Estrategias para la Optimización de Vacunación Anti-Neumocóccica en el Paciente Adulto

Transcripción

1 Daniel Curcio y Jorge Correa Estrategias para la Optimización de Vacunación Anti-Neumocóccica en el Paciente Adulto Contenido Creado por Patrocinado por COPRE Éste material es de uso exclusivo para el cuerpo médico. Información adicional disponible en la Dirección Médica de Pfizer S.A.S.

2 Copyright Infectología Institucional SRL Producción: Infectología Instititucional SRL Santo Tomé to 22. Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C1408AYA) República Argentina infectologia.institucional@gmail.com Dirección y Coordinación Científica: Daniel Curcio, MD Coordinación Editorial: Mateo Curcio. Diseño de Tapa e Interior: Watermelon DG Foto S.pneumoniae By Photo Credit: CDC/Janice Carr Content Providers(s): CDC/Dr. Richard Facklam [Public domain], via Wikimedia Commons Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin previa autorización por escrito de Infectología Institucional SRL. Las opiniones vertidas pertenecen exclusivamente al autor.

3 Daniel Curcio y Jorge Correa Estrategias para la Optimización de Vacunación Anti-Neumócoccica en el Paciente Adulto GENERALIDADES. MARCO EPIDEMIOLÓGICO A pesar del éxito de las vacunas en la prevención de ciertas enfermedades infecciosas, las tasas de inmunización en pacientes adultos continúa siendo sub-óptima.(1) Por ejemplo, el porcentaje de adultos vacunados para influenza y neumococo es sustancialmente más bajo que el recomendado por la mayoría de las organizaciones y entidades internacionales. Datos de una encuesta llevada a cabo por Johnson y cols.(2) demostraron que la vacunación en el adulto es considerada muy importante para más del 90% de pacientes, médicos, y personal de salud no-médico que fue interrogado. Sin embargo, esta consideración no se refleja en tasas aceptables de vacunación efectiva. En este sentido, el National Center Acerca de los Autores Daniel Curcio Médico Especialista en Infectología y Bacteriología Clínica Coordinador de Infectología del Hospital Municipal Chivilcoy Buenos Aires, Argentina djcurcio@clinicalrec.com Jorge Correa Médico Especialista en Infectología Hospital Francisco J. Muñiz Buenos Aires, Argentina fasciculos.neumonia@gmail.com 3

4 for Health Statistics de EEUU ha publicado que en personas adultas las tasas nacionales de vacunación anti-neumocóccicas (AN) auto-reportadas fueron de 18.5% y 59.7% entre adultos de años con factores de riesgo y 65 años respectivamente.(1) Estos porcentajes distan mucho de los objetivos planteados y deseados por el US Department of Health and Human Services quien ha fijado en su programa Healthy People una meta del 90% de cobertura para ambas vacunas con vistas al año 2020.(3) Un interesante trabajo de Annunziata y cols.(4) demuestra que la prevalencia de vacunación AN en más de 300,000 pacientes incluidos en la base de datos de la US National Health and Wellness Survey fue del 30%. Interesantemente este porcentaje, bajo por cierto, fue superior en pacientes con mayor número de factores de riesgo para enfermedad neumocóccica (EN) (24.7% al 59.2% en pacientes con 1 y 5 factores de riesgo, respectivamente). Estos bajos índices de cobertura vacunal en adultos son observados a pesar que las evaluaciones de costo-efectividad han demostrado que para las personas de años con condiciones de alto riesgo de padecer EN e influenza, la vacunación ahorra costos en el sistema de salud, con mejoría de la calidad de atención médica.(5) A pesar de estos datos contundentes, y de acuerdo a cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS); la gripe y la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), como parte del conjunto de las infecciones respiratorias bajas, continúan siendo una de las principales causas de muerte a nivel global (cuarta causa en Latinoamérica, detrás de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares) y contribuyen de manera significativa a un exceso de morbilidad y hospitalización en personas adultas de las distintas regiones del mundo.(6) En el caso específico de la EN, es responsable de más de 1.5 millones de muertes al año y es una de las principales causas de mortalidad por enfermedades prevenibles por vacuna en niños menores de 5 años.(7,8) Asimismo, las infecciones por S. pneumoniae son responsables también de cifras sustanciales de morbi-mortalidad en adultos con determinadas co-morbilidades (ej. enfermedad cardiovascular y/o respiratoria crónica, inmunosupresión, etc.), así como en los mayores de 65 años, considerados en ambos casos individuos con factores que incrementan el riesgo de padecer EN (Tabla 1). De acuerdo a estudios poblacionales realizados en Latinoamérica, la incidencia de la NAC en >50 años es aproximadamente /100,000 personas.(10) Esta población no se comporta en forma uniforme, ya que si a la edad le agregamos otros factores de riesgo y co-morbilidades significativamente asociadas (Tabla 1), la carga de la enfermedad aumenta en forma exponencial.(11) De hecho, en una excelente revisión de Isturiz y cols.(12) la incidencia de NAC reportada fue de 299/100,000; 524/100,000; 1193/100,000; y 2895/100,000 en los grupos etarios de años; años; años y >80 años respectivamente. Considerando datos específicos por país, Argentina reporta 191,000 episodios de NAC por año (13), Chile 170,000 y Brasil 1,920,000, con una tasa de internación de 50 a 55%.(12) En el adulto mayor, el envejecimiento se acompaña de una amplia gama de defectos tanto de la inmunidad celular como en la humoral, lo que se denomina inmunosenescencia.( 14,15) Se han descripto alteraciones tales como la reducción en el número y calidad de células presentadoras de antígenos y la activación de las células T, lo que resulta en el deterioro de la producción de citoquinas y de la inmunidad mediada por células. También se han objetivado defectos en la inmunidad humoral a partir de una significativa reducción de la funcionalidad de las células B.(14, 15) Una vacuna que tenga hipotéticamente una eficacia elevada en los adultos más jóvenes, pero sólo moderada en los adultos mayores ( 65 años), podría tener un alto impacto en la salud, si la carga de la enfermedad que se intenta prevenir es elevada en esta población. Un cambio de paradigma necesario es la evaluación de los beneficios de salud de la población añosa al recibir vacunas. Este cambio incluye el reconocimiento que la vacunología es una 4

5 Tabla 1-Enfermedad Neumocóccica: Estratificación de los Grupos de Riesgo Grupos Descripción En riesgo - Asma - Diabetes Enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica; sindrome de Down, enfermedad hepática crónica, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad neuromuscular, prematurez, asma, y diabetes - leve, moderado, severo -insulino-dependiente, no-insulino dependiente Alto riesgo Inmunodeficiencia, asplenia anatómica o funcional, implante coclear, sindrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, cáncer, tratamiento con inmunosupresores o terapia radiante. Modificado de Pelton et al. ID Week (IDSA Meeting), 2011 disciplina predominante pero no exclusivamente pediátrica, y que debe ser considerada convenientemente dentro de las prácticas médicas de adultos.(16) Finalmente, y como racional de la importancia de la vacunación en el paciente adulto, la expansión demográfica de los sujetos añosos trae consigo nuevos desafíos para el cuidado de la salud, y un imperativo para un envejecimiento saludable y estrategias de salud preventiva para los adultos.(17,18) En este sentido, la Economic Commission for Latin America and the Caribbean Demographic Centre ha publicado que la población 50 años en América Latina se incrementará casi 5 veces en los pròximos años (12.25% [1970] a 22.5% [2020]); 33.8 millones a millones).(19) En síntesis, y de acuerdo al racional expuesto, la carga de EN a nivel global y las bajas tasas de vacunación entre la población de adultos sugieren un problema importante de salud pública revelando, a su vez, la existencia de factores que ofician de barreras para la vacunación como piedra angular para el incremento de la pérdida de oportunidades de inmunizar a este grupo vulnerable de personas. Barreras y oportunidades perdidas, dos conceptos que merecen un profundo análisis a la hora de valorar estrategias de optimización de las tasas de vacunación en el adulto. BARRERAS PARA LA VACUNACIÓN DEL ADULTO La mayoría de la evidencia disponible sobre el tema confirma que un alto porcentaje de adultos no reciben las vacunas recomendadas; entre ellas la AN. Las barreras para la vacunación del adulto representan un conjunto de razones, excusas, justificaciones, dudas, y desconocimientos que impiden alcanzar niveles adecuados de inmunización en este grupo poblacional. Resulta obvio destacar que las mismas tienen un componente local-regional que puede diferenciarlas de acuerdo al sitio, institución e inclusive el tipo de profesional y población general que se considere. Sin embargo, y con fines prácticos, se reconocen tres pilares fundamentales en este sentido: i-barreras originadas desde el paciente; ii-barreras originadas desde el médico y iii-otras barreras (originadas desde las instituciones/laboratorios/organismos gubernamentales, etc.).(20) BARRERAS ORIGINADAS DESDE EL PACIENTE 5

