Antidepresivos, estabilizantes del humor y Comorbilidad. III Jornadas de Psicogeriatría 24 y 25 de junio de 2016 Dra. Margarita Wschebor

Transcripción

1 Antidepresivos, estabilizantes del humor y Comorbilidad III Jornadas de Psicogeriatría 24 y 25 de junio de 2016 Dra. Margarita Wschebor

2 Depresión en la edad avanzada Cuando una persona de edad avanzada sufre un episodio depresivo mayor, su sintomatología sufre variaciones importantes, así como los posibles efectos adversos de un tratamiento antidepresivo Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

3 Depresión en la edad avanzada La capacidad de reserva del organismo, las enfermedades, los tratamientos concomitantes y los cambios farmacocinéticos exigen reconsideraciones a nivel global Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

4 Kabanchik A. Gerontopsiquiatría en esquemas Trastornos depresivos Editorial Sciens. Buenos Aires.

5 ANTIDEPRESIVOS

6 Elección de un antidepresivo en el anciano: -Perfil sintomatológico -Sin embargo, debemos priorizar factores farmacológicos: Los efectos indeseables no deben sumarse a los efectos naturales de la vejez o a los síntomas que aparecen en esta etapa de la vida. Conocer las características farmacocinéticas del antidepresivo. Evitar al máximo posibles interacciones farmacológicas. Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

7 Factores farmacocinéticos Mayoría de los factores farmacocinéticos pueden presentar variaciones con a la edad o Diminución de la acidez gástrica puede disminuir la absorción de fármacos. o El volumen de distribución varía ampliamente según el incremento en la proporción de grasa en el organismo o Los flujos renal y hepático con frecuencia están disminuidos en los ancianos. Estos factores influyen en los niveles plasmáticos de los antidepresivos y aumentan el riesgo de efectos adversos. Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

8 Factores farmacocinéticos Si el antidepresivo que vamos a indicar tiene actividad inhibitoria sobre alguna de las isoenzimas del citocromo P450. La metabolización de otros fármacos puede verse disminuida, y los efectos tóxicos incrementados a un nivel peligroso. Relevante en pacientes que realizan tratamiento coadyuvante con anticoagulantes, digital, antiarrítmicos. Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

9 Antidepresivos. Nueva generación de antidepresivos mejor tolerados respecto a otros fármacos más clásicos como los ADT Los ADT no se excluyen de la terapéutica geriátrica, pero su uso se restringe a situaciones donde no hay otra alternativa

10 Antidepresivos En adultos mayores, los antidepresivo de primera línea son los ISRS debido a: o Amplio espectro de acción o Eficacia o Buena tolerancia o Fácil uso o Relativamente seguros Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.

11 ISRS Los ISRS disponibles tienen una eficacia similar en el tratamiento de la depresión. Expertos apoyan el uso de citalopram, escitalopram o sertralina, por encima de la fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina por su perfil farmacocinético más favorable y su menor potencial de interacciones farmacológicas Existen datos que sugieren que estos fármacos son mejor tolerados Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.

12 Los adultos mayores de 65 años, pueden no responder tan rápidamente ni tan efectivamente a los antidepresivos. Especialmente, si su primer episodio comienza en esta época y sobre todo cuando los síntomas que se presentan son la falta de interés y la disfunción cognitiva, en lugar de estado de ánimo deprimido. Mood Disorders and Antidepressants - Stahl's Essential Psychopharmacology

13 Comorbilidades

14 Comorbilidades El envejecimiento produce cambios en la fisiología corporal que van a condicionar la terapia farmacológica en los pacientes ancianos.

