IV CONGRESO NACIONAL AECNE Oportunidad del Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías en la CAPV. Aurora Navajas Gutiérrez Barcelona Noviembre 2014

Transcripción

1 IV CONGRESO NACIONAL AECNE Oportunidad del Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías en la CAPV Aurora Navajas Gutiérrez Barcelona Noviembre 2014

2 Cribado Neonatal CAPV En 1982 se inicia el programa de cribado NN El 26 de Mayo de 2011 se inicia el cribado de Enfermedad Falciforme Cobertura estimada del 100% tanto en hospitales públicos como privados (universal) Se crea una unidad de seguimiento en 4 áreas Hospital Universitario Txagorritxu-Álava Hospital Universitario Donostia-Guipuzcoa Hospitales Universitarios Basurto y Cruces-Bizkaia

3 Enfermedades incluidas en el Cribado Neonatal de la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) Hipotiroidismo congénito, la fenilcetonuria, la deficiencia de AcilCoAdeshidrogenasa de cadena media (MCAD), la fibrosis quística y la anemia de células falciformes Enfermedad de la orina de jarabe de arce, Homocistinuria, Aciduria glutárica Tipo I, Acidemia isovaléricay Deficiencia de AcilCoAdeshidrogenasa de cadena larga LCHAD (2014)

4 INTRODUCCION En Mayo 2011 se incluye en el programa de cribado neonatal de enfermedades congénitas existente el de la Anemia Falciforme La justificación de asociarlo es la observación de niños con Enfermedad de Células Falciformes (ECF) más frecuente en la CAPV, debida sobre todo a la inmigración procedente de América latina, África y Asia, áreas con mayor prevalencia de la enfermedad Se crea una comisión para el seguimiento de los resultados positivos del cribado, desde el Servicio de Salud Pública y a instancias del Consejo Asesor del Cribado Neonatal, con la colaboración de los hospitales de referencia por áreas geográficas y con el objetivo de optimizar el cuidado de los afectados 4

5 Comisión de seguimiento Cribado E. Falciforme en CAPV Cada área debe controlar los resultados positivos del cribado: Comprobar las discrepancias en la electroforesis posterior Informar a los pediatras del seguimiento Informar a las familias (incluyendo consejo genético) Evaluar y seguir de forma programada a los homocigotos Prevenir complicaciones Indicar vacunaciones Profilaxis antibiótica Pruebas diagnósticas de seguimiento por edad (ecografía transfontanelar, hemogramas y tasa de Hemoglobina Fetal) Tratamiento de las complicaciones (en urgencias, ingresados) 5

6 GENERALIDADES La ECF se origina al heredar, dos copias una de cada progenitor de un gen mutado para la cadena beta de globina. La mutación consiste en sustituir glutámico original por valina GAG-GTG en la posición 6 de la cadena beta de globina y se produce la Hemoglobina S Hemoglobina S en situaciones de hipoxia del sujeto forma polímeros que hacen que el eritrocito se vuelva rígido, altere su forma y estructura de membrana y al pasar la sangre por vasos de menor calibre produzca fenómenos de hemólisis y oclusivos A mayor grado de polimerización de HbS, mayor severidad y gravedad de los fenómenos citados La presencia de HbFetal en los eritrocitos reduce e inhibe la polimerización de HbS Mantener niveles elevados de HbF forma parte del tratamiento de los pacientes 6

7 GENERALIDADES La enfermedad falciforme es una de las alteraciones autosómicas recesivas más comunes en el mundo Alrededor del 8% de la población negra de América son heterocigotos y por lo tanto adquieren el rasgo falciforme, y 1 de cada 600 es homocigoto y presenta la enfermedad Se estima que en determinadas regiones de África sub-sahariana un alto porcentaje es heterocigoto Alrededor del 1 al 4% de niños nacidos presentan la enfermedad Resultados del registro nacional de ECF de la SEHOP indican que la mayoría del total de registros procedían del cribado neonatal (2011) 7

