Miocarditis y Pericarditis Aguda 24 de Julio 2015

Transcripción

1 Miocarditis y Pericarditis Aguda 24 de Julio 2015 Dra. Clara María Huerta Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Hospital Córdoba Staff de Cardiología de Hospital Italiano

2 Definición, características y epidemiología Enfermedad inflamatoria que compromete al miocito, el insterticio, los pequeños vasos y, en oportunidades, el pericardio Criterios diagnósticos: histológico, inmunológico e inmunohistoquímico. Puede estar asociada a disfunción cardíaca Se caracteriza por ser una enfermedad insidiosa, usualmente asintomática, con recuperación espontánea. Unos pocos progresan a la enfermedad inflamatoria cronica cardíaca De acuerdo a la evolución puede ser aguda, subaguda o crónica

3 En las diferentes series presenta una prevalencia de entre el 1% y el 5% La miocarditis es una de la principal causa de muerte inesperada ocasionando 20% de los casos, en una población de adultos <40 años de edad, atletas jóvenes % de BEM con MD contienen genoma viral. La mortalidad con insuficiencia cardíaca es de 20% en el primer año y 56% a los 4 años.

4 Clasificación La nomenclatura y clasificación de la miocarditis aún no ha sido estandarizada 1 Existen clasificaciones clásicas: cronológica, etiológica-morfológica y clínico-patológica Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:

5 Clasificación CLASIFICACION CRONOLÓGICA Kodama Circ J 2001 ETIOLÓGICA Saphir Arch Path.1941 HISTOLÓGICA Baandrup BHJ CLINICOPATOLOGICA Lieberman JACC 1991 TIPOS Aguda fulminante. Aguda común. Crónica persistente. Crónica recurrente. Crónica latente. Infecciosa Tóxica Inmunológica Idiopática Linfocítica Eosinofílica. Células gigantes. Fulminante Aguda Crónica activa Crónica persistente. PROS Facil de identificar clínicamente. Correlación probada con pronóstico. Puede automáticamente orientar a tratamiento o profilaxis. Cuantifica el daño La celularidad puede orientar a la etiología. Permite IHQ Relacionada con el pronóstico. Clínicamente identificable Referencia en posteriores trabajos. CONTRAS Utiliza terminología no cardiaca. No hace referencia a causa o tipo histológico que puede ser relevante para tto. No se relaciona con pronóstico o severidad. En muchas ocasiones no se conoce la etiología. Requiere muestras AP No hace referencia al pronóstico ni al tiempo de evolución.es extensiva Pueden ser difíciles de identificar al principio. Terminología hepatitis Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:

6 Miocarditis CRONOLÓGICA Kodama Circ J 2001 Aguda fulminante. Aguda común. Cr persistente. Cr recurrente. Crónica latente. Facil de identificar clínicamente. Puede usarse en todos los pacientes. Correlación probada con pronóstico. Utiliza terminología no cardiaca. No hace referencia a causa o tipo histológico que puede ser relevante para tto. Aguda implica comienzo abrupto Fulminante implica shock cardiogénico (*). Crónica > 6 meses de evolución. Mortalidad: aguda 22 % fulminate 48 % persistentes 33 % recurrente 50 % latente 62 % Kodama. Jpn Circ Jouurnal Early and long term mortality of the clinical subtypes of myocarditis