15 Comorbilidades Las comorbilidades más relevantes en la selección de psicofármacos, afectan al sistema nervioso central, sistema cardiovascular, sistema endocrino, aparato respiratorio y situaciones de insuficiencia renal y hepática. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

16 Comorbilidades Especial atención o o o o o o o o o o o Sedación efectos anticolinérgicos centrales y periféricos efectos extrapiramidales Epilepsia dificultades cognitivas eventos cerebrovasculares hipo e hipertensión arterial problemas en la conducción cardiaca efectos metabólicos hiperglicemia, lípidos y prolactina, aumento o perdida de peso, hiponatremia, depresión respiratoria caídas. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

17 Comorbilidades Los psicofármacos pueden producir algunos de estos efectos o agravar los preexistentes debido a una enfermedad médica concomitante. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

18 Comorbilidades La prescripción psicofarmacológica en ancianos con enfermedades médicas concomitantes requiere una mayor atención en la elección, dosificación y seguimiento del tratamiento. En el momento actual existe una variedad suficiente de psicofármacos para que ningún paciente anciano que lo necesite quede sin tratar a pesar de presentar comorbilidad médica.

19 Comorbilidades antidepresivos. SNC La mayoría de los antidepresivos modernos, no tienen efectos anticolinérgicos significativos, con excepción de la paroxetina Los ADT sí lo poseen de forma muy marcada y están contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo o demencia por el empeoramiento cognitivo y mayor susceptibilidad a episodios confusionales Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

20 SNC Comorbilidades antidepresivos. Los fármacos con acción serotoninérgica, en especial lo ISRS, pueden producir sintomatología extrapiramidal según la susceptibilidad de cada paciente. La alternativa son fármacos con menor efecto serotoninérgico o ninguno, como la mirtazapina o la agomelatina, o bien el bupropión. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

21 Comorbilidades antidepresivos. SNC Epilepsia EL bupropión es el fármaco con mayor riesgo de presentar crisis epilépticas. Se recomiendo evitarlo en personas con enfermedad epiléptica Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

22 Comorbilidades antidepresivos. Sistema cardiovascular Tanto los ISRS, como los duales y la agomelatina son los antidepresivos más seguros para tratar a los pacientes con cardiopatía Hipotensión ortostática: marcada para los ADT tricíclicos HTA: La venlafaxina y la duloxetina pueden provocar un aumento de la presión arterial diastólica. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

23 Comorbilidades antidepresivos. Sistema cardiovascular Conducción cardíaca: -antidepresivos modernos ejercen mínimos efectos sobre la conducción cardíaca. - ADT : efecto arritmogénico. - Citalopram y escitalopram: Posibilidad de aumento del intervalo QT -Debe realizarse un control electrocardiográfico tras iniciar un tratamiento antidepresivo Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

24 Comorbilidades antidepresivos. Otros efectos relevantes: Apetito y peso: la mayoría tienen a largo plazo un efecto neutro sobre el apetito y el peso. Salvo mirtazapina y en menor medida la paroxetina producen aumento de peso. La fluoxetina puede producir una disminución de peso y apetito. Menor efecto sobre el peso son: la venlafaxina, la duloxetina, y especialmente el bupropión y la agomelatina. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

25 Comorbilidades antidepresivos. Hiponatremia: Puede aparecer hasta en el 25% de los ancianos que toman ISRS (especialmente fluoxetina, citalopram y escitalopram). Debe hacerse control con ionograma a todos los ancianos que tomen antidepresivos, en especial en las primeras semanas de tratamiento. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

26 Comorbilidades antidepresivos. Agregación plaquetaria Los fármacos de acción serotoninérgica tienen efectos en la agregación plaquetaria. Aparición de hemorragias digestivas y postquirúrgicas Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.