8 REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES (SEHOP 2011) 8

9 METODOLOGÍA Extracción sangre talón del Recién Nacido, según normativa del cribado de metabolopatías durante la estancia en el hospital El laboratorio de Salud Pública realiza por cromatografía líquida por HPLC y detecta las bandas de Hemoglobina del neonato. Se añade a la base de datos previa que proporciona los cribados positivos, la identificación de la madre, su domicilio, teléfono de contacto y fenotipo obtenido del cribado de sangre de talón del recién nacido. Se crea un grupo de trabajo para analizar los resultados del cribado y establecer la estrategia de información y seguimiento a familias y afectados. Forman parte del grupo neonatólogos, pediatras y hematólogos de las 4 áreas hospitalarias que centralizan el mayor número de partos y que se encargarán del seguimiento de los cribados con resultado positivo. Cada área es flexible para diseñar la estrategia de acuerdo a sus recursos 9

10 Equipo Cromatografía liquida de alta resolución Cortesía: M. Espada Lab. Salud Pública

11 Cromatografía líquida Ejemplo de Fenotipo FAS

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13 Metodología: Estrategia HUCruces 1) Secretaria del área notifica por correo electrónico resultados obtenidos de salud pública a neonatal y hematología 2) Contacto directamente con la familia de tres maneras: -Unidad Neonatal si el niño está ingresado -contacto por teléfono al pediatra correspondiente -contacto teléfono a la familia 3) El seguimiento se realiza en las consultas de hematología -historia clínica y datos demográficos -electroforesis niño (3ºmes de vida FS y 6ºmes FAS), hermanos y progenitores -consejo genético -seguimiento de homocigotos según la Guía de Enfermedad Falciforme de la SEHOP; y de heterocigotos entrega de la hoja informativa diseñadaenlaguíayaltaconcontroleshabitualesdesupediatra 13

14 RESULTADOS: FENOTIPO Hb POSITIVO AREA BASE TOTAL FS CRUCES BASURTO GUIPUZCOA ARABA Registro Nacidos CAPV (metabolopatías) MAYO 2011-ABRIL 2012 Nacidos Vivos totales: analizados 2011: y 2012:

15 PRIMER GEMELO

16 SEGUNDO GEMELO 16

17 17

18 RESULTADOS: CRUCES País de procedencia África: Nigeria en 3 (incluidos los padres de los dos FS del cribado), Camerún 2, Guinea2,Marruecos1,Mali1,Congo1,Senegal1 América:Salvador1,Honduras1,Ecuador1,Colombia1,Brasil,1,USA1 España 1, Desconocido 1(ovodonación) NOTA: No consta procedencia de las otras áreas 18

19 RESULTADOS: CRUCES Electroforesis del cribado positivo y familia: En todos los casos (incluida la ovodonación), el resultado de la electroforesis es compatible con el fenotipo del cribado, que corresponden a 11 portadores (FAS por cribado) y 2 homocigotos (FS en cribado) Pendientes de electroforesis 6 niños, menores de seis meses de edad De los 13 casos falta completar la electroforesis a los padres en 1 caso (tenemos el hermano que es portador) Las electroforesis de los verdaderos homocigotos FS por cribado son: - Caso 1: Hb F: 38,7%, Hb A2: 1,9% y HbS: 59% continúa en seguimiento ambulatorio. No ha precisado ingreso - Caso 2: Hb F: 32,2%, Hb A2: 2,5% y HbS 65.3% continúa en seguimiento sin ingresos 19

20 RESULTADOS OTRAS ÁREAS BASURTO: Los niños son seguidos en consultas de Hematología infantil. No se han notificado incidencias en los dos homocigotos GUIPUZCOA: Los dos homocigotos pertenecen al cribado neonatal del 2012 que permanecen en seguimiento y sin incidencias. A destacar el alto número de FAC encontrados: 5. ARABA: Uno de los dos homocigotos ha rehusado (por el momento) la electroforesis del niño y familia del seguimiento 20

21 DIFICULTADES ENCONTRADAS Localización de las familias domicilio) (móvil inexistente, cambio Duplicidades de identificación del neonato en 4 ocasiones Contacto con los centros de Atención Primaria (padres no entienden o leen instrucciones escritas) Fallo de asistencia a consultas Dificultad para completar estudio familiar La colaboración de los pediatras también ha sido irregular; prefieren en algunos casos que los volantes, etc se entreguen en el hospital. 21

22 Grupo de seguimiento Cribado A. Falciforme Área 1: Aurora Navajas y Rosa Adán Pedroso(hematología P) Área 2: José Mª Indiano y Ainhoa Gondra(hematología P) Área 3: Nagore García de Andoin y Aiora Arrizabalaga (hematología) Área 4: Mercedes Martinez Ayúcar(pediatría) José Guinea, Ernesto Pérez Persona (hematología) Cada área debe notificar las incidencias o discrepancias encontradas al laboratorio de Salud Pública y al coordinador del grupo 22

