-ACVENC APS. Rocha, 10 Abril Dr. Andrés Gaye

Transcripción

1 -ACVENC APS Rocha, 10 Abril 2015 Dr. Andrés Gaye Coordinador Unidad de ACV Instituto de Neurología Centro Cardiovascular Universitario Hospital de Clínicas, FMed, UdelaR

2 Definición Teórica: Síntomas y signos clínicos que se desarrollan en forma súbita o rápida y responden a una alteración focal de la función cerebral o medular de origen vascular con una duración mayor a 24 horas Operativa: Aparición súbita o rápida de un síndrome focal neurológico en un paciente con o sin FR para enfermedad cerebrovascular

3 Importancia Alta Incidencia, Prevalencia y Mortalidad Segunda causa de muerte en Uruguay Primera causa de discapacidad Segunda causa de Demencia Altos costos en sistemas de atención médica y sistemas de previsión social Enfermedad con factores de riesgo conocidos, muchos modificables

4 Partes de la Charla 1- Clasificación 2- Síntomas y Signos: Diagnóstico Clínico 3- Exámenes Paraclínicos 4- Tratamiento Agudo 5- Prevención Secundaria 6- Prevención Primaria

5 1- Clasificación 1- Infarto Cerebral (80-85%) 2- Hemorragia Cerebral (15-20%) Intraparenquimatosa (Hematoma Cerebral) Extraparenquimatosa (HSA)

6 2- Síntomas y Signos Clínicos A- Síndrome Focal Neurológico B- +/- Síndrome de Hipertensión Intracraneana C- +/- Alteración de Vigilia D- +/- Crisis Epilépticas E- Síntomas Orientadores a Etiología: Ex. Neurovascular

7 Síndrome Focal Neurológico? Síntomas o Signos que surgen de una afectación focal cerebral: Afasia/Agnosia Trastornos del Campo Visual Trastornos Motores Trastornos Sensitivos Trastornos de la Coordinación PPCC + Vías largas (Sindromes alternos) Cuantificación: Escala NIHSS

8 Clasificación de Oxfordshire TACI PACI LACI POCI Inclasificable

9 Conceptos Ante un SFN de Instalación Brusca o Rápida el diagnóstico más probable es el de ACV Pero hay diferenciales (simuladores o mimics ): HSD Crisis Epilépticas con Fenómeno de Todd prolongado Hipoglicemia Máscara Vascular de PEIC Aura Migrañosa Empuje de Esclerosis Múltiple Cuadros Funcionales El Dg es Clínico-Imagenológico: Inaceptable no hacer Imagen Urgente

10 Otros Síntomas HIC: Más frecuente en la Hemorragia Cerebral (En el IC se ve en los extensos y en diferido) Trastornos de Vigilia (ACV extensos, Hemorrágicos, topografía de tronco cerebral) Crisis Epilépticas: Más fte en Hemorragia Subaracnoidea, Hematomas lobares o infartos corticales o Venosos. Globalmente son poco frecuentes Signos meníngeos: ACV Hemorrágico

11 No son Síntomas de ACV Pérdida de Conocimiento de breve duración (Síncope) Síndrome Confusional aislado (Excepcional un ACV sin signosintomatología focal) Vértigo Aislado AGT

12 Síntomas Orientadores Etiológicos Cardiovasculares Palpitacionas, Angor, Disnea, Soplos, AP de Arritmia o cardiopatía, CID de MMII AIT/ACV previo Auscultar y palpar pulsos ACV Joven (Drogas, ETS, Migraña, Trombofilias, Esfuerzos o dolor cervical, AF, Cardiopatías, otros)

13 3- Paraclínica Destinada a: Confirmar Dg y Naturaleza Búsqueda Etiológica Valoración General Búsqueda de Complicaciones

14 Confirmación Dg Imagen Cerebral Casi siempre es Suficiente Tomografía Craneal (Urgente y Sin Contraste) Excepcionalmente RNM (ACV Joven, Dudas diagnósticas, Sector posterior, otras)

15 Tomografía Craneal Muestra hemorragia desde el minuto 0 Puede ser normal inicialmente en el ACV isquémico : Confirma Infarto Cerebral (repetir a las 48hs) Si es normal, valorar signos precoces de isquemia Descarta Dg Diferenciales

16 Signos Precoces e indirectos

17 Infarto Configurado

18 Infarto con transformación Hemorrágica/Hematoma parenquimatoso

19 Búsqueda de Etiología en Infarto Cerebral 1-Aterosclerosis de grandes arterias 2-Cardioembolia 3-Enfermedad de pequeño vaso 4-Otras etiologías 5-Causa indeterminada

20 Exámenes a Todos los Infartos Cerebrales para búsqueda etiológica durante la internación ECG: Arritmias: FA, etc RxTx: Cardio Aortomagalia Ecocardiograma Transtorácico: Cardioembolia no evidente Ecodoppler de Vasos de Cuello: Ateromatosis Carotídea o Vertebral Perfil lipídico: Solicitar en primeras 24 hs

21 4- Tratamiento Agudo Generalidades Emergencia Neurológica: Patología Tiempo Dependiente Tratamiento Activo Unidades de ACV No iniciar tratamiento específico para un subtipo sin tener confirmación imagenológica Objetivos: Minimizar la extensión del daño encefálico Minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas Prevenir eventos recurrentes Disminuir morbimortalidad Mejorar evolución neurológica

22 Medidas de Emergencia Determinar si el paciente es o no candidato a trombolisis intravenosa: Infarto Cerebral < de 4,5 hs de Evolución Cumplir los criterios de inclusión y exclusión Tratamiento más efectivo para un pequeño subgrupo de IC (10-20%) y para ser realizado por personal específicamente entrenado, centros de referencia o telemedicina: Plan nacional de ACV.

23 Criterios de inclusión -Inicio de síntomas dentro de las 4,5 horas previas a la administración del rt-pa. -Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS (> o = a 3). -Síntomas neurológicos persistentes. -TC sin evidencia de hemorragia cerebral. -Consentimiento informado. Criterios de exclusión -<18 años, >80 años -Horario de inicio de síntomas desconocido. -Inicio de síntomas > a 4,5 horas. -Crisis epilépticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral. -NIHSS mayor a 25. -PA elevada: PA sistólica > o = a 185 mm de Hg y/o PA diastólica > o = a 110 mm de Hg. -Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situación hemodinámica y/o cardiovascular inestable. -Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea. -Signos tomográficos de infarto extenso (hipodensidad > de 1/3 del territorio cerebral media). -Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas). -Antecedentes de hemorragia intracraneal. -ACV o traumatismo encéfalo-craneano severo en los 3 meses previos. -Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos. -Cirugía mayor en los últimos 14 días. -Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días. -Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días. -Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a Heparina en las últimas 48 h, con KPTT alargado > a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulación. -Plaquetas menores a /mm3. -Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl. -Gestación o parto en los últimos 30 días. -Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopatía, cirrosis, etc.)

24 ACV Isquémico y Hemorragia Cerebral Ideal UACV (Indicación IA) Reposo Suspender vo si hay disfagia No colocar SV, SNG, vías innecesarias No dar suero glucosado (salvo hipoglicemia) Conducta Activa No dar antiepilépticos si no hubieron crisis epilépticas (Controvertido hematoma lobar, infarto venoso)

25 Medidas que disminuyen la extensión del infarto o el daño perihematoma

26 Medidas que disminuyen la extensión del infarto o el daño peri-hematoma Control de PA (<0=220/120 IC o <0= a 185/105 IC trombolizado o Hemorragia Cerebral) Control de Oxemia (<o= a 95%) Control de Glicemia (evitar hiper e hipoglicemias, HGT c/ 6hs por 24 hs, corregir con insulina cristalina sc según HGT) Control de Temperatura (evitar tax> a 37,5 y buscar su causa) Control de Iones (sobretodo hiponatremia)

27 Prevención de Complicaciones Neumonia: Cuidado y manejo de la disfagia Inf Urinaria: Evitar SV innecesarias TVP/TEP: HBPM sc a dosis de isocoagulación si hay paresia o inmovilidad. Desde el primer día en IC no trombolizado. Si se trombolizó, a las 24 hs. Si es un hematoma, a las 72 hs. Úlceras por presión: Colchón de Aire, rotar decúbito, movilización precoz Rehabilitación Fisiátrica precoz (Tb Foniátrica): Mejora el pronóstico funcional, disminuye las complicaciones y por lo tanto la mortalidad. Desde el primer día del ACV Protección Gástrica

28 Medidas específicas del IC AAS 80 a 325 mg día desde el primer día). Si la venía recibiendo adecuadamente cambiar a Clopidogrel 75mg día. No se asocian. Atorvastatina 80 mg día No se dan Anticoagulantes a dosis de Anticoagulación. No son útiles y generan hemorragia intracraneal. (situaciones excepcionales)

29 Medidas Específicas del Hematoma Cerebral Manejo algo más agresivo de PA: < a 185/105 o 160/90 (descenso siempre progresivo) Manejo médico de la HIC Consulta con Neurocirujano (HCF, Evacuación) No se utilizan fármacos protrombóticos No DAE en HGB o Infratentoriales salvo que hayan Crisis. Discutido en hematoma lobar.

30 5- Prevención Secundaria A-Control de FR Cerebrovascular: PA<130/80 Euglicemia LDL<100 o 70 (Estatinas de por vida) Cesación de tabaquismo y alcohol B-Anticoagulación en IC cardioembólico o protrombótico: FA, Válvulas protésicas, IAM de <4 semanas de evolución, Valvulopatía reumática aún sin FA, Discutido en Miocardiopatía dilatada con FEVI<35%, Discutido en placas de cayado Aórtico complejas. Se inicia a las 48 hs si es un IC pequeño sin transformación hemorrágica, si no a los 7-10 días. Con TAC de Control previa C-Antiagregación en IC no CE o Protombótico D-Endarterectomía Carotídea en Aterotromatosis: Si hay estenosis entre 70 y 99% y morbimortalidad perioperatoria del equipo de cirujanos < al 6% Cirugía precoz, si no pierde beneficios En otras situaciones tratamiento médico de los factores de riesgo Aunque se opere se debe continuar con el tratamiento médico No se operan, en general, placas asintomáticas

31 Prevención Primaria Control de PA, Glicemia, Lípidos No Tabaco OH hasta 1 copa por día Anticoagulación de FA Control cardiológico si hay sospecha de cardiopatía No ACO en migraña con aura Difusión a la población de síntomas y que hacer ante ellos Correcto manejo del AIT