27 Comorbilidades antidepresivos. Riesgo de caídas: Todos los antidepresivos, parece ser mayor con los ISRS Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

28 Comorbilidades antidepresivos. Insuficiencia renal En IR leve a moderada, no es necesario un ajuste de dosis tanto en los ISRS como en los duales. Excepción: venlafaxina, trazodona, bupropión, se recomienda una reducción de la dosis desde el inicio. ADT, se recomienda reducir la dosis, sin hacer mención al grado de IR Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

29 Comorbilidades antidepresivos. Insuficiencia Hepática Uso con precaución en estadíos leve a moderados y evitar en estadíos graves. Los antidepresivos de mayor riesgo de acumulación hepática son los duales (venlafaxina, duloxetina y bupropión) y la agomelatina. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

30 Comorbilidades antidepresivos. Insuficiencia Hepática Venlafaxina y bupropión: Reducción de la dosis total diaria hasta 50% en situaciones leves Duloxetina: no debe usarse en cualquier grado de IH. Agomelatina: control de transaminasas, detallados en la ficha técnica. Precaución o no administrarse en paciente con IH severa. En pacientes sin IH, constituye un fármaco tan seguro en pacientes ancianos como en adultos. ADT: cualquier situación de IH puede producir una disminución del aclaramiento y aumento de la vida media. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida y valorar tolerabilidad. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

31 Estabilizantes del Humor

32 Estabilizantes del Humor Estos fármacos están indicados en el adulto mayor -trastorno bipolar -trastorno esquizoafectivo -controlar la agitación y los síntomas conductuales de los pacientes con demencia. Los más utilizados son en las personas de edad son: litio, ácido valproico y la lamotrigina. Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:

33 Estabilizantes del Humor Como grupo farmacológico, los estabilizadores del humor son medicamentos de alto riesgo en los adultos mayores. Actualmente no existe consenso sobre cual es el estabilizador de primera línea en personas añosas con trastorno bipolar o manía secundaria. Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.

34 Litio Las principales indicaciones en pacientes adultos, se mantienen en pacientes en edad avanzada. Tratamiento de episodios maníacos agudos Potenciación de tratamiento antidepresivo Tratamiento preventivo y de mantenimiento en el trastorno bipolar Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:

35 Litio Desde el punto de vista farmacocinético, dos cambios importantes que se producen en el anciano: o Reducción del agua corporal total y la tendencia a la deshidratación o Reducción del flujo renal y en la filtración glomerular Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

36 Litio El aclaramiento de creatinina puede reducirse en un 60% y como consecuencia la concentraciones del litio pueden ser mayores, lo que aumenta el riesgo de intoxicación Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

37 Litio Precauciones adicionales. o Misma paraclínica previa y de control. Menor intervalo (trimestralmente). Conveniente control electrocardiográfico. o Escalar progresivamente la dosis, comenzando con dosis bajas no superiores a las 400 mg/d. Incrementos no superiores a los 100 mg /d cada 3-5 días. o Estabilizada la dosis, control mensual o bimensual, no superando las 2 semanas después de cada modificación de dosis. Las litemias necesarias deben ser las mismas, aunque se requerirán dosis menores para alcanzarlas. Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

38 Litio Precauciones adicionales. Anamnésis detallada. No obviar ningún dato de patología asociada o medicación concomitante que se requiera. Fármacos que pueden aumentar la litemia y que con frecuencia son indicados en gente mayor son: diuréticos tiazídicos, AINE, metronidazol, tetraciclinas, antagonistas de la angiotensina y b-bloqueantes. Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

39 Litio La reducción de la capacidad de reserva incluye la actividad cognitiva. Dada la mayor afectación neurotóxica en ancianos es de interés efectuar una valoración cognitiva basal antes de iniciar el tratamiento Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

40 Litio Tomando todas las precauciones, el litio sigue siendo tratamiento de primera elección tanto en la potenciación de fármacos antidepresivos como en la profilaxis del trastorno bipolar. Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En, Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.

41 Anticomiciales Son usados como alternativas al litio en el tratamiento del trastorno bipolar y como alternativa a los fármacos antipsicóticos en el manejo de la agitación en los pacientes con demencia.