23 COMENTARIOS 1 Enfermos difíciles para ajustarse a las citas establecidas Sobrecarga de tiempo de consulta de los especialistas Demandantes sobre todo en la actualidad, niegan datos(miedo a perder prestaciones) Deseable uniformizar seguimientos por áreas Los heterocigotos no son enfermos que precisen seguimiento hospitalario sino el control del pediatra Ovodonaciones(debe incluirse el cribado de Hb en donantes?) Sería aconsejable el estudio de los niños adoptados procedentes de áreas de prevalencia de ECF 23

24 COMENTARIOS 2 A pesar de las dificultades encontradas creemos que gracias a esta iniciativa, se pueden prevenir y tratar más adecuadamente las complicaciones en los niños homocigotos y realizar un consejo genético educacional a las familias en los heterocigotos Debemos además contribuir a la educación continuada del personal sanitario, evitando ingresos y tratamientos innecesarios y optimizando en general, los recursos existentes para estos niños afectados en la CAPV. SaludPúblicaBilbao22deMayode

25 Tema: Seguimiento pacientes Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías Cruces 6 de Agosto de 2014 Desde el inicio del Cribado Neonatal para Enfermedad Falciforme instauradoenlacapvenmayo2011sehanvenidoencontrando una serie de problemas en el estudio de los pacientes heterocigotos que son los citados a continuación: Erroresendatosdefiliacióncambiodenombreen1ªsemana (tradición) que dificulta localizar el paciente, duplicidad de HC Cambios de domicilio. Sin papeles(miedo a ser identificados). Rehúsan participar o no se consigue contactar con las familias No retienen información facilitada Acudendeformairregularonoacudenalascitasprevias

26 Debido a estas dificultades se han sugerido las siguientes decisiones: Se mantendrá para los pacientes homocigotos o doble heterocigotos el seguimiento en consulta hospitalaria de hematología En los heterocigotos (rasgo falciforme), una vez recibido el resultado del cribado neonatal se contactará con su pediatra/médico de Atención Primaria mediante o carta para realizar a nivel ambulatorio: 1) Analítica de confirmación (electroforesis) del paciente hacia los seis meses de vida y familia directa padres y hermanos). 2) Consejo genético familiar. 3) Entrega de hoja de recomendaciones de la SEHOP para el rasgo falciforme. La comisión de seguimiento

27 Seguimiento Pacientes Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías (ALAVA) Base de datos para pacientes del cribado del área Seguimiento de homocigotos y dobles heterocigotos cada 3-6 meses Pacientes heterocigotos se ven una vez e informan y los pasan al pediatra Responsables Drs. J Guinea y E. Pérez Persona del Hospital Universitario Txagorritxu

28 Seguimiento Pacientes Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías (Guipuzcoa) Homocigotos y dobles heterocigotos se siguen según protocolo SEHOP Solicitan analítica familiar en 1ª visita Informan resultados y dan alta a heterocigotos y nueva cita a homocigotos en 2ª visita A veces 3ª cita, para extracciones en lactantes que no se realizan en ambulatorios Sobrecarga de Hospital de día para extracciones

29 Seguimiento Pacientes Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías (Basurto/Bizkaia) Base de datos para pacientes del cribado del área con los resultados y datos demográficos Seguimiento de homocigotos y dobles heterocigotos cada 3 meses por protocolo Pacientes heterocigotos se ven una vez se solicitan pruebas. En 2ª visita se informan y los heterocigotos pasan al pediatra de zona Responsables Dra. A. Gondra del Hospital Universitario Basurto

30 Seguimiento Pacientes Cribado Neonatal de Hemoglobinopatías (Cruces/Bizkaia) Base de datos para pacientes del cribado del área con los resultados del laboratorio central y normativa del registro SEHOP Seguimiento de homocigotos y dobles heterocigotos,nueva cita para vacunación e instrucciones y seguimiento cada 3 meses por protocolo (introducido en ordenadores de centros de salud, urgencias y consultas de hospital) Pacientes heterocigotos se llama a las familias con cita para analítica en consultas, 1ª visita. En 2ª visita se realiza consejo genético con resultados de la electroforesis y seguimiento a criterio del pediatra de zona Responsables Dra. R. Adán y A. Navajas

