Atención de Enfermería en el paciente portador de Balón de Contrapulsación Intraaórtica

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1 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 10 Atención de Enfermería en el paciente portador de Balón de Contrapulsación Intraaórtica LUIS BASCO PRADO 1, SILVIA FARIÑAS RODRÍGUEZ 2 1 Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. SCIAS. UCI Hospital De Barcelona. Profesor asociado Escuela Enfermería Universidad Barcelona. Departamento de Enfermería fundamental y Médico- Quirúrgica. 2 Diplomada en Enfermería. Servicio UCI y Urgencias Clínica CIMA. Correspondencia: mail: luisbasco@gmail.com Fecha de recepción: 23/10/2011 Fecha de aceptación: 28/11/2011 Nurse Care of the patient carrier intraaortic balloon pump RESUMEN EL balón de contrapulsación intra-aórtica (BCIA), es un dispositivo diseñado con la finalidad del aumento de la perfusión miocárdica mejorando así todos los parámetros hemodinámicos del paciente. El personal de enfermería debe tener los conocimientos necesarios para el manejo del propio dispositivo y de los valores hemodinámicos para poder relacionarlos con los signos y síntomas ya que pueden provocar graves consecuencias para el Enfermo. ABSTRACT The intra-aortic balloon pump is a device designed for the purpose of increasing myocardial perfusion thereby improving every patient's hemodynamic parameters. The nursing staff must have the necessary knowledge to manage the device itself and hemodynamic values relate to the signs and symptoms as they may cause serious consequences for the patient. PALABRAS CLAVE Balón de contrapulsación intra-aórtica. Cuidados. Enfermería. Paciente. KEYWORDS Intra-aortic balloom pump. Nurse. Care. Patient.

2 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 11 El balón de contrapulsación fue clínicamente empleado por primera vez por Kantrowitz en La aplicación de este principio fue inicialmente descrita en animales de experimentación. INTRODUCCIÓN El concepto de contrapulsación fue ideado por Moulopulos y colaboradores en El balón de contrapulsación fue clínicamente empleado por primera vez por Kantrowitz en La aplicación de este principio fue inicialmente descrita en animales de experimentación, para posteriormente ser utilizado en la práctica clínica en pacientes con choque cardiogénico, con resultados satisfactorios. Generalmente es utilizado cuando el ventrículo izquierdo no puede cumplir satisfactoriamente su función de bombeo. El trabajo del ventrículo derecho es mucho menor que el del Izquierdo, y la pared del primero tiene un grosor tres veces menor que la del segundo (el Ventrículo Derecho maneja volúmenes y el Izquierdo presiones). Ante la decisión de colocar o no el balón, se deben conocer los principios fisiológicos básicos del sistema circulatorio, la hemodinámia de la insuficiencia cardíaca y el efecto de los medicamentos específicos cardiovasculares. DISPOSITIVO E INSERCIÓN Se trata de un catéter de poliuretano de simple o doble luz, flexible y radiopaco. En su extremo distal porta un balón longitudinal, éste viene pre-enrollado, con estilete y dispositivo hemostático desplegable premontado, tubos de conexión rápida y válvula de un solo paso. Disponible en volúmenes de 30, 40 y 50cc. Está formada por: Un monitor para electrocardiograma (ECG) y presión arterial (PA.). Cables para ECG y PA. Depósito de helio para la expansión del balón (inflado- desinflado). Batería que permite autonomía del aparato de varias horas. Toma de suministro eléctrico. Sistema de purga de circuitos y alarmas. Compresor de aire con circuito cerrado. Alarma de seguridad que desinfla el balón e interrumpe el sistema si se producen alteraciones. Alarmas de fuga de gas que se activan por baja presión (acodamiento del catéter), desinflado inadecuado, rotura del balón. Botella de helio de reserva. La inserción se puede realizar de una de las dos maneras siguientes: Técnica quirúrgica: Se realiza en el quirófano por arteriotomía femoral y bajo control por fluoroscopia, progresando el balón hasta la posición correcta. Su principal ventaja es el mejor control del sangrado local y su principal desventaja es la infección. En algunas ocasiones se coloca directamente en la aorta torácica por esternotomía media. La consola externa es programable y dirige el funcionamiento del aparato.

