Anticoncepción hormonal oral

Transcripción

1 tema 1 Anticoncepción hormonal oral Rosario Vallejo Sánchez, Juana Mª. Pastrana Martínez y Rosalía Godino Muncharaz 1. TIPOS DE PREPARADOS Los tipos de preparados que nos podemos encontrar, difieren según su mecanismo de acción, vía de administración y composición química. El mantenimiento de la eficacia anticonceptiva se consigue con dosis inferiores a 50 microgramos de estrógeno. Dependiendo de su contenido, las combinaciones estrógeno-gestágeno, se divide en: - Preparados secuenciales: no son usados por exceso de estímulo endometrial y limitada eficacia. Estos consistían en la administración de un estrógeno durante los diez primeros días del ciclo y una segunda fase de once días en que eran combinados con los gestágenos. - Preparados combinados: se trata de la administración diaria durante días de una combinación de estrógenos y gestágenos, con un intervalo de 3 a 7 días de reposo. Se dividen en: - Monofásicos: contienen la misma cantidad de ambas sustancias en los 21 días del ciclo. El inicio del tratamiento se realiza a partir del primer día del ciclo. - Bifásico: contienen ambos tipos de esteroides, pero durante los primeros días del ciclo, la dosis de gestágenos es menor. - Trifásico: llevan la misma dosis de estrógenos durante los primeros y últimos días, siendo la dosis en la mayoría de los casos algo superior en el intervalo. El incremento de gestágeno se realiza de forma escalonada durante los 3 períodos. El objetivo de esta pauta es que la administración de hormonas esteroideas imitara la producción endógena de un ciclo ovulatorio normal. Así, también se reducía la dosis gestagénica total administrada. ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 105

2 Dosis estrógeno Gestágeno Dosis gestágeno Nombre comercial (microgramo) total MONOFÁSICOS Levonorgestrel Levonorgestrel Acetato ciproterona Desogestrel Gestodeno Drospirenona Desogestrel Gestodeno Levonorgestrel Gestodeno 5250 microgr microgr. 43 miligr microgr microgr. 63 miligr microgr mcrogr microgr microgr. Neogynona, Ovoplex. Ovoplex30/150, Microgynon. Diane 35. Microdiol Gynovin, Minulet. Yasmin. Suavuret. Meliane, Harmonet. Loette. Minesse, Melodene. BIFÁSICOS 40/25 Desogestrel 2050 microgr. Gracial. TRIFÁSICOS 30/40/30 30/40/30 Levonorgestrel Gestodeno 1925 microgr microgr. Triagynon, Triciclor. Triminulet, Trigynovin. Fig.1. Diferentes tipos de anticonceptivo hormonal oral. 106 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

3 2. RECOMENDACIONES DE USO Para una adecuada adherencia a a anticoncepción hormonal oral es de gran importancia proporcionar a la usuaria una información completa sobre el método, incluyendo apoyo escrito. Existen diversos factores que influyen en dicha adherencia: - La aparición de efectos secundarios durante el tratamiento y la ganancia de peso. - La falta de información sobre los riesgos y los beneficios. - Desconocimiento sobre las pautas correctas de toma y actuación ante eventualidades durante su uso. Para disminuir los olvidos y mejorar el cumplimiento, se proponen las siguientes recomendaciones: - Establecer hábitos de rutina. - Asociar la toma a un acto cotidiano. - Involucrar a la pareja. - Disponer de varios envases. Existen determinadas situaciones a describir: 2.1. Inicio. Debe iniciarse el tratamiento el primer día de la menstruación para una eficacia, desde la primera gragea. Si el inicio se demora más de dos días, se debe usar un método de barrera durante los primeros 7 días de consumo. Una vez finalizada la tableta, se descansa durante una semana y se inicia una nueva. En esta semana se produce el sangrado por deprivación Olvido. - Menor de 12 horas: tomar la gragea olvidada y continuar la pauta habitual. Así, no existe riesgo de embarazo. - Mayor de 12 horas: Tomar gragea olvidada y continuar la pauta habitual, reforzando con un método anticonceptivo de barrera. Algunos autores alargan el período de 12 a 24 horas, en las que no sería necesario usar un método adicional en caso de olvido. Actualmente se establece el plazo de refuerzo con preservativo en 8-10 días. - Retraso en el inicio de un nuevo envase: este debe ser a la misma hora del octavo día en que se finalizó el envase anterior. Más tarde, conlleva la pérdida de eficacia del método por poderse producir un escape ovulatorio. Si se retrasa, debe tomarse una medida adicional durante 8-10 días. En caso ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 107