7 ETIOLÓGICA Saphir Arch Path.1941 Infecciosa Inmunológica Tóxica Idiopática Puede automáticamente orientar a tratamiento o profilaxis. No se relaciona con pronóstico o severidad. En muchas ocasiones no se conoce la etiología. INFECCIONES VIRALES: Adenovirus Fiebre amarilla Arbovirus Citomegalovirus Coxsackievirus Echovirus Hepatitis Influenza HIV Mononucleosis Infecciosa INFECCIONES PARASITARIAS: Cisticercosis Esquistosomiasis Tripanosomiasis Mycoplasma pneumoniae Parotiditis Poliomielitis Psitacosis Rabia Roseola Rubeola Sarampión Virus sincicial respiratorio Varicela BACTERIANAS: Toxoplasmosis Triquinosis MICOTICAS: Brucelosis. Meningocócicas. Actinomicosis Criptococosis. Difteria. Neumocócica. Aspergilosis. Estafilocócica. Salmonelosis. Blastomicosis. Estreptocócica. Tuberculosis. Candidiasis. Gonocócicas. Tularemia. Coccidioidomicosis. Haemophilus. Histoplasmosis. ESPIROQUETAS: RICKETSIAS: Leptospirosis. Fiebre Q. Enfermedad de Lyme. Fiebre de las montañas Fiebre recurrente. rocosas. Sífilis. Tifo.

8 Miocarditis: mediadas inmunitariamente. Alergenos: Acetazolamina,amitriptilina,cefaclor,colchicina,furosemida, isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína,reserpina, estreptomicina,toxoide tetánico,tetraciclinas, tiazidas. Aloantígenos: Rechazo transplante cardíaco. Autoantígenos: Sdme de Churg-Strauss, miocarditis de células gigantes,diabetes mellitus insulino dependiente,enfermedad de Kawasaki,miastenia gravis,polimiositis,sarcoidosis, esclerodermia, LES, tirotoxicosis,granulomatosis de Wegener.

9 Miocarditis: Tóxicas. Drogas: Anfetaminas,antraciclinas,catecolaminas,cocaína,etanol, ciclofosfamida, interleuquina 2, litio Metales pesados: Cobre, hierro, plomo. Agentes físicos: Shock eléctrico, radiación, hipertermia. Misceláneas: Arsénico, monóxido de carbono, fósforo,mordedura de escorpión,de víbora o de araña.

10 HISTOLÓGICA Baandrup BHJ Linfocítica Eosinofílica. Células gigantes. Cuantifica el daño La celularidad puede orientar a la etiología. Permite IHQ Requiere muestras AP No hace referencia al pronóstico ni al tiempo de evolución

11 Fisiopatología de la miocarditis Grupos de riesgo: Niños Respuesta inmune Virus Miocarditis Predisposición genética Hombres jóvenes. Embarazadas. Toxicos Inmunosuprimidos Invasión del miocardio: Producción de toxina miocárdica Daño miocardio mediado inmunitariamente

12 FISIOPATOLOGIA Cooper et al2010

13 Días luego de la infección Viral 0 Fase aguda (replicación viral) Virus 3 Virus Infiltrados celulares Virus + Infiltrados Celulares + anticuerpos Fase subaguda (respuesta inmune) Genoma viral + Fibrosis con dilatación + Disfunción ventricular Fase crónica (miocardiopatía dilatada) 90 Modificado de Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012

14 MIOCARDITIS AGUDA Células NK activadas MIOCARDITIS SUBAGUDA Células dendríticas Linfocitos T Macrófagos Citoquinas Citoquinas Linfocitos B Virus Miocitos Autoanticuerpos Daño celular Daño de miocitos Modificado de Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012

15 MIOCARDITIS AGUDA MIOCARDITIS SUBAGUDA MIOCARDITIS CRÓNICA Infección viral: Necrosis miocitos Activación macrófagos: Expresión de citoquinas Infiltración de mononucleares Linfocitos B Linfocitos T Fibrosis Miocardiopatía dilatada Insuficiencia cardíaca 0 días 4 días 14 días//90 días viremia Depuración viral Ausencia de virus

16 DAÑO MIOCARDICO, causas DAÑO MIOCARDICO. Severidad -Daño directo de virus -Respuesta inmune antiviral -Injuria autoinmune -Reversibilidad -Potencial del músculo para recuperar el daño -Causa específica de enfermedad -Tejido miocítico residual

17 Freedom From Cardiac Death and HTx by Endomyocardial Biopsy Findings, IH Results Immunohistology (IH) evidence of inflammatory infiltrates in the myocardium (IH positive) predicts cardiovascular death and the need for heart transplantation (HTx). J Am Coll Cardiol. 2012;59(9): doi: /j.jacc

18 Miocarditis: Evolución Clinica Natural. Asintomática Recuperación Completa Infección Viral Miocardiopatía Dilatada TX Sintomática Fulminante Muerte No Fulminante Recuperación esivo Recuperación Espontánea Recup.tto Inmunos. TX Muerte Asintomático Recurrencia

19 DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico. Diagnóstico de laboratorio. Exploraciones no invasivas. Biopsia endomiocárdica.