6 Una encuesta que incluyó 2000 personas y más de 200 médicos generalistas ha demostrado que las personas mayores de 19 años consideraron que estaban sanos (60%) y que, por lo tanto, administrarse la vacuna no era necesario, ni prioritario.(2) Un porcentaje similar de personas expresó su preocupación por los posibles efectos secundarios de la vacuna (43%) y que, contrariamente a lo esperado, la vacuna les podía producir la enfermedad para la cual se estaban vacunando (20%) (Gráfico 1). Un dato importante percibido y referido por los pacientes, es que el médico les indicó la vacuna para influenza y AN sólo en un 38% y 51% de los casos respectivamente.(2) A pesar que, sobre todo en sectores de la sociedad con ingresos bajos o moderados, la variable económica se podría presumir como relevante, menos del 15% de los pacientes citaron el costo de la vacuna como un obstáculo para no recibir vacuna para influenza y AN.(8) El Medicare es un programa federal de EEUU que paga por ciertos gastos de salud para personas 65 años o más. Las personas inscritas deben pagar los deducibles y copagos, pero, gran parte de sus gastos médicos, están cubiertos por este programa. Una encuesta llevada a cabo entre los beneficiarios del Medicare determinó que no estaban recibiendo las vacunas de influenza o AN en los niveles deseados por las autoridades.(20) La razón principal proporcionada por los encuestados en este estudio fue que no sabían que necesitaban las vacunas (19.4%, respecto de la vacuna contra influenza, y 57.4% para los que no recibieron la vacuna AN). Una minoría de los pacientes (6.8% para la gripe y 4.3% para vacuna AN) citó preocupaciones de contraer la enfermedad para la cual la vacuna protege. Además, el 13.7% de los encuestados manifestó miedo a los efectos adversos de la vacuna para influenza pero sólo el 2.4% mencionó esta razón para la vacuna de AN. Al igual que en la encuesta de Johnson et al.(2), en esta serie de pacientes, la preocupación por el costo de las vacunas fue mínima, (menos de 1% de los encuestados).(20) Más de 6500 personas 50 años pertenecientes a 13 países de Europa han considerado que las vacunas en el adulto pueden salvar vidas (71%), sin embargo, menos de la mitad de los encuestados expresaron su intención de vacunarse (46%).En este sentido, algunas de las barreras expuestas fueron: la inseguridad respecto de la composición de la vacuna (40%), la falta de necesidad ante la existencia de un tratamiento para una patología prevenible (26%), y la consideración que las vacunas están indicadas solo en niños o en personas con defectos en su sistema inmune (15-21%).(21) Tal como se ha detallado, la percepción errónea que la vacuna no es necesaria y el miedo a los efectos adversos y/o a contraer la enfermedad constituyen barreras mayores que Gráfico 1-Vacunación Antineumocóccica: Barreras Relacionadas con el Paciente Estoy saludable, no la necesito El médico no me ha informado sobre la necesidad de vacunarme Puedo tener efectos adversos Puede no ser efectiva No me agradan las agujas Puedo contraer la enfermedad Puede empeorar mis enfermedades crónicas Puede interactuar con mi medicación actual Mi seguro social no la cubre El costo es muy elevado No visito al doctor regularmente 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Modificado de Johnson et al. Am J of Med. 2008;121:S28 S35. 6

7 imponen la mayoría de las personas adultas para no vacunarse y que podrían derribarse con seguridad, si el paciente recibiese la correcta y precisa información y consejo de parte de su médico tratante. BARRERAS ORIGINADAS DESDE EL MÉDICO En comparación con las respuestas de los pacientes, la percepción del médico revela una perspectiva diferente. Ante la pregunta por qué no ha administrado las vacunas para influenza y la AN al sus pacientes?, los médicos citan a menudo que los pacientes adultos (a diferencia de los niños) no asisten al médico para controles en salud o consultas preventivas (el equivalente a la consulta del niño sano en pediatría), priorizando las consultas por patología agudas o el control de sus afecciones crónicas (85%).(20) En general, los profesionales de la salud son más propensos a discutir sobre inmunizaciones durante una consulta preventiva (las menos frecuentes) que en una consulta por una patología aguda o de control de enfermedades crónicas.(20) Es decir, en el consultorio del adulto se priorizan otras preocupaciones urgentes por sobre las medidas preventivas, probablemente en parte, como consecuencia del tiempo acotado con el que cuenta el médico para la consulta. Una visita médica para el control de una patología crónica le insume a un generalista un promedio de 19 minutos. Si a la misma visita se le adicionaran consejos preventivos el promedio se elevaría a 25 minutos.(22-24) El incremento del número de pacientes/hora que el médico debe atender, sobre todo en el ámbito hospitalario, conspira contra la dispensación de estos minutos adicionales y, consecuentemente, contra la formulación de consejos preventivos incluyendo inmunizaciones. En este sentido, y confirmando estos hallazgos, Zimmerman y cols.(25) han informado que el aumento de tiempo de las consultas médicas por patologías no agudas, se asocia estrechamente con un aumento de las tasas de vacunación AN. Radecki y cols.(26) determinaron que las visitas médicas más cortas son aquellas que involucran a pacientes de obras sociales o sistemas de salud públicos, aquellas provenientes de sistemas capitados y >75años (3.7; 5.7 y 3.2 minutos más cortas respectivamente). Por el contrario, las visitas más largas correspondieron a las de nuevos pacientes y aquellas desarrolladas en el consultorio particular (8.1 y 2 minutos más largas respectivamente). Abbo y cols.(27) comprobaron en un período de 9 años ( ) que si bien los minutos de duración de las consultas de los médicos generalistas se había incrementado (promedio 3 minutos); también lo hicieron el número de ítems diagnósticos; terapéuticos y preventivos que se debían discutir con el paciente lo cual conspira más aún con la posibilidad de recomendar vacunas en el paciente adulto. Un encuesta que incluyó 1,300 médicos de atención primaria y más de 900 médicos especialistas (neumonólogos, infectólogos, higienistas y geriatras, entre otros), fue realizada en 13 países de Europa Occidental con el fin de determinar la conciencia de la EN y las actitudes de la vacunación.(21) Cuando se le preguntó a los médicos respecto de las infecciones neumocócicas más frecuentes, la NAC fue la forma clínica significativamente más mencionada en relación a otras infecciones (p< para NAC vs otras formas clínicas). Interesantemente, EN invasiva (ENI) fue el término menos conocido (p<0.001 para ENI vs otros términos). Sin embargo, los médicos perciben a la sepsis neumocóccica y a la meningitis neumocóccica como enfermedades muy graves en comparación con la NAC (puntuación de gravedad 6.6 para ambas entidades invasivas y 4.9 para NAC respectivamente).(21) En general, la percepción de frecuencia de las infecciones neumocóccicas tendió a ser menor en los médicos de atención primaria que en los especialistas, y en los dos grupos de médicos se consideraron a las infecciones neumocóccicas ser menos frecuentes que otras enfermedades prevenibles por vacunas (ie. gripe).(21) El perfil de los pacientes a los cuales la mayoría de los médicos encuestados le recomendarían 7