42 Ácido valproico Efectos adversos dosis dependientes o Sedación o Nauseas o Aumento de peso o Temblor Trombocitopenia (reversible). Aparece en la mitad de los pacientes añosos, y en una dosis menor que en personas jóvenes. Aumento reversible de las transaminasas Aumento transitorio de la amoniemia Alopecia Edemas Hepatitis tóxica y pancreatitis son raros

43 Ácido valproico No hay relación entre valores plasmáticos y respuesta terapéutica, pero de forma consensuada se aconseja mantener los valores similares a los usados como anticonvulsivos µg/dl

44 Lamotrigina Pocas interacciones farmacológicas No se asocia a aumento de peso Bien tolerado Pero: o Somnolencia, cefaleas, inestabilidad, ataxia, diplopía y Temblor o Exantema maculopapuloso en cerca del 10% benigno o Rash severos: Sd de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica son la causa más frecuente de discontinuación (0,3% de los pacientes adultos)

45 Lamotrigina El valproato incrementa la concentración de lamotrigina. La dosis debe reducirse a la mitad, y la titulación debe ser más lenta. La carbamazepina reduce la concentración de lamotrigina, por lo que la dosis debe ser el doble.

46 Comorbilidades eutimizantes SNC Dificultades cognitivas: Litio y los ánticomiciales (topiramato>cbz>ac. Valproico> lamotrigina) Estos efectos son más relevantes en pacientes con un deterioro cognitivo previo o con demencia, sobretodo en población muy anciana. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

47 Comorbilidades eutimizantes SNC Temblor: litio y ácido valproico Esta situación suele verse agravada en pacientes con EP u otro trastorno del movimiento Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

48 Comorbilidades eutimizantes Sistema cardiovascular Litio: precaución en pacientes potadores de patología cardiovascular, en especial sujetos con arritmias Lamotrigina puede provocar alargamiento del PR En caso de IC grave no se aconseja el uso de litio y la lamotrigina debe utilizarse con precaución El ácido valproico es seguro en pacientes con cardiopatía Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

49 Comorbilidades eutimizantes Otros efectos relevantes: - Aumento de la glicemia. El litio puede provocar este efecto. Requiere monitorización de la glicemia. - Hipotiroidimo. Litio. Los pacientes con hipotiroidismo requieren monitorizar regularmente los niveles de hormonas tiroideas por el posible agravamiento que el litio puede producir Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

50 Comorbilidades eutimizantes Aumento de peso: Tanto el litio como los anticomiciales pueden provocar este efecto. (Ac valproico>cbz>lamotrigina). El topiramato tiene efecto de pérdida de peso. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

51 Comorbilidades eutimizantes Litio La eliminación de litio puede verse bastante afectado por la edad. Las dosis de este fármaco necesarias para alcanzar niveles terapéuticos no tóxicos en el anciano SIN problemas renales suelen ser muy inferiores a las del adulto, especialmente si se inicia la prescripción por primera vez en la edad avanzada. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

52 Insuficiencia renal Litio Comorbilidades eutimizantes No administrar en caso de Insuficiencia renal Aguda IR crónica: ajustes de dosis según la afectación renal y litemias. Si la IR es moderada: se disminuirá la dosis de litio a la mitad. IR grave se disminuye un 75%, incluso se suspende. Tener en cuenta la acumulación plasmática del litio, pero además que este tiene un potencial nefrotóxico que agrava a su vez la enfermedad renal. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

53 Insuficiencia renal Comorbilidades eutimizantes - Ácido Valproico - Es seguro en caso de IR moderada, aunque requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal grave. - Lamotrigina - Se excreta por vía renal, por lo que es necesario disminuir su dosis a partir de la IR moderada. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

54 Comorbilidades eutimizantes Insuficiencia renal - El litio, el ácido valproico y la lamotrigina son dializables, por lo que se pueden administrar en pacientes sometidos a hemodiálisis. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

55 Comorbilidades eutimizantes Insuficiencia hepática. En caso de hepatopatía, está contraindicado el empleo de ácido valproico. La lamotrigina requiere un ajuste de dosis. El fármaco recomendado es el litio, que carece de efectos adversos sobre el hígado. No precisa metabolización y se excreta casi en su totalidad por el riñón. Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19

56 GRACIAS