SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 29/11/2010

Transcripción

1 SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 29/11/2010 Valoración de viabilidad miocárdica Técnicas disponibles Ventajas e inconvenientes Mª José Valle Caballero Marinela Chaparro Muñoz

2 Conceptos Viabilidad: Miocardio disfuncionante debido a enfermedad coronaria con escara mínima o ausente que tiene potencial de recuperación Concepto prospectivo Hibernación: Miocardio previamente disfuncionante con evidencia de recuperación tras algún tipo de intervención Concepto retrospectivo

3 Conceptos Aturdimiento: Disfunción transitoria causada por la isquemia aguda que se recupera en horas de forma generalmente completa. Isquemia aguda aturdimiento Isquemia crónica hibernación Falta de actuación sobre isquemia disfunción

4 Cascada isquemia Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

5 Situaciones clínicas con Miocardio aturdido Infarto agudo de miocardio reperfundido Episodios de isquemia transitoria prolongada Disfunción miocárdica tras el trasplante o tras la cirugía cardíaca Miocardio hibernado Enfermedad coronaria extensa con disfunción ventricular severa ("miocardiopatía isquémica") Infarto de miocardio antiguo

6 Utilidad valoración de viabilidad 1. Identificar pacientes que se pueden beneficiar de la revascularización 2. Elegir la estrategia de revascularización 3. Evitar riesgos innecesarios en pacientes con una zona viable mínima o inexistente

7 Pacientes que se benefician de detección de viabilidad Los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico (FE deprimida, comorbilidad): la mejoría de función ventricular postrevascularización compensa el riesgo. Cuantificación estricta del miocardio viable potencialmente revascularizable b) Disyuntiva entre una revascularización quirúrgica o percutánea. ICP posible sólo parcialmente: será funcionalmente adecuada si los territorios que no se revascularizarán no son viables. Identificación de territorios no viables: priorización en quirófano y planear tipo de injerto.

8 Pacientes candidatos a tests de viabilidad Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;

9 El tiempo de recuperación de la contractilidad miocárdica puede alcanzar los 14 meses Distintos estadios de anormalidades estructurales, desde miocardio aturdido a hibernado El cambio en la FEVI se correlaciona con el número de segmentos viables, así como la mejoría de los síntomas, tras la revascularización. Para conseguir una mejora de un 5% en la FEVI, debe existir un 25% de miocardio viable por EED y un 38% por SPECT y PET. En segmentos disquinéticos o aquinéticos, si no hay escara o es menor del 25% del grosor, se considera predictor de recuperación funcional.

10 Métodos de evaluación de viabilidad a. Ecocardiografía de estrés con dobutamina b. Ecocardiografía con contraste c. SPECT (single-photon emission computed tomography) cardiaco d. PET (positron emission tomography) e. Resonancia magnética cardiaca

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12 Ecocardiografía de estrés con dobutamina Evaluación de la reserva contráctil. Dosis bajas (5-10 microg/kg/ min) aumenta la contractilidad en segmentos disfuncionantes pero viables. Dosis altas (40 microg/kg/min): Valoración de isquemia Segmentos con escara (hiperrefringentes con grosor TD < 6 mm) no mejoran su contractilidad a ninguna dosis.

13 Indicaciones de eco de estrés Arturo Evangelista Masip et al.guías de práctica clínica en ecocardiografía. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 5, Mayo 2000;

14 Protocolo viabilidad Monitorización ECG y TA basal, cada estadio y recuperación Imágenes paraesternal eje largo, corto, apical 4 cámaras, 4 cámaras, eje largo Modelo de 17 segmentos Dosis de dobutamina de 5-10 mcg/kg/min 1 =normal 2 =hipoquinético 3 = aquinético 4 = disquinético

15 Valoración de isquemia ECO-dobutamina dosis altas Patrones de respuesta contráctil: Normal: Aumento progresivo de la contractilidad hasta dosis máxima Respuesta bifásica: Aumento de contractilidad dosis bajas y disminución a dosis bajas viabilidad+isquemia Empeoramiento: Disminución progresiva de la contractilidad al aumentar dosis isquemia severa Mejora sostenida: Hipocinesia inicial con aumento progresivo de la contractilidad necrosis subendocárdica Sin cambios: Acinesia inicial que no cambia al aumentar la dosis cicatriz transmural

16 Valoración de isquemia ECO-dobutamina dosis altas

17 Valoración de isquemia ECO-dobutamina dosis altas

18 Complicaciones dobutamina / atropina Mayores Hipotensión severa Infarto agudo de micoardio Taquicardia ventricular sostenida Fibrilación ventricular Ruptura de pared libre VI Defectos septales AVC / AIT Muerte Menores Ansiedad Nauseas Picor / calor genital Atropina: alucinaciones

19 Contraindicaciones estrés dobutamina/ atropina Dobutamina Atropina HTA severa (>= 220/120 mmhg) Glaucoma de ángulo estrecho Angina inestable Miastenia gravis Estenosis aórtica significativa Uropatía obstructiva (gradiente > 50 mmhg o AVA< 1 cm2) Arritmias cardiacas complejas Enfermedad gastrointestinal (incluye FA no controlada) obstructiva * Miocardiopatía Hipertrófica obstructiva Miocarditis, endocarditis, pericarditis Insuficiencia cardiaca congestiva inestable Hipersensibilidad previa a la dobutamina

20 Motivos para detener la infusión de dobutamina Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

21 Ecocardiografía con contraste miocárdico Contraste intravascular formado por microburbujas activadas acústicamente. Buena definición de bordes. El flujo capilar determina la perfusión miocárdica. Segmentos viables: intensidad de contraste homogénea Miocardio necrótico: ausencia de realce con el contraste. Alta sensibilidad pero baja especificidad en comparación con la ecocardiografía con dobutamina. Estrategia óptima: combinación de determinación de perfusión mediante el contraste y de la reserva funcional mediante la dobutamina.

22 Ecocardiografía con contraste miocárdico Índice de perfusión miocárdica: suma puntación todos los segmentos/ nº de segmentos. 1 opacificación homogénea (relleno tras 5 segundos) normales 2 opacificación heterogénea viables 3 Opacificación mínima o ausente (tras 15 segundos) escara

23 Strain y Strain-rate Dandel M, Hetzer R. Echocardiographic strain and strain rate imaging. Clinical applicationsinter J Card 132 (2009) 11 24

24 Ventajas 1. Seguridad 2. Accesibilidad 3. Portabilidad 4. Bajo coste Inconvenientes 1. Operador dependiente 2. Variabilidad interobservador e intercentros 3. Baja resolución espacial relativa 4. Mala ventana acústica 5. Posibilidad de no visualizar todos los segmentos 6. Disfunción sistólica severa

25 Trazadores: SPECT Talio: mayor redistribución, mayor vida media y mayor radiación Tecnecio (Tc) Actualmente el más utilizado en nuestro medio Mayor calidad imágenes Menor semivida. Captación del trazador depende de Perfusión miocárdica. Integridad membrana celular y mitocondrial. Actividad metabólica. SPECT sincronizado con ECG: Gated-SPECT Valoración movilidad y engrosamiento segmentario

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27 SPECT con Tl 201 Captación miocárdica flujo dependiente zonas hipoperfundidas: hipocaptación inicial el ya acumulado tarda más en liberarse en su proceso de equilibrio con el resto del sistema: mejoría ó normalización en los registros diferidos ó tardíos en tales zonas hay un flujo sanguineo miocárdico suficiente para mantener la integridad celular (viables) Varias combinaciones posibles: a) Valoración reposo/redistribución: la captación miocárdica se evalúa en el momento de administración y tras 4 horas. b) Valoración estrés/redistribución/reinyección: administración en el momento de sobrecarga máxima física o farmacol captación celular se analiza en ese momento, después de 4 horas y tras administrar una dosis adicional de talio. Otras: añadir imágenes tardías a las h.

28 SPECT con 99m Tc-MIBI Fotones de mayor energía mejor calidad de las imágenes (precisión diagnóstica en la delimitación de territorios isquémicos) Menor semivida: utilización de dosis más altas con menor radiación Menor redistribución Tejidos no viables no incorporan trazador y se muestran como defectos de perfusión

29 Métodos de estrés Ejercicio físico Estrés farmacológico Dipiridamol Adenosina Contraindicaciones : 1.-Asma o broncoespasmo 2.-Infarto de menos de 48 hrs. de evolución 3.-Angina inestable 4.-Hipotensión 5.-Síndrome de enfermedad sinusal y bloqueos A-V Se debe suspender antes del estudio: - Bloqueadores de canales del calcio: 48 hrs. - Nitratos: 12 hrs. - Betabloqueadores: 72 hrs. Si se usa Dipiridamol, también suspender: - Bebidas que contengan cafeína (bebidas cola) 12 horas antes. - Metilxantinas, 24 hrs previas.

30 Gated-SPECT TEJIDO NO VIABLE SPECT Ausencia de tejido inferior y lateral Gated-SPECT Comparación directa entre las imágenes de telediàstole (ED) y telesístole (ES) Movilidad y engrosamiento ausentes.

31 Protocolos para mejorar la detección de viabilidad Administración de nitroglicerina aumenta la captación de los trazadores en las zonas severamente hipoperfundidas aún viables Corrección de atenuación: utilizando una fuente de emisión de radiación externa calibrada o un TAC Estudio de reserva coronaria con dosis bajas de dobutamina Estudios con trazadores de metabolismo e inervación: SPECT- FDG Estudios con MIBG

32 Criterios de viabilidad SPECT y Gated-SPECT Elevada probabilidad de recuperación funcional 1-Defectos con captación > 50% 2- Defectos reversibles 3-Engrosamiento parcial o preservado 4-Respuesta contráctil a dobutamina Muy baja probabilidad de recuperación 1-Captación <30% 2-No engrosamiento sistólico 3-No respuesta a dobutamina 4-Dilatación ventricular izquierda Albert-Beltran, Castell-Conesa Valoracion de la viabilidad miocárdica mediante gated-spect de perfusión miocárdica Rev Esp Cardiol Sup.2008;8:25B-48B

33 Ventajas 1. Mayor sensibilidad que técnicas de reserva contractil Inconvenientes 1. Menor especificidad (mejora con el gated SPECT) 2. Radiación ionizante 3. Pobre resolución espacial 4. Artefactos de atenuación 5. Contraindicación al estrés físico/ farmacológico 6. Menor disponibilidad y accesibilidad

34 PET (gold standard) Imágenes de perfusión (flujo) con el trazador 13NH3 y metabolismo con el análogo de glucosa fluordeoxiglucosa (FDG) adquiridas tras una sobrecarga oral de glucosa. Patrón Match Reducción concordante flujo-metabolismo: regiones dañadas irreversiblemente. Patrón Mismatch Discordancia con disminución del flujo pero metabolismo conservado: regiones viables. Patrón Reverse Mismatch perfusión normal con metabolismo disminuido: tejido amenazado. Principal limitación: Baja disponibilidad Metabolismo de la glucosa dependiente de muchos factores Mejor resolución espacial que SPECT y menor atenuación tisular

35 N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography. European Heart Journal (2010) 31,

36 Patrón Mismatch J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-iam con PET. Significación del patrón reverse mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1364-6

37 Patrón Mismatch Se requiere un porcentaje de mismatch de en torno al 25% para una mejoría significativa de la supervivencia tras revascularización Existen estudios que la cifran en 5-7%

38 Patrón Mismatch N. Ghosh et al. Assessment of myocardial ischaemia and viability: role of positron emission tomography. European Heart Journal (2010) 31,

39 Cuantificación de la Tamaño escara Porcentaje del total Pequeña 0-16% 9% Moderada % 3.7 Grande % 1.3%, Recuperación FE post - revascularizaci ón

40 Patrón Reverse Mismatch Posibles causas: Miocardiopatía no isquémica Bloqueo de rama izquierda Aturdimiento repetitivo Post-revascularización inmediata Post-IAM precoz Diabetes Posible predictor de respuesta a la J. García, M Simó, J. Castell. Viabilidad miocárdica post-iam con PET. Significación del patrón reverse mismatch Rev Esp Cardiol. 2005;58(11): resincronización

41 Patrón Reverse Mismatch

42 Resonancia magnética cardiaca

43 Resonancia magnética cardiaca Función global y segmentaria y engrosamiento. CRM de estrés con dobutamina similar a la ETT. Realce con gadolinio permite observar defectos de perfusión, obstrucción microvascular y escaras o fibrosis. Viabilidad: Realce tardío Grosor parietal Aumento contractilidad con dosis bajas de dobutamina

44 Imágenes con contraste Imágenes de primer paso: falta o retraso en el realce de miocardio dañado, con < densidad de vasos (subendocardio) Realce tardío tras Gd-DTPA parámetro más preciso para determinar viabilidad: <37% generalmente viable 50-75% : valorar otros parámetros como el realce precoz (perfusión) y la respuesta a dosis bajas de dobutamina >75% ausencia de viabilidad

45 Imágenes sin contraste Grosor parietal basal : Adelgazamiento parietal y atenuación de la señal: formación de cicatriz Viabilidad: grosor telediastólico parietal del VI >o= 5,5 mm engrosamiento parietal sistólico > o= 1 mm mediante RM basal grosor parietal telesistólico > 8,5 mm Reserva contráctil tras el estrés farmacológico: El engrosamiento sistólico tras dobuta > o=2 mm: mejor predictor de recuperación contráctil regional después de la revascularización (S 89% y E 94%). Engrosamiento nulo o menor de 1 mm ausencia de viabilidad

46 Sistemática RMC dobuta

47 Sistemática RMC dobuta

48 Sistemática RMC dobuta

49 Sistemática RMC dobuta Adquisión mediante la administración de dobutamina a 5-10 μg/kg/min, seguido de μg/kg/min para conseguir el 85% de la FCmáx según su edad. Si no se consigue, está indicada la alminstración de atropina 0.1 a 0.3- mg para aumentar la FC

50 Charoenpanichkit and Hundley Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:59

51 Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;

52 Resonancia magnética cardiaca Ventajas Gran resolución espacial Visualización completa de todos los segmentos Diferenciación IAM subendocardico/ transmural Contrastes no iodados Inconvenientes Alto coste Disponibilidad limitada Estudios largos Personal formado Pacientes con dispositivos no compatibles Claustrofobia

53 A tener en cuenta. Regiones de miocardio sano de grosor heterogéneo pueden simular zonas con IAM subendocárdico por técnicas de detección de viabilidad, sin visualización directa.

54 A tener en cuenta.

55 Entonces, qué técnica elegimos?

56 Relación sensibilidadespecificidad Schinkel et al. Rahimtoola SH. Hibernating myocardium: diagnosis and patient outcomes. Curr Probl Cardiol 2007;32:

57 Comparación de distintas técnicas para evaluar viabilidad Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;

58 Comparación de distintas técnicas para evaluar viabilidad

59 Elección de la técnica adecuada Buckley,Di Carli Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation 2011;123;

60 Viabilidad y supervivencia Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation 1996; 94:

61 Viabilidad y supervivencia

62 Viabilidad y supervivencia Gran disminución en la supervivencia en pacientes con miocardio viable que no fueron a revascularización frente a los tratados de forma conservadora. En la ausencia de viabilidad no se conseguía un gran aumento de la supervivencia tras la revascularización. La mortalidad anual no se modifica en función de la presencia o no de viabilidad en los pacientes tratados medicamente. Camici et al Stunning, Hibernation, and Assessment of Viability. Circulation 2008;117;

63 Viabilidad y supervivencia El riesgo de muerte cardiaca aumenta de forma significativa cuando el miocardio viable es superior al 20% del VI Junto con el BRIHH son predictores de muerte independientes. El tiempo hasta la revascularización influye en la recuperación: Menor de 30 días: mayor mejoría en la función y menor mortalidad Menor mortalidad por cualquier causa

64 Allman KC et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:

65 Otros factores que influyen en el pronóstico Presencia de isquemia inducida por estrés Estado de degeneración celular en los miocitos viables El grado de remodelado ventricular: DTDVI > 70 mm peor pronóstico tras la revascularización El tiempo hasta la revascularización y su resultado: periodo óptimo <37 días Calidad de los vasos

66 Conclusiones - La determinación de viabilidad miocárdica es un dato con gran repercusión pronóstica - Fundamentalmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico: balance riesgo beneficio - Existen distintas técnicas para su evaluación - La ETT dobutamina parece ser la técnica de elección por su alta especificidad y su disponibilidad, pero depende fundamentalmente de la experiencia del centro - Ante la evidencia de la existencia de viabilidad miocárdica, se debe proceder a la revascularización de dicho territorio lo antes posible para evitar eventos adversos

67 Muchas gracias