20 Manifestaciones clínicas Desde asintomática a una enfermedad fatal rápidamente progresiva o evolucionar a miocardipatía dilatada. Fiebre, malestar general, artralgias, síntomas de la vía aérea superior, dolor torácico. Son comunes la taquicardia supraventricular extrasístoles ventriculares. y las Las arritmias aportan evidencia de compromiso del sistema de conducción y son las responsables de la muerte súbita.

21 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: VSG elevada, leucocitosis o leucopenia, aumento de CPK y troponina T. Detección viral por PCR en BEM. ECG: alteraciones transitorias del ST-T, arritmias supraventriculares, BAV, trastornos de conducción intraventricular. RX DE TÓRAX: normal o cardiomegalia ECOCARDIOGRAMA: disfunción ventricular izquierda, alteraciones de la motilidad, del llenado ventricular, presencia de trombos intracavitarios.

22 Paciente con Sospecha de Miocarditis La ecocardiografía puede orientar el diagnóstico pero tiene una sensibilidad baja. La biopsia endomiocárdica está limitada a pocos escenarios clínicos. A quién le indicamos una RMN por sospecha de miocarditis?

23 Qué debemos buscar en una RMN que solicitamos por sospecha de miocarditis? Deterioro de la función biventricular Derrame pericárdico Edema Realce temprano de gadolinio Realce tardío de gadolinio

24 Paciente con Sospecha de Miocarditis Edema - Puede ser regional y generalizado - Se observa en los casos graves - Se ve mejor en eje corto

25 Paciente con Sospecha de Miocarditis Hiperemia y leak capilar: realce temprano con gadolinio

26 Paciente con Sospecha de Miocarditis Realce tardío: fibrosis y necrosis subepicárdica, (diagnóstico diferencial con el realce tardío por infarto)

27 Utilidad de la Resonancia Magnética en el Paciente con Sospecha de Miocarditis El mayor rendimiento diagnóstico se obtiene cuando la RMN se efectúa dentro de las 4 semanas al inicio de los síntomas en un paciente con clínica de IC, CCG negativa para EC y marcadores de necrosis positiva. Otra aplicación: podría utilizarse como guía en la toma de biopsia cardíaca.

28 BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA La eficacia diagnóstica de la BEM demostró especificidad del 63% y sensibilidad del 79%, se debe a las anormalidades focales y transitorias. La repetición aumenta la sensibilidad con las técnicas de inmunopatología. La confirmación en la biopsia del diagnóstico clínico es muy variable %. El uso de técnicas para detectar y amplificar los ácidos nucléicos virales y su aplicación en tejido cardíaco proporciona hoy datos interesantes.

29 Miocarditis Miocito BEM Cel.Inflamatorias

30 Biología Molecular: PCR: detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biopsia. Nuevas Perspectivas: Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirusadenovirus) en el miocardio de pacientes con miocarditis aguda y con MCPD aunque la presencia es incierta. Los virus pueden eliminarse con Interferón B y la fracción de eyección mejora Se desconoce si la eliminación del virus tiene impacto sobre el pronóstico

31 Biología molecular Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biopsia

32 TRATAMIENTO, OBJETIVOS -Dirigido a mecanismo fisiopatológico causal: TRATAMIENTO ESPECÍFICO -Alta incidencia de Disfunción Ventricular: TRATAMIENTO ICC ( basado en evidencia) -Otras alternativas: TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR-INMUNOMODULADOR.

33 TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR A Clinical Trial of Immunosuppressive Therapy for Myocarditis Jay W. Mason, M.D., John B. O'Connell, M.D., Ahvie Herskowitz, M.D., Noel R. Rose, M.D., Ph.D., Bruce M. McManus, M.D., Ph.D., Margaret E. Billingham, M.D., Thomas E. Moon, Ph.D., and the Myocarditis Treatment Trial Investigators N Engl J Med 1995 THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

34 A Clinical Trial of Immunosuppressive Therapy for Myocarditis THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

35 Immunosuppressive Therapy for Active Lymphocytic Myocarditis Virological and Immunologic Profile of Responders Versus Nonresponders Andrea Frustaci, MD; Cristina Chimenti, MD, PhD; Fiorella Calabrese, MD; Maurizio Pieroni, MD; Gaetano Thiene, MD; Attilio Maseri, MD

36 Virological and Immunologic Profile of Patients With Active Lymphocytic Myocarditis Responding to Immunosuppressive Therapy

37 Virological and Immunologic Profile of Patients With Active Lymphocytic Myocarditis Not Responding to Immunosuppressive Therapy

38 Tratamiento Inmunosupresor para Miocarditis Linfocítica El Tratamiento inmunosupresor puede ser una estrategia en: -Presencia de Miocarditis Linfocítica Activa -Presencia de autoanticuerpos miocíticos -Ausencia de genoma viral en BEM

39 Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study Andrea Frustaci1,2,*, Matteo A. Russo3,4 Cristina Chimenti1,2,4

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41 TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR TIMIC TRIAL Terapia Inmunosupresora en Ptes. Con Miocardiopatía Inflamatoria, virus negativa. Comparison between baseline and 6 months follow-up. Frustaci A et al. Eur Heart J 2009;eurheartj.ehp249

42 Improvement with immunosuppression. Frustaci A et al. Eur Heart J 2009;30:

43 Improvement with immunosuppression. 12-lead ECG (A and C) and endomyocardial biopsy (B and D) from a 54-year-old man before (A and B) and after (C and D) 6 months of immunosuppression. Frustaci A et al. Eur Heart J 2009;eurheartj.ehp249

44 TIMIC TRIAL, RESULTADOS La Terapia Inmunosupresora parece ser efectiva y segura en ptes. Con Miocardiopatía Inflamatoria, virus negativa.

45 TRATAMIENTO ANTIVIRAL -La detección de genoma enteroviral en miocardio esta asociado a pronóstico adverso -Beta Interferon ha demostrado potencial efecto antiviral. Interferon-β Treatment Eliminates Cardiotropic Viruses and Improves Left Ventricular Function in Patients With Myocardial Persistence of Viral Genomes and Left Ventricular Dysfunction Circulation 2003

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47 Changes of NYHA functional class during IFN-β treatment. Kühl U et al. Circulation 2003;107:

48 TRATAMIENTO ANTIVIRAL Effects of Subcutaneous Treatment With Interferon Beta-1b for 24 Weeks on Safety, Viral Clearance, and Clinical Prognosis in Patients With Chronic Viral Myocarditis: Beta-Interferon in Chronic Viral Cardiomyopathy (BICC Study) Es la primera evidencia que el tratamiento con interferon beta-1b (IFNB-1b) reduce o elimina la concentración viral y podria mejorar los resultados clínicos en pacientes con miocarditis por enterovirus o adenovirus

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50 P -Eliminación viral / Reducción carga O,048 -Mejoría Clínica NYHA 0,013 Calidad de Vida ( Minesota) 0,032 Evaluación Global de Paciente 0,039

51 Los resultados demostraron que el tratamiento con IFNb-1b disminuyo o eliminó la carga viral con efecto favorable en la calidad de vida, CF NYHA y evaluación general de pacientes con CVC.

52 TRATAMIENTO Medidas generales: Reposo en la fase aguda por lo menos 3 a 6 semanas Limitación del ejercicio en la convalecencia que debe prolongarse por 6 meses Dieta hiposódica Asegurar oxigenación adecuada Evitar y tratar la sobrecarga hídrica Vigilar el desarrollo de arritmias

53 TRATAMIENTO Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: con IECA, ARAII, diuréticos de asa, espironolactona, digital y beta bloqueantes. En caso de falla grave: inotrópicos intravenosos, asistencia circulatoria mecánica y la indicación de trasplante si la insuficiencia es refractaria al tratamiento. Tratamiento de las arritmias: drogas, CVE, marcapasos. Tratamiento específico causal

54 TRATAMIENTO Inmunosupresión: su utilización es controvertida, CORTICOIDES?? CICLOSPORINA??, azatioprina?? Gamma globulina: altas dosis en enfermedades inmunológicas como miocarditis secundaria a Enfermedad de Kawasaki Utilización de drogas: Antivirales: ganciclovir, ribavirina Inmunoabsorción generalizada y reemplazo de las Ig G

55 Paciente con sospecha de miocarditis Hemodinámicamente estable FE 45% FE < 45% Biomarcad ores y RMN - Miocarditis improbable Tratamiento IC Recuperación No BEM Biomarcado res y/o RMN + Miocarditis sospechada Control ECG- ECO- Biomarcadore s y RMN No recuperación a pesar de TTO por 2 o 3 meses y/o empeoramiento BEM Biomarcadores y RMN - Miocarditis improbable Control ECG-ECO- Biomarcadores y RMN Recuperación No BEM Biomarcadores y RMN + Miocarditis sospechada No recuperación a pesar de TTO por 2 o 3 meses Empeoramiento a pesar de TTo BEM

56 BEM Miocarditis No Miocarditis Virus Negativo Tratamiento con inmunosupresores o inmunomoduladores Virus Positivo Tratamiento antiviral Tratamiento de IC Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012

57 Paciente con sospecha de miocarditis Hemodinámicamente inestable, shock cardiogenico BEM No Miocarditis Miocarditis Trasplante cardíaco Apoyo circulatorio mecánico Apoyo circulatorio mecanico Recuperación dentro de 2 a 4 semanas No Transplante cardíaco Si Destete de soporte

58 CONCLUSIONES La mayor consecuencia de Miocarditis es la Miocardiopatía Dilatada La Incidencia y prevalencia de Miocarditis son desconocidas El único tratamiento establecido es el de la Insuficiencia Cardíaca No hay estudios que determinen cuando y como discontinuar el tratamiento en pacientes con recuperación de la función ventricular

59 CONCLUSIONES Es necesario identificar pacientes que se beneficiarían de tratamiento antiviral y/o inmunosupresor. El tiempo optimo para iniciar inmunosupresión es desconocido. El tratamiento antiviral puede tener beneficio, pero estudios controlados y randomizados son necesarios para determinar su rol en Miocarditis. TELBIVUDINE El objetivo a corto plazo es la limitación de la progresión de la enfermedad.

60 Pericarditis Aguda Definición: Síndrome debido a inflamación del pericardio, caracterizado por dolor torácico, frote pericárdico y alteraciones electrocardiográficas.

61 Concepto Inflamación aguda que puede cursar con derrame pericárdico o sin él, y acompañarse o no de taponamiento cardíaco

62 Idiopáticas Infecciosas Radiación Neoplasias Estructuras contiguas Colagenopatias Metabolicos Traumatica Drogas ETIOLOGIA

63 Infecciosas Bacterianas Virales Micoticas Parasitarias Micoplasma CMV Mononucleosis ETIOLOGIA

64 ETIOLOGIA ColagenopatÍas Artritis Reumatoidea Fiebre reumática LES Lupus inducido por drogas Esclerodermia Enf mixta del tejido conectivo Vasculitis PPT

65 Estructuras contiguas a) IAM b) Aneurisma Disecante de Aorta c) Enfermedades pleurales y pulmonares (neumonia, TEP y pleuritis)

66 ETIOLOGIA Trastornos metabólicos Insuficiencia Renal Mixedema Pericarditis por colesterol Gota Escorbuto

67 ETIOLOGIA Patología Incierta Sindromes pos lesion miocardica Enf inflamatoria intestinal Reaccion a drogas Pancreatitis Sind post pericardiotomia Enf de Fabry Artritis de celulas gigantes

68 Presentación clínica Dolor Torácico. Frote Pericárdico (85%) Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del segmento ST en casi todas las derivaciones. Puede cursar con o sin derrame pericárdico

69 Pericarditis aguda Laboratorio VSG Leucocitosis Signos de miocarditis Cultivo de virus(+) Aglutinaciones para virus

70 Puede ser normal. Cardiomegalia. RX TÓRAX Si derrame importante imagen típica en tienda de campaña o en cantimplora.

71 Pericarditis aguda Muy útil ECG Cambios evolutivos(80-90%) Supradesnivel generalizado del ST de concavidad superior Corta duración,horas

72 4 fases: ECG 1ª: (en primeras horas o días): elevación difusa ST con la concavidad hacia arriba, generalizada en todas las derivaciones, excepto en avr y V1. descenso del segmento PR por debajo de la línea isoeléctrica (signo precoz). 2ª: (en 1ª semana): ST isoeléctrico con T aplanada o negativa. 3ª: Onda T negativa y simétrica. 4ª: Normalización del ECG (en 2-3 semanas) o persistencia de T negativas. En caso de derrame pericárdico disminución generalizada del voltaje (amplitud) del QRS y T en precordiales. Alternancia eléctrica.

73 ECG Pericarditis Aguda

74 ECG Pericarditis Aguda Normalización de los segmentos ST y PR. Difusa Inversión de la onda T. Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.

75 Pericarditis aguda Utilidad limitada ECOCARDIOGRAMA Derrame Su presencia no confirma el diagnóstico

76 DxD entre Pericarditis aguda e IAM PERICARDITIS AGUDA IAM DOLOR ECG Precordial, hombro izq, supraclav, trapecios. Instauración rápida, pero no brusca. Características pleuríticas. Dura varios días. No síntomas vegetativos. Elevación difusa ST Depresión PR No imagen especular TROPONINA Y CK-MB Normales o poco elevadas Elevadas Retroesternal, hombro izq. Brusco. Opresivo. No se modifica con cambios posturales, ni respiración. Dura pocas horas. Síntomas vegetativos. Elevación ST en unas derivaciones y depresión en otras( imagen especular) Ondas Q

77 TRATAMIENTO Etiológico (si es posible) Sintomático: REPOSO en cama mientras persista el dolor y la fiebre y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas. Evitar ejercicio físico hasta resolución de los síntomas. En caso de miopericarditis en atletas, no deben competir durante 6 meses y solo lo harán tras normalizar los datos de laboratorio (marcadores inflamación, lesión miocárdica, ECG, Eco, Holter, prueba de esfuerzo). ANTIINFLAMATORIOS: AINEs o AAS durante 2 semanas y después pauta descendente cada semana. GASTROPROTECCIÓN: IBP (omeprazol, etc) EVITAR CORTICOIDES (por alta tasa de recidiva). Sólo en casos rebeldes al tto convencional. * sugiere que es una causa diferente a la idiopática o la viral. En casos recidivantes (20-30%), asociar Colchicina. CONTRAINDICADOS ACOS!! (riesgo pericarditis hemorrágica).

78 TRATAMIENTO Habitual Reposo AAS,500mg/6h (C IB) IBUPROFENOdosis de mg cada 6-8 h, según la severidad de la afección se pueden mantener durante días o semanas protección gástrica. Alternativo AINE Colchicina Esteroides(controvertido)

79 Pericarditis aguda Evolución Curación espontánea 15-20% pericarditis recidivante Taponamiento Constricción pericárdica crónica

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82 MUCHAS GRACIAS!!!