TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO MANEJO ACTUAL

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María Pilar Serrano Fuentes
hace 8 años
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1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO Dr. Jesús Pulido Barba World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica A.C. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Angeles Puebla

Care Societies Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos

2 IMPORTANCIA RIESGO DE MORIR RIESGO DE SUFRIR SECUELAS

3 INTRODUCCION El niño politraumatizado tiene mayor lesión neurológica que el adulto. Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%. El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los últimos 10 años. La resucitación inicial continúa siendo la piedra angular en el pronóstico. Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.

El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los últimos 10 años.

4 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO LESION CEREBRAL PRIMARIA LESION CEREBRAL SECUNDARIA

5 LESION CEREBRAL SECUNDARIA HIPOXEM IA HIPERCARBIA HIPOTENSION ELEVACION DE LA PIC EDEMA CEREBRAL HIPERTERMIA DOLOR

6 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Presión de resistencia Presión arterial capilar Presión de resistencia Presión de llegada PVC Presión de salida PIC Presión arterial PVC < PAC > PIC < TAM

7 Guías para el manejo médico del TCE severo en lactantes, niños y adolescentes American Association for the Surgery of Trauma Child Neurology Society International Society for Pediatric Neurosurgery International Trauma Anesthesia and Critical Care Society World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies The International Brain Injury Asociation

Pediatric Neurosurgery International Trauma Anesthesia and Critical Care Society World

8 GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES Clase I.- Estudios randomizados y controlados. Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos (observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles). Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y opinión de expertos). Pediatr Crit Care Med Jul 2003

- Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos (observacionales,

9 MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA PREHOSPITALARIA La hipoxia durante el cuidado prehospitalario es común y si se presenta durante el manejo prehospitalario se asocia a mal pronóstico. Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y reservorio. Usar capnografía. Idealmente asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9. Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la vía aérea a nivel prehospitalario. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y reservorio. Usar capnografía.

10 RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIÓN A NIVEL PREHOSPITALARIO. Límite inferior de TA sistólica (2 X edad en años). La administración profiláctica de manitol no es recomendada. Hipoxia (apnea, cianosis, PaO 2 menor de 65 mmhg, Sat. O 2 menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente. Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración irregular, apneas o hipercarbia). La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia). Intubación con Glasgow menor o igual a 9. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

O 2 menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente.

11 Pediatr Crit Care Med Jul 2003 TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC La presencia de fontanelas o suturas abiertas no excluye la posibilidad de HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la PIC. Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar. TAC anormal. Deterioro neurológico. Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia. HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmhg). Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico. Pulido. Rev Iberolat Cuid Int 1993

Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar. TAC anormal. Deterioro neurológico.

12 SEDANTES RELAJANTES RESPUESTA TRAUMA CHOQUE O HIPOTERMIA

13 MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEANA OBJETIVOS ASEGURAR UNA ADECUADA PPC IDENTIFICAR Y TRATAR AUMENTOS AGUDOS PREVENIR LA HERNIACION RACIONALIZAR EL TRATAMIENTO IMPARTIDO PRONOSTICO

15 ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-1 Onda de percusión, causada por la transmisión del pulso arterial a través de los vasos del plexo carotídeo.

16 ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-2 Onda tidal, determinada por la distensibilidad cerebral.

17 ANALISIS DE LA ONDA DE PIC P-3 Onda dicrótica, relacionada a la pulsación venosa retrógrada.

18 PIC mmhg Cambio ropa Gasometría Der. Izq. Tiempo horas Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: acaso la PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.

Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: acaso la PIC no es la

VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA > 20 mmhg pobre pronóstico. Sin diferencia significativa en relación a la PPC. Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación.

19 VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA > 20 mmhg pobre pronóstico. Sin diferencia significativa en relación a la PPC. Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación. Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández Vigilancia de la Presión Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994,

Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación.

20 SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR El efecto para el control de la PIC es variado e impredecible. Facilitan la ventilación mecánica y el manejo de la PIC. Para la intubación urgente. Para el control de la PIC. Poco investigados. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

Facilitan la ventilación mecánica y el manejo de la PIC.

21 USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR La solución salina hipertónica al 3% ha mostrado su utilidad en la reducción de la PIC a razón de 0.1 a 1 ml/kg en infusión contínua. La euvolemia debe ser mantenida con el remplazo de líquidos. Se recomienda la colocación de sonda de Foley para evitar la ruptura vesical. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

22 USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR El manitol es efectivo en el control de la PIC a dosis de 0.25 a 1 gr/kg en infusión contínua. La osmolaridad sérica debe ser mantenida por debajo de 320 mosm/l. Reduce la PIC por dos mecanismos: Reduce la viscosidad sanguínea Efecto osmótico (15 a 30 min). La euvolemia debe ser mantenida. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

23 HIPERVENTILACION La hiperventilación moderada o profiláctica debe ser evitada en niños (PaCO 2 menor de 35 mmhg) PaCO 2 entre 30 y 35 mmhg puede ser considerada en casos de HIC refractaria a: Sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular, drenaje de LCR y terapia hiperosmolar. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

24 BARBITURICOS 21-42% de los pacientes con TCE severo desarollan HIC rebelde al tratamiento médico o quirúrgico, con tasas de mortalidad entre el 29 al 100% con PIC mayor a 40 Torr. Altas dósis de barbitúricos: Administración profiláctica. Tratamiento refractario de la HIC. Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe head injury in children and adolescents. J Neurosurg 1985; 62:

25 BARBITURICOS Pentobarbital Dosis de inicio 10 mg/kg en 30 min. Después 5 mg/kg cada hora por 3 dosis. Mantenimiento 1 mg/kg/hora. Soporte hemodinámico obligado. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

26 Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión cerebral por trauma agudo (revisión Cochrane) No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia negativa en la PPC. Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

27 CONTROL DE LA TEMPERATURA La hipertermia postraumática (mayor a 38.5 C) se relaciona a mal pronóstico por lo que debe ser tratada enérgicamente. La hipotermia terapéutica controlada a 34 C para la HIC refractaria. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

28 CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA Lesión cerebral traumática severa. Edema cerebral difuso HIC refractaria a manejo médico intensivo. Fronto-temporo-parietal unilateral o craniectomía frontal bilateral. Grupo favorable: Deterioro neurológico (Escala de Glasgow). Síndrome de herniación cerebral (primeras 40 hr después de la lesión). Pediatr Crit Care Med Jul 2003

29 HEMATOMA EPIDURAL Ocurre en forma general en el 2.6% de la población con TCE y en el 60% en menores de 20 años. Con o sin fracturas de cráneo y más frecuentemente supratentoriales. Deterioro neurológico rápidamente progresivo y datos de herniación. El Diagnóstico específico por TAC. Mortalidad de hasta el 18%.

30 HEMATOMA SUBDURAL Agudo y crónico. En el RN en el 25% de los casos de traumay en niños mayores en el 8%. Generalmente supratentorial. Presencia de convulsiones y aumento de la PIC. El crónico se observa en menores de 2 años por otras patologías de base, con TCE menores.

31 ESTEROIDES Estudios Clase II NO SE RECOMIENDAN NI PARA MEJORAR EL PRONOSTICO NI PARA CONTROLAR O REDUCIR LA PIC EN PACIENTES CON LESION CEREBRAL TRAUMATICA SEVERA. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

32 AMINO-ESTEROIDES para el tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda Estudios Clase I-II El riesgo de muerte y de discapacidad grave igual al grupo tratado con (tirilazad-mesilato) que al tratado con placebo o sin esteroides. No hay pruebas que apoyen el uso de esteroides o aminoesteroides en el manejo del TCE severo agudo. Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

33 SOPORTE NUTRICIONAL Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y llevado al límite alrededor del 7 día. Cubrir del % de la TMB. Formulas enterales o parenterales con más del 15% de aporte protéico (péptidos). La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad y menores complicaciones. Pediatr Crit Care Med Jul 2003

34 Glasgow menor o igual a 8 Requiere cirugía? Sí Medición de PIC Mantener adecuada PPC PIC elevada? Sí Sedación y analgesia Cabeza central PIC elevada? Sí Drenaje de LCR ó Bloqueo neuromuscular PIC elevada? Sí Manitol PRN Terapia hiperosmolar Pediatr Crit Care Med Jul 2003

35 Tratamiento alternativo PIC elevada? Sí Hiperventilación moderada (PaCO mmhg) PIC elevada? Sí Lesión de remedio quirúrgico? (TAC) Drenaje de LCR (ventriculostomía) Edema Uni o bilateral? (craniectomía) Altas dosis de barbitúricos Hipotermia moderada (32-34 o ) Pediatr Crit Care Med Jul 2003

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