31 METODOLOGÍA DE TRABAJO HUC NOMBRE PACIENTE EFICACIA DEL CRIBADO NºHª F.NACIMIE NTO Nº CRIBADO TIPO ORIGEN /06/ FAS GUINEA /06/ FS NIGERIA /07/ FAS NIGERIA /07/ FAS MARRUECOS /08/ FS NIGERIA /08/ FAS GUIENA /09/ FAS ESPAÑA /10/ FAS HONDURAS /10/ FAS CAMERÚN /10/ FAS ESPAÑA /10/ FAS BRASIL 28/11/ FAS MALI /12/ FAS CONGO /12/ FAC GHANA

32 Datos del cribado: Hospital Universitario Cruces 2011(junio-diciembre) Resultados de la prueba de talón: 14 Enfermedad de células falciformes: FS: 2 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 11 FAC 1 Confirmados: No discrepancias una vez comprobada ovodonación SS: 2 AS: 10 AC: 1 Sin confirmación (no acuden a extracción): 1 Nº familiares a los que se les realiza el estudio: 29 Procedencia: Brasil, Honduras, Venezuela, Congo, Nigeria, Mali, Marruecos, Senegal

33 Datos del cribado: Hospital Universitario CRUCES 2012 Resultados de la prueba de talón: 32 Enfermedad de células falciformes: FS: 1 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 24 FAC 7 Confirmados: No discrepancias SS: 1 AS: 16 AC: 4 Sin confirmación (no acuden a extracción): 11 Nº familiares a los que se les realiza el estudio: 40

34 Datos del cribado: Hospital Universitario CRUCES 2013 Resultados de la prueba de talón: 26 Enfermedad de células falciformes: FS: 0 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 23 FAC 3 Confirmados: No discrepancias SS: 0 AS: 12 AC: 3 Sin confirmación (no acuden a extracción): 11 Nº familiares a los que se les realiza el estudio:?

35 Datos del cribado: Hospital Universitario CRUCES 2014 Resultados de la prueba de talón: 18 Enfermedad de células falciformes: FS: 0 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 14 FAC 4 Confirmados: AS: 4 AC: 4 Sin confirmación (no acuden a extracción): 10 (algunos <6 meses) Nº familiares a los que se les realiza el estudio: Se han detectado 4 portadores en 3 familias. En otra un hermano de 5 años homocigoto HbSS, y un portador HbS también es portador de Alfa talasemia. Otro paciente dudoso, con fenotipo FAS/FA presenta persistencia de HB Fetal y microcitosis a los 7 meses de edad

36 Problemas encontrados Errores en datos de filiación inicial. Cambio de nombre en 1ªsemana(tradición) que dificulta localizar al paciente Duplicidad de Hª Clínica No acuden al pediatra contactado (sustituciones). Se ha subsanado con la HC electrónica Cambios frecuentes de domicilio Miedo a ser identificados(sin papeles) Rehusan participar el 50% de los heterocigotos No retienen información facilitada(no pueden leer lo escrito) Acuden de forma irregular o faltan a las citas programadas Disminución de nacimientos en inmigrantes? Buen seguimiento de los homocigotos

37 Datos del screeningdel Hospital Universitario Donostia 2011(junio-diciembre) Resultados de la prueba de talón: Enfermedad de células falciformes: FS:0 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 10 FAC5 Confirmados: SS:0 AS:8 AC:4 Sin confirmación(no acuden a extracción): 3 Nºfamiliaresalosqueselesrealizaelestudio:30

38 Datos del screeningdel Hospital Universitario Donostia 2012 Resultados de la prueba de talón: Enfermedad de células falciformes: FS: 2 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 21 FAC 1 Confirmados: SS: 2 AS: 19 AC: 1 Sin confirmación (no acuden a extracción): 2 Nº familiares a los que se les realiza el estudio: 49

39 Datos del screeningdel Hospital Universitario Donostia 2013 Resultados de la prueba de talón: Enfermedad de células falciformes: FS: 0 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 17 FAC 3 Confirmados: SS: 0 AS: 16 AC: 3 (1 confirmado posteriormente, 1 hermana homocigota CC, nacida 1 mes antes de inicio cribado neonatal)) Sin confirmación (no acuden a extracción): 1 Nº familiares a los que se les realiza el estudio: 46