8 y/o prescribirían la vacunación AN fue aquellos sujetos con factores de riesgo bien definidos ( 95%) y edad avanzada (76%).(21) Los principales factores que esgrimieron los médicos para no recomendar la vacunación AN fueron que i-la EN es sólo motivo de preocupación para un subgrupo particular de pacientes (67% y 77% de los médicos de atención primaria y especialistas, respectivamente), ii-la vacunación AN no está dentro de las prácticas rutinarias más frecuentes (30% y 18% de los médicos de atención primaria y especialistas, respectivamente) y, iii-la falta de tiempo durante la consulta (23% y 14% de los médicos de atención primaria y especialistas, respectivamente). Otras barreras menos relevantes fueron las dudas acerca de la eficacia y seguridad de la vacuna AN y los costos relacionados a la misma.(21) Mientras que el 53.4% de 861 médicos encuestados en Hong Kong declararon que recomendarían la vacuna AN en forma activa a los pacientes 65 años, sólo el 18.8% manifestó indicarla en los sujetos del grupo etario de años de edad.(28) Esta diferencia en la práctica podría deberse a que en la actualidad el Gobierno de Hong Kong, como otros países del mundo, sólo recomienda la vacuna AN a las personas de 65 de edad. De hecho, la mayoría de los encuestados (61.5 %) indicaron que el gobierno debería ampliar la cobertura de vacuna AN a los sujetos 50 años.(28) La baja percepción de la potencial gravedad sobre la NAC por parte de los pacientes fue otra barrera importante para que los médicos no recomendasen la vacuna AN (40.9 %), a pesar de que la NAC es la tercera causa de muerte en Hong Kong.(29) La preocupación de los pacientes respecto de la seguridad de la vacuna fue esgrimida por el 26.1% de los médicos encuestados. Sin embargo, en discordancia con los estudios detallados anteriormente, la mayoría de los encuestados (81.8%) no consideró que el límite de tiempo durante la consulta afecte su decisión de recomendar vacuna AN.(28) de Souto Barreto y cols.(30) determinaron entre 6275 residentes de centros de cuidados crónicos que 5,071 (80.8%) habían recibido la vacuna contra la influenza y sólo 1758 (28%) la AN; 1651 (26,3%) sujetos recibieron las dos vacunas. Con respecto a la vacunación AN y en concordancia con el estudio de Hong Kong, los sujetos que presentaron comorbilidades y/o factores de riesgo para EN fueron el grupo más frecuentemente vacunados (28%), particularmente aquellos con enfermedad pulmonar crónica (42.8%).(30) Song y cols.(31) determinaron entre 55 médicos generalistas que la desconfianza en la eficacia de la vacuna, la baja demanda por parte de los pacientes y la disconformidad al explicar los beneficios de la vacuna AN fueron las barreras más frecuentemente referidas.(31) Teniendo en cuenta los puntos detallados, en este estudio se analizaron los sitios a partir de los cuales los médicos obtienen información acerca de las vacunas. Simposios, conferencias médicas y experiencia de colegas fueron las fuentes más frecuentemente citadas. Interesantemente, la influencia de los medios de comunicación y la información de los representantes de la industrian fueron mínimas, mientras que, por el contrario, los datos publicados de eficacia contribuyeron significativamente para la indicación de la vacuna.(31) Interesantemente, los médicos esgrimen como barrera para la vacunación del adulto el alto costo de la vacuna (51% en vacuna de influenza y 62% en vacuna AN). La escasa relevancia de este punto en particular (ya mencionada anteriormente) y el hecho puntual que, las tasas de vacunación son bajas aún en aquellos sitios en donde estas vacunas son provistas por los sistemas de salud sin costo extra o subvencionadas, sugieren que la percepción de los médicos de por qué los personas no reciben estas vacunas con frecuencia difieren de las razones expuestas por los pacientes.(2) En una encuesta realizada por Kempe y cols.(32), 326 médicos generalistas respondieron en un alto porcentaje su adherencia a la recomendación de vacuna AN en pacientes adultos 50 años (>90%); aunque efectivamente, la indicación fue realizada en ancianos 8

9 más que los no-ancianos con enfermedades crónicas. Esta diferencia se podría explicar por la mayor dificultad de identificar candidatos vacunales basados en diagnósticos y co-morbilidades en lugar de la edad. Los mismos médicos reconocieron que una de las barreras más importantes fue la dificultad para determinar la historia de vacunación del paciente (~40%). Sin embargo, a pesar de esta limitación, sólo el 20% de los médicos encuestados utilizaba una base de datos computarizada para identificar a los pacientes elegibles para vacunar por edad o diagnósticos.(32) Pocos reportaron haber usado métodos que han demostrado aumentar las tasas de inmunización en los niños, tales como registros de inmunizaciónes manuales o electrónicos.(33) Interesantemente, sólo el 14% de los internistas encuestados manifestaron preocupación acerca de la eficacia como barrera para el uso de la vacuna.(32) Otra barrera a considerar es que, a diferencia de los niños, lo cuales en >90% de los casos tienen un solo médico de cabecera (el pediatra), el paciente >65 años asiste a un promedio de 4.5 especialistas en forma rutinaria (Curcio y cols., datos propios no publicados). Esta situación genera una dispersión en la responsabilidad y compromiso de vacunar entre los profesionales (cada uno asume que la responsabilidad es del otro colega), generándose oportunidades perdidas de inmunización en cada consulta. Un análisis de Rosenblatt y cols.(34) sobre más de 370,000 pacientes >65 años de la base de datos de la Washington State Medicare Claims Database ( ) determinó que el promedio de consultas ambulatorias fue El 9.6% concurrió sólo al médico generalista, mientras que el 14.7% solo consultaron al especialista.(34) Si consideramos los factores de riesgo y las co-morbilidades significativamente asociadas a EN, resulta evidente que son varias las especialidades que asisten en un porcentaje elevado este tipo de pacientes (internistas, geriatras, cardiólogos, neumólogos, nefrólogos, hematólogos, reumatólogos, etc.). Lograr el compromiso de estos especialistas con la inmunización de estos pacientes es parte fundamental de toda estrategia de optimización. En el mismo estudio de Rosemblat y cols.(34) la prevalencia de vacunación anti-influenza por especialidad en pacientes adultos fue: cardiólogos 45.2%, oncólogos 47,4%, médicos de familia 53.4%, reumatólogos 55.3%, internistas 57.7% y neumólogos 61.4%.(34) Johnson y cols.(2) han demostrado que <50% de los médicos que asisten pacientes agudos conocen las recomendaciones de vacunación en el adulto.(2) En efecto, muchos profesionales no discuten sobre inmunizaciones con sus pacientes por temor a no poder evacuar las dudas y para evitar cualquier cuestionamiento que pueda surgir al respecto. De hecho, Freed y cols.(35) han demostrado en una encuesta que incluyó a 1500 médicos que, en relación a los médicos de familia los pediatras proveen mayor información a aquellos padres que tienen reparos en vacunar a sus hijos y discuten el tema en visitas posteriores con mayor frecuencia. En este sentido, el entrenamiento y capacitación continua del médico es la condición para poder derribar la barrera de la ignorancia y el desconocimiento. La Sociedad Argentina de Infectología (SADI), utilizando todas las ventajas que brinda Internet 2.0, realiza desde el año 2011 el curso anual basado en web ( Vacunas en la Práctica Diaria ). Dicho curso tiene un formato anual, incluye foros activos de discusión y cuenta con un promedio de 1000 inscriptos anuales ( Varias estrategias han demostrado ser eficaces para superar las barreras paciente-médico y optimizar las tasas de vacunación AN. Dos estrategias centrales en este sentido son: el compromiso del médico con la recomendación y las denominadas standing orders. Las encuestas entre adultos >50 años arrojan como resultado que las personas no reciben vacunas porque no saben que deben ser inmunizados (36), sin embargo, la mayoría refirieron que era altamente probable que sigan las recomendaciones de su médico sobre la inmunización, lo cual pone el foco en el rol del médico en este punto particular como piedra angular para incrementar las tasas de vacunación en la población.(1) En cierta medida; su posición frente a la indicación es clave y su compromiso indelegable, sobre 9

