EXPERIÈNCIA EN EL TRACTAMENT AMB DP DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA. Arran d un cas

Transcripción

1 EXPERIÈNCIA EN EL TRACTAMENT AMB DP DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA. Arran d un cas Barcelona, 5 de novembre 2010 N. Montero, F. Barbosa, S. Collado, H.Cao, J.Pascual. Hospital del Mar

2 DADES de FILIACIÓ: Home 76 anys. Viu amb la seva dona. Parcialment depenent per les activitats bàsiques de la vida diària. AL LÈRGIES CONEGUDES: - Cefalosporines, - Sulfat ferrós (tardyferon ) i Fe sacarosa (venofer )(només tolera determinats preparats ferrosos v.o.) - Darbepoetina-alfa (Aranesp). SDM FEBRIL TOXICODÈRMIA GENERALITZADA

3 ANTECEDENTS PATOLÒGICS: - HTA de llarga evolució, en ttt mèdic. Controls òptims. Microangiopatia: nefropatia. Macroangiopatia: Cardiopatia isquèmica. - Dislipèmia en tractament. - Insuf renal crònica estadi IV, probablement secundària a NAE. FGe 17-20mL/min. - Prótesi aòrtica mecànica des de 1987 (per IAo) normofuncionant. Doble lesió mitral moderada, IT moderada, HTAP moderada.

4 - Cardiopatia isquèmica. Malaltia coronària de 3 vasos (circumflexa, coronària dreta i obliqua major) NO revascularitzable. - 07/04: 1r episodi d infart agut miocardi inferior. - 01/06: Síndrom coronari agut en el contexte de fibril lació auricular. - 09/06: Infart agut miocardi no Q Killip 3. Intubació orotraqueal i ventilació mecànica. En contexte de bacterièmia per Str. Bovis + fibril lació auricular 130 bpm. Últim Ecocardiograma (01/07): FE 50%. AE dilatada. Hipocinèsia infero-apical. Doble lesió reumàtica mitral (EM+IM) - Fibril lació auricular crònica.

5 - Duodenitis erosiva abril de Angiodisplàsia gàstrica, intestinal i de colon Adenocarcinoma in situ Adenoma tubulovellós de 3cm a colon ascendent ressecat. Anatomia Patològica: marges lliures de displàsia. - Hipoacúsia bilateral severa. - Hiperuricèmia en tractament.

6 - Anèmia multifactorial Hb Derivat CCEE Alta dsp DIGEST Derivat CCEE A CCEE A CCEE A CCEE A CCEE 1º vista NEFR

7 TRACTAMENT abans inici teràpia renal substitutiva Alopurinol 100 mg... 1 cp/ 24h Bisoprolol 2,5 mg cp/12h Omeprazol 20mg...1 cp/ 24h Paroxetina 20 mg...1 cp/ 24h Alprazolam 0,25 mg...1 cp/ 24h Furosemida 40 mg Sintrom segons pauta.

8 EVOLUCIÓ: 12/11/09: Valoració inici TSR. 1a visita S. Nefrologia hipota habituals (107/46-84/53-72/50) amb Freqüència ventricular mitja de 52 bpm Estat d INSUFICIÈNCIA CARDÍACA NYHA III-IV: AR: Murmuri vesicular conservat sense crepitants. Semiologia de vessament pleural dret. AC: Tons rítmics, buf sistòlic 2-3/6. EEII: Edemes grau 2 amb fóvea +++ i trastorns tròfics cutanis.

9 Analítica: Hb / Hto 7,4 mg/dl/ 22% Leucòcits ul Plaquetes ul T.quick 17% INR 5,45 Urea 162 mg/dl Creat 3,68 mg/dl Na 126 mmol/l K 4,7 mmol/l FGe 20 ml/min/1.73m 2

10 es conclou - No tributari d hemodiàlisi periòdica (mala tolerància a hemodiàlisi, no proporcionant ni supervivència ni qualitat de vida). - Candidat a DP com última opció (molt bon suport familiar) - S incrementen dosis furosemida a 120mg/8h.

11 11/12/09. Valoració per DP. 2a visita S. Nefrologia. Constants: TA 107/46,FC 52, Pes 79,5kg AR: Hipofonesi de predomini a hemitórax dret. AC: Tons rítmics. Buf sistòlic de predomini a focus de la punta. EEII: Edemes a MMII amb transtorns tròfics. Ortopnea lleu (1 coixí).

12 i conclou Intentar tècnica DP. Iniciar fc estimulants eritropoesi: CERA 250mg/mes Reiniciar Ortotato de ferro 100 mg Inici espironolactona 25mg 1comp/d Sense canvis en la resta de tractament. Es programa visita pre-intervenció quirúrgica per col locació catèter Tenckoff.

13

14

15 23/12/09: Col locació de catèter Tenckoff

16

17 INICI: bescanvi nocturn d icodextrina GENER FEBRER MARÇ ABRIL MAIG JUNY JULIOL AGOST SET DPCA amb 3 bescanvis 2L, 1.36% + Icodextrina de nit. DPCA amb 3 bescanvis 2L 2.27% + Icodextrina de nit. (-6kg de pes!!!) INICI: DPA 8h 10L 2 x 1,36% 2 x 2,27% + Icodextrina de dia (1800cc) DPA 8h 12L 3 x 1,36% 2 x 2,27% + Icodextrina de dia (1800cc) KT/V 1,6 UF=500cc/d Diür vol a 2,3l cicladora nocturna UF=500cc/d Diür 900 DPA 8h 12L 2 x 1,36% 3 x 2,27% + Icodextrina dia (1800cc)

18 ESTAT ACTUAL PACIENT Sense clínica d insuficiència cardíaca. EF: sense edemes ni signes de sobrecàrrega hídrica. Manté diüresi de mL/d, amb UF total 1-1.5L. Paràmetres analítics i Kt/V correctes Analítica:

19 Hb IST 1ª visita NEFR Ingrès Tenckoff Visita control Visita control Visita control Visita control

20 TRACTAMENT ACTUAL Pauta: DPA 8h 12L 2 x 1,36% 3 x 2,27% + extraneal dia (1800cc) Medicació actual: Paricalcitrol 1mcg 1 c dill/div Alprazolam 0,25mg Omeprazol 20mg Paroxetina 20mg Furosemida 40mg Acenocumarol segons pauta Aldactone 25mg Alopurinol 100mg Cera 250mcg mensual Simvastatina 20mg Bisoprolol 2,5mg 1/2-0-1/2 Isosorbida 5-mononitrato 50mg/d Manté FGe de 17 ml/min.

21 Últim curs clínic S. Cardiologia: Cardiologia Prótesis aórtica mecánica implantada 1987 y normofuncionante Enfermedad coronaria de 3 vasos no revascularizable IRC en tratamiento con diálisis peritoneal desde enero del 2010, con clara mejoría clínica (edemas e ICI) y biológica con Hb actuales > 11 mg % y sin necesidad de transfusiones. EF/ Tolera decúbito. Ruidos protésicos normales. Hipofonesis en 1/3 inferior de hemitórax I. No estertores húmedos. No edemas sacros. Mínimos edemas asimétricos en EEII ( I >D ) y trastornos tróficos cutáneos. PLAN: -No modifico el tratamiento. -Valorando en conjunto creo que se ha hecho más de lo esperable y que sorprendentemente tolera muy bien la DP y en estos 6 meses tras empezar la DP está clínicamente mucho mejor.

22 Gràcies