QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

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1 QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Alberto Villarrubia Cuadrado Javier Mendicute del Barrio Juan José Pérez Santonja Íñigo Jiménez-Alfaro Morote José Luis Güell Villanueva 24

2 QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS AUTORES Alberto Villarrubia Cuadrado Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Javier Mendicute del Barrio Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Begitek Clínica Oftalmológica Donostia/San Sebastián Juan José Pérez Santonja Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Íñigo Jiménez-Alfaro Morote Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Fundación Jiménez Díaz Universidad Autónoma Madrid José Luis Güell Villanueva Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Universidad Autónoma Barcelona Comunicación Solicitada 81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Zaragoza, 2005

3 2005 Alberto Villarrubia Cuadrado Javier Mendicute del Barrio Juan José Pérez Santonja Íñigo Jiménez Alfaro Morote José Luis Güell Villanueva Sociedad Española de Oftalmología Realización y producción: MAC LINE, S.L. Ilustraciones: Román Ferrero ISBN: Depósito Legal: M- Imprime: INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L. Edita: MAC LINE, S.L. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

4 Para nuestras familias

5 COLABORADORES Concepción Aránguez Cortés Unidad de Polo Anterior. Unidad de Glaucoma Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Aritz Bidaguren Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Ana Blanco Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Marta Calatayud Pinagua Servicio de Oftalmología Hospital General Vall d Hebron Hospitals Barcelona Ahmed Galal Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Yolanda Gallego Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Javier Gaytán Melicoff Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Javier Gersol Pérez-Angulo Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Óscar Gris Castellón Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Eugenio Guerrero Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Antonio Hidalgo Torres Unidad de Glaucoma y Uveítis. Unidad de Córnea Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Felicidad Manero Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Pilar Martínez Uceda Unidad de Polo Anterior y Superficie Ocular Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Itziar Martínez-Soroa Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Rosalía Méndez Fernández Unidad de Superficie e Inflamación Ocular Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid Gonzalo Muñoz Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Elisa Palacín Miranda Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba

6 Rafael Sánchez Pedraza Unidad de Párpados y Vías Lagrimales Instituto de Oftalmología La Arruzafa Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Nancy Sandoval Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Fortino Velasco Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Marta Úbeda Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián

7 Abreviaturas y Anglicismos La literatura médica (la literatura científica en general) está inevitablemente unida al idioma inglés. Antes de realizar esta monografía, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrónimos en castellano al referirnos a las distintas técnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusión de que el lector que quisiera profundizar en estas técnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrónimos en Inglés que, de no estar suficientemente aclarados, podrían conducirle a conceptos erróneos. Es por esto que, a pesar de que en cada capítulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resumir en estas primeras páginas el significado de las abreviaturas y anglicismos más frecuentes que, en relación con la queratoplastia lamelar, se encontrarán en esta monografía. No hemos creído necesario aclarar términos más habituales que se consideran universales (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunos capítulos de la monografía se podrán encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc). ALK Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial ALTK Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty Queratoplastia Terapéutica Lamelar Automatizada (también se usa este acrónimo para referirnos al sistema de cámara anterior artificial de Moria) BCVA Best Corrected Visual Acuity Mejor Agudeza Visual Corregida Big Bubble Técnica de la Gran Burbuja (Anwar) CLAT Customized Lamellar Ablation for Transplant Ablación Personalizada guiada por Mapa de Elevación Corneal DALK Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda Queratoplastia Estromal Profunda DLEK Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda DLKP Deep Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Profunda ELK Endothelial Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial MAVCC Mejor Agudeza Visual con Corrección MAVSC Mejor Agudeza Visual Sin Corrección MD Membrana de Descemet MD-ALKP Maximum Depth Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior de Máxima Profundidad PLK Posterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Posterior QLP Queratoplastia Lamelar Periférica QPL Queraoplastia Lamelar QPLP Queratoplastia Lamelar Posterior QPP Queratoplastia Penetrante SLK Superficial Lamellar Keratoplasty Queratectomía Lamelar Superficial UCVA Uncorrected Visual Acuity Mejor Agudeza Visual Sin Corrección

8 ÍNDICE PRÓLOGO Autor Capítulo 1 INTRODUCCIÓN Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda Capítulo 2 INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez Capítulo 3 QUERATECTOMÍA LAMELAR SUPERFICIAL Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz Capítulo 4 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia Capítulo 5 QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFÉRICA Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro Capítulo 6 QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIÁMETRO Y TRASPLANTE DE STEM CELLS Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda Capítulo 7 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICAS DE DISECCIÓN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELÁSTICO Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo Capítulo 8 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICA DE MELLES Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín

9 Capítulo 9 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LÁSER José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán Capítulo 10 QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO (ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero Capítulo 11 QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIAL PROFUNDA Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren

10 PRÓLOGO Texto correspondiente al prólogo

11 12 Prólogo

12 Capítulo 1 Introducción Historia Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar Estructura de esta Monografía Bibliografía

13 Capítulo 1 Introducción Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda Desde los inicios de la Historia de la Cirugía Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método prácticamente único de recambio de tejido corneal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sin embargo, debido a la mejoría en los procedimientos de conservación de los tejidos y a los avances en las técnicas de microcirugía, la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el método más utilizado de trasplante corneal durante la segunda mitad del siglo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento con finalidad casi exclusivamente tectónica. Esto fue favorecido por el hecho de que con las queratoplastias lamelares se observó que la visión final conseguida no era adecuada: ello era debido, fundamentalmente, a problemas de irregularidad y cicatrización en la entrecara (4), lo que conducía a astigmatismo irregular. Además, las dificultades técnicas y los tiempos quirúrgicos excesivamente largos (5) terminaron por desprestigiar las diferentes técnicas de QPL que se habían desarrollado. Con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se ha suscitado un nuevo interés por las técnicas de cirugía lamelar corneal con finalidades ópticas (6-13). El término Queratoplastia Lamelar o Queratoplastia Laminar (QPL) hace referencia al reemplazo del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las potenciales ventajas de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante (aunque esto lo iremos matizando a lo largo de esta monografía) serían: la menor posibilidad de rechazo (siempre que estemos hablando de una queratoplastia lamelar en la que no se trasplante el endotelio); la menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la menor inducción de astigmatismo y, por tanto, la recuperación funcional y anatómica más rápida; la menor posibilidad de endoftalmitis; la mayor disponibilidad de tejido (ya que no es necesario un endotelio absolutamente sano); la posibilidad de poder utilizar una córnea donante para varios procedimientos y la menor incidencia de efectos secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata) ya que la necesidad de estos puede ser menor. Historia La QPL fue ya sugerida por von Walter en 1840 (1). La idea fue retomada por von Hippel en 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959, Hallerman intentó disecar por primera vez la Membrana de Descemet (MD) (14); también fue él el primero en utilizar un botón corneal de espesor total (incluyendo el endotelio) con el objetivo de mejorar los resultados ópticos tras una QPL. McCulloch tuvo en cuenta este trabajo y, en 1963, confirmó que el endotelio del botón donante podía desprenderse fácilmente mientras que la MD permanecía intacta, si bien, con sus típicas estrías (15). Malbran pensó que la granulación de la entrecara se podría reducir mediante la disección no manual de la córnea receptora; por esto, disecó solo la perifería de la córnea y, a partir de ahí, mediante una tracción centrípeta, llegaba a la parte central y más delgada de la córnea («peeling» o «pelado») (4). A partir de aquí se han desarrollado técnicas para sustituir la capas más superficiales de la córnea, otras para sustituir toda la córnea salvo el estroma más profundo junto con la MD y el endotelio (o, incluso, solamente estas dos estructuras) y, por último, técnicas que persiguen recambiar

14 16 1. Introducción solamente el estroma profundo con la MD y el endotelio cuando el daño se encuentra en estas estructuras. Las técnicas que se han descrito para trasplantar únicamente las capas más superfciales de la córnea se han basado bien en la disección manual (16) o, fundamentalmente, en la disección mecánica descrita por primera vez por José Barraquer (17) usando el microqueratomo por él diseñado. La disección profunda bajo visualización directa en un plano de clivaje natural entre el estroma profundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974 (18). Describió que esta disección producía un lecho extraordinariamente homogéneo para el botón donante: fue por tanto el primero en describir la disección de la MD. Anwar también usó un Tabla 1. Trabajos publicados que resumen la Historia de las QPLs Referencia Autor Año Texto Técnica Von Hippel Filatov Hallermann Malbran , 5, 27 Barraquer ALK Anwar DALK Archila DALK Sugita DALK Tsubota DALK Melles PLK Melles , 10 DALK Amayem-Anwar DALK Azar PLK-ELK Terry PLK-DLEK Anwar DALK Referencia Texto: referencia bibliográfica al final de este capítulo. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty). ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lamellar Keratoplasty). DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty). botón donante de espesor completo pero, a diferencia de Hallerman, él extrajo la MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la mayor reacción inflamatoria así como la cicatrización y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histológico por Morrison y Swan (19). La disección hasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20) en 1984: para ello usó una inyección intraestromal de aire y una espátula de disección para facilitar el acceso a la MD sin perforarla. Años después, Sugita (6) publicó su experiencia para llegar a la MD con la técnica de hidrodelaminación. Posteriormente Tsubota (8) describió un abordaje manual hasta la MD realizando la técnica que él denominó «Divide y Vencerás». Últimamente, Melles ha diseñado su propio instrumental para conseguir una disección óptima de la MD (9). El avance más reciente en este tipo de abordaje ha sido descrito por Anwar (21) en la técnica que él ha denominado de la «Gran Burbuja» («Big Bubble»). Por último, debemos hacer mención a los últimos avances que se están produciendo en el recambio del tejido corneal posterior. La primera descripción en este sentido ha sido la realizada por Azar (13) mediante un abordaje anterior asistido por microqueratomo. El abordaje posterior ha sido descrito por Melles (22) denominando a su técnica Queratoplastia Lamelar Posterior; más tarde fue modificado por Terry (23) el cual ha variado incluso la denominación de la técnica (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda), produciéndose entre ambos un intercambio de opiniones no exento de polémica (24,25). En la tabla 1 resumimos las referencias de los que, a nuestro entender, pueden ser los trabajos clave para valorar la evolución en la Historia de las QPLs. Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante La primera QPL para rehabilitación visual fue realizada, como ya se ha comentado, por Arthur von Hippel en el último cuarto del siglo XIX (2). Durante la primera mitad del siglo XX, antes de

15 1. Introducción 17 la llegada de los esteroides y del desarrollo de los bancos de ojos, la QPL fue una técnica quirúrgica frecuentemente utilizada para la rehabilitación óptica y tectónica de la córnea. Con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, suturas, microscopio quirúrgico, esteroides y el mejor entendimiento de la fisiología endotelial, la QPP se convirtió en el procedimiento corneal de elección para la rehabilitación visual, relegando a la QPL a indicaciones tectónicas y a un 3-8% de todos los injertos corneales a finales de los años setenta (7). Con pocas excepciones, la QPL óptica antes de 1975 era un proceso manual tedioso y largo que dejaba a los pacientes con una agudeza visual corregida de 0,6 o peor (26). Variaciones en la preparación del lecho corneal como la técnica de pelado de Malbran (27) o el microqueratomo de Barraquer (17), acortaron el tiempo de la cirugía pero no mejoraron la calidad de visión final: la QPP todavía ofrecía una mejor calidad de visión. En el queratocono, una enfermedad con endotelio sano y, por tanto, apropiada para QPL, la QPP era exitosa (incluso antes de 1975). En una gran serie comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (28) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Sin embargo, la QPP sufre una pérdida celular endotelial progresiva. En un reciente trabajo (29), el grupo de Belmonte reportó una pérdida celular media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses. En 2003, Thompson y colaboradores (30) publicaron una serie en la que seguían 3992 ojos (de los cuales 352 eran reinjertos) operados mediante QPP; el seguimiento mínimo era de 1 mes y el máximo de 15 años; el fracaso del injerto ocurrió en el 10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, el fracaso endotelial primario fue la causa de que los injertos dejaran de funcionar. Por otra parte, el éxito a largo plazo de la QPP requiere un manejo temprano y agresivo del rechazo endotelial. En la serie de Thompson (30) el rechazo endotelial fue la segunda causa del fracaso de todos los injertos (del 10% de los injertos que perdieron su transparencia, en el 27% de ellos la causa desencadenante fue un rechazo endotelial); este rechazo endotelial era mucho más frecuente en determinadas patologías de base (queratitis herpética, queratitis intersticial) que en otras (queratocono, distrofia endotelial de Fuchs). En cualquier caso, también se han publicado series con una alta tasa de rechazo endotelial tras QPP en queratocono: Olson (31) comunica un 31% de rechazo endotelial sobre 93 ojos operados si bien, en ninguno de ellos se produjo un fallo del injerto. Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL ya mencionadas anteriormente, asociadas a otras como su insignificante pérdida celular endotelial, el riesgo reducido de rechazo y el ser un procedimiento extraocular (o mínimamente intraocular) (7,32), la convertirían en un tratamiento más deseable que la QPP para el queratocono y otros trastornos en los que el endotelio esté sano (siempre que el resultado visual pudiera ser comparable a la QPP). Hace más de 25 años, José Barraquer resumió las condiciones necesarias para mejorar los resultados visuales con la QPL en los siguientes puntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatrización (consiguiendo planos muy profundos en la disección manual o mediante el uso de microqueratomos); (b) conseguir una capa posterior corneal de espesor uniforme; (c) conseguir unas superficies de disección uniformes, tanto en el lecho como en el injerto; (d) conseguir un espesor adecuado del tejido donante; (e) asegurar una buena coaptación de los bordes y (f) mantener una interfase limpia. Como vemos, el aspecto más importante en el que pueden resumirse estos requisitos es que la calidad de la superficie de disección sea lo más homogénea posible. Estas premisas han servido como líneas maestras durante la evolución de las técnicas lamelares en los últimos 25 años y, en la actualidad, muchas de las técnicas disponibles, tanto QPLs manuales profundas como QPLs con microqueratomo, junto con el mejor manejo de las interfases derivado de técnicas refractivas como el LASIK, han hecho posible que muchas de las premisas visionadas por Barraquer sean alcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas

16 18 1. Introducción por Richard (28) se han tornado similares en las 2 técnicas en un reciente trabajo de Watson y colaboradores (33) pertenecientes al Moorfields Eye Hospital de Londres: en dicho estudio se demuestra que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la QPL, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar Con todo lo mencionado hasta ahora, se puede intuir que las diferentes técnicas de QPL desarrolladas se pueden dividir en tres grandes grupos (fig. 1): A) Técnicas en las que se recambia el tejido corneal anterior. Es la denominada Queratoplastia Lamelar Anterior (ALK como acrónimo del inglés «Anterior Lamellar Keratoplasty») o Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial. Esta técnica está indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal Fig. 1: Representación esquemática de las distintas capas de la córnea en la que se señalan las técnicas que pueden ser empleadas para el tratamiento de la patología corneal dependiendo de la profundidad que alcance. PTK: Fotoqueratectomía Terapeútica. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).

17 1. Introducción 19 Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa después de cirugía refractiva con técnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 ( 3 35º). (C) y (D): postoperatorio de ALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 25º). sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, podemos establecer dos subgrupos: 1) Cuando la disección del estroma anterior se realiza de forma manual; esta técnica está prácticamente relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. 2) Utilizando un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. B) Técnicas en las que se sustituye todo el tejido corneal excepto el complejo MD-endotelio. Existen para estas técnicas diferentes denominaciones (en algunas de ellas se acepta dejar intacto parte del estroma profundo). La disección, como veremos, es siempre manual pero, según los casos, se pueden ayudar de aire, suero, viscoelástico, varias combinaciones de estos elementos o, incluso, de material especialmente diseñado para ello. En general denominaremos a estas técnicas como Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK como acrónimo del inglés «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty»). Con esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). En los últimos años, varios grupos están trabajando en DALK pero asistida mediante láser excímer para acceder a los planos corneales más profundos de una forma lo más homogénea posible. C) Técnicas en las que se trasplanta el tejido corneal posterior incluyendo MD-endotelio (normalmente también se incluye estroma profundo). Se han denominado genéricamente Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK como acrónimo del inglés «Posterior Lamellar Keratoplasty»). Han sido descritos 2 tipos de abordaje:

18 20 1. Introducción 1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza un microqueratomo para acceder a los planos corneales profundos. Ha recibido varios nombres: Queratoplastia Posterior asistida con Microqueratomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endotelial (ELK como acrónimo del inglés «Endothelial Lamellar Keratoplasty») (Jones y Culbertson) (34) o Endoqueratoplastia (Busin) (35). 2) Abordaje Posterior: mediante un abordaje escleral se accede al complejo MD-endotelio. Fue inicialmente descrita por Melles (22) y denominada Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instrumental y la ha denominado Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK como acrónimo del inglés «Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty»). Estructura de esta Monografía El plantearnos escribir esta monografía surgió como colofón a un curso impartido en el Congreso de la SEO celebrado en Córdoba en En dicho curso, los autores intentamos sistematizar la mayoría de las técnicas que hoy día existen dentro de la denominación de Queratoplastia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experiencia. Dicha sistematización ha sido ya expuesta en las líneas precedentes y será la que se seguirá en esta obra con algunas matizaciones que pasamos a resumir. Fig. 3. En el capítulo 2 se hará un breve repaso a las indicaciones de cada uno de los tres abordajes principales de las QPLs. Los siguientes capítulos se destinarán a describir con mayor minuciosidad las técnicas quirúrgicas mencionadas y los resultados recogidos en la literatura con cada una de ellas. El objetivo principal de esta obra será la descripción de técnicas quirúrgicas. Antes de comenzar con la cirugía sustitutiva lamelar, haremos un repaso en el capítulo 3 a la técnica de Queratectomía Lamelar Superficial para tratamiento de alteraciones corneales que ocupan las µm superficiales. En el capítulo 4 comenzaremos con las técnicas propiamente dedicadas al trasplante lamelar. Describiremos la Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (ALK). Nos ha parecido interesante introducir un capítulo (capítulo 5) en el que se describan las técnicas de queratoplastia lamelar anterior periférica mediante disección manual. Como tema intermedio entre las técnicas de recambio corneal anterior y las alteraciones de la superficie ocular, describiremos en el capítulo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran diámetro asociada al trasplante de células madre. Los siguientes tres capítulos estarán dedicados a técnicas de Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK). En el capítulo 7 repasaremos los abordajes a planos profundos corneales mediante disecciones puramente manuales o ayudadas con aire, suero o viscoelástico. El capítulo 8 lo dedicaremos a la técnica de DALK descrita por Gerrit Melles: pensamos que esta técnica merece un apartado especial debido a que ha sido, en cierto modo, la que ha popularizado la DALK en el mundo occidental. Por último, en el capítulo 9 trataremos de la tecnología del láser excímer y del láser de femtosegundo como ayuda para la Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda. La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) desde un abordaje anterior asistida por microqueratomo será desgranada en el capítulo 10. El capítulo 11 estará dedicado al abordaje escleral de la PLK descrito por Melles y Terry. En la figura 3 esquematizamos lo que a partir de ahora vamos a desarrollar.

19 1. Introducción 21 Bibliografía 1. Mühlbauer FX. Ubre Transplantation der Cornea. Gekrönte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbücher der in und ausländischen gesammten Medizin. Leipzig, Otto Wigand, 1842; von Hippel A. Eine neue Methode der Hornhauttransplantation. Albrecht v. Graefes Arch Ophthal 1888; 34: Filatov VP. Transplantation of the cornea. Arch Ophthalmol 1935; 13: Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. In: King JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: Malbran E, Stefani C. Lamellar keratoplasty in corneal ectasias. Ophthalmologica 1972; 164: Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal endothelial specular microscopy following deep lamellar keratoplasty with lyophilized tissue. Eye 1998; 12: Tsubota K, Kaido M, Monden Y, et al. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustment. Am J Ophthalmol 1998; 126: Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH. A quick surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19: Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: Terry MA. The evolution of lamellar grafting techniques over twenty-five years. Cornea 2000; 19: Azar DT, Jain S, Sambursky R. A new surgical technique of microkeratome-assisted deep lamellar keratoplasty with a hinged flap. Arch Ophthalmol 2000; 118: Hallerman W. Verschiedenes über Keratoplastik. Klin Monatsbl Augenheilkd 1959; 135: McCulloch C, Thompson GA, Basu PK. Lamellar keratoplasty using full thickness donor material. Trans Am Ophthalmol Soc 1963; 61: Paufique L, Charleux J. Lamellar keratoplasty. En: Casey TA eds. Corneal Grafting. London, Butterworths; 1972: Barraquer JI. Lamellar keratoplasty (special techniques). Ann Ophthalmol 1972; 4: Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty. Trans Ophthalmol Soc UK 1974; 94: Morrison JC, Swan KC. Full tickness lamellar keratoplasty: a histologic study in human eyes. Ophthalmology 1982; 89: Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea ; 3: Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: Melles GR. A Disagreement. Letters to the Editor. Ophthalmology 2004; 111: Terry MA. Author replay. Letters to the Editor. Ophthalmology 2004; 111: Anwar M. Dissection technique in lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1972; 56: Polack FM. Lamellar keratoplasty. Malbran s «peeling off» technique. Arch Ophthalmol 1971; 86: Richard JM, Paton D, Gasset AR. A comparison of penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in the surgical management of keratoconus. Am J Ophthalmol 1978; 86: Orts P, Calatayud M, Rodrigo F, Belmonte J. Biomicroscopía especular en córneas donantes antes de la queratoplastia y tras un año de seguimiento. Microcirugía Ocular 2004; 12: Thompson R, Price M, Bowers P, Price F. Long-term Graft Survival after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2003; 110: Olson R, Pingree M, Ridges R, Lundergan M, Alldredge C, Clinch T. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg 2000; 26: Wood TO. Lamellar transplants in keratoconus. Am J Ophthalmol 1977; 83: Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E. Comparision of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: Jones D, Culbertson W. Endothelial lamellar keratoplasty (ELK). Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: S Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Initial results. Ophthalmology 2000; 107:

20 Capítulo 2 Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares Indicaciones Tectónicas de la QPL Indicaciones Ópticas de la QPL A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK Bibliografía

21 Capítulo 2 Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez Como hemos visto en el capítulo anterior, la queratoplastia lamelar (QPL) ha estado desprestigiada durante la última mitad del siglo pasado ya que su rendimiento óptico dejaba mucho que desear (1); por ello, la finalidad era casi exclusivamente tectónica. Sin embargo, con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se están consiguiendo, desde el punto de vista funcional, resultados similares (2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indicación de la QPL puede ser, por tanto, con una finalidad tectónica o con una finalidad óptica. Sin embargo, no debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. Los procedimientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. La elección de un procedimiento (penetrante o lamelar), así como la elección de la técnica (en caso de decidirnos por una cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad, la experiencia del cirujano en una u otra técnica en resumen, las indicaciones Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidad tectónica Degeneración Marginal de Terrien Úlcera de Mooren Degeneración Marginal Pelúcida Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune Descemetocele Adelgazamiento Postquirúrgico pterigium dermoide neoplasia que aquí se mostrarán no son un «coto cerrado» de la QPL; más bien al contrario: en la mayoría de los casos, los cirujanos se decantan aún por un procedimiento penetrante y, dependiendo de los condicionantes anteriormente mencionados, el oftalmólogo intentará en determinados casos (cada vez en mayor número) una QPL. Indicaciones Tectónicas de la QPL Normalmente está indicado un procedimiento manual para restaurar el espesor corneal periférico normal que se ha visto adelgazado por diversas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesos destacan la Degeneración Marginal de Terrien (3), la Úlcera de Mooren, ciertos casos de Degeneración Marginal Pelúcida con peligro de perforación (4), procesos de adelgazamiento-ulceración relacionados con enfermedades autoinmunes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) y adelgazamiento corneal después de cirugía de la córnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia ). Indicaciones Ópticas de la QPL Ya se han comentado en el capítulo anterior las ventajas potenciales de una QPL sobre una QPP (9): es un procedimiento extraocular (aunque no siempre), con lo que evitamos el riesgo de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la rehabilitación es más rápida y el astigmatismo residual suele ser menor; disminuímos la posibilidad de problemas producidos por los esteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); el endotelio no traumatizado en una QPL debe tener un mayor tiempo de supervivencia; la protección ante la eventualidad de un traumatismo ocular es mayor; por último, siempre que

22 26 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares la QPL no sea posterior, la posibilidad de rechazo endotelial (el más grave de todos) es nula. Sin embargo, los problemas causados por la irregularidad en las superficies de contacto y el consiguiente astigmatismo irregular, han hecho que la QPP siga siendo el procedimiento de elección para la mayoría de los cirujanos en cualquier tipo de alteración corneal a pesar de que los estudios recopilados por Wilhelmus (10) indican una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. A partir de este momento vamos a comentar las posibles indicaciones de una QPL y los condicionantes que deben darse para que la QPL en un caso determinado pueda «competir» frente a una QPP. Lo sistematizaremos según los tres grandes grupos de QPL que ya hemos diferenciado en el capítulo anterior. A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK (tabla 2) ALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Anterior Lamellar Keratoplasty». Esta técnica está Tabla 2. Indicaciones de la ALK Leucomas y Cicatrices Anteriores: postherpética numular traumática infecciosa Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva Alteraciones postlasik: astigmatismo irregular DLK cicatricial problemas en la lamela (agujero oval) haze después de una lamela muy delgada Insuficiencia límbica y alteración de la superficie corneal (asociada a trasplante de limbo) Distrofias de la Membrana Basal (Cogan) Distrofias de la Membrana de Bowman Reis-Bücklers Thiel-Behnke Grayson-Wilbrandt indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Como hemos visto, la disección manual está relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. Por tanto, para tener éxito con una ALK desde el punto de vista funcional, debemos usar un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. A nuestro entender, lo más importante para conseguir una buena agudeza visual con corrección (MAVCC) es que el problema de la córnea anterior no «deforme» mucho la superficie corneal ya que esta deformidad se transmitirá al lecho receptor con el corte del microqueratomo (11), produciéndose un astigmatismo irregular que solo será resoluble mediante el uso de lente de contacto semirrígida gas permeable o bien realizando ablaciones selectivas con enmascaramiento (metilcelulosa, PALM) del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, en nuestra experiencia, no han dado resultado. Por tanto, pacientes con una fibrosis subepitelial postcirugía refractiva (figura 2 del capítulo 1), pacientes con distrofias de la membrana basal (Cogan) o de la membrana de Bowman, podrían beneficiarse de esta técnica siempre que se necesite un abordaje quirúrgico por motivos visuales o sintomáticos (por ejemplo, úlceras corneales de repetición). En los pacientes con distrofias anteriores hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP. Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a un paciente con gran irregularidad en la cara anterior de la córnea, debemos explicarle que, muy probablemente, necesite una lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC aunque, probablemente también, gane líneas de mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos ver el buen resultado anatómico de 2 ojos con leucomas anteriores operados mediante ALK que, sin embargo, precisaron de lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC. El desarrollo de la Cirugía Refractiva ablativa corneal ha hecho aumentar de forma importante las indicaciones de esta técnica: problemas en la lamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis

23 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 27 Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con úlcera corneal traumática infectada que precisó implante de membrana amniótica para cerrar. (A): úlcera corneal infectada. (B): membrana amniótica in situ después de la desaparición de la infección; se implantó debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextracción de membrana amniótica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 ( ). Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 0,7. lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfección de la entrecara muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de una ALK si no existe una gran irregularidad superficial. Otra indicación de esta técnica son los casos de insuficiencia límbica unidos a alteraciones severas en la superficie corneal: debido a que hay que asociar un trasplante de limbo y la posibilidad de rechazo-fracaso es alta, es conveniente en estos casos intentar evitar una QPP y sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK, puede realizarse con un microqueratomo con cabezal de gran diámetro que englobe a la vez córnea anterior y limbo (ver capítulo 6). Por último hay que señalar que, hoy día, con los tratamientos en superficie (PTK y/o Queratectomía Superficial Libre) con/sin el uso de Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clásicas de la ALK son motivo de controversia: varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan los beneficios de la PTK con Mitomicina-C para el tratamiento de la fibrosis subepitelial secundaria a PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener una idea más extensa sobre este tema, recomendamos la lectura del capítulo 3. B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK (tabla 3) DALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty». Con

24 28 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherpético de 2 años de evolución. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 1,0. esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). Por tanto, todos los ojos que cumplen criterios para ser operados mediante ALK, pueden beneficiarse así mismo de una técnica DALK: el indicar una u otra dependerá de la confianza del cirujano en su Tabla 3. Indicaciones de la DALK Cualquier indicación de ALK Distrofias Estromales Cicatrices corneales profundas Queratocono Cicatrices corneales vascularizadas herpética otras infecciones traumática técnica y de la disposición o no del material necesario para una ALK. Indicaciones más específicas de la DALK serían todas las alteraciones corneales que afecten al estroma corneal medio y profundo pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Por tanto, cualquier distrofia estromal y cicatrices corneales profundas son casos típicos en los que merece la pena intentar un abordaje mediante DALK. Volvemos a señalar que en los pacientes con distrofias estromales hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP. Consideración aparte haremos con dos tipos de patología: el queratocono y los casos de alto riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Existe actualmente mucha polémica sobre si en un queratocono merece la pena intentar una

25 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 29 DALK o, directamente, realizar una QPP. En una gran serie en 1978 comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (17) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Se han publicado trabajos (18) en los que se documenta una supervivencia del injerto de un 97% a 5 años y de un 92% a 10 años tras QPP. Sin embargo, como ya hemos comentado, Wilhelmus (10) indica una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. Recientemente, Watson y colaboradores (2) han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP; señalan que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. Anwar, con su técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») (19), señala un 9% (16 ojos) de microperforación intraoperatoria sobre un total de 181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo que reconvertir a QPP; en el reciente congreso de la ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo autor comunicó (resultados sin publicar en el momento de escribir esta monografía) un 82% de ojos con MAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con 20/20 sobre un total de 316 ojos con queratocono operados con su técnica de DALK. Otros argumentos para los cirujanos defensores de una reconversión hacia la cirugía lamelar en córneas con queratocono son la escasez de tejido de buena «calidad endotelial» en algunos países así como el hecho de poder evitar una cirugía a cielo abierto con el mayor riesgo quirúrgico que esta conlleva y con los problemas de manejo postoperatorio que pueden producirse en pacientes de colaboración limitada como pueden ser casos de síndrome de Down. Por tanto, hoy día podemos decir que la indicación de DALK frente a QPP para el tratamiento del queratocono está modificándose; bien es cierto que la mayoría de los oftalmólogos siguen realizando una QPP debido a que la reconversión a cualquier técnica de DALK puede ser difícil pero pensamos, que, con el tiempo, las técnicas en las que se deja in situ el endotelio del receptor terminarán por encontrar un lugar importante como indicación en esta frecuente patología. Mención aparte merecen los casos de queratocono con lesiones en la MD y/o cicatrices profundas: en estos casos no merece la pena intentar una DALK ya que la perforación de la MD está prácticamente asegurada. Nos parece importante señalar que siempre que intentemos una DALK debemos tener en mente que puede ser muy posible, sobre todo en los primeros casos, que tengamos que reconvertir a una QPP ya que la perforación de la membrana de Descemet (MD) es frecuente. Por ello, la técnica elegida para comenzar debe asegurarnos una «vía de escape» hacia una QPP que no comprometa el resultado final. Esta apreciación es especialmente importante en el tratamiento del queratocono: debido a la «debilidad» de la MD en esta patología, la perforación y, por tanto, la reconversión a QPP, es mucho más frecuente ésta, al menos, es la experiencia de los autores de este capítulo. Por último, comentar que aún existe controversia sobre cuándo trasplantar a un paciente con queratocono: variables como la edad, MAVSC, MAVCC, tolerancia a las lentes de contacto hacen que cada cirujano tenga unos criterios para indicar una queratoplastia que no siempre coinciden con los de otro compañero; estas discrepancias se están viendo aumentadas con los esperanzadores resultados que se están obteniendo mediante el uso de INTACS (20) u otros dispositivos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara) en estadíos no muy avanzados de la enfermedad. La segunda patología en la que queremos hacer una consideración aparte como indicación de DALK es la que engloba a todos los casos de alto

26 30 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Nos referimos fundamentalmente a cicatrices corneales vascularizadas, muchas de ellas producidas por recidivas estromales después de queratitis herpética (aunque también debidas a otras infecciones) o por traumatismos. La incidencia de rechazo en estos casos después de QPP se ha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En 1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraron que, a pesar de la sensibilización añadida que podía suponer el que un paciente tuviera un injerto de piel, solamente el 25% de los que recibían un injerto corneal sobre una córnea sin vascularizar presentaba un rechazo; sin embargo, este rechazo se produjo en el 100% de los casos en los que la córnea estaba previamente vascularizada. Concluyen que el hecho de no tener vascularización corneal interfiere con la rama eferente de la respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque también estos mismos autores (24) describieron que trasplantar únicamente el epitelio, el estroma o el endotelio sobre una córnea avascular, puede conducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabemos que el rechazo realmente problemático es el rechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25) encontraron después de una QPP un 14% de rechazo endotelial en córneas sin vascularización frente a un 32% de rechazo en córneas con vascularización estromal. El grado de vascularización corneal también afecta al intervalo de tiempo entre la QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medio entre la cirugía y el rechazo fue de 10 meses en córneas avasculares, de 4 meses en córneas medianamente vascularizadas y de 2 meses en córneas con vascularización severa (21). Polack (26) observó que las reacciones contra el injerto fueron más frecuentes cuando existía vascularización estromal profunda que cuando existía vascularización superficial. También parece haber una relación directa entre el grado de vascularización corneal y la severidad del rechazo (22). Una vez Tabla 4. Indicaciones de la PLK Distrofias Endoteliales Lesiones yatrógenas (postquirúrgicas) del endotelio corneal que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de revertirlo también depende del grado de vascularización: Fine y Stein (27) publicaron que solo un 50% de pacientes con córneas vascularizadas conseguían una transparencia después de un episodio de rechazo, comparado con el 66% en córneas sin vascularizar. Después de todos estos datos podemos concluir que, debido a la alta posibilidad de rechazo y el consiguiente fracaso del injerto, los casos con córneas vascularizadas son los idóneos para iniciarse en esta técnica, insistiendo siempre en que debemos dejar la puerta abierta a una posible reconversión a QPP. En cualquier caso, al igual que hemos comentado con la posibilidad de recidiva de una distrofia corneal sobre una QPL, debemos advertir que la posibilidad de una recidiva herpética tras una DALK no se evita: en principio, debe ser la misma que tras una QPP. En este sentido, no debemos intervenir mediante DALK un ojo con enfermedad herpética activa (28) y, sin duda, se debe realizar la habitual profilaxis sistémica para evitar recidivas herpéticas (29) a pesar de que realicemos un procedimiento lamelar. En la figura 3 podemos apreciar las imágenes preoperatoria y postoperatoria en un caso de cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes de recidivas herpéticas durante 20 años y que fue intervenido con técnica DALK. Por último, aunque se comentará de nuevo en la introducción del capítulo 7, decir que es imprescindible disecar la córnea receptora hasta la MD si queremos obtener un óptimo resultado visual con cualquier técnica de DALK. Si no conseguimos disecar hasta plano predescemético (para algunos autores, intradescemético) (30), será mejor reconvertir a una QPP. La unión estromaestroma es lo que produce una pésima MAVCC. C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK (tabla 4) PLK es el acrónimo en lengua inglesa de «Posterior Lamellar Keratoplasty». Con estas técnicas se intenta abordar el complejo estroma profundo-membrana de Descemet (MD)-endotelio cuando éste está dañado.