10 todo en nuestra región (Latinoamérica), donde el paciente reconoce, valora y demanda liderazgo del profesional al que le confía uno de sus bienes más preciados: la salud. En términos de la relación médico-paciente y la vacunación, varios estudios han demostrado que, cuando el paciente tiene una actitud positiva ante la misma (se quiere vacunar) y el médico lo acompaña en este sentido (quiere vacunar al paciente), el porcentaje de pacientes inmunizados efectivamente es muy alto (~90%). Cuando el paciente tiene una actitud negativa o indiferente hacia la vacunación pero el médico mantiene la actitud positiva hacia la misma; el porcentaje de vacunación se reduce pero mantiene cifras aceptables (~70%). Cuando sucede lo contrario, es decir, el paciente es quien tiene una actitud positiva hacia la inmunización, pero el médico no, ya sea por desconocimiento u alguna otra razón, menos del 10% de los pacientes son inmunizados (Tabla 2). Estos resultados demuestran que el médico es la piedra angular en el proceso de vacunación ya que es la persona que, mediante su consejo científicamente fundamentado, puede derribar la mayoría de las barreras del paciente en relación a la vacunación (pre-conceptos y miedos).(37,38) Tabla 2-Vacunación en el Paciente Adulto: Rol Central de la Interacción Médico-Paciente Actitud frente a la Vacunación Paciente Médico Tasa de Vacunación Positiva Positiva 90% Negativa/Indiferente Positiva 70% Positiva Negativa/Indiferente 8% Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37: Bovier, et al. Vaccine 2001; 19: Zimmerman, et al. Vaccine Mar 28;21: La estrategia de las standing orders permite que personal de salud no-médico entrenado convenientemente (enfermeras, agentes de salud) puedan evaluar a los pacientes en todo lo inherente a su indicación (o no) de recibir las vacunas para influenza y AN, iniciar la discusión y, si el paciente cumple los criterios adecuados, proporcionar la misma sin necesidad de una orden médica.(39) Esta estrategia ha demostrado ser efectiva en términos de aumentar las tasas de vacunación de acuerdo a lo publicado por diversos autores (40-42). Inclusive, la implementación de esta estrategia figura dentro de las recomendaciones de la ACIP (Comité Asesor de Prácticas en Inmunizaciones, dependiente del Centro de Control de Enfermedades [CDC; EEUU]). Nowalk y cols.(43) han informado un aumento de las tasas de vacunación AN asociado con la actividad de enfermeras y otros profesionales de la salud no-médicos. Sin embargo, desde el punto de vista operativo esta estrategia tiene algunos puntos potencialmente débiles que debemos considerar: 1-es escasa la experiencia publicada sobre su implementación en otros sitios que EEUU, 2-en ocasiones el paciente percibe que esta estrategia fragmenta el equipo de salud. Huot y cols.(44) han reportado en un trabajo que incluyó 81 clínicas de Quebec (Canadá); que el compromiso de la enfermera del vacunatorio fue percibido por los pacientes como menor al del médico y aún al del personal administrativo y 3-determinadas instituciones solo reembolsan el costo de la vacuna ante la existencia de una orden firmada por el El médico es la piedra angular en el proceso de vacunación ya que es la persona que, mediante su consejo científicamente fundamentado, puede derribar la mayoría de las barreras del paciente en relación a la vacunación (pre-conceptos y miedos) 10

11 médico.(45,46) Sin duda, la implementación del sistema de standing orders debe ser adaptado en cada institución teniendo en cuenta la realidad loco-regional en términos de hábito prescriptivo, recursos humanos capacitados y legislación vigente. OTRAS BARRERAS -Educación del paciente. Recordatorios Tal como hemos detallado previamente, suposiciones sin sustento científico, como la creencia que las personas sanas no necesitan vacunarse, son razones importantes por las cuales los pacientes no reciben las vacunas. Los esfuerzos para informar y educar al público en general es una de las claves en este sentido y en ocasiones representa una barrera importante para la vacunación. A partir de una revisión exhaustiva de más de 40 estudios internacionales se ha determinado que los recordatorios a los pacientes es una forma efectiva de aumentar la demanda comunitaria de inmunizaciones.(47) En este sentido, los recordatorios telefónicos a pacientes han demostrado eficacia en el aumento de vacunación AN.(48) Varios autores han demostrado que los adultos que recibieron recordatorios telefónicos eran más propensos a ser vacunados que el grupo de control (17% versus 8%). Sin embargo un 70% de más de 200 médicos encuestados por Johnson y cols.(2) señalaron la ineficacia de sus sistemas de recordatorio implementados para la vacunación anti-tetánica. Más allá de esta experiencia es importante tener en cuenta este tipo de estrategias, sobre todo, habida cuenta que los adelantos tecnológicos en materia de comunicación, no estaban disponibles en forma masiva al momento de la realización del estudio de Johnson y cols. (mensaje de texto; correos electrónicos, redes sociales, acceso remoto a medios de comunicación gráficos y audiovisuales, etc.). En efecto, la disponibilidad de tecnología para generar recordatorios ha demostrado ser beneficiosa en el aumento de las tasas de vacunación AN entre los beneficiarios del Medicare de EE. UU. (49) Sin embargo; varios trabajos han concluido que, por sobre los medios de comunicación y otros mecanismos de difusión, el médico tratante continua siendo la fuente de información más importante para el paciente (Grafico 2).(34) La armonización de la vacuna para influenza y AN en pacientes adultos tendría beneficios obvios a través de la simplificación de la detección personas en riesgo, la demanda de vacuna, y el ahorro de tiempo y recursos. Cain y cols.(50) han informado que los adultos Gráfico 2-Vacunación Antineumocóccica: Fuentes de Información Referidas por los Pacientes Otros Radio 16,07% 19,32% Revistas Diarios Internet 34,58% 35,23% 40,10% Familiares/Amigos 54,55% Medicos 79,38% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Modificado de Stinchfield, et al. Am J Med. 2008;121: S11-S21.; McKibben, et al. MMWR Recomm Rep. 2000;49:15-16.; CDC. MMWR Recomm Rep., 1997;46:1-24.; Fiore, et al. MMWR Recomm Rep. July 13, 2007;56:1-54; Tan et al. J Reprod Med. 2011;56:

