula el uso de fármacos, productos biológicos y dispositivos para el diagnóstico, la mitigación, el tratamiento o la prevención de enfermedades.

62 Investigación Clínica de un Fármaco: Objetivo "La finalidad de la realización de investigaciones clínicas de un fármaco es distinguir el efecto de otras influencias, tales como un cambio espontáneo en el curso de la enfermedad, el efecto del placebo o la observación tendenciosa FDA

63 Obligaciones del Investigador ante la FDA (Fórmula 1572) (documento legal vinculante) Investigador Sponsor FDA

64 Fases de la investigación clínica Investigational new drug application New drug application *También necesaria cuando se desea probar una droga en un contexto diferente (población/posología/indicación/vía de administración/cambio de etiqueta/ promoción)

65 Obligaciones del investigador Realizar o supervisar personalmente el estudio de acuerdo con el protocolo y las directrices de las BPC. Proteger la salud y el bienestar de los sujetos de la investigación y garantizar que los procedimientos del estudio se expliquen y lleven a cabo adecuadamente, y al identificar e informar rápidamente los datos sobre seguridad, entre otras responsabilidades. Informar al patrocinador los eventos adversos que ocurran. Garantizar que todo el personal que colabora en la realización del ensayo comprenda sus obligaciones y compromisos. Mantener registros adecuados y precisos, y tenerlos disponibles para su inspección. Asegurarse de que un IRB que cumpla con los requisitos establecidos y proporcione la revisión y aprobación iniciales y continuas de la investigación. Reportar obligaciones financieras hasta un año posterior de concluido el estudio

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67 Requisitos para ser investigador Calificado Educación / Entrenamiento / Experiencia Familiarizado con el producto en investigación Debe conocer las Buenas Prácticas Clínicas Debe permitir supervisión y auditorías del patrocinador y la inspección por parte de las autoridades reguladoras

68 Manual del investigador Recopilación de los datos preclínicos y clínicos de los productos en fase de investigación clínica que son relevantes para el estudio en seres humanos. Su objetivo es proporcionar a los investigadores y a otras personas involucradas en el ensayo la información que facilite la comprensión del fundamento y el cumplimiento de muchas características clave del protocolo, tales como la dosis, la frecuencia o intervalo de la dosis, los métodos de administración y procedimientos de monitoreo seguros

69 Partes Cláusula de confidencialidad Introducción Propiedad farmacéuticas del producto Estudios desarrollados en animales Farmacología en animales / Farmacocinética / Toxicología Efectos de la droga en humanos Parámetros farmacocinéticos, de seguridad y eficacia Guía para el investigador Protocolo del estudio y sus enmiendas

70 Presentación a un comité ético científico Como mínimo debe presentarse: El protocolo de investigación El consentimiento informado El manual del investigador Material de reclutamiento de sujetos Investigador Comité Ético Científico APROBACION / RECHAZO

71 Notificación de eventos adversos Patrocinador Investigador Comité de Ética

72 Terminación prematura de un estudio Deberá informarse a los sujetos de investigación asegurando su tratamiento y seguimiento El investigador deberá informar las razones al comité ético El investigador deberá informar el retiro de la aprobación del Comité ético al patrocinador

73 Resumen de obligaciones del investigador

74 Comité independiente de monitoreo de datos Suministro regulado del producto en investigación Patrocinador Expertos médicos para potenciales problemas Investigadores idóneos Expertos bioestadistas Supervisores (monitores) apropiados

75 Definiciones Auditoría: Examen independiente de los documentos y actividades relacionadas con el ensayo clínico Inspección: Revisión oficial por agencia reguladora Patrocinador Monitoreo: Supervisión del progreso del ensayo Correspondencia CEI Manual del investigador CV Protocolo Enmiendas al protocolo Consentimiento Inf Registro de monitoreo

76 Monitoreo Objetivos: Asegurar el bienestar y la seguridad de los sujetos del estudio Determinar la acuciosidad de los datos así como la fiabilidad de los documentos obtenidos Comprobar que el estudio se está llevando a cabo tal y como lo señala el protocolo

77 Monitores Monitores deben ser designados por el patrocinador Deben poseer experiencia demostrada en la monitorización de estudios Deben tener conocimiento del producto, del protocolo, del consentimiento informado y de las normas reguladoras del estudio

78 Monitoreo Visita de inicio Cumplimiento de regulaciones Evaluación de la seguridad Cumplimiento estricto del protocolo Ingreso correcto de datos Firma del consentimiento Identificación y registro de desviaciones del protocolo Visita periódica Guardar registros de monitoreo por 2 años (FDA) Visita de cierre

79 Responsabilidades del monitor Patrocinador Monitor Investigador Verifica las aptitudes del investigador Determina que durante el período de estudio el investigador cuente con lo necesario para el desarrollo del estudio (personal/equipo) Verifica el almacenamiento del producto y su correcto manejo Comprueba el correcto manejo de la información Verifica el seguimiento del protocolo Verifica los consentimientos informados Asegura que el investigador posea su manual Comprueba la correcta inclusión de participantes

80 Dispositivos médicos Un dispositivo médico es un producto de cuidado de la salud que no alcanza su propósito principal mediante una interacción química o mediante su metabolización. Algunos ejemplos incluyen láseres quirúrgicos, suturas, marcapasos y accesorios de diagnósticos, como reactivos y kits de prueba para diagnósticos in vitro.

81 Autorización para equipo médico: Es considerada obligatoria si: Está diseñado para ser implantado en un ser humano. Se utiliza para mantener o preservar la vida humana. Es de vital importancia en el diagnóstico, la cura, la mitigación, el tratamiento de enfermedades, o bien, la prevención del deterioro de la salud humana. Constituye un riesgo grave para la salud, la seguridad o el bienestar del sujeto.

82 Notificación de eventos y reacciones adversas

83 Parámetros a informar Todos los eventos adversos ocurridos durante la investigación Información debe ser confidencial Debe determinarse evaluación de la causalidad El informe debe presentarse en 24 horas en caso de eventos adversos grave (produce muerte, hospitalización, incapacidad o anomalía congénita o bien si ponen en peligro la vida del paciente) Evento adverso inesperado si no estaba descrito en el manual del investigador

84 Eventos adversos El patrocinador debe notificar por escrito a agencias reguladoras y a los investigadores los eventos inesperados graves en un período máximo de 15 días Problema no anticipado (evento inesperado y grave) debe informarse al Comité Ético Científico en el tiempo determinado a priori