40 Datos del screeningdel Hospital Universitario Donostia 2014 (enero-julio) Resultados de la prueba de talón: Enfermedad de células falciformes: FS: 0 FSC: 0 Portador de ECF: FAS 8 FAC 6 Confirmados: SS: 0 AS: 1 AC: 1 Sin confirmación (no acuden a extracción): Pendiente de confirmar (analítica de control a los 6 meses de edad): 12

41 Datos del screeningdel Hospital Universitario Basurto Año En total 23 *Todos confirmados Rasgos falciformes: 22 -AS: 19 -AC: 3 Enfermedad falciforme: 1 -SS: 0 -SC: 1 Procedencias: - Guinea Conakry -Nigeria - Guinea Ecuatorial - Ecuador -Colombia -Congo - República Dominicana -Angola - Guinea Bissau - Marruecos - República Dominicana del Congo

42 Datos del screeningdel Hospital Universitario Basurto Año En total 28 - Rasgos falciformes: 26 -AS: 23 -AC: 3 *En un niño con fenotipo FAS en el cribado, no se confirma el resultado. Se constata HbD (Punjab), HbLeporeu otras. *En un niño con fenotipo FAS, en la confirmación presenta HbS y HbC *5 pacientes pendientes de confirmación Enfermedad falciforme: 1 -SS: 1 -SC: 0 *Confirmado Procedencias: - Guinea Conakry - Guinea Ecuatorial - Abuelo paterno Perú- Republica del Gambia Nigeria Ghana -Uruguay Colombia -Venezuela -Congo -Congo Brazzaville Mali -Congo Kinshasa Bolivia Angola -República Dominicana - Senegal

43 Datos del screeningdel Hospital Universitario Basurto Año 2014 (hasta actualidad) En total: 10 *Pendientes de confirmación Rasgos falciformes: 9 -AS: 9 -AC: 0 Enfermedad falciforme: 1 -SS: 0 -SC: 1 Procedencias: -Brasil -República Democrática del Congo -Guinea Ecuatorial Angola Nigeria Ecuador - Uruguay

44 Datos del screeningdel Hospital Universitario Txagorritxu En 2011(1508 cribados) Fenotipo SS:1, portadores:25 En 2012(2895 cribados Fenotipo SS:2, portadores:21 En 2013(2695 cribados) Fenotipo SS:1, portadores:25 En 2014(2261 cribados) Fenotipo SS:1, portadores:22 No refieren discrepancias sobre? electroforesis No incidencias de interés en los 5 homocigotos en seguimiento en hematología

45 Datos actualizados Octubre 2014 Desde Mayo 2011 Alava Basurto Cruces Guipuzcoa Totales Analizados Enfermos Portadores Alava Basurto Cruces Guipuzcoa Totales Analizados Enfermos Portadores Alava Basurto Cruces Guipuzcoa Totales Analizados Emfermos Portadores Hasta Sep 2014 Alava Basurto Cruces Guipuzcoa Totales Analizados Enfermos Portadores

46 Decisiones Agosto 2014 No se establecen cambios para el seguimiento de homocigotos y doble heterocigotos En heterocigotos al recibir el resultado del cribado se contactará con el pediatra para el seguimiento (protocolo SEHOP), mediante el servicio de comunicación de cada área Será responsabilidad del pediatra hospitalario del área Realizar analítica familiar al 6º mes de vida del niño Consejo genético familiar Hoja de recomendaciones SEHOP para el Rasgo Falciforme Pendiente puesta en marcha en centros de salud

47 COMENTARIOS Las dudas planteadas, entre los resultados del laboratorio del cribado y las electroforesis realizadas a los 3-6 meses edad de los niños, han sido escasas Hubo una «discrepancia» al contrastar electroforesis padres/hermano de 3 años no afectados y RN con fenotipo FAS(resultado de ovodonación) La uniformidad de problemas hallados en el seguimiento indujo a cambiar la estrategia excepto en el hospital de Basurto y reducir la visita hospitalaria El índice de satisfacción de los pacientes homocigotos seguidos es adecuado Se han detectado hermanos portadores y un doble heterocigoto SC y otro hermanohomocigotoccendonostia,nocribadosyunssencruces La colaboración de los pediatras de Atención Primaria difiere según centros Complicaciones observadas en los homocigotos: secuestro esplénico 1, secuestro pulmonar 1, neumonía 2. Las tasas persistentes de HbF no han indicado comenzar con Hidroxiureas Los homocigotos son registrados en el Registro Nacional SEHOP desde 2013

48 Muchas Gracias