12 estarían dispuestos a recibir vacuna para influenza y AN en la misma visita. En este sentido, Shenson y cols.(51) han implementado con éxito un programa educativo para la comunidad sobre vacunación AN en el contexto de una campaña antigripal. A pesar de la naturaleza estacional de la vacuna para influenza, característica que no tiene la vacunación AN, la estrategia de administración conjunta es considerada de extrema validez. Determinadas organizaciones comunitarias convocantes han establecido como estrategia, una fuerte asociación entre las personas, los médicos y los proveedores de las vacunas. Han sido documentados aumentos significativos en la utilización de determinados servicios preventivos como las vacunas a partir de la labor de este tipo de organizaciones.(47) -Logística en los hospitales (registros, oportunidades perdidas) Zimmerman y cols.(25) demostraron que aquellas instituciones en las cuales se aplicaron estrategias de promoción de inmunizaciones (registro de vacunación en las historias clínicas [ambulatorias y de internación], seguimiento computarizados de inmunización, vacunas gratis o con alto porcentaje de re-embolso) tuvieron mayores tasas de vacunación.(25,38) Los recordatorios a través de señalética hospitalaria y material promocional (salas de espera, sector de solicitud de turnos, etc.) constituyen otra de las estrategias eficaces para promover la vacunación. Sin embargo, se comprobó que cuando los avisos se retiran, la eficacia se reduce significativamente, enfatizando la necesidad que este tipo de metodologías sean sostenibles en el tiempo.(52) Un aspecto a tener en cuenta es la accesibilidad de la vacunas para el paciente adulto. Varios hospitales y clínicas ofrecen servicios de vacunación, pero en ocasiones estos servicios son muy limitados en términos de horarios y aún en los días de atención. Un incremento de la franja horaria de vacunación, la simplificación de los procedimientos administrativos, una mayor participación de las enfermeras en la vacunación y en la identificación y seguimiento de las personas no vacunadas son todas las estrategias que se han demostrado ser efectiva para el aumento de la cobertura de vacunación en adultos.(53) El CDC a través de la National Immunization Survey, ha comunicado que el aumento de los puntos de vacunación (distintos centros de salud, farmacias, etc.) tiene potencialmente un efecto benéfico en la optimización de la vacunación en el paciente adulto.(54) Establecer un sistema de visitas domiciliarias similar al actualmente instalado para la práctica asistencial, pero con el único objetivo de inmunizar a los adultos es una estrategia potencialmente efectiva.(47) Un sistema de registro que vincule consultas ambulatorias con datos de hospitalización puede proporcionar información sobre las oportunidades perdidas de vacunación y aumentar la tasa de inmunizaciones en el adulto. Una revisión retrospectiva de los registros médicos ambulatorios realizada en Canadá reveló que sólo el 25% de los pacientes tenían documentado que habían recibido la vacuna anual contra la gripe y que habían recibido alguna vez la vacuna AN.(44) Estos valores eran considerablemente inferiores a la percepción de los médicos que refirieron tasas de 79% para la gripe y el 70% de vacunación AN para el mismo grupo de pacientes.(44) La expansión de las historias clínicas electrónicas; las bases de datos y los vínculos crecientes entre los pacientes, los médicos, los sistemas de atención y los servicios basados en la comunidad, están en el centro de los esfuerzos para mejorar la infraestructura de la información de salud. Otra área prometedora es el desarrollo de los registros personales que interactúen con los registros utilizados por los sistemas de salud. Este tipo de tecnología ofrece a los pacientes grabar en su registro personal las vacunas que ha recibido dentro y fuera del sistema, y esta información ser transferida a su historia clínica electrónica. La principal barrera para la el uso de estas tecnologías en países en desarrollo incluye los costos de estos sistemas. 12

13 Se ha prestado considerable atención al estudio de las oportunidades perdidas para la vacunación en las personas adultas; sobre todo dentro del ámbito hospitalario. La concepción que las visitas agudas no son un ámbito adecuado para indicar la vacunación en pacientes adultos es consistente con investigaciones que revelaron oportunidades perdidas para vacunar (65% para la gripe y 80% para neumococo en poblaciones de pacientes hospitalizados).(55) Sin embargo, una enfermedad aguda leve, incluso una enfermedad febril, no es una contraindicación para la vacunación AN.(20) En reconocimiento de estas oportunidades perdidas, los hospitales han establecido procedimientos operativos estándar y protocolos, del modo de ofrecer vacunas a pacientes internados, e inclusive a los tratados en la guardia de emergencia.(56) Kyaw y cols.(57) determinaron en 1177 pacientes hospitalizados con ENI que solo 617 (52.5%) habían recibido vacuna AN. Del grupo no-vacunado (566), el 92% había tenido contacto previo con el sistema de salud reflejando una mediana de consultas ambulatorias, consultas por guardia de emergencia y hospitalizaciones de 6, 1 y 1 respectivamente. Todas ellas fueron oportunidades perdidas de vacunación.(57) En este sentido, una experiencia realizada en un consultorio de evaluación pre-quirúrgica infectológica determinó sobre 128 pacientes que menos del 10% habían recibido vacuna AN. Los pacientes no-vacunados habían tenido una media de consultas ambulatorias de 5.6 en los seis meses previos y en ninguna de ellas habían recibido la indicación de vacuna AN a pesar de presentar factores de riesgo y co-morbilidades en el 100% de los casos.(58) En el mismo sentido, Arencibia Jimenez y cols.(59) determinaron en España que el 75% de los pacientes con ENI (136/181) no estaban vacunados. De ellos, casi el 60% tenía indicación de vacunación AN por la presencia de factores de riesgo. Con el objetivo de evaluar si había existido indicación previa de vacunación en estos casos de sujetos no vacunados los autores realizaron la revisión de los registros médicos y determinaron que en los 12 meses previos habían tenido una media de 11 visitas médicas por paciente, poniendo en evidencia el elevado número de oportunidades perdidas de vacunación.(59) Un estudio desarrollado en Calgary, Canadá, determinó que la prevalencia de vacunación AN entre 106,053 personas 65 años fue de 49.8%. De las 53,249 personas no vacunadas, 23,574 tenían al menos un proveedor de atención de salud al momento del estudio, sin embargo, sólo el 6,1% recibió vacuna AN en asociación con su primera visita médica objetivando el elevado número de oportunidades perdidas de vacunación.(60) Sin embargo, y a pesar de este escaso porcentaje, la probabilidad que un sujeto 65 años reciba la vacuna AN fue significativamente mayor en aquellos que tuvieron algún contacto con el medio hospitalario (internación o consulta ambulatoria) (OR= 1.53; IC95% ).(60) En este sentido, Lu PJ et al.(61) determinaron que la cobertura de vacunación AN en sujetos de años, aumentó significativamente en forma proporcional al número de contactos médicos del sujeto. Asimismo, aquellos sujetos que habían sido hospitalizadas en el último año, los que contaban con seguro de salud y los que refirieron un médico de cabecera para la atención médica tuvieron significativamente más probabilidades de haber recibido vacunación AN.(61) La tasa de vacunación AN entre las personas de años fue significativamente mayor que entre los de años de edad, probablemente debido a que lo médicos recomiendan la vacunación AN en los sujetos con mayor riesgo de sufrir una infección neumocóccica grave ( 50 años). En relación a la pérdida de oportunidades potenciales para la vacunación AN, el 88.1% de los sujetos había tenido 1 o más consultas médicas en los últimos 12 meses, el 15.3% había sido hospitalizado en el último año, y 30.6% había visitado un servicio de urgencias.(61) Estos datos confirman que si bien los encuentros del sujeto con el sistema de atención de salud se asocian con mayores tasas de vacunación, estos no garantizan que el paciente reciba la vacuna. El rol del médico en informar al paciente resulta fundamental en este sentido. Una visita clínica de rutina puede ser una excelente oportunidad para revisar el estado de inmunización, las co-morbilidades y los factores de riesgo de riesgo del paciente para administrar efectivamente las vacunas correspondientes. Inclusive, los pacientes son 13