4 de confusión para la usuaria, es preferible adelantar un día el reinicio de la toma. - Si en las dos primeras semanas se olvidan dos o más grageas, debe suspenderse el tratamiento e iniciarse al octavo día, protegiendo con un método de barrera durante los siguientes 14 días. Si el olvido es en la última semana, se suspende el tratamiento y se inicia al octavo día como si se tratase de la semana de descaso de la ingesta Sangrado intermenstrual (spotting). Es frecuente en los primeros meses, siendo mayor si los preparados son de baja dosis estrogénica. Este sangrado no supone un descenso de la eficacia siempre que la toma haya sido correcta. Este suele disminuir con el tiempo, siendo raro tras 6 meses. En caso de ocurrir, hay que averiguar la constancia de la toma, interacciones farmacológicas, y descartar procesos patológicos como neoplasias genitales, infecciones de cérvix o endometrio. Si se excluyen estos motivos, este signo es por decidualización del endometrio a causa del gestágeno. Así, se recomienda un cambio a un preparado trifásico o a uno de alta dosis estrogénica Metrorragia. Si el sangrado es persistente, se debe descartar: - Traumas o laceraciones vaginales. - Lesiones cervicales (cáncer y pólipos). - Lesiones endometriales (endometritis, miomas, pólipos, hiperplasia y cáncer). - Cáncer tubárico. - Gestación intrauterina y ectópica. Cuando se presente una metrorragia, se bede suspender el envase e iniciar uno nuevo a partir del octavo día de la última gragea. Ante la persistencia, habrá que cambiar a un preparado de mayor dosis estrogénica Amenorrea en el descanso. Puede afectar al 1%-2% de las usuarias al menos durante un ciclo. Puede ocurrir por consumo prolongado y es consecuencia de la atrofia endometrial por la toma del preparado estroprogestacional. Se debe descartar el embarazo y tras descartarlo, continuar un mes el tratamiento para confirmar si se produce deprivación. Si persiste, cambiar a un preparado trifásico o uno de alta dosis estrogénica. Si la mujer no le preocupa, no se tiene que modificar la pauta habitual. 108 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

5 2.6. Amenorrea postpíldora. La incidencia es menor del 1%, sin que se exista evidencia de que se deba al consumo. El 80% de las mujeres recuperan la función ovárica en los tres primeros meses de abandono. La secreción de gonadotropinas es irregular en las primeras semanas tras la supresión, estabilizándose en 3 ciclos, la fertilidad se recupera de forma inmediata al cese de la píldora Vómitos y diarreas. Si se presentan antes de 4 horas desde la ingesta de la gragea, se debe tomar otra, ya que puede disminuir la eficacia. Si han pasado más de 4 horas, no es necesario tomar medidas adicionales. Si el cuadro persiste habrá que suspender el tratamiento y reiniciarlo cuando aparezca una nueva menstruación tras desaparecer la patología. Otra opción es administrar el anticonceptivo por vía vaginal mientras dura el cuadro NÁuseas y turgencia mamaria. Es frecuente al principio y normalmente de carácter transitorio. Es conveniente ingerir alimentos para evitar las náuseas. Si persisten, se puede cambiar a una dosis menor estrogénica Descansos. No existe indicación médica para ello. Esto supone una ruptura de la rutina habitual y un riesgo mayor de embarazo no deseado Retrasos y modificaciones del ciclo. Para adelantar, retrasar o suprimir la aparición de la hemorragia por deprivación se debe disminuir, aumentar o continuar el número de días de toma de las grageas. Podemos adelantar la hemorragia hasta un máximo de 7 días para asegurar la eficacia anticonceptiva. Para retrasar la hemorragia se prolonga la ingesta el número de días necesarios, teniendo en cuenta que con los trifásicos se debe continuar con las grageas numeradas del 12 al 21. En caso de querer suprimir la hemorragia, se continúa con un nuevo envase sin hacer la semana de descanso Inicio postparto. Diferenciamos si la mujer está o no lactando. En el puerperio existe un estado de hipercoagulabilidad que no desaparece hasta pasadas 3 semanas del parto, si el parto fue vaginal, y 6 semanas si fue cesárea. Los anticonceptivos hormonales orales pueden ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 109