3 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 12 Técnica percutánea (Seldinger): Previa asepsia (lavado y desinfección) de la zona y anestesia local de la misma se realiza la punción un centímetro por debajo del ligamento inguinal. Se pasa, posteriormente, una guía metálica en forma de J de 145 cm de longitud y 0,003 pulgadas de diámetro hasta su posición final. Esta técnica puede realizarse en 5-10 minutos y en la cama del paciente, evitando su traslado a quirófano. Su principal desventaja es que, al ser ciega, existe un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Su correcta colocación en la aorta descendente, justo por debajo de la arteria subclavia izquierda y por encima de las arterias renales, es primordial. El balón está montado sobre un catéter vascular que tiene múltiples aberturas. El gas inerte que se usa actualmente para insuflar el balón es el helio, el que es enviado desde la consola de control hacia el balón, saliendo por estos orificios y permitiendo el inflado. Además, si el balón se rompe y el helio llega a la corriente sanguínea, tiene la propiedad de difundirse a través de los tejidos formando una cantidad mínima de burbujas, reduciendo el riesgo de embolia gaseosa. La punta del catéter-balón es radio-opaca para visualizarse como un rectángulo opaco de 3 x 4 mm, paralelo a las paredes de la aorta descendente en la radiografía de tórax. El catéter se conecta a la consola de contrapulsación por medio de un prolongador, y por un sistema neumático, infla y desinfla el balón, llenándolo y vaciándolo de helio sincronizado con el ciclo cardíaco. El inicio del inflado se realiza en la cúspide de la onda T del ECG o en la muesca dícrota de la onda de presión arterial que marca el cierre de la válvula aórtica, siendo situación de Diástole. A medida que se cierra la válvula aórtica, aumenta la presión arterial y la sangre se desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el flujo sanguíneo coronario, periférico y cerebral (a excepción del renal). El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de la apertura de dicha válvula. El Balón de Contrapulsación no moviliza una cantidad suficiente de sangre como para suplir la función cardíaca. El incremento del gasto cardíaco es inferior al 20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de oxígeno por reducción de la postcarga y aumentar la perfusión coronaria, favorece la recuperación del corazón. Los resultados de una adecuada contrapulsación son una mejoría en el gasto cardíaco, fracción de eyección, flujo sanguíneo cerebral y coronario y en la presión arterial media así como también una disminución de las presiones sistólicas del ventrículo y la aorta, en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, la presión capilar pulmonar y de la presión de aurícula izquierda. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Indicaciones para la colocación del balón de contrapulsación. Control de la angina inestable refractaria al tratamiento médico (betabloqueantes, nitritos, bloqueantes cálcicos, antiagregantes plaquetarios y heparina.), generalmente como puente hacia la angioplastia o la cirugía de revascularización miocárdica. Insuficiencia cardíaca isquémica, necrótica o postoperatoria (tensión arterial pulmonar mayor de 15 mm Hg y/o resistencias sistémicas altas) que no responde al tratamiento farmacológico convencional a dosis máximas. Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, en especial si se sospecha etiología isquémica. Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca. Como método de apoyo durante la angioplástia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de alto riesgo (lesión del tronco, lesión símil tronco, lesión de tres vasos, deterioro ventricular severo). Reperfusión del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombolíticos. El efecto de la contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal. Método de apoyo ventricular en valvuloplástias en ausencia de insuficiencia aórtica. Fallo del bombeo ventricular de etiología variada: Shock cardiogénico. Shock séptico. Síndrome de bajo gasto cardíaco. Traumatismo torácico. Infarto de miocardio intraoperatorio. Reanimación Cardiopulmonar Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar. Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles.