14 menudo acompañados por los cónyuges u otros miembros de la familia lo que constituyen una excelente oportunidad de cosechar un doble beneficio en el caso que ellos tengan también indicación de inmunización.(62) Una consulta a la sala de emergencias parece ser un escenario poco probable en el cual considerar la inmunización; sin embargo, existen algunas situaciones que deberían considerase. Un primer punto es el hecho que un porcentaje considerable de los pacientes que concurren a la sala de emergencias no necesariamente padecen una condición grave y, en realidad, utilizan el servicio como una consulta ambulatoria de rápida resolución. En este caso puntual, la recomendación de vacunarse de acuerdo a los factores de riesgo del paciente puede realizarse. Otro aspecto importante es que, frecuentemente, en la sala de emergencia los pacientes son asistidos por médicos residentes y/o pertenecientes a algún sistema de formación de post-grado. La educación/concientización de este grupo de profesionales acerca de los beneficios de la vacunación en el sujeto adulto es una de las estrategias a implementar. Cuando un paciente 50 años llega a la sala de emergencias con tos, expectoración y fiebre y tiene una radiografía con un infiltrado lobar, la mayoría de los residentes evaluarán el síndrome como NAC y lo tratarán adecuadamente. Sin embargo, sólo algunos residentes reconocerán la NAC como una infección prevenible y que, a partir de la vacunación, se podrían impedir futuras infecciones similares. Estos residentes podrían recomendar la vacuna AN y/o la vacuna antigripal de acuerdo a los factores de riesgo objetivados en la misma sala de emergencias o en una cita de seguimiento ambulatorio.(62) En este sentido, Rudis y cols.(63) han publicado una interesante experiencia que demuestra que, aún la guardia de emergencias es un potencial sitio de captación de pacientes con indicación de inmunizarse lo que abona el concepto básico que, todo sitio donde se desarrolle una interacción formal médico-paciente es propicio para indicar las correspondientes vacunas en personas que por sus características lo requieran. Wall y cols.(64) realizaron una revisión retrospectiva que incluyó a 263 pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos de 25 camas y tuvieron como objetivo analizar las características vinculadas con la EN en este grupo poblacional. La media de factores de riesgo que ameritaban vacunación AN fue de 2.3 (IC95%; ). La edad >65 años (57%) y la presencia de enfermedad cardíaca o pulmonar crónica (81%) fueron los factores de riesgo más frecuentemente observados. A pesar de estos datos, sólo 7 pacientes tenían documentación de vacunación AN previa y 14 pacientes recibieron la vacuna al ingreso hospitalario. En este contexto de alta prevalencia en la indicación y baja tasa de vacunación efectiva, la hospitalización en unidad de cuidados intensivos es una excelente oportunidad para inmunizar a los pacientes. La relación enfermera/paciente en este tipo de área de internación facilitaría la implementación de esta estrategia.(64) En un estudio realizado en 22 unidades de cuidados intensivos de Latinoamérica, Curcio y cols.(65) demostraron que el 72.5% de los pacientes internados (129/178) tuvieron al menos 1 factor de riesgo para EN. Interesantemente solo el 5 de los 129 pacientes (4%) había recibido vacunación AN dentro de los 5 años previos. La hospitalización proporciona una oportunidad para vacunar a los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones graves por EN, aún en la unidad de cuidados intensivos. -Rol del Médico Pediatra en la Vacunación del Sujeto Adulto Como ya hemos detallado, las visitas al hospital, la sala de emergencia o el consultorio médico deben ser consideradas en los sujetos adultos como oportunidades de vacunación.(66,67) Desde el punto de vista epidemiológico, cada contacto con un potencial proveedor de vacuna debe ser visto como una oportunidad para actualizar el 14

15 estado de vacunación en este grupo de sujetos. Está bien establecido que, además de los lugares hospitalarios tradicionales, existe un número de sitios alternativos para inmunizar a los adultos (68) (farmacias, supermercados, grandes almacenes, lugares de trabajo, y hasta aeropuertos, entre otros). En este contexto, una de las opciones para aumentar la cobertura de inmunización AN en adultos es proporcionar un mayor número de lugares (puntos de vacunación). Uno de ellos es la clínica y/o el consultorio del pediatra, en el cual puede ser indicada la vacuna AN a padres y otros contactos familiares de los niños.(69) La renuencia de las personas adultas sanas para buscar atención médica preventiva en ausencia de una enfermedad aguda o crónica, asociada al hecho que la mayoría de los sistemas de salud del adulto se centran más en el tratamiento de la enfermedad que en la prevención (70), enfatizan el rol del pediatra como consejero de este grupo de sujetos. Varios programas de inmunización a padres han sido publicados en la literatura internacional. Shah y cols.(58) han llevado a cabo varias campañas de inmunizaciones de padres de bebés hospitalizados. Durante una temporada de influenza, les fue ofrecida a todos los padres de los niños ingresados en una unidad de neonatología la vacuna antigripal trivalente. De los 158 niños hospitalizados en la unidad, el 95% de los padres fueron inmunizados. Sorprendentemente, el 23% de esta población nunca había recibido la vacuna antigripal, a pesar de tener indicación precisa.(71) Además de la oportunidad durante la hospitalización de los niños, la práctica de ofrecer vacunar a todos los padres fue evaluada en el consultorio de pediatría. Más de 50% (82/160) de un grupo de padres recibieron la vacuna Tdap a partir del consejo del pediatra.(72) Curiosamente, 60% de estos padres optaron por la inmunización en el primer momento, es decir, ante el primer consejo del pediatra, mientras que el 40% restante recibió la vacuna en una visita posterior al consultorio.(72) Un estudio reciente determinó la prevalencia de médicos que indicaron vacunación antigripal a padres y otros contactos adultos de niños en su consultorio de pediatría en el transcurso de dos temporadas de gripe. El 51% (43/84) de los consultorios pediátricos incluidos en el estudio administraron la vacuna antigripal a sujetos adultos.(73) En el mismo sentido, una encuesta realizada entre becarios de la Academia Americana de Pediatría informó que el 30% de los pediatras encuestados por lo general ofrecen la vacunación antigripal a los padres.(74) Estos resultados destacan la observación que la mayoría de los padres están de acuerdo con vacunarse en el contexto de proteger, no sólo su salud, sino también la de sus hijos (estrategia cocconing ). En el contexto de la vacunación del adulto, los pediatras deben estar atentos de vacunar no sólo a los padres sino también a los abuelos quienes ofician de cuidadores infantiles en numerosos hogares en los cuales ambos padres trabajan fuera del mismo. Arslan y cols.(75) diseñaron un estudio prospectivo para determinar el impacto en las tasas de vacunación AN en adultos mayores (>65 años) que concurrieron acompañando a niños (<5 años) a su vista pediátrica de control. Se obtuvo información de 938 abuelos de 545 niños. Antes de la consulta con el pediatra solo el 0,9% de los sujetos estaban vacunados con vacuna AN. Cuatro meses después de esta intervención (recomendación y consejo del pediatra), la cobertura de vacunación aumentó al 19,1%.(75) En el mismo sentido, Cooper White y cols.(76) determinaron que 250 de 292 adultos, padres o cuidadores de niños, que concurrieron al consultorio de pediatría estuvieron de acuerdo en recibir la vacuna antigripal. El cambio en la tasa de vacunación para el grupo de participantes con respecto al año anterior fue estadísticamente significativa (23,7% al 85,6%, P <0,001).(76) Ambos estudios demuestran que los adultos que acompañan a los niños aceptan en un alto porcentaje el consejo de vacunación de los pediatras. Los beneficios potenciales de la inmunización del adulto en el consultorio de pediatría son diversos. Probablemente uno de los más importantes sea la comodidad para los padres y el hecho de poder abordar con éxito todas las dudas inherentes a la vacunación con un especialista en el tema en un ámbito adecuado.(77) De hecho, como ya detallamos anteriormente, estas visitas representan una oportunidad importante para vacunar a los 15