6 actuar como potenciadores de estado de hipercoagulabilidad y riesgo elevado de micro y macrotrombosis. - No lactante: es aconsejable esperar la menstruación para comenzar la toma de anticonceptivos hormonales orales. No se debe iniciar en el postparto inmediato por el riesgo tromboembólico, y en caso de comenzar antes de la menstruación es preciso hacerlo 20 días tras el parto, tras una revisión obstétrica normal. Los primeros 14 días se hace necesario usar un método anticonceptivo de barrera ya que la ovulación se puede producir a partir de la tercera semana postparto. Aún así, si la mujer ha tomado dopaminérgicos para inhibir la lactancia materna, la ovulación se puede presentar antes. - Lactante: se debe usar anticonceptivos hormonales sin estrógenos. Los anticonceptivos hormonales, incluso a baja dosis, disminuyen la calidad y cantidad de la leche, sobre todo entre el primer y tercer mes. De cualquier manera, no se ha demostrado ninguna alteración en el desarrollo, ni físico, ni intelectual en los lactantes, cuyas madres tomaron anticoncepción hormonal combinada. En este caso, también se ha de tomar medidas anticonceptivas adicionales durante 14 días, ya que no existe seguridad de que no se haya iniciado la ovulación en algún momento Inicio postaborto. Tras un aborto del primer trimestre se puede iniciar el mismo día de la intervención o legrado. En caso de tratarse de un aborto del segundo trimestre ha de esperarse dos semanas por el riesgo tromboembólico y para evitar camuflar las hemorragias de restos embrionarios Cambio de preparado. - Si el cambio es a un preparado de mayor dosis, se deja una semana de descanso y se inicia la toma seguidamente. - Si el cambio es a uno de menor dosis, se incia el primer día de la hemorragia para no perder eficacia anticonceptiva. Es probable que se produzcan manchados en el primer ciclo intermenstrual. 3. EFICACIA Es un pilar básico al valorar un anticonceptivo. Para estudiarlo contamos con las tablas de vida y el índice de Peral. Los anticonceptivos mono o multifásicos con levonorgestrel, presentaban un índice de Peral menor a 1. Al introducir nuevos gestágenos, 110 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

7 ésta se mantuvo. Los preparados con 15 microgramos de etinilestradiol presentan un índice menor a 0,5. La causa de pérdida de eficacia más importante es el olvido de una o más pastillas. En 1993, se publicó el estudio LUYCON y sus resultados reflejaron que una de cada tres mujeres con embarazo no deseado, había olvidado tomar la píldora. Hasta en un 10% de los ciclos se producen olvidos. El impacto de este hecho, depende del preparado, el momento del ciclo y el número de pastillas olvidadas. 4. CONTROL DEL CICLO Es necesario un balance adecuado entre los estrógenos y los gestágenos para la estabilidad del endometrio. La metrorragia por disrupción (pérdida más abundante pero sin llegar a ser como en la menstruación) y el spotting, se producen por un desequilibrio entre el aporte estrogénico y gestagénico que aumenta el proceso de pseudodecidualización y así, la fragilidad capilar del endometrio. Suele ocurrir en los primeros ciclos. Los preparados trifásicos con levonorgestrel presentan un mejor control del ciclo que los monofásicos. En el caso de la minipíldora, al no haber compensación estrogénica, un 20% presenta spotting y un 40% puede tener ciclos menstruales irregulares. 5. EFECTOS ADVERSOS Las usuarias de los anticonceptivos son mujeres sanas, en su mayoría y cuyo fin suele ser evitar un embarazo no deseado. Existen riesgos potenciales perjudiciales al tomar estos preparados de las que hablaremos en este punto. Antes, en cambio, pasaremos a ver los cambios que pueden inducir en nuestro metabolismo, no teniendo necesariamente, repercusión patológica. - Sistema de la coagulación: el etinilestradiol induce incrementos de los factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y la viscosidad plasmática. Junto con una reducción de la antitrombina III, crean un estado de hipercoagulabilidad, lo cual se equilibra por el incremento de sustancias que se producen con capacidad fibrinolítica. Todo esto no tiene repercusión en una mujer sana, pero puede aumentar el riesgo tromboembólico en aquellas con alteración congénita del sistema de coagulación (déficit de antitrombina III o resistencia de la proteina C activada). En estudios recientes de los gestágenos de tercera generación, se han visto que pueden inducir una resistencia adquirida al efecto antioagulante de la proteina C activada. - Metabolismo hidrocarbonato: pueden inducir un aumento de las concentraciones basales y estimuladas de insulina y glucosa. A esto puede responder el componente gestagénico (disminuye la afinidad de ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 111