4 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 13 Contraindicaciones absolutas. Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa. Disección aórtica. Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. Daño cerebral irreversible. Insuficiencia hepática grave (coagulopatías). Infecciones graves no controladas. Problemas quirúrgicos no resueltos. Endoprótesis colocada previamente. By-pass aorto-bifemoral Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm. Contraindicaciones relativas. Diátesis hemorrágica. Trombopenia. Hemorragia gastrointestinal activa. Prótesis tubular aórtica. COMPLICACIONES EN EL USO DEL BCIA MECÁNICAS Marcapasos auricular: cuando el paciente tiene un marcapasos auricular, la espiga de éste es interpretada por el equipo como un complejo QRS y activa el mecanismo en un momento que no es el indicado. La solución es colocar un marcapasos bipolar o ajustar el disparo de la consola a la modalidad marcapasos. Taquicardia: por lo general la efectividad del balón cesa con frecuencias cardíacas por encima de 120 latidos por minuto, ya que el dispositivo no puede inflarse y desinflarse tan rápidamente. La solución es: tratar de disminuir la frecuencia cardíaca del paciente o programar la modalidad del balón en 2:1 en vez de 1:1. En la modalidad 1:1 el balón contrapulsa cada latido cardíaco, en la modalidad 2:1 contrapulsa ciclo por medio. Disminución del volumen del gas del balón detectado por la consola y sus monitores de alarma. Puede haber una fuga de gas ya sea por desajuste de las conexiones o por rotura del balón. VASCULARES La isquemia de la extremidad inferior debida a la disección de la íntima arterial durante la inserción o la propia ocupación de la luz arterial por el catéter o el introductor, especialmente en mujeres con arteria femoral de pequeño calibre y en pacientes con arteriopatía obliterante femoroilíaca. También se han estudiado casos de embolización de agregados plaquetarios de la superficie del BCIA o de fragmentos de placas ateromatosas de la pared aórtica a otras arterias. En estos casos se puede producir isquemia del miembro inferior por trombosis en el punto de punción o embolia distal, disección retrógrada de la aorta o ruptura de las ilíacas primitivas, infartos mesentéricos o renales, paraplejia por isquemia medular y sangrado en el punto de disección arterial. SÉPTICAS Signos de infección de la zona de punción o aparición de fiebre. HEMATOLÓGICAS Es frecuente cierto grado de trombocitopenia por la acción mecánica del inflado y desinflado repetidos. Esta puede recidivar a pesar de la transfusión de plaquetas. Como complicación menos frecuentes destaca la ruptura del balón que ocurre en un 2-4% de los casos y puede causar un accidente cerebrovascular por embolia de helio. CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PROCESO DE IMPLANTACIÓN Si el paciente está consciente, se le explicará la necesidad de colocar este dispositivo de asistencia. Algunos pacientes requieren cierto grado de sedación para permanecer tranquilos e inmóviles durante el procedimiento. Preparación Rasurado de ambas ingles y preparación quirúrgica del campo. El paciente debe permanecer en decúbito supino. Comprobar la presencia de pulsos femorales y distales bilateralmente. Marcar el punto en que son palpables los pulsos y anotarlo en gráfica, como referencia para comprobaciones posteriores. Monitorización electrocardiográfica (ECG). Toma de constantes. Preparación de campo estéril y material: Kit del catéter-balón. Paños, bata, guantes estériles. Gorro y mascarilla. Jeringas, agujas, suero fisiológico. Solución Clorhexidina.

5 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 14 Gasas, compresas, apósitos estériles. Suturas. Hojas bisturí. Anestésico local Preparar el sistema de monitorización invasiva de Tensión Arterial, calibrar y conectar a la consola. Conectar a la corriente eléctrica y comprobar funcionamiento de la consola. Abrir la botella de helio. Iluminación correcta del campo. Durante el procedimiento Monitorización de constantes y ECG. Instrumentación. Post-Procedimiento Mantener al paciente consciente informado en todo momento. Mantener la postura en decúbito supino. Avisar si existe cualquier molestia en el pecho, la pierna afectada o el punto de inserción del catéter. Permanecer tranquilo e informar al paciente ante el sonido continuo de la consola. Fijación mediante sutura del catéter-balón y su funda a la piel. Cura estéril del punto de inserción. No es recomendable utilizar la luz interna del catéterbalón para extracción de muestras sanguíneas. Vigilancia de la extremidad: pulso pedio y tibial posterior, coloración, temperatura, sensibilidad, ausencia de dolor y movilidad. Comprobar la presencia de pulsos en extremidad superior izquierda (si el catéter estuviese colocado por encima del nivel adecuado, ocluiría al inflarse la subclavia izquierda y desaparecería el flujo arterial de miembro). Realizar una radiografía de tórax antes de activar la contrapulsación, especialmente si se ha hecho sin fluoroscopia (la punta quedará inmediatamente debajo del origen de la subclavia izquierda y el extremo inferior por encima de las arterias renales). Mantenimiento Comprobar sincronización latido/consola cada dos horas o siempre que cambie significativamente la situación hemodinámica (Frecuencia Cardíaca, Gasto Cardíaco, Arritmias). La onda de presión arterial debe mostrar una doble muesca/joroba, la segunda de ellas mayor y que corresponde al inflado del balón. Control hemodinámico: Constantes Vitales (TA, FR, FC y Saturación O2). Presión Venosa Central (PVC), Presión Arteria Pulmonar (PAP), Presión Capilar Pulmonar (PCP). Gasto cardíaco. (GC) Diuresis. Vigilancia rigurosa de las perfusiones intravenosas: Inotrópicos y/o Vasopresores (el