16 padres u otros cuidadores adultos de los niños, con una mínima dispensación de tiempo (el adulto ya organizó sus actividades y agenda para llevar al niño al consultorio) con el valor agregado que representa el aporte del pediatra quien es considerado por la población general como el especialista en inmunizaciones. Como los médicos y enfermeras de los consultorios para niños se especializan en dar información sobre las vacunas y realizar las prácticas de inmunización, el contexto es simple y conveniente para recordar esta información en personas adultas.(77) Si bien la mayoría de los pediatras se sienten cómodos inmunizando a la población adulta, se han reportados algunas barreras potenciales en este sentido. En primer lugar, muchos pediatras se sienten limitados ya que desconocen información acerca de otros consejos y medidas preventivas para los pacientes adultos más allá de las inmunizaciones y además, pueden existir ciertos reparos en relación al perfil de seguridad de las vacunas en sujetos adultos (temor a los efectos adversos). Una regulación legal propia de cada país que ampare a estos profesionales en este sentido (como existe en relación a los potenciales efectos adversos relacionados con la vacunación en niños), puede ser una de las soluciones de esta situación en particular.(78) Sin embargo, e independientemente de los puntos señalados, las bajas tasas de vacunación en la población adulta y el exceso de oportunidades perdidas por parte de los médicos, hacen que en términos de costo-beneficio siempre sea preferible la indicación de la vacuna por parte del pediatra. Finalmente, existen otros aspectos logísticos a considerar. El registro de adultos vacunados a partir de una orden pediátrica y, en muchos países directamente vacunados en el consultorio del pediatra, amerita que exista una coordinación-conexión con los registros médicos de los especialistas de adultos. La provisión de una carnet personal de vacunación al paciente mayor (con fecha y tipo de vacuna recibida) es una de las estrategias para optimizar la situación descripta. Otra preocupación logística adicional en algunos centros, podría ser la necesidad de personal adicional para inmunizar a los padres y contactos cercanos de la familia. Sin embargo, en la mayoría de los casos, parece lógico que el mismo personal (enfermera o vacunadora) que asiste a los niños también pueda administrar la vacuna al adulto. Se necesitan más estudios (controlados) para determinar la implicancia clínica de la vacunación en padres y contactos cercanos (abuelos, tíos, cuidadores, etc.) de los niños que concurren a la consulta pediátrica. CONCLUSIONES La mayoría de los pacientes que no reciben la vacuna AN creen que no la necesitan. En varios estudios internacionales se ha demostrado de forma consistente que el costo no es una impedimento para la vacunación AN. Para los pacientes reacios, con múltiples dudas y reparos respecto de la vacunación, la actitud positiva del médico es extremadamente importante ya que es la única medida que puede superar las percepciones erróneas del paciente con respecto a la eficacia y seguridad de la vacuna. La estrategia de standing orders puede ser un medio eficaz de potenciar la vacunación AN adaptándola a la realidad loco-regional y a la legislación vigente. El enfoque multifacético (interacción paciente-médico-instituciones-organizaciones comunitarias) y multidisciplinario (distintas especialidades que asisten a pacientes con factores de riesgo) probablemente sea la estrategia más eficaz para reducir el número de oportunidades perdidas de vacunación. Algunas medidas tendientes a mejorar las tasas de vacunación suponen un cambio 16

17 organizacional a nivel hospitalario: 1- Incorporar las tasas de vacunación en el paciente adulto como un indicador de calidad de atención médica. 2- Integrar los registros de vacunación a las historias clínicas de la institución (ambulatorias y de internación). 3- Proveer recordatorios directos para el paciente y aún para el médico utilizando los elementos que brinda actualmente la tecnología. 4- Incorporar al pediatra como potencial líder vacunador del adulto. Chi y cols.(79) han demostrado en un estudio comparativo entre dos hospitales (A y B) que con este enfoque multimodal (multifacético+multidisciplinario) los pacientes que recibieron atención en las instalaciones del Hospital A presentaron una mayor cobertura de vacunación AN que los pacientes asistidos en el Hospital B en el cual este tipo de medidas no fueron implementadas. Claves Para los pacientes reacios, con múltiples dudas y reparos respecto de la vacunación, la actitud positiva del médico es extremadamente importante ya que es la única medida que puede superar las percepciones erróneas del paciente con respecto a la eficacia y seguridad de la vacuna El consultorio de pediatría es un potencial sitio de vacunación de los sujetos adultos que acompañan a los niños. El pediatra posee el marco racional para poder derribar una de las principales barreras de la vacunación en el adulto: el desconocimiento. Un carnet (tarjeta, registro) de vacunación del sujeto adulto y una legislación que ampare al pediatra en esta práctica puede facilitar la implementación de esta estrategia. La estrategia de standing orders puede ser un medio eficaz de potenciar la vacunación AN adaptándola a la realidad loco-regional y a la legislación vigente. El enfoque multifacético (interacción paciente-médico-institucionesorganizaciones comunitarias) y multidisciplinario (distintas especialidades que asisten a pacientes con factores de riesgo) probablemente sea la estrategia más eficaz para reducir el número de oportunidades perdidas de vacunación. Incorporar las tasas de vacunación en el paciente adulto como un indicador de calidad de atención médica. Integrar los registros de vacunación a las historias clínicas de la institución (ambulatorias y de internación). Proveer recordatorios directos para el paciente y aún para el médico utilizando los elementos que brinda actualmente la tecnología Referencias 1-Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Adult vaccination coverage--united States, 2010.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61: Johnson DR, Nichol KL, Lipczynski K. Barriers to adult immunization. Am J Med. 2008;121(7 suppl 2):S28-S35. 3-US Department of Health and Human Services. With understanding and improving health and objectives for improving health. In: Healthy People 2010, 2nd ed. Washington, DC: US Government Printing Office; Annunziata K, Rak A, Del Buono H, et al. Vaccination rates among the general adult population and high-risk groups in the United States. PLoS One. 2012;7:e doi: /journal.pone

18 5-Sisk JE, Riegelman RK. Cost effectiveness of vaccination against pneumococcal pneumonia: an update. Ann Intern Med 1986;104: WHO The global burden of disease report: 2004 update GBD_report_2004update_full.pdf. (ultimo acceso 11 Enero, 2010) 7-WHO position paper. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2008;83:373e84. 8-O Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009;374:893e Kyaw MH, Rose Jr CE, Fry AM, et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005;192:377e Rosado-Buzzo A, Garcia-Mollinedo L, Camacho-Cordero L, et al. Morbidity and Mortality of Community Acquired Pneumonia in Adults in Six Countries in Latin America Val Health 2011;14:A540-A Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137: Istúriz R, Luna C, Ramirez J. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J of Inf Dis 14 (2010) e852-e Nacinovich F, Ruttimann R, Bonvehi P, et al. Burden of hospitalized community acquired pneumonia (CAP) in Argentina. International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD). Iguazú Falls, Brazil Weinberger, B, Grubeck-Loebenstein B. Vaccines for the elderly. Clinical Microbiology and Infection 2012; 18: Derhovanessian, E, Pawelec G.Vaccination in the elderly. Microbial Biotechnology 2012;5: Hull BP, Deeks SL, McIntyre PB The Australian childhood immunisation register A model for universal immunisation registers? Vaccine 2009;27: Ridda I, Lindley R, MacIntyre CR. Differ- ences in the attitude and knowledge of hospital health care workers regarding older patient vaccinations. Human Vaccines 2009;5: Ridda I, Motbey C, Lam L, et al. Factors associated with Pneumococcal immunization among hospitalised elderly persons: A survey of patient s perception, attitude, and knowledge. Vaccine 2008;26: Economic Commission for Latin America and the Caribbean Demographic Centre (CELADE) Population Division, Demographic Bulletin 2004;37: Bovier PA, Chamot E, Bouvier Gallacchi M, et al. Importance of patients perceptions and general practitioners recommendations in understanding missed opportunities for immunisations in Swiss adults.vaccine 2001;19: Lode H, Ludwig E, Kassianos G. Pneumococcal Infection - Low Awareness as a Potential Barrier to Vaccination: Results of a European Survey Adv Ther 2013 Apr 16. [Epub ahead of print] 22-Pollak KI, Krause KM, Yarnall KS, et al. Estimated time spent on preventive services by primary care physicians. BMC Health Serv Res 2008;8: Stange KC, Flocke SA, Goodwin MA. Opportunistic preventive services delivery. Are time limitations and patient satisfaction barriers? J Fam Pract. 1998;46: Russell NK, Roter DL. Health promotion counseling of chronic-disease patients during primary care visits. Am J Public Health 1993;83: Zimmerman R, Nowalk M, Tabbarah M, et al. Understanding adult vaccination in urban lower-socioeconomic settings: Influence of physician and prevention systems. Annals of Family Medicine 2009;7: Radecki SE, Kane RL, Solomon DH, et al. Are physicians sensitive to the special problems of older patients? J Am Geriatr Soc 1988;36: Abbo ED, Zhang Q, Zelder M, et al. The increasing number of clinical items addressed during the time of adult primary care visits. J Gen Intern Med 2008;23: Mui LW, Chan AY, Lee A, et al. Cross-sectional study on attitudes among general practitioners towards pneumococcal vaccination for middle-aged and elderly population in Hong Kong. PLoS One 2013;8(11):e doi: / journal.pone ecollection