8 receptores periféricos de insulina) y por el estrogénico (insulinorresistencia). Los mecanismos implicados van desde el aumento de concentración de hormonas circulantes (cortisol, prolactina, hormona del crecimiento) hasta déficits vitamínicos. Aún así, con todo esto, no se ha constatado que el uso de anticonceptivos hormonales orales aumenten la incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II. - Metabolismo lipídico: las hormonas interfieren en la acción de receptores hepáticos de LDL, responsables del secuestro de colesterol (protectores de ateromatosis). Actúan también en la inducción de enzimas como lipoproteinlipasa o la lipasa endotelial hepática que actúan en la metabolización de grasas. Estos cambios se producen progresivamente en los tres primeros meses de la toma. El 17-beta-estradiol, el mestranol, y el etinilestradiol, aumentan la síntesis de triglicéridos y HDL por el hígado, la metabolización de LDL y la liberación de VLDL. Los gestágenos con efectos gestagénicos y androgénicos tienen acción contrapuesta que depende de la dosis y el grado de androgenicidad. Los gestágenos de tercera generación de menor potencia androgénica que el levonogestrel apenas modifican la acción estrogénica sobre el perfil lipídico, y por tanto, el efecto neto es positivo, sin variaciones en colesterol total, con aumento de HDL y la apo A y disminución de LDL y apo B. Así, el uso de anticoncepción hormonal no condiciona un aumento de riesgo de ateromatosis y depende su aparición de otros factores de riesgo, como el tabaco, la hipertensión, etc. - Tensión arterial: los estrógenos tienen efecto beneficioso sobre la pared vascular, favoreciendo la vasodilatación y disminuye el depósito de placas de ateroma. Los gestágenos, en cambio, aumentan discretamente la tensión diastólica y sistólica. Los gestágenos menos androgénicos no modifican las cifras de tensión arterial, e incluso algunos, como el gestodeno o drosprirenona, por su acción antimineralocorticoide, pueden disminuir la tensión arterial en pacientes con hipertensión leve. - Metabolismo hepático: existen cambios en la biosíntesis de las proteinas hepáticas. Los estrógenos aumentan la síntesis de proteínas portadoras de esteroides, las del cortisol y tiroxina, la alfa-1-antitripsina, la ceruloplasmina, la transferrina, la alfa-2-macroglobulina, siendo el efecto gestagénico contrapuesto al inducido por los estrógenos. El aumento de la velocidad de sedimentación es por un incremento paralelo del fibrinogeo. Los cambios en el metabolismo de las vitaminas son mínimos: aumenta la vitamina A, disminuye la vitamina B, folatos y el ácido ascórbico. En cuanto a los efectos secundarios perjudiciales, distinguiremos los menores, sobre la función reproductiva, y los mayores. 112 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