6 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 15 BCIA no excluye tratamientos farmacológicos de la insuficiencia cardíaca). Antiarrítmicos (pese a poder ciclar a frecuencias cardíacas superiores el BCIA es más eficaz por debajo de 130 latidos/minuto). Anticoagulación: Pese a que el movimiento del catéter-balón y el material de que está hecho reducen este riesgo, pueden formarse trombos en el catéter o en el punto de inserción. Vigilar la perfusión y control analítico (suele indicarse un tiempo parcial de tromboplastina de dos veces la cifra control). Vigilar Extremidades: pulsos distales, color, presencia de dolor, movilidad del tobillo, sensibilidad y temperatura. Control del punto de punción. Curas asépticas para prevenir la infección. Vigilar posible hemorragia. Comprobar que la sutura se mantiene estable. Comprobar periódicamente la correcta colocación y fijación de las pegatinas-electrodos y la ausencia de interferencias eléctricas. Vigilar el aspecto general del paciente, su grado de conciencia y mecánica ventilatoria. Durante todo el tiempo que el paciente permanezca con el dispositivo, estaremos atentos a su grado de colaboración, postura y posibles molestias. Prestar la ayuda necesaria para cambiar de posición y mantenerse lo más cómodo posible. Retirada E s n e c e s a r i a e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a, generalmente por la resolución total o parcial de las causas por las que se colocó. Disminuir progresivamente la asistencia. Disminuir el número de inflados/latido (las consolas disponen de modos hasta 1:4 o 1:8). Disminuir volumen de inflado. Retirar asistencia: consola en «OFF». Nunca permanecerá el balón inmóvil y colocado más de 20 minutos ya que aumenta el riesgo de trombos. Desconectar el balón de la consola. Retirar las suturas. Retirar el catéter balón Compresión directa minutos. Apósito compresivo 24 horas. Saco compresivo (2-4 kg) 2 horas. Permanecerá 24 horas en decúbito supino sin flexionar el miembro. Durante todo el proceso vigilar pulsos, color y temperaturas distales, y presencia de sangrado por el punto de punción. En algunos pacientes, sobre todo si el balón ha permanecido colocado por un tiempo prolongado, puede ser necesario el cierre del punto de punción mediante sutura. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: Baño/ higiene, Alimentación, Uso del WC INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE HIPOTERMIA R / C M A L A PERFUSIÓN PERIFÉRICA (Anexo 1, Interrelación Nanda,Nic, Noc). (12) PROBLEMAS DE COLABORACIÓN DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO D E T E R I O RO D E L I N T E RC A M B I O GASEOSO (Anexo 2, Problemas de colaboración). (12). CONCLUSIÓN El Balón de Contrapulsación Intra-aórtica ha sido ampliamente establecido como un soporte mecánico de gran valor para la asistencia ventricular transitoria en el tratamiento de patologías cardíacas, la reducción significativa de la postcarga, y la mejoría en el aporte del flujo coronario a través del aumento en la presión diastólica. El papel de Enfermería en el paciente con Balón de Contrapulsación Intra-aórtica consiste en poder otorgar unos cuidados de calidad, realizando observaciones precisas y registrables. Los cuidados e intervenciones enfermeras en este tipo de situaciones son cruciales para mantener al paciente estable. El aprendizaje del comportamiento de tales dispositivos ha sido de vital relevancia. Debido al enorme

7 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 16 avance de las tecnologías en la monitorización hemodinámica creemos fundamental el aprendizaje continuo de todo lo que engloba a este tipo de pacientes para poder otorgarles los mejores cuidados. BIBLIOGRAFÍA (1) Mark Moulopoulos SD, Topaz S, KolffW]: Diastolie balloon pumping (with carbon dioxide) in the aorta-a meehanical assistanee to the Jailing circulation. Am Heart ] 1962; 63: (10) Mark Casado Dones MJ, Cuidados de enfermería en la implantación, mantenimiento y retirada del balón de contrapulsación intra-aórtica, Enferm Intensiva 2002;13(4): (11) Mark Bosch X et al. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:15B-30B (12) Mark Fernández Maestre C et al. Plan de Cuidados del paciente con Shock Cardiogénico. Revista Hygia. 2011; 77 (18): (2) Mark Moulopulos SD, Topaz S, Kolff WJ. Diastolic balloon pumping in the aorta: Mechanical assistance to the failing circulation. Am Heart J 1962; 62: 669. (3) M a r k N a n a s J N, M o u l o p u l o s S D. Counterpulsation: Historical background, technical improvements, hemodynamic and metabolic effects. Cardiology 1994; 84: (4) Mark Arias Eduardo A et al. Impacto del balón intra-aórtico de contrapulsación en la mortalidad por choque cardiogénico secundario a infarto agudo del miocardio. Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2005, vol. 75, n.3, pp (5) Mark Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flor by retardation of arterial pressure pulse. Surgery 1952; 14: (6) Mark Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Phillips SJ, Butner AN, Sherman JL. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968; 203: (7) Mark Lauga A, Perel C, D Ortencio A. Balón de contrapulsación intraaórtico. Rev Insuf Cardíaca 2008; (Vol 3) 4: (8) Mark Trost JC, Hillis LD. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol 2006;97: (9) Mark Boehmer JP, Popjes E. Cardiac failure: mechanical support strategies. Crit Care Med 2006;34:S268 S277.

8 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 17 ANEXO I.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. INTERRELACIÓN NANDA NIC NOC ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD NIC 5820 disminución de la ansiedad NIC 5340 Presencia Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Escuchar las preocupaciones del paciente Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad Indicador controla la respuesta de ansiedad Indicador refiere dormir de manera adecuada Escala likert: Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN. NIC 3540 Prevención de úlceras por presión NIC 3590 Vigilancia de la piel NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Utilizar herramienta de valoración de riesgo de aparición de úlceras por presión. Escala Braden en nuestro servicio. Mantener la piel limpia y seca. Uso de colchoneta de aire alternante. Administración de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo. Aplicar protectores en codos y talones si procede. Observar si hay zonas de presión y fricción. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Vigilar el color y temperatura de la piel. Registrar el estado de la piel al ingreso y cada día Indicador Piel intacta Escala likert: Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido

9 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 18 DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE, ALIMENTACIÓN, USO DEL WC NIC 1801 Ayuda con los autocuidados: baño e higiene NIC 1710 Mantenimiento de la salud bucal NIC 1680 Cuidado de las uñas NIC 1670 Cuidado del cabello NOC 0300 Actividades de la vida diaria Realizar la higiene y cambio de sabanas del paciente ya que se encuentra en reposo absoluto por su patología. Ayudar al paciente a cepillarse los dientes. Enjuague bucal con clorherxidina para prevenir infecciones Aplicar lubricante en los labios si es necesario Si el paciente se encuentra entubado: lavado de boca con torundas y enjuagues de clorhexidina así como cambio de fijación cada 8 horas. Mantener la cabecera elevada para evitar neumonías nosocomiales Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas y a cortarlas de acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo Lavar el cabello cada vez que sea necesario. Secado del cabello con secador. Peinar el cabello a diario. Indicador Higiene Indicador Come Indicador Higiene bucal Escala Likert: Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO NIC 0180 Manejo de la energía NIC 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación NIC 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene NOC 0005 Tolerancia a la actividad Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte del personal de enfermería. Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol/regulación de la actividad. Favorecer el reposo. Limitar los estímulos ambientales y la cantidad de visita si procede. Colocar al paciente en posición cómoda. Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario. Crear ambiente adecuado durante la hora de la comida. Dar la alimentación según la necesidad del paciente. Anotar la ingesta. Si el paciente presenta alimentación por sonda: Valorar la presencia de ruidos intestinales, cabecero de la cama elevado más de 30, valorar la existencia de residuos cada 8 horas y si es necesario bajar el ritmo de infusión o retirar según protocolos de restos. Realizar la higiene y cambio de sabanas del paciente ya que se encuentra en reposo absoluto por su patología. Indicador Saturación de oxigeno en respuesta a la actividad Indicador Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad Escala Likert: Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido

10 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE NIC 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación NIC 0430 Manejo intestinal NOC 0501 Eliminación intestinal Registro de deposiciones Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación. Aumentar la ingesta de líquidos y la fibra en la dieta si el estado del paciente lo permite. Administración de laxantes según prescripción médica (en estos enfermos se les pauta a diario para evitar esfuerzos). Administrar enemas si es necesario Valorar sonidos intestinales. Observar signos de diarrea, estreñimiento e impactación. Evaluar la incontinencia fecal si es necesario. Indicador Patrón de eliminación Escala Likert: Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido HIPOTERMIA R/C MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA NIC 3900 Regulación de la temperatura NOC 0800 Termorregulación Registrar la temperatura cada 2 horas. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Utilizