1. PIV Método de imagen que hace visible el sistema colector y los uréteres (la parte vertical del sistema).

Transcripción

1 SISTEMA URINARIO ALTO Y BAJO Dr. Lobo Por: D. Casares y H. Montero J 10/09/2015 Métodos de Imagen Diagnósticos 1. Radiografía de Abdomen Simple: para ver litiasis dependiendo de localización, técnica utilizada, del paciente (delgado u obeso) y de la composición del lito: 90% de litos son radiopacos 10% de litos son radiolúcidos 2. PIV retrógrado: cada vez se usa menos, se administra un medio de contraste que tiene eliminación renal para ver: Sistema pielocalicial Excreción simétrica de los ureteros Tiempo de lavado 3. Ultrasonografía: método de elección para ver litos 4. Tomografía axial computarizada: Caracteriza lesiones sólidas o quísticas Caracteriza si capta medio de contraste o no 5. Estudios isotópicos/medicina Nuclear: Obstrucciones Cicatrices 6. Angiografía: Trasplantes Estenosis Ahora son también terapéuticas 1. PIV Método de imagen que hace visible el sistema colector y los uréteres (la parte vertical del sistema). Urografía Intravenosa Urografía Excretora 1. Preparación intestinal: Laxante la noche anterior: la materia fecal del colon se puede superponer a las sombras renales. 6-8h de ayuno o Adecuados líquidos hasta horas antes del examen o Disminuye posibilidad de broncoaspiración: los medios de contraste pueden provocar vómitos. 2. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los medios de contraste Hipersensibilidad a estructuras yodadas Mieloma múltiple Nefropatía: Creatinina >1,2mg/dL

2 3. Administración de medio de contraste: (dijo que no lo iba preguntar) Hay riesgo de reacción anafiláctica. Vía en MS Técnica de embolada: o Dolor durante la inyección por efecto hiperosmolar en pared vascular. o 1cc/kg contraste 60 a 75%. o 75 ml, 20 a 22g de Yodo por paciente. Técnica de Infusión: o Abandonada: mayor dosis, peor imagen. 4. Radiografía simple preliminar de reconocimiento: Verificar preparación del paciente: que no haya materia fecal. Verificar la calidad de la técnica (lo normal de una radiografía simple de abdomen) o Ver sombras renales: para evitar radiografías subexpuestas, si está muy blanca y hay un lito pequeño no lo vamos a poder ver. o Ver psoas o Ver grasa preperitoneal o Distribución de las asas Detección de cálculos en tracto urinario. Determinar otras contraindicaciones: o Aneurisma de aorta o ilíacas o Filtro de cava. o Íleo o Obstrucción intestinal o Ascitis o Abdomen agudo 5. Secuencia de radiografías del sistema renal: (esto sí lo puede preguntar) 10 20s después de la inyección o Fase nefrográfica temprana: se llama así porque se ven las nefronas (unidad funcional), la corteza renal. Ilustración 1. Radiografía simple preliminar de reconocimiento Ilustración 2. Suprarrenal Calcificada o La más radiopaca. o Visualiza contorno renal y lesiones avasculares 5 minutos (y cada 5 minutos). o Opacificasión de ambos sistemas colectores. Ilustración 3. Litiasis Renal

3 Compresión abdominal. o Compresión de uréteres para que se impregnen adecuadamente Radiografías oblicuas: dependiendo de la patología Placa post-evacuación El medio de contraste es positivo, se ve radiopaco, lo que podría enmascarar el lito; es por esta razón que es importante hacer una radiografía simple preliminar de reconocimiento. Ejemplo: si a una coca le echo algo negro como lo voy a diferenciar. Los riñones deben concentrar y eliminar simétricamente, se pueden ver alteraciones en la vejiga aunque no sea el método de elección (cistografía). Anomalías de Número Agenesia. o Bilateral/Síndrome de Potter: es rara. o Unilateral. Varones, en riñón izquierdo. Ilustración 4. A. Fase Nefrográfica: se ve la corteza renal como una sombra renal completa. B. Fase Excretora: opacificasión del sistema colector (pelvis renal, cálices, uretero). Uréter ausente en 60%. Glándula adrenal ausente en 10%. o Desplazamiento medial de flexura esplénica. o Situación anómala duodenal. o Riñón único es doble de tamaño (no siempre) hipertrofia compensadora. Ilustración 5. Se aprecia el polo superior a la altura de T12-L1, tamaño normal, normalmente tenemos 3 cálices (imagen en copa) y pelvis renal. Anomalías en Posición Ptosis. Malrotación. Ectopia simple o Riñón torácico lobulación posterior. o Región lumbar bajo y pelvis menor. o Suprarrenal situación normal. Ilustración 6. Si fuera ptosis renal derecha Implica que el riñón y el uretero tienen tamaños normales, por lo que este último se enrollaría. Si fuera ectópico el uréter sería más corto.