9 5.1. Efectos secundarios menores. - Incremento de peso: es un motivo de preocupación para las mujeres y uno de los principales motivos de abandono de este método. Durante los tres primeros meses puede haber cierta retención hídrica, pero tras un proceso de adaptación no existe un aumento significativo de peso, sobre todo si los preparados son microdosificados y con gestágenos de tercera generación. En caso de que haya una respuesta anabólica a los esteroides (menos del 5%), se resuelve con restricción alimentaria y ejercicio físico. - Náuseas y vómitos: ceden tras los tres primeros meses de adaptación. Se producen por el estrógeno. - Mastalgia: si es premenstrual, se debe al efecto estrogénico sobre áreas de hiperplasia focal de la mama. Cuando aparece en periodo de descanso, es por retención excesiva de agua, por la interrupción brusca de gestágenos. - Cefaleas: son muy variables y se asocian a la ansiedad que puede generar la toma de anticonceptivos. Si son migrañas, se ha de estudiar un posible prolapso valvular y el riesgo de accidente vascular cerebral. - Infección del tracto urinario: depende de la dosis estrogénica. Aumenta un 20% la incidencia. Y esto es perceptible tras 6 meses de uso. - Hirsutismo y/o acné: el hirsutismo se ha asociado a una mayor susceptibilidad cutánea a la actividad androgénica inherente a los gestágenos de síntesis. En mujeres con hiperandrogenismo funcional o aquellas con hirsutismo idiomático, se ha demostrado una influencia positiva tras varios meses de uso (más de 6 meses). - Cervicitis inespecífica: se relaciona con la dosis de gestágeno. El riesgo relativo es tres veces mayor en usuarias de más de 6 meses. - Candidiasis vaginal: parece ser que los anticonceptivos inducen cambios en la flora vaginal. El efecto antiestrogénico del progestágeno crea ambiente favorable para la Cándida. - Cloasma: aparece en un 5% de las usuarias y se asocia con prolongadas exposiciones al sol. Es de desarrollo lento y se relaciona con el efecto combinado estrogestagénico. No se produce blanqueamiento completo tras el cese del anticonceptivo. - Cambios en la líbido: han habido alteraciones en un 5%-30% de las usuarias, disminuyendo la frecuencia de los coitos en la segunda fase del ciclo principalmente. No está claro la relación con el contenido hormonal. - Depresión: la frecuencia es del 5% al 15%. Se ha señalado un aumento de cuadros psiquiátricos, con síntomas depresivos, labilidad emocional irritabilidad y disminución del rendimiento laboral. Se relaciona con el contenido gestagénico. ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 113

10 - Ictericia: los esteroides alteran los mecanismos del transporte biliar. Puede originar ictericia colestática y prurito generalizado. La prevalencia es menor al 1 por Aparece al inicio de la toma y desaparece entre 1-6 semanas tras el cese. - Litiasis biliar: durante el primer año, aumenta el riesgo relativo en mujeres predispuestas. Los estrógenos aumentan el colesterol del líquido biliar y los gestágenos, disminuyen la motilidad vesicular Efectos sobre la función reproductiva. - Menstruación silente: es la ausencia de pérdida por deprivación al finalizar la toma de un ciclo. Se debe a un endometrio atrófico como consecuencia a que la acción del gestágeno ha predominado sobre la estrogénica. Esto impide la descamación endometrial. La frecuencia es de un 2 % a un 10 %. - Amenorrea postpíldora: ocurre en menos del 1 %. Si el período amonorreico supera los 3-6 meses hay que descartar cualquier otra causa de amenorrea secundaria, incluido el embarazo. El factor etiológico se ha de haber producido durante la toma del anticonceptivo hormonal oral y queda enmascarado por la deprivación que el componente estrogestagénico exógeno induce. - Fertilidad postpíldora: se recupera de inmediato, aunque la ovulación se puede retrasar en el primer ciclo Efectos secundarios mayores. - Enfermedad cardiovascular: existen factores de riesgo, como el tabaco, la hipercolesterolemia, la hipertensión, la obesidad o la diabetes que actúan de forma sinérgica con los anticonceptivos hormonales orales, aumentando el riesgo de infarto agudo de miocardio y de forma aditiva para el accidente cerebro vascular. El aumento del riesgo depende de la dosis (tanto estrogénica como gestagénica) y la potencia del gestágeno (los mas androgénicos modifican más el perfil lipídico). Cuanto mayor sea la dosis estrogénica, más se altera el sistema de coagulación y el metabolismo hidrocarbonato. Cuanto mayor sea la dosis gestagénico, y así haya un perfil más androgénico, más cambio habrá en el metabolismo lipídico, en el hidrocarbonato y en la presión arterial. Actualmente se ha demostrado que los preparados microdosificados no se asocian a un mayor riesgo para el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebro vascular en poblaciones de bajo riesgo. La incidencia de casos de trombosis venosa profunda en usuarias de anticonceptivos hormonales orales con preparados de tercera generación es inferior a la que existe en un embarazo. 114 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

11 - Adenomas hepatocelulares: es un tumor con una incidencia de 3 por usuarias. Se ha objetivado en usuarias de preparados de dosis elevadas y durante períodos superiores a 5 años. Son asintomáticos, aunque, ocasionalmente se puede presentar con dolor súbito en epigastrio por hemoperitoneo. Suele desaparecer tras cesar el tratamiento. - Cáncer de mama: partiendo de determinados estudios, se puede decir que no sólo la dosis y el tiempo de uso son importantes, sino también el tiempo de exposición y el grado de diferenciación de la glándula mamaria. La susceptibilidad mamaria a estrógenos y gestágenos es mayor si no existe una diferenciación completa, aumentando la mitosis celular, y así, las alteraciones del genoma. Esta evidencia se contrapone a estadísticas recientes en las que no se aprecian aumentos en la incidencia de cáncer de mama. Así, el aumento del número de casos de cáncer de mama en edades jóvenes se compensa con una disminución en edades posteriores. Esto está en consonancia con la teoría de que los estrogestágenos, más que inducir al cáncer, actúan como promotores de tumores preexistentes, adelantando la aparición de la neoplasia. - Cáncer de cérvix: existen múltiples factores de riesgo que hacen crear confusión en la idea de relacionar directamente los anticonceptivos hormonales orales y el cáncer de cérvix, como son los hábitos sexuales, condición socioeconómica, el efecto protector de los métodos de barrera, tabaquismo y la exposición al virus del papiloma humano. Los anticonceptivos hormonales orales, podrían aumentar el riesgo relativo por aumentar la exposición de la zona de transformación, cambios en el moco cervical o en la respuesta inmune, en especial en usuarias de más de 5 años de consumo. Así, en estas mujeres se recomienda citología cervicovaginal cada 6 meses y que además tengan otros factores de riesgo. - Hepatocarcinoma: en caso de existir relación entre los anticonceptivos hormonales orales y esta enfermedad, estaría limitado a preparados de alta dosis y usuarias mayores de 5 años de consumo. 6. EFECTOS BENEFICIOSOS - Cáncer de endometrio: el uso de anticonceptivo hormonal oral durante 12 meses reduce en un 50% el riesgo potencial de los 3 principales tipos histológicos de cáncer (adenocarcinoma, adenoacantoma y carcinoma adenoescamoso), porcentaje que aumenta tras 3 años o más de uso. Este efecto se mantiene al menos 15 años tras interrumpir el tratamiento y protege a mujeres de riesgo como las nulíparas. Son protectores tanto los preparados ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 115

12 macro como los microdosificados con gestágenos de segunda generación, sin que existan datos para los de tercera generación. - Cáncer de ovario: el grado de protección está en relación directa con el tiempo de uso y es perceptible a partir de los 3-6 meses del inicio de la toma, manteniéndose tras el cese hasta años. No se conocen con certeza los mecanismos pero parece influenciar la supresión de la ovulación y la secreción hipofisaria de gonadotropinas, y la ausencia de microtraumatismos en la superficie del ovario. - Ciclo menstrual: la anticoncepción hormonal esteroidea evita la alteración del ciclo menstrual. Reduce el volumen menstrual en un 40%-50% por lo que es efectivo para el tratamiento de la menorragia y también para la dismenorrea. Para esta última, es más efectivo la minipíldora y los anticonceptivos hormonales orales de alta dosis. - Enfermedad inflamatoria pélvica: el riesgo se reduce en un 50%-60% en mujeres que consumen anticonceptivos hormonales orales durante 12 meses o más, y no se mantiene tras el cese de la toma. Los mecanismos que favorecen esta protección están los cambios en el moco cervical, que al ser más espeso, impide el ascenso de gérmenes. Otro factor es la atenuación de la respuesta inflamatoria favorecida por esteroides. - Embarazo ectópico: aparece en una de cada mujeres usuarias por año. Ocurre por la inhibición de la ovulación. - Patología benigna de mama: a altas dosis disminuye el riesgo de enfermedad fibroquística (30%) y fibroadenomas (60%). El efecto protector está en relación directa con el tiempo de uso y la dosis de progestágenos, y se limita a usuarias actuales. - Quiste de ovario: disminuye el riesgo un 50% en quistes funcionales, y 80% en los luteínicos. Viene dado por la dosis estrogénica. Afecta a usuarias actuales. - Osteoporosis: aparece más tarde y tiene una evolución más lenta en mujeres que han tomado anticonceptivos hormonales orales. Tras la menopausia, estas usuarias tienen una densidad ósea mineral más conservada. - Acné, hirsutismo: el acné mejora con rapidez en un 50 % de los casos. 7. CONTRAINDICACIONES Según la OMS, en su tercera edición de 2004, las recomendaciones para los anticonceptivos hormonales de baja dosis (menos de 35 microgramos de etinilestradiol) en lo referente a las situaciones en las que no se debe prescribir anticoncepción hormonal oral son las siguientes: 116 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

13 Los anticonceptivos hormonales orales no se recomiendan en: - Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto. - Mujeres mayores de 35 años, fumadoras de más de 15 cigarrillos al día. - Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. - Tensión arterial sistólica superior o igual a 160 o diastólica mayor o igual a Enfermedad vascular. - Historia anterior de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. - Cirugía mayor con previsión de período prolongado de inmovilización. - Mutación del genes de carácter trombogénico (factor V, protrombina, proteínas C y S, y antitrombina). - Historia de enfermedad cardiovascular o accidente cerebro vascular. - Cefaleas migrañosas con aura. - Historia actual de cáncer de mama (en los últimos 5 años). - Diabetes Mellitas de más de 20 años de evolución o asociada a vasculopatía, neuropatía, retinopatía o neuropatía. - Hepatitis vírica activa. - Adenomas o carcinomas hepáticos. Los anticonceptivos hormonales orales se consideran, si no existe otra opción en: - Lactancia materna entre 6 semanas y 6 meses postparto. - Postparto inmediato menor de 21 días. - Edad superior a 35 años en fumadoras de menos de 15 cigarrillos diarios. - Historia de hipertensión arterial anterior. - Hipertensión arterial controlada. - Tensión arterial sistólica entre 140 y 159 y diastólica entre Hiperlipemias. - Migraña sin aura. - Historia anterior de cáncer de mama (superior a 5 años). - Enfermedad vesicular activa o en tratamiento. - Historia de colestasis asociada a la toma previa de anticoncepción hormonal oral. - Cirrosis hepática compensada. - Tratamientos actuales con rifampicina o anticonvulsivos. ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 117

14 BIBLIOGRAFÍA Manual básico de anticoncepción. Joaquín Calaf Alsina. 3ª edición. Ediciones Masson. Manual de Anticoncepción hormonal oral. Sociedad Española de Contracepción. www. sec.es. Anticonceptivos orales bifásicos versus trifásicos para la anticoncepción. (Revisión Cochrane traducida). Van Vliet HAAM, Grimes D.A., Helmerhost FM, Schultz KF. Biblioteca Cochrane Plus, número 3. Oxford, Update Software Ltd. Contraceptivos orales bifásicos versus monofásicos para la contracepción. (Revisión Cochrane traducida). Van Vliet HAAM, Grimes D.A., Helmerhost FM, Schultz KF. Biblioteca Cochrane Plus, número 3. Oxford. Update Software Ltd. Progestágenos en los anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción. (Revisión Cochrane traducida). Maitra K, Kulier R, Bloemenkanp KWM, Helmerhorst F.M., Gúlmeroglu A.M. Biblioteca Cochrane Plus, número 3. Oxford. Update Software Ltd. Guía práctica en la anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Rafael Sánchez Borrego, Oscar Martínez Pérez. Ediciones Emisa. 118 ACTUALIZACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR