UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de placas DVR, mediante la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de quito durante el periodo comprendido entre febrero 215 a febrero 216. Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Autor: Vera Alay Vidal Leonardo Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros Quito, enero de 217

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Vidal Leonardo Vera Alay en calidad de autor del trabajo de investigación: VALORACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR EN PACIENTES DE 25 A 75 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS DE TERCIO DISTAL DE RADIO, FERNÁNDEZ III CON SISTEMA DE PLACAS DVR, MEDIANTE LA ESCALA DE QUICK DASH, EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE FEBRERO 215 A FEBRERO 216, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Vidal Leonardo Vera Alay CI: ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por VIDAL LEONARDO VERA ALAY; cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR EN PACIENTES DE 25 A 75 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS DE TERCIO DISTAL DE RADIO, FERNÁNDEZ III CON SISTEMA DE PLACAS DVR, MEDIANTE LA ESCALA DE QUICK DASH, EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE FEBRERO 215 A FEBRERO 216, previo a la obtención del grado de Especialista en Traumatología y Ortopedia; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de enero del 217. Firma Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros DOCENTE- TUTOR CI iii

4 DEDICATORIA A mis padres, hijo y hermanos, por su comprensión, paciencia y ser cómplices en este proyecto de vida, por estar presentes tanto en mis triunfos y fracasos. iv

5 AGRADECIMIENTOS A Jesús, por la oportunidad de vivir, sentir y cumplir esta meta, junto a las personas que confiaron en mí. A mis padres; Vidal y María por su apoyo incondicional, consejos y estímulos así como por brindarme el mejor ejemplo de lucha. A Danny, Henry y Ericka, mis hermanos presentes en todo momento en la obtención de mis logros. A Alejandro, mi hijo de quien tuve que sacrificar tiempo valioso a su lado para lograr este objetivo. Al Dr. Eduardo Landívar que sin conocer mucho, aposto y confió en mi capacidad. A la Universidad y sus docentes por los conocimientos brindados para un mejor futuro tanto en lo profesional como en el diario vivir. v

6 ÍNDICE GENERAL Pág. Derechos de autor Aprobación del tutor del trabajo de titulación Dedicatoria Agradecimientos Índice general Índice de tablas Índice de figuras y gráficos Índice de anexos Resumen Abstract ii iii iv v vi ix x xi xii xii CAPÍTULOS: I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Introducción Planteamiento del problema Justificación Interrogante de la Investigación (pregunta significativa) Hipótesis Objetivos. 4 vi

7 II MARCO REFERENCIAL (marco teórico) 2.1 Epidemiología Etiología Anatomía Diagnóstico Clasificación de la fractura Tipos de tratamiento Valoración de la funcionalidad Test de Quick Dash complicaciones 27 III VARIABLES 3.1 Variables de Estudio Matriz de relaciones de variables Matriz de operacionalización de variables. 3 IV METODOLOGÍA 4.1 Diseño de la Investigación Población y muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Descripción general de los Instrumentos a utilizar Procedimiento de recolección de datos Procedimiento para el análisis de datos Resultados esperados Consideraciones bioéticas 34 vii

8 V MARCO ADMINISTRATIVO 5.1 Cronograma Recursos Presupuesto y financiamiento 37 VI RESULTADOS 6.1 Resultados y Análisis Discusión Conclusiones recomendaciones 46 BIBLIOGRAFÍA 47 ANEXOS 5 viii

9 INDICE DE TABLAS Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad 39 Distribución de frecuencias de la variable complicaciones 4 Distribución de frecuencias de la variable complicaciones según grupos de edad y sexo Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo entre las variables Quick DASH pre y postquirúrgico ix

10 INDICE DE GRAFICOS Gráfico de Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo 38 Gráfico de Distribución de frecuencias de la variable grupos de edad 39 Gráfico de Distribución de frecuencias de la variable complicaciones 4 x

11 INDICE DE ANEXOS Solicitud de autorización del estudio. 51 Autorización del Hospital Enrique Garcés. 52 Declaración de confidencialidad. 53 Declaratoria de confidencialidad. 54 Escala de Quick DASH. 55 Hoja de recolección de datos. 59 xi

12 Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de placas DVR, mediante la escala de Quick Dash, en el hospital Enrique Garcés de la ciudad de quito durante el periodo comprendido entre febrero 215 a febrero 216 Autor: Vera Alay Vidal Leonardo Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros RESUMEN Las Fracturas del extremo distal de Radio es tratada en los servicios de urgencias, con una frecuencia del 15 para mujeres y 2 para hombres, frecuentes en mayores de 6 años y en sexo femenino. Objetivo: Determinar la diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, a través de la aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito. Lugar y Sujetos: Se analizaron 79 pacientes con fractura de Radio Distal Fernández III, intervenidos con placa DVR, en el Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito entre febrero del 215 y febrero del 216. Material y Métodos: Se evaluó la funcionalidad pre y post operatoria de pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante la escala de Quick DASH. Resultados: La muestra en el presente estudio fue de 79 individuos, 67,1 mujeres y el 32,9 hombres, la media general de edad fue de 54 años, el sexo femenino es más frecuente con el 24,1 Las complicaciones que se encontraron fueron síndrome de túnel carpiano, hematoma, edema, síndrome doloroso y falta de consolidación. Los rangos para muestras relacionadas entre los valores Quick DASH pre quirúrgico y el postquirúrgico evidenciaron resultados estadísticamente significativos (valor p<,5). Conclusiones: La indicación quirúrgica mediante placa volar de radio distal, es una técnica reproducible por lo que se recomienda su aplicación en pacientes con fractura Fernández III, permitiendo buena evolución funcional y adecuada recuperación del dolor. PALABRAS CLAVES: RADIO DISTAL, FRACTURA, QUICK DASH xii

13 TITLE: Functional assessment of upper limbs, using the Quick Dash scale, in patients between the ages of 25 and 75 years diagnosed with Fernandez III distal. Third radius fractures who were surgically intervened using a DVD plate system at Enrique Garcés Hospital in Quito, throughout the period between February 215 and February 216. Author: Vera Alay Vidal Leonardo Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros ABSTRACT Distal radius fractures are treated in emergency rooms at a frequency of 15 for women and 2 for men, with a higher frequency in female patients over the age of 6 years. Objetive: To determine the diffrence in upper limb funtionallity, using the Quick Dash scale before and after surgery, in patients between the ages of 25 and 75 years who were surgically intervened using the DVR plates system at Enrique Garcés Hospital, in the city of Quito. Place and subjects: This study analyzed 79 patients with Fernandez II distal-third radius fracture who were surgically intervened with DVR plates at Enrique Garcés Hospital, in Quito, between February 214 and February 216. Material and Methods: We assessed functionality using the Quick Dash scale before and after surgical intervention. Results: The study simple consided of 79 individuals, 67.1 of with were women and 32.9 of with were men. Average age was 54 years, women being most frequent (24.1). The complications found in this study include carpal tunnel síndrome, hematoma, edema, painful síndrome and consolidation. The Quick Dash ranges for related samples before and after surgery evidence statistically significant result. Conclusions: Surgical intervention using DVR plates is a reproductible technique, which is why this study recommends its aplication in patients with Fernandez III fractures. Treatment allows good functional progression and proper recovery from pain. KEYWORDS: DISTAL RADIUS/ FRACTURE/ QUICK DASH. xiii

14 INTRODUCCIÓN Las fractura del tercio distal del radio es una causa frecuente de consulta en la emergencia traumatológica, a nivel local, regional e internacional, que se produce generalmente en el miembro superior no dominante, siendo esta una lesión de predominio de sexo femenino debido a las lesiones osteoporoticas. Los jóvenes pueden ser afectados independientemente de su sexo debido a que sus lesiones son provocadas generalmente por descarga energética, y por el predominio dentro de las actividades deportivas. Por otra parte se pueden encontrar también en grupos etarios mayores a 6 años de edad con cinemática de energía menor, siendo causadas por varios mecanismos, desde caídas desde propia altura al realizar marcha no forzada, caídas en prácticas deportivas, accidentes laborales, accidentes provocados por alta energía, sea por accidentes de tránsito o lesiones por objetos contusos o considerados armas sean estas blancas o de fuego. La triada clínica diagnóstica se caracteriza por dolor, deformidad y limitación funcional, lo cual es confirmado con la realización de estudios de imágenes, principalmente estudios de simples placas radiográficas, que afortunadamente al parecer se encuentra a disposición de todos los centros secundarios y terciarios de atención en salud del país. En el proceso de estatificación existen múltiples clasificaciones, sin embargo para el presente estudio se hace énfasis en la clasificación de Fernández tipo III de lesión. Según este autor no existe controversia entre los criterios quirúrgicos y los no quirúrgicos, con suficiente evidencia en la literatura en lo referente a la evolución funcional post tratamiento quirúrgico y su respectiva medición, basada en debidamente validadas. escalas funcionales Para el tratamiento de esta lesión, en el Ecuador se ha puesto en práctica un sistema de placas volares para radio distal (DVR) que está dando buen resultado en cuanto a la resolución de la fractura la cual será sometida a evaluación funcional mediante la escala de QUICK DASH, y que mediante este estudio se verificará su efectividad. 1

15 CAPÍTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Planteamiento del problema: Por sus características epidemiológicas las fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III constituyen un problema sanitario general que puede ser la causa posterior de alteraciones en la actividad laboral, deportiva o lúdica de una persona. Estas fracturas pueden llegar a representar el 15 de las fracturas que llegan a los servicios de emergencias. Desde los niños, jóvenes y adultos, sobre todo mayores, están expuestos al riesgo de padecerlas, y las causas son diversas dependiendo de la edad del padecimiento, desde las actividades lúdicas en los niños, accidentes de tráfico o deportivos en los jóvenes hasta la osteoporosis en los adultos especialmente mujeres en quienes se presenta por esta causa con mayor frecuencia. Las repercusiones funcionales como el dolor post traumático, la artrosis post traumática, la deformidad ósea, la limitación a los movimientos de la muñeca, la perdida de la fuerza muscular son muy frecuentes; por tanto es importante e imperativo evaluar la funcionalidad de la mano luego de la intervención quirúrgica con un sistema de osteosíntesis (Placas DVR) que se está aplicando en el país y que requiere de un seguimiento técnicamente idóneo que permita apreciar el valor científico del procedimiento. Para el efecto se recurrirá a la valoración funcional mediante la aplicación del cuestionario denominado Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH), del cual ha sido reconocida y demostrada su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios integrales en la funcionalidad del miembro superior producidos por alteraciones traumáticas en el mismo. 2

16 1.2.- Justificación: La fractura del tercio distal del radio, tiene una amplia repercusión en la inserción laboral y deportiva del paciente que la padece, pudiendo desencadenar lesiones permanentes o temporales dentro la funcionalidad del usuario, sobre todo si el tratamiento no es el oportuno dentro del tiempo en que se realiza su diagnóstico, así como del material de osteosíntesis usado en caso de ser el tratamiento quirúrgico el requerido. El impacto social y económico que representa el tiempo para la rehabilitación de esta fractura juega un papel preponderante al momento de decidir sobre el tipo de tratamiento que el paciente va a recibir, haciéndose necesario una efectiva intervención, lo menos traumática posible que logre una reinserción del paciente hacia su actividad cotidiana lo más temprano posible pero con la seguridad de una remisión integra de los síntomas y las secuelas de este traumatismo. Afortunadamente en la mayoría de los centros secundarios y terciarios de Salud del País se cuenta con estudios de imágenes que complementan el diagnóstico y por ende la decisión del tratamiento definitivo, sin olvidar que es la sospecha clínica por parte del profesional de salud en la atención inicial que desencadena el algoritmo del diagnóstico. En la remisión de las secuelas del trauma se encuentra la clave de la efectividad del tratamiento efectuado y que por supuesto tiene estrecha relación con el grado de funcionalidad que en el menor tiempo posible logre desarrollar el miembro afectado, y para ello es necesario contar con una valoración válida que con rigor científico demuestre la idoneidad del procedimiento quirúrgico efectuado. 3

17 1.3.- Interrogante de la Investigación (pregunta significativa). Existe diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, medida a través de la aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre febrero 215 a febrero 216? 1.4 Hipótesis: Existe diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, medida a través de la aplicación de la escala de Quick Dash Objetivos Objetivo principal: Determinar la diferencia en la funcionalidad del miembro superior entre el pre y postoperatorio de los pacientes de 25 a 75 años de edad, diagnosticados de fractura de tercio distal de radio tipo Fernández III, e intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR, a través de la aplicación de la escala de Quick Dash, en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito Objetivos específicos: Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III, según el sexo. 4

18 Establecer la frecuencia de presentación de fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III, según la edad. Determinar la prevalencia de las complicaciones de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con sistema de placas DVR que presentaron fracturas de tercio distal de radio tipo Fernández III. 5

19 CAPÍTULO II. MARCO REFERENCIAL Epidemiología: La Fractura de Extremo Distal de Radio es la fractura, junto a la fractura de fémur, la más frecuentemente tratada en los servicios de urgencias, y la primera fractura de la extremidad superior. (1) En el mundo occidental, el 6 de las mujeres han sufrido una fractura por ejemplo a la edad de 8 y 9 a la edad de 9. El manejo óptimo de las fracturas del radio distal en adultos sigue siendo controvertido. Hay una distribución bimodal en términos de edad (2), comprenden la mayor parte de las fracturas ortopédicas, lo que representa una sexta a una cuarta parte de todas las fracturas tratadas en salas de emergencia clínicas. Estas fracturas son más comunes en las mujeres posmenopáusicas, el riesgo de sufrir una fractura del radio distal es del 15 para las mujeres y 2 para los hombres (3), son muy frecuentes en pacientes mayores de 6 años, de sexo femenino y con osteoporosis subyacente. (4) En los últimos años, las FEDR han aumentado su incidencia debido al aumento de la esperanza de vida, calidad de vida y las actividades de las personas. Constituyen el 14 de todas las lesiones de la extremidad y el 17 de todas las fracturas tratadas en urgencias. Considerada la fractura más común de la extremidad superior en los individuos mayores de 65 años, representa hasta el 18 de las fracturas que padecen, con una incidencia del 57 1/ 1. pacientes al año. (5) Etiología: Las fracturas metafisarias distales de radio son inestables en 3 de los casos y se tolera un alto porcentaje de pérdida en la alineación de la fractura por el enorme potencial de remodelación que posee el radio distal propiedad casi exclusiva de la edad pediátrica. (6) 6

20 El mecanismo directo, por un golpe sobre la muñeca, es sumamente raro. Lo habitual es que las FEDR desplazadas dorsalmente se deban a un mecanismo indirecto por una caída sobre la mano en hiperextensión transmitiendo la carga a la extremidad distal del radio, lo que produce fuerzas de tensión en la cara volar, fuerzas de compresión en la cara dorsal y supinación del fragmento distal de la fractura. (7) Anatomía: Osteología: La articulación de la muñeca, parte móvil entre el antebrazo y la mano, está constituida por las porciones epifisarias distales del radio y del cubito, los huesos del carpo y los medios de unión (capsula y ligamentos) entre estas estructuras óseas. Desde un punto de vista funcional puede admitirse la existencia de tres grandes articulaciones (radiocarpiana, medio carpiana y radio cubital distal) y las FEDR afectan al funcionamiento de todas ellas. Las dos primeras intervienen en los movimientos de flexión, extensión y desviaciones laterales; la última en los movimientos de prono supinación. La extremidad metafisoepifisaria distal del radio está formada por hueso esponjoso y presenta, en una sección transversal, la forma de una pirámide con cuatro caras, una base y un ancho borde. La cara proximal es la continuación de la diáfisis del hueso. La cara dorsal, convexa, está en intimo contacto con los tendones extensores que la cruzan; la cara volar, ligeramente cóncava, da asiento al musculo pronator quadratus; la cara interna contiene en toda su extensión una carilla articular,la cavidad sigmoidea, para articularse con el cubito. La base, o glena radial, recubierta de cartílago, tiene en la unión de su tercio interno con los dos Tercios externos una suave cresta anteroposterior que la divide en dos facetas, una interna, cuadrada, para el semilunar, y otra externa, triangular, para el escafoides. El robusto 7

21 borde, constituido por la apófisis estiloides del radio, presta inserción al brachioradialis y tiene un surco para los tendones del primer compartimento dorsal. La glena radial presenta, con respecto a la diáfisis del hueso, una inclinación radio-cubital de 21º a 23º y una inclinación dorso-volar de 1º a 12º. Es fundamental tener presente esta disposición para valorar los desplazamientos fracturarios y su correcta reducción. (7) El radio distal tiene tres superficies articulares cóncavas: fosa escafoidea, fosa semilunar y fosa sigmoidea, que se articulan con el escafoides, semilunar y cabeza cubital respectivamente. La fosa sigmoidea es cóncava con un margen proximal mal definido y márgenes dorsal, palmar y distal bien definidos. La superficie articular del radio tiene una inclinación radial de 22º y una inclinación palmar de unos 11º. La inclinación radial se mide con el ángulo formado por una línea tangencial a la superficie articular distal del radio en proyección PA y una perpendicular a la diáfisis del radio. La inclinación palmar es el ángulo formado entre la superficie articular distal en plano sagital y la perpendicular al eje longitudinal del radio. La altura radial es de 1-13 mm, se mide en plano coronal y es la distancia entre una línea perpendicular al eje largo del radio, que pasa a través de la punta distal de la estiloides y una segunda línea que corta la superficie articular distal del cúbito. La fosa sigmoidea se angula distalmente y medialmente una media de 22º para servir de alojamiento a la cabeza cubital. (8) 8

22 CTO - AM 9

23 2.4.- Diagnóstico: Diagnóstico clínico: Aunque el diagnostico de las FEDR debe ser fundamentalmente radiológico, ante un traumatismo de la muñeca no debe obviarse nunca la anamnesis y la exploración clínica. Se valorara el mecanismo (golpe directo, caída, torsión, aplastamiento), tiempo de evolución, edad, actividad del paciente, entre otras. En la exploración clínica, además del edema e impotencia funcional habituales en toda fractura, podrá apreciarse que la de Colles típica presenta unas deformidades que se corresponden con el desplazamiento fracturario. El desplazamiento dorsal y la impactación del fragmento distal harán que el radio se acorte y que su apófisis estiloides quede al mismo nivel que la apófisis estiloides del cubito (signo de Laugier). Cuando la muñeca se ve de lado tiene el característico aspecto de dorso de tenedor con una prominencia dorsal debido al fragmento distal desplazado, y una prominencia volar, mas redondeada, debido al extremo proximal empujando los tendones flexores hacia delante. Las luxaciones del carpo presentan una deformidad similar pero mas distal y con la movilidad de los dedos bloqueada, lo que no ocurre en la fractura de Colles. El desplazamiento radial del fragmento distal hace que toda la mano acompañe radialmente a este fragmento dando el típico aspecto en bayoneta. (7) Diagnóstico radiológico: Es fundamental tener una buena concepción espacial del grado de desplazamiento y de la conminución de los fragmentos antes de indicar el tipo de tratamiento. La radiología simple es la prueba diagnóstica por antonomasia en este tipo de lesiones y casi siempre nos permitirá valorar correctamente ambos parámetros y la densidad ósea. No obstante, en 1

24 algunas fracturas articulares y conminutas el estudio debe completarse con una TAC, tomografías computarizadas tridimensionales y en algún caso particular con la visión artroscópica, que además nos ayudara en la reducción de pequeños fragmentos. (7) Las proyecciones radiográficas habituales son: anteroposterior y lateral de muñeca, así como radiografías laterales con una elevación de 15 grados, para permitirnos una adecuada observación de la superficie articular. Se recomienda tomar todo el antebrazo para descartar la presencia de fracturas más proximales o de codo. En casos complejos se tendrá que pensar en solicitar radiografías de la mano contralateral para poder realizar mediciones adecuadas y descartar probables deformidades previas. (9) Con respecto a las radiografías se debe insistir en la calidad de contraste para ver todos los posibles fragmentos y que las proyecciones sean perfectas tanto en la posición antero-posterior, que nos permitirá valorar la inclinación lateral del fragmento distal del radio, si hay acortamiento y la posible afectación de la estiloides cubital, como en la lateral para observar la inclinación volar. En caso de duda son de gran ayuda las proyecciones oblicuas. (7) La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RM), se han convertido en herramientas indispensables para el adecuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las fracturas de muñeca. La TAC nos permite la identificación de fragmentos intraarticulares que en las radiografías no sería posible observar y mucho menos diagnosticar, generando sorpresas desagradables en los procedimientos quirúrgicos. La TAC, además, nos permite encontrar lesiones óseas asociadas del carpo y estructuras de la mano. La RM nos ayudará a diagnosticar lesiones de gran conminución en la muñeca y el carpo, las cuales se pueden asociar con lesiones de 11

25 ligamento escafosemilunar, rupturas del complejo fibrocartílago triangular. (8,9) o demás ligamentos del carpo, así como Clasificación de la fractura: Existen muchas clasificaciones en la literatura, si bien son útiles para describir las características de las fracturas, existe poca correspondencia directa con los patrones fractuarios encontrados en la práctica clínica y presentan una baja fiabilidad intra e inter-observador. Existen dos tipos principales de fracturas de radio distal, articulares y extrarticulares. Una fractura se define como extrarticular cuando no existe afectación de las articulaciones radiocarpiana ni de la articulación radiocubital distal. (1) Para que sea efectivo, un sistema de clasificación debe categorizar el tipo de fractura y la severidad del daño y servir como guía para el tratamiento y el pronóstico. Debido a que en las fracturas del radio hay un gran número de variables a tener en cuenta y un amplio espectro de características, hay múltiples clasificaciones y ninguna es adecuada del todo. Entre las características a tener en cuenta en las distintas clasificaciones están: - Línea de fractura - Dirección de desplazamiento del fragmento distal - El grado de desplazamiento de la fractura - La extensión de la afectación articular 12

26 - Cualquier afectación de la articulación radiocubital distal - Dirección del desplazamiento - Afectación del cúbito. - Acortamiento radial o del fragmento distal Actualmente las clasificaciones más utilizadas son la clasificación de la Asociación Suiza para el estudio de la Fijación Interna (AO/ ASIF) y la de Fernández. La clasificación AO/ASIF se organiza en tres grupos : A, B y C, en función de la severidad de la fractura: A- Extraarticular B- Articular Simple o Articular parcial: afecta a una porción de la superficie articular, pero la continuidad de la metáfisis y de la epífisis está intacta. C- Articular completa: afecta a la superficie articular y al área metafisaria. Estos tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos numerados en base a la afectación de cada hueso y segmento óseo. La clasificación completa incluye 27 subgrupos y 144 combinaciones potenciales de fracturas de radio distal y el acuerdo interobservador es pobre. El acuerdo mejora cuando sólo se utilizan los grupos A, B y C. 13

27 Clasificación de la AO 14

28 La clasificación de Fernández se basa en el mecanismo de lesión y está orientada al tratamiento. Los principales grupos incluyen: - Tipo 1: bending o doblamiento: fracaso del córtex metafisario a causa del esfuerzo tensor y la cortical opuesta sufre cierto grado de fraccionamiento (fractura de Colles). - Tipo 2: cizallamiento o fractura de corte de la superficie articular (fractura de Barton y Barton invertido): resulta en fractura del labio volar de la superficie articular radial, produciendo un fragmento articular junto con la subluxación volar del carpo. - Tipo 3: compresión de la superficie articular: colapso de hueso subcondral y metafisario con extensión intraarticular. - Tipo 4: Avulsión,asociadas a lesión de las adhesiones ligamentosas (fracturas de la estiloides radial o cubital). Son un componente constante de las dislocaciones radiocarpianas, ocasionadas por una lesión torsional de la muñeca. - Tipo 5: Combinada: mecanismo de alta energía con combinaciones de las anteriores. (8) 15

29 Fernandez

30 Otra clasificación usada en las lesiones de radio distal es la Clasificación de Frykman, Introducida en 1967, se divide en 8 tipos, el I y II son fracturas extraarticulares, los tipos III y IV son fracturas intraarticulaes que afectan a las articulaciones radiocarpianas; los tipos V y VI son fracturas intraarticulares que afectan la articulación radiocubital y los tipos VII y VIII son fracturas intraarticulares que afectan tanto la articulación radio carpeana como la radiocubital. Los tipos de número impar indican además la presencia de una fractura de la estiloides cubital. La clasificación es útil para describir las fracturas del radio distal y evaluar el pronóstico, el tratamiento a mayor número en el tipo peor pronóstico. (9) Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 236. Vol. 46. OCTUBRE - DICIEMBRE 28 17

31 2.6.- Tipos de tratamiento: El objetivo del tratamiento de las FEDR es lograr una muñeca indolora, estable y con la mayor movilidad posible. A menudo es muy difícil conseguir la correcta reducción de las superficies articulares de la muñeca y los tratamientos inadecuados suelen acarrear catastróficos resultados funcionales. (7) Dentro de la decisión terapéutica debemos de considerar ciertos parámetros como: - Factores del paciente: estilo de vida, estado mental, condiciones médicas, acuerdo en el tratamiento. - Patrón de fractura - Estabilidad de la fractura - Daños asociados 18

32 Patrón de fractura: La pérdida de la inclinación radial o el acortamiento radial causa un significativo aumento en el stress a lo largo de la faceta semilunar y disrupción de la mecánica radio cubital distal y distorsión del complejo del fibrocartílago triangular. Las malas uniones con angulaciones mayor de 2º dorsalmente o volarmente causa cambios en la posición del carpo y mayor concentración de carga. Se produce una inestabilidad del segmento intercalado dorsal compensatoria con angulación dorsal y puede conducir a alteraciones importantes en la mecánica del carpo. La mala unión dorsal a menudo resulta en deformidades rotacionales lo que puede resultar en déficits de pronación y supinación. La mal posición de una fractura acelera los cambios degenerativos con el tiempo. La presencia de artrosis radio carpiana postraumática sola no necesariamente se correlaciona con pobre pronóstico funcional. Los parámetros para una reducción cerrada son: - Inclinación radial: mayor de o igual a 15º en PA - Longitud radial: menor o igual a 5 mm de acortamiento en PA. - Inclinación radial: menor de 15º dorsal o 2º volar en Lateral. - Incongruencia articular: menos de 2mm de escalón. Los parámetros considerados para una inestabilidad de la fractura son: - Conminución dorsal mayor del 5 de la anchura lateralmente - Conminución metafisaria palmar, - Inclinación dorsal mayor de 2º 19

33 - Desplazamiento inicial (traslación de fragmento) > 1 cm - Acortamiento inicial del radio de más de 5mm, - Disrupción intraarticular - Fractura asociada del cúbito - Osteoporosis severa - Edad mayor de 6 años (7,8) Por lo tanto en los últimos años, con los mejores conocimientos de la anatomía patológica de las FEDR, los modernos medios de imagen (fluoroscopía, TAC, RM, artroscopia) y la aparición del nuevo material de osteosíntesis (múltiples fijadores externos, placas de formas diversas y tornillos canulados de doble rosca), junto con la mayor demanda social de buenos resultados, han cambiado radicalmente la actitud del cirujano con respecto a estas lesiones, de tal modo que en la última década parece haberse impuesto el tratamiento quirúrgico para gran parte de estas fracturas. (7) Se benefician generalmente aquellas que son extraarticulares y producidas por mecanismos de baja energía, con tratamiento conservador mediante reducción cerrada y yeso antebraquial, aunque no se ha razonado cuál es la mejor manera de aplicarlo. (4) Las técnicas de Kapandji y sus modificaciones han demostrado su utilidad para la fijación de fracturas extra articulares simples de radio. (11) Otra opción de tratamiento de las fracturas inestables es la reducción cerrada o abierta con fijación percutánea con clavillos Kirschner. (6) Se ha encontrado que los pacientes tratados con fijación percutánea presentan mayores complicaciones que con fijación abierta (14 vs 12.3) así como un mayor índice de infección (5 vs 2.6); sin embargo los pacientes tratados con fijación abierta presentaron mayor índice de lesión del nervio mediano (2 vs 1.2). (12) 2

34 La fijación externa, se fundamenta casi siempre en el intento de mantener la tracción para evitar el colapso de los fragmentos. En la muñeca se utiliza desde hace más de 8 años, introducida por Ombredanne para tratar las fracturas distales del radio en niños y adolescentes. A pesar del actual auge de la fijación interna con placa palmar, los fijadores externos tienen aún hoy ciertas indicaciones de uso preferente: - En fracturas abiertas con amplia exposición o perdida de tejidos blandos. - En fracturas extra articulares irreducibles o muy inestables por importante conminución metafisaria o gran pérdida de sustancia ósea por impactación. - En fracturas intraarticulares complejas, a veces en combinación con fijación interna. - Como medida temporal en pacientes politraumatizados o a la espera de transferir al paciente a un centro de referencia para el tratamiento definitivo. - En algunos casos, tras reducción provisional previa a TAC para comprender bien el trazo de fractura, después de desplazamientos secundarios o como método de fijación en el tratamiento de consolidaciones viciosas. (7) Por el contrario, también existen fracturas intraarticulares complejas del radio distal en pacientes jóvenes y de mediana edad, sin osteoporosis, habitualmente debidas a mecanismos de alta energía, cuyo tratamiento, normalmente quirúrgico, aún no está completamente estandarizado. (4) El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna (RAFI) permite una reconstrucción más precisa de la superficie articular, disminuye los tiempos de inmovilización y ofrece buenos resultados funcionales. (13) 21

35 La reducción abierta y la fijación interna mediante abordaje palmar se ha convertido en la opción más popular, para tratar las fracturas de radio distal inestables en los últimos años. (14) En las últimas décadas, sin embargo, se ha visto una tendencia progresiva al tratamiento quirúrgico de este tipo de fracturas, debido a los importantes trastornos funcionales que acompañaban a los métodos ortopédicos. El uso de placa volar es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para el tratamiento de dichas fracturas; ya que es uno de los manejos que da, mejor estabilidad a nivel de foco de fractura, proporcionando mejor estabilidad a nivel de foco de fractura, obteniendo menor alteración de parámetros radiológicos y mejor grado funcional postratamiento debido la movilización precoz y fijación rígida de la fractura. (15) El tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio ha mejorado en los últimos años gracias a las placas bloqueadas de ángulo fijo por vía palmar, consideradas por muchos, el método de elección actual, debido a la rápida recuperación del paciente y al escaso porcentaje de complicaciones reseñadas. También debemos señalar el cada vez menor uso de la fijación externa, ya sea temporal o definitiva, por su inconsistente evidencia en la mejora de los resultados clínicos a largo plazo y por la mayor consistencia de otros tratamientos quirúrgicos. No obstante, el tratamiento de las fracturas intraarticulares complejas es difícil. La fijación mediante enclavado percutáneo es una opción no abandonada en la literatura y se acepta como un método de tratamiento útil, con numerosa variabilidad en cuanto a su realización. Se corrobora su empleo cuando no hay hueso osteoporótico subyacente y casi siempre con un yeso conformado de duración variable. (4) Desde el punto de vista biomecánico, a diferencia de las placas de bloqueo de ángulo fijo que ya han sido suficientemente estudiadas, existe poca literatura por el momento que exponga resultados de las placas de 22

36 ángulo variable. Estudios biomecánicos de resistencia en distintas placas muestran una gran variabilidad ya que, dependiendo del implante, podría disminuir su resistencia de acuerdo al aumento del ángulo de bloqueo. En un estudio biomecánico que compara la placa 2.4 Variable-Angle LCP Two Column Volar Plate de Synthes con otros sistemas, no encuentra diferencias en la resistencia con un ángulo del tornillo de bloqueo de 1 grados, Rausch et al, utilizando modelos de fractura de cadáver humano, demuestra la mayor resistencia y mejor adaptación sobre cargas cíclicas de la placa 2.4 Variable- Angle LCP Two Column Volar Plate de Synthes, con respecto a su par de ángulo fijo (Volar Distal Radius Plate LCP 2.4, Synthes). No existen actualmente muchos estudios que comparen los resultados entre uno y otro implante, Hakimi et al publican resultados similares tanto clínicos como radiológicos en pacientes tratados con implantes de ángulo variable (Variax de Stryker), como de ángulo fijo en un seguimiento a 12 meses, Vleck et al realizan un estudio comparativo de seguimiento a 12 meses en pacientes intervenidos con implante de ángulo fijo (Volar Distal Radius Plate LCP 2.4 de Synthes) y ángulo variable (Aptus de Medartis) concluyendo que presentan resultados radiográficos y funcionales similares. La literatura describe mayor exposición radiológica durante la técnica de ángulo variable. En otro estudio, Marlow et al encuentran resultados similares comparando la placa Aptus de Medartis con la placa de ángulo fijo DVR de DePuy. En estos estudios se menciona la superioridad teórica del implante ángulo variable por su flexibilidad a la hora de la fijación, sin embargo no ha sido demostrado clínica o radiológicamente, aun comparando el implante en el mismo tipo de fractura. Incluso cuando se mencionan complicaciones, no se han evidenciado diferencias. (13) Otra opción terapéutica es la artroscopia de muñeca, utilizada pocas veces, para complementar el diagnóstico de lesiones articulares y ligamentarias que no son evidentes en estudios de imagen y que de 23

37 pasarse por alto incrementarían la morbilidad y la presencia de futuras complicaciones. La exploración de las estructuras blandas de la muñeca mediante artroscopia nos permitirá corregirlas con una mínima morbilidad, así como también, nos permite valorar en vivo, la calidad de la reducción que hemos realizado. Hay múltiples estudios en los que recomiendan una técnica quirúrgica apoyándonos con la artroscopia. (9) Valoración de la Funcionalidad postquirúrgica: Existen evidencia respecto a evaluaciones clínico-funcionales y radiológicos en 24 pacientes, usando la escala analógica visual para determinar la presencia y la intensidad de dolor (-1 puntos), el rango de movilidad (flexión y extensión de muñeca, pronación y supinación del antebrazo), la fuerza de cierre de puño, el tiempo de retorno a la actividad laboral y una evaluación subjetiva del paciente mediante la escala DASH, a las semanas 1, 2, 4, 8 y 12, y también durante la última visita. En cuanto a la evaluación clínico-funcional de los últimos controles, se obtuvo un resultado promedio de,4 puntos (rango de a 3) en la escala analógica visual; un rango de movilidad promedio de 85,6º (6º-9º) en flexión (88 promedio del contralateral), de 68,7º (6º-8º) en extensión (91 promedio del contralateral), de 88,5º (8º-9º) en pronación (97 promedio del contralateral) y de 87,4º (7º-9º) en supinación (93 promedio del contralateral). La fuerza de cierre de puño fue del 95,4 promedio (72-112) con respecto a la mano contralateral. Diecisiete de los 24 pacientes desempeñaron actividades laborales antes de sufrir la fractura de muñeca y pudieron reanudarlas en un promedio de 8 semanas (rango de 6 a 13 semanas). El puntaje promedio en la escala DASH al último control fue 24

38 de 4,8 (-22,4). En la escala de Green y O Brien, los pacientes calificaron el procedimiento como excelente (18 casos) o bueno (6 casos) y, en ningún caso, como malo. (14) Otros estudios demuestran que en el tratamiento de fracturas de radio distal la osteosíntesis con placa se muestra superior en resultados funcionales y radiográficos sobre la osteodesis con clavos percutáneos. (16) 25

39 El test de Quick Dash: El DASH es un cuestionario autoadministrado, que consta de un cuerpo central de 3 ítems y 2 módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto de la lesión de miembro superior al tocar instrumentos musicales y al realizar deporte o trabajar. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 3 y 15 puntos y que se transforma en una escala de (mejor puntuación posible) a 1 (peor puntuación posible). Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez o la pérdida de fuerza. (17) El cálculo de la puntuación del Quick Dash se realiza mediante la siguiente fórmula: (Discapacidad/Síntomas) = ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. La puntuación del Quick Dash no puede ser calculada si hay más de 1 ítem sin contestar, teniendo presente que este test consta de 11 preguntas, siendo más incapacitante a más valor numérico. 26

40 2.8.- Complicaciones: Las FEDR tienen una gran morbilidad; del 2 al 5 tienen malos resultados y aun cuando algunas secuelas son muy bien toleradas por el paciente, otras pueden llegar a hacer imposibles las simples actividades de la vida diaria. (7) Las complicaciones de las fracturas del radio distal son deformidad, acortamiento con varianza ulnar positiva, depresión o no congruencia de la superficie articular, inestabilidad carpal, artrosis radio-carpiana, subluxación -luxación de la ARCD, lesiones tendinosas, lesiones del Fibrocartílago Triangular, lesiones del nervio mediano, síndrome del dolor regional complejo. (8), también existe el riesgo de la colocación interarticular de tornillos en un 1, atrofia de Sudec y retardo de consolidación, (15) síndrome del túnel carpiano, síndrome compartamental, infecciones y aflojamiento protésico. (18) Las complicaciones en el tratamiento de FRD en términos amplios pueden ser agudas o tardías y de acuerdo con la anatomía en partes blandas y partes óseas. (18) Complicaciones agudas: Edema fuera de control Síndrome compartamental Síndrome del túnel del carpo Hematoma Infección postoperatoria Reducción inadecuada 27

41 Complicaciones subagudas y tardías Rigidez de los dedos, rigidez de muñeca y codo Sinovitis Ruptura tendinosa Pérdida de reducción Inestabilidad radio-cubital distal Falta de consolidación Consolidación viciosa; intraarticular, extraarticular y de antebrazo Síndrome doloroso complejo regional 28

42 CAPÍTULO III. VARIABLES Variables de estudio: Valoración funcional del miembro superior mediante la escala de Quick Dash Complicaciones agudas y tardías Edad Sexo Matriz de relaciones de variables. Edad sexo Valoración funcional pre quirúrgica Valoración funcional post quirúrgica intervenidos con placa volar distal. 29

43 3.3.- Matriz de operacionalización de variables. VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES ESCALAS Valoración funcional del miembro superior mediante la escala de Quick Dash. Valoración funcional mediante el cuestionario Quick Dash que es un test auto administrado, que consta de un cuerpo central de 3 ítems y 2 módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto de la Capacidad lesión de miembro laboral/funcional superior. Cada ítem se puntúa de Dolor 1 a 5, con valores Parestesias crecientes en función de la Debilidad intensidad de los síntomas. La Rigidez puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 3 y 15 puntos y que se transforma en una escala de (mejor puntuación posible) a 1 (peor puntuación posible). Test de Quick Dash Ninguna dificultad () Leve dificultad (1 25) Dificultad moderada ( 26 5 ) Severa dificultad ( ) Incapaz ( 76 1 ) Complicaciones agudas y tardías Consecuencias anatómicas y fisiológicas en antebrazo y muñeca producto de la intervención quirúrgica de la Se consideran la siguientes complicaciones para este estudio: 1. Edema 2. Síndrome del Porcentaje Porcentaje 3

44 fractura de radio distal mediante placas volares para radio distal (DVR) túnel del carpo 3. Hematoma 4. Falta de consolidación 5. doloroso complejo regional Edad Espacio de tiempo trascurrido desde el nacimiento hasta la actualidad Años cumplidos Años cumplidos Años Sexo Características Genofenotípicas que diferencian hombres de mujeres Características Fenotípicas Historia clínica Hombre Mujer 31

45 CAPÍTULO IV METODOLOGÍA Diseño Metodológico: El diseño de la presente investigación es epidemiológico, observacional, analítico, transversal Población y muestra: Son los pacientes que presentan fractura del tercio distal del radio con clasificación según Fernández en tipo III y que han sido tratados quirúrgicamente mediante placa volar DVR en el Hospital Enrique Garcés en el periodo comprendido entre febrero del 215 y febrero del 216. El estudio se realizó con todos los pacientes antes descritos, intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito, durante el periodo comprendido entre febrero del 215 a febrero del 216 y en aquellos de los cuales cumplan con los criterios de inclusión. La unidad de información fueron pacientes. las historias clínicas de dichos Criterios de inclusión - Fracturas de radio distal Fernández III - Fracturas resueltas mediante sistema de osteosíntesis con placa DVR Criterios de exclusión: - Fracturas de radio distal tipo Fernández I, II, IV y V - Pacientes tratados ortopédicamente o con otro sistema de osteosíntesis. - Pacientes con otros tipos de intervención quirúrgicamente en radio distal. - Historias clínicas con datos de información incompletos. 32

46 4.5.- Descripción general de los instrumentos a utilizar: Por ser una investigación de diseño retrospectivo, la información se levantó desde las historias clínicas, para lo cual se diseñó un formulario de recolección de información que contuvo dos partes: la información demográfica de identificación del paciente y, los datos concernientes a las variables de estudio en donde se inserta el cuestionario Quick Dash Recolección de datos: Una vez completados los formularios, estos se trasladaron a una hoja electrónica Excel para elaborar una base de datos con la información obtenida. Estos datos se incluyeron en dicha base debidamente codificados con números arábigos. Finalmente se depuró la base de datos, verificando en las fuentes secundarias si exista algún valor controversial, si no es posible su verificación, dicha unidad fué desechada. Para proceder al análisis estadístico, esta base de datos se trasladó al programa estadístico SPSS v22 cuya licencia está disponible en el Instituto Superior de Postgrado Procedimiento de análisis de datos: Una vez que los datos fueron trasladados al programa estadístico SPSS v22 se procedió con el análisis estadístico correspondiente. Para las variables cualitativas se procedió a obtener frecuencias absolutas y relativas con su respectivo IC al 95. De las variables cuantitativas se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión. Se calculó el IC al 95 a las medias aritméticas y los resultados principales se presentan en tasas. Se realizó un análisis estadístico utilizando la prueba de Wilcoxon de rangos para muestras relacionadas con el objeto de determinar la diferencia de medias de los puntajes Quick DASH en el preoperatorio y en postoperatorio. De igual manera se procedió para estimar la diferencia del grado de dificultad en el pre y postoperatorio. Para el efecto se trabajó con un error alfa al 5. 33

47 4.8.- Resultados Esperados: - La prevalencia de los grados de funcionalidad del miembro superior. - la frecuencia de presentación de las fracturas de radio distal tipo Fernández III según sexo y según edad. - La prevalencia de las complicaciones de los pacientes intervenidos mediante la técnica en estudio Consideraciones bioéticas: El investigador declara que la presente investigación protegerá la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las historias clínicas de las personas que participan en la investigación. Estará sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Por lo cual se cumplirá los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y equidad. Se observarán también las consideraciones bioéticas de investigación de acuerdo a la Declaración de Helsinki y de la Asociación Médica Mundial, que manifiestan que la investigación que se realice tenga en cuenta el riesgo, los costos y las mínimas repercusiones negativas para los pacientes que forman parte del estudio, así como los beneficios, tomando en cuenta que superan por mucho los riesgos, basado en la bibliografía científica. Se debe recalcar el respeto por las decisiones del paciente y por el carácter confidencial de los datos proporcionados, estableciendo el compromiso de impedir que alguien pueda perjudicar a los pacientes mediante el mal uso de la información recolectada. El investigador declara que no existe ningún conflicto de intereses para la realización del presente estudio. 34

48 CAPÍTULO V. MARCO ADMINISTRATIVO Cronograma: Actividades 1/Mar./16 31/Mar./16. Abril/16. Mayo/16. Jun. /16. Jul. /16. Agos. /16 Elaboración del Protocolo X Presentación del Protocolo X Evaluación Aceptación Recolección de Datos y X X X X X Procesamiento y Análisis de Datos Elaboración del informe final Presentación del Informe X X X X Tutoría X X X X X X X 35

49 5.2.- Recursos: MATERIALES CANTIDAD Costo por Unidad US $ Costo Total US $ Recursos humanos Tutor Científico 1 Tutor Metodológico 1 Investigador 1 Recursos Técnicos Uso de Internet Contrato por 4 meses 37 mensual 148, Recursos Materiales Insumos e Transporte de la ciudad dentro 4 veces por semana 2, x 4 32, Teléfono celular 1 veces por semana,15 x 4 mensual 24 Paquete de hojas papel bond 75 gr Esferos, marcadores, lápiz ,5 15,5 7,5 Impresión de hojas 15,15 22,5 Anillado Empastado y Carpetas 6,25 1,5 Pendrive 8 GB Impresión de trabajo de titulación 5 hojas (aproximadamente),

50 TOTAL Presupuesto y financiamiento: El presupuesto requerido para la realización de este trabajo investigativo es de US $ 423 (cuatrocientos veinte y tres dólares americanos) los cuales serán autofinanciados. 37

51 CAPÍTULO VI 6.1 RESULTADOS Y ANALISIS. La muestra en el presente estudio fue de 79 individuos, el 67,1 (IC 95: 56,73 77,45) fueron mujeres y el 32,9 (IC 95: 22,55 43,27) fueron hombres. La media general de edad fue de 54 años (IC 95: 5,98 años 56,64 años), 5 años para los hombres (IC 95: 44,8 años 55,58 años) 56 años para las mujeres (IC 95: 52,27 años 58,9 años). Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes de la variable edad según sexo en el estudio sobre Valoración funcional del miembro superior en pacientes de 25 a 75 años de edad intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fracturas de tercio distal de radio, Fernández III con sistema de placas DVR. Hospital Enrique Garcés. Quito Fuente: Datos investigación Elaboración: Vera, V Se elaboró una distribución de intervalos de edad en donde se puede observar que el grupo comprendido entre 51 a 6 años es el de mayor frecuencia 32,9 (IC 95: 22,55-43,27). 38