4 o Ectopia cruzada: mayoría fusiona con el contrario. o 10-20% no tienen fusión. o Mayoría de veces: polo superior ectópico con polo inferior del riñón normal. o El uréter desemboca del lado de la vejiga donde debería estar normalmente posicionado el riñón. o No es lo mismo que riñón en herradura: en este los polos inferiores están rotados medialmente y fusionados en la línea media, muchas veces el uretero se implanta ectópicamente. Ilustración 7. Malrotación renal derecha. El riñón izquierdo está normal, su pelvis renal va medialmente. El riñón derecho tiene su pelvis hacia lateral. En general la diferencia entre una estenosis y una dilatación es que en la primera voy a tener un aumento del calibre proximal al sitio de estenosis y distal un calibre normal, en la segunda toda la estructura estaría dilatada, es decir el término depende de la extensión del defecto. Ilustración 9. Solo se aprecia un sistema captando. Ilustración 8. Ectopia Renal. Para saber de que lado es se necesita una AP. Para saber si está fusionado ocupo la fase nefrográfica. Anomalías de Fusión Riñón en Herradura o Parénquima funcionante o Cordón fibroso o Aumento riesgo de aneurisma abdominal y tumor de Wilms o Malrotación bilateral o Cálices inferiores medializados Ilustración 10. Riñón en Herradura. Los 2 polos inferiores se fusionan hacia la línea media, en este caso no hay fusión del sistema colector, pielocalicial, pero puede haber. En algunos casos hay un solo uretero o anomalías en las implantaciones.

5 o Dilatación del sistema pielocalicial Ilustración 12. Riñón en herradura. No es una fase nefrográfica pura porque ya hay excreción (es una fase excretora temprana ), se aprecia la fusión de los polos inferiores. Ilustración 11. Imagen de riñón en torta. Lo que se ve es una fusión en forma de círculo. Anomalías de Tamaño Hipoplasia renal o Menor de 2/3 del normal o Menos de la mitad de cálices y nefronas o Funcionamiento renal conservado Enfermedad Quística Difusa Riñón poliquístico infantil. o Autosómico recesivo. o Recién nacido. o Infantil. Ilustración 13. Hipoplasia renal. Vemos un riñón más pequeño que el otro. Riñón poliquístico del adulto: Autosómico dominante. Quistes medulares. o Riñón medular en esponja. o Enfermedad quística medular y nefronoptisis. Quistes del córtex. o Quiste simple: Polo inferior (50- Ilustración 14. Se ven imágenes de menor densidad que deforman todos los cálices.

6 75%) o Quiste hemorrágico se asocia con tumor 25-30%. Dijo que no iba poner imágenes con quistes Cómo hago para diferenciar entre lito y lesión quística? TAC o US (la sombra del lito y el quiste es diferente), recordar que hay litos tanto radiopacos como radiolúcidos. Anomalía de Pelvis Renal y Uréter Duplicación piélica y ureteral. o Pelvis bífida 10%. o Pelvis trífidas, multífidas. Ilustración 15. Quiste renal. Se ve solo una columna caliceal. Megauréter. Uréter retrocavo. Ureterocele. Estrechamiento Uréter (preguntable) Unión ureteropiélica. Al cruzar el promontorio sacro. Unión uretrovesical. La diferencia entre un sistema colector doble completo e incompleto es que en el primero los 2 están separados hasta abajo y en el segundo cuando hay fusión en algún sitio (tercio medio o distalmente). Ilustración 16. Primera imagen: sistema colector normal. Segunda imagen: doble sistema colector incompleto. Tercera imagen: Lo importante es que cuando es completo normalmente el superior tiene una implantación ectópica, entonces tiende a tener reflujo y se dilata. Ilustración 17. Doble sistema colector En un US cuando no veo incompleto. los ureteros pero veo que el cáliz superior está dilatado solo él, uno debe pensar en esto. Ilustración 18. Sistema colector completo derecho.

7 Cálculos 90% radioopacos 10% raditransparentes: pueden ser de ácido urico, xantina y uratos Los cálculos coraliformes se adaptan como molde a la morfología de las estructuras que componen el sistema pielocalicial. Cálculos ureterales Raramente se forman de una manera primaria en el uréter. Los cálculos primarios uretrales aparecen en casos de: Obstrucción parcial: ureterocele, tumores, estenosis Anomalías congénitas: uréter ciego, divertículos, uréter ciego Lesiones inflamatorias Aquí hay dilatación de los cálices y deformidad de la pelvis renal Calculo coraliforme que adopta la forma de la pelvis. Si yo veo esto en un paciente al cual se la ha dado medio de contraste endovenoso estaríamos ante una imagen de defecto de llenado

8 Litos renales, sobre la pelvis. radiotransparente. Cuando el lito es radiotransparente se va a opacar todo el cáliz o pelvis que esté alrededor del lito, y se tiene una imagen de defecto de llenado y no tengo distalmente medio de contraste. Aquí hay medio de contraste, lo que va hacer que el lito sea Nefrocalcinosis Calcificaciones que asientan el parénquima renal, con o sin litiasis asociada Corticales: secundarias a isquemia Medulares: hipercalcemia (hiperparatiroidismo, sarcoidosis, neoplasias, hipervitaminosis D, síndrome de leche y alcalinos), acidosis tubular. Calcificaciones con litos asociados Calcificaciones corticales por isquemia

9 Tumores renales El pielograma no es el método de elección. US, TAC y RMN dependiendo de la lesión como en angiomiolipomas. El 90% son malignos. Benignos: Hamartomas-angiomiolipomas: asociado a esclerosis tuberosa Adenoma tubular proximal-oncocitoma Malignos: Hipernefroma: El adenocarcinoma de células claras es la variante más frecuente Embrionario: Tumor de Wilms, tumor más frecuente en niños Masa renal: Deformidad Irregular Pielo- Calicial y Suprarenal, muy inespecífico Masas inflamatorias: Absceso renales Pielonefritis xantogranulomatosa Pionefritis El método de elección es el US, se observan riñones grandes, aumentados de ecogenicidad, colecciones perirenales. Este tipo de lesiones se ven como defecto de llenado y alteraciones sobre los cálices. Traumatismos Hematomas Quiste urinífero-urinomas Antes se utilizaba el pielograma para trauma, en el cual se podía ver extravasación del medio en el caso de urinoma, sin embargo actualmente se realiza un pielotac ya que si voy hacer un estudio que dure 5-10min prefiero hacer el TAC que el pielograma. En el TAC hago la primera fase completa, veo riñon, hígado, retroperitoneo, páncreas y después hago solo los segmentos renales para ver la concentración y la eliminación del medio de contraste. Paciente que tuvo trauma, el medio de contraste se extravasa del sistema colector, ya esto no se hace. El US FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) está diseñado solamente para ver líquido libre, por lo que reemplaza el lavado peritoneal. Si se manda un FAST se reporta como negativo o positivo. En adultos si es positivo el paciente va para cirugía, en niños puede ser de manejo expectante. Está diseñado para durar 15 segundos. Si uno quiere que el radiólogo le evalúe otras estructuras se debe pedir un US de abdomen, en este estudie se evalúan todas las estructuras del abdomen, además de si hay o no líquido libre.

10 Vejiga Estructura redondeada, bordes finos, regulares, que no sobrepasa el agujero pélvico. Vejiga normal. Estructura redondeada de mayor densidad y facetada, es un lito, así se comportan en estructuras huecas. Si se llena más la densidad va ser imperceptible. Vejiga de esfuerzo: paredes saculadas, trabeculadas, irregulares mal definidas. Ocurre en pacientes con mielomeningocele u obstrucciones distales

11 Ureterocele Dilatación quística del segmento intravesical del ureter, en la parte del trígono. Puede estar asociado a obstrucciones, litiasis e infecciones. Se ve como un defecto de llenado redondeado intravesical con halo radiotransparente al cual se le denomina cabeza de cobra. En US se ve una imagen anecoica de bordes bien definidos en el trígono. Cursan con defectos de llenado, dilataciones y reflujo.

12 A veces se puede ver una imagen radioopaca en el uréter (flecha), pero es producto de la posición de este, si se quiere estar seguro nada más giramos un poco y listo. Anomalías uracales El uraco es el remannte del seno urogenital y alantoides. Es una estructura tubular que se extiende desde la cúpula vesical hasta el ombligo a lo largo de la pared anterior del abdomen (ligamento umbilical mediano). Persistencia del uraco: 50% de casos. Comunicación entre ombligo y vejiga que ocasiona fuga de orina (fistula urinariaumbilical) Seno umbilical-uraco: 15%. Tienen una dilatación ciega en el extremo umbilical. Diverticulo vesicouracales: son raros 5%, imagen diverticular a nivel de la vejiga en la línea media anterior. Se asocia a infección, formación de cálculos y riesgo de carcinoma. Quiste del uraco: 30%. Se desarrolla si el uraco esta cerrado en ambos extremos pero permanece permeable en su porción media. Calcificación de la pared en caso de infección asociada. Es una imagen anecoica en US que tiene tejido fibroso en la parte umbilical y la vesical. El paciente refiere una masa, sin secreción. Carcinoma uracal: el 90% son adenocarcinomas. Representan el 0.5% de los cáncer vesicales. Ocurren entre los años. Son asintomáticos. Divertículo

13 Divertículos vesicales En esto caso se tienen divertículos vesicales que ocurren normalmente en la unión ureterovesical y reciben el nombre de divertículos de Hodge (creo). Pueden contener cálculos o tumores. Pueden producir reflujo, infección, cálculos y dilatación por algún grado de obstrucción. Cistocele Más propensas las mujeres multíparas. Hay un desplazamiento inferior. Se observa la base de la vejiga por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis en bipedestación. Se manifiesta con incontinencia. Si es muy marcado puede aparecer hidro-ureteronefrosis obstructiva e infecciones urinarias recurrentes. Tumores Para las neoplasias el método de elección es el US Benignos: imagen de defecto de llenado en cistografía de bordes lisos, regulares, engrosamiento de las paredes. Leiomioma vesical

14 Coagulo, en un paciente con hematuria Malignos: defecto de llenado, lobulada, mal definida, irregularidad de pared. Lesión solida heterogénea en TAC.

15 Reflujo La principal causa de infección en pediatría es por reflujo. Tiene varios grados (pregunta de examen): Hay controversia entre los grados 4 y 5 ya que son subjetivos, depende de lo que el radiólogo considere gran dilatación. El doctor se refiere al grado 5 cuando hay reflujo intrarenal, lo cual es muy difícil de observar. Lo importante es saber que la intervención de estos pacientes no solo se basa en el grado de reflujo que tengan si no que hay que hacer un gamma, función renal y ver cicatrización, es decir ver más características. Uretrocistografía Se pone una sonda transuretral y se llena la vejiga con un medio de contraste radiopaco a la capacidad máxima del paciente. Los adultos avisan cuando ya tienen ganas de orinar pero en los niños pequeños se hace una estimación, 10cc por kg. Con este estudio se observa la vejiga y la uretra. En trauma uno puede ver si hay ruptura o falsas vías haciendo una uretrografia retrograda. Esto cada vez se hace menos por ser tan complicado. Hay que poner una sonda y llegar el balón a la fosa navicular y a presión pasar el medio de contraste. En pacientes adultos que se quedan quietos y la

16 uretra es más grande se puede hacer pero en niños es muy complicado. Se puede ver estenosis, lesiones, válvulas uretrales posteriores. Cistografía isotópica: más sensible que UCG, menos radiación, puede ser directa o indirecta, la clasificación del grado de reflujo tiene menos exactitud, uso en controles evolutivos (niñas). Ecografía: método importante, se puede ver si hay dilatación de los ureters pero por este método no se puede valorar a ciencia cierta si existe reflujo vesicouretral. Pero si sirve para dar seguimiento ya que algunos pacientes presentan crecimiento renal y podemos ver cicatrización. Uretrocistografía: gold estándar que demuestra reflujo, cuantifica la severidad (grado), permite valorar la parte anatómica y funcional contrario al US que solo ve lo anatómico. Valoramos la parte funcional al poner al paciente a miccionar. Cintigrafía renal Urodinamia: valora capacidad de vaciamiento y si hay un tono aumentado. El reflujo puede ser primario por anomalías en el desarrollo embrionario. Secundario por vejiga neurogénica, válvulas uretrales posteriores, obstrucciones del tracto de salida, cuerpos extraños, ureterocele o extrofias vesicales.