19 29-Department of Health (2012) Health Facts of Hong Kong 2012 Edition. Department of Health, Hong Kong SAR website. Disponible: (ultimo acceso 18 Dic 2012). 30-de Souto Barreto P, Lapeyre-Mestre M, Vellas B, et al. Indicators of influenza and pneumococcal vaccination in French nursing home residents in Vaccine 2014;32: Song JY1, Cheong HJ, Heo JY, et al.outpatient-based pneumococcal vaccine campaign and survey of perceptions about pneumococcal vaccinationin patients and doctors. Yonsei Med J 2013;54: Kempe A, Hurley L, Stokley S, et al. Pneumococcal vaccination in general internal medicine practice: current practice and future possibilities. J Gen Intern Med 2008;23: Szilagyi PG, Bordley C, Vann JC, et al. Effect of patient reminder/recall interventions on immunization rates: A review. JAMA 2000;284: Rosenblatt RA, Hart LG, Baldwin LM, et al. The generalist role of specialty physicians: is there a hidden system of primary care? JAMA 1998;279: Freed GL, Clark SJ, Hibbs BF, et al. Parental vaccine safety concerns. The experiences of pediatricians and family physicians. Am J Prev Med 2004;26: Adler GS. Influenza vaccination and self-reported reasons for not receiving influenza vaccination among Medicare beneficiaries aged >65 years United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37: Zimmerman RK, Santibanez TA, Fine MJ, et al. Barriers and facilitators of pneumococcal vaccination among the elderly. Vaccine 2003;21: Stinchfield PK. Practice-proven interventions to increase vaccination rates and broaden the immunization season. Am J Med 2008;121 (7 suppl 2):S11-S McKibben LJ, Stange PV, Sneller VP, et al. Use of standing orders programs to increase adult vaccination rates. MMWR Recomm Rep 2000;49: Lee DH, Sun T, Kemmerly S, et al. Rapid Implementation of a Pneumococcal Vaccine Program in a Multispecialty Teaching Hospital J Clin Outcomes Manag 2002;9: ; 42-Fiore AE, Shay DK, Haber P, et al. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep 2007;56:1-54; 43-Nowalk MP, Bardella, IJ, Zimmerman RK, et al. The physician s office: Can it influence adult immunization rates? American Journal of Managed Care 2004;10: Huot C, Sauvageau C, Tremblay G, et al. Adult immunization services: steps have to be done. Vaccine 2010 ;28: Stinchfield PK. Practice-proven interventions to increase vaccination rates and broaden the immunization season Am J Med 2008;121: S11-S21; 46-Rodriguez H, Rogers W, Marshall R, et al. Multidisciplinary Primary Care Teams: Effects on the Quality of Clinician-Patient Interactions and Organizational Features of Care. Med Care 2007, 45: Shefer A, Briss P, Rodewald L, et al. Improving immunization coverage rates: an evidence-based review of the literature. Epidemiol Rev 1999;21: Terrell-Perica S, Effler PV, Houck PM, et al. The effect of a combined influenza/pneumococcal immunization reminder letter. American Journal of Preventive Medicine 2001; 21: Pham H, Schrag D, Hargraves JL, et al. Delivery of preventive services to older adults by primary care physicians. Journal of the American Medical Association 2005;294: Cain KP, Blitz SG. Integration of clinical practice, publicity, and policy: a shot in the arm for influenza control. Am J Manag Care 2004;10: Shenson D, Quinley J, DiMartino D, et al. Pneumococcal immunizations at flu clinics: the impact of communitywide outreach. J Community Health 2001;26: Fishbein DB, Willis BC, Cassidy WM, et al. A comprehensive patient assessment and physician reminder tool for 19

20 adult immunization: Effect on vaccine administration. Vaccine 2006,24: Task Force on Community Preventive Services. Recommendations regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. Am J Prev Med 2000;18(1S): National Immunization Survey and National Flu Survey. (ùltimo acceso Feb 2013) 55-Briss PA, Rodewald LE, Hinman AR, et al. Reviews of evidence regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents, and adults. Am J Prev Med 2000;18(1S): Rimple D, Weiss SJ, Brett M, et al. An emergency department based vaccination program: overcoming the barriers for adults at high risk for vaccine-preventable diseases. Acad Emerg Med 2006;13: Kyaw MH, Greene CM, Schaffner W, et al. Adults with invasive pneumococcal disease: missed opportunities for vaccination Am J Prev Med 2006;31: Curcio D, Herrera Paz J. Vacunación anti-neumocóccica en el adulto: necesitamos el compromiso de los cardiólogos. PDA Newsletter 2011;3: Arencibia Jiménez M, Navarro Gracia JF, Delgado de Los Reyes JA, et al. Missed Opportunities in Antipneumococcal Vaccination. Can Something More be Done for Prevention? Arch Bronconeumol Dec 5. pii: S (13) doi: /j.arbres Sabapathy D, Strong D, Myers R,et al. Pneumococcal vaccination of the elderly during visits to acute care providers: Who are vaccinated? Prev Med 2013 Nov 16. pii: S (13) doi: /j.ypmed [Epub ahead of print] 61-Lu PJ, Nuorti JP. Uptake of pneumococcal polysaccharide vaccination among working-age adults with underlying medical conditions, United States, Am J Epidemiol 2012 Apr 15;175: Martin R, Brauner ME, Plouffe JF. Influenza and pneumococcal vaccinations in the emergency department. Emerg Clin North Am 2008;26: Rudis MI, Stone SC, Goad JA, et al. Pneumococcal vaccination in the emergency department: an assessment of need. Ann Emerg Med. 2004;44: Wall GC, Van Der Veer JJ, Romine MJ, et al. Assessment of candidacy for pneumococcal vaccination in intensive care patients.intensive Crit Care Nurs 2013; Curcio D, Abalos G, Cané A, et al. Risk factors for pneumococcal infection in intensive care patients:a missed opportunity for vaccination. International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD). Hyderabad, India Skull SA, Andrews RM, Byrnes GB et al. Missed opportunities to vaccinate a cohort of hospitalised elderly with pneumococcal and influenza vaccines. Vaccine 2007; 25: Nowalk MP, Zimmerman RK, Cleary SM, et al. Missed opportunities to vaccinate older adults in primary care. J. Am. Board Fam. Pract 2005;18: Singleton JA, Poel AJ, Lu PJ, et al. Where adults reported receiving influenza vaccination in the United States. Am J Infect Control 2005;33: Demaria A, Jr,Lett SM. Vaccinate the village. Clin Infect Dis 2010;50(10): National Foundation for Infectious Diseases. New data show unacceptably low adult immunization rates and that adults unaware of infectious disease threat [press release]. Washington, DC: National Foundation for Infectious Diseases; January 23, Available at: 08.pdf. Ultimo acceso 30 Juni Shah SI, Caprio M, Hendricks-Munoz K. Administration of inactivated trivalent influenza vaccine to parents of high-risk infants in the neonatal intensive care unit. Pediatrics 2007;120:e617 e Walter EB, Allred N, Rowe-West B, et al. Cocooning infants: Tdap immunization for new parents in the pediatric office. Acad Pediatr. 2009;9: Toback SL, Carr W, Hackell J, Bhatt P, Ryan A, Ambrose CS. Influenza vaccination of parents and guardians by US pediatricians. Hum Vaccin 2011;7: American Academy of Pediatrics, Division of Health Services Research. Periodic survey of fellows no. 66. Pediatricians attitudes and practices surrounding the delivery of immunizations. Part I universal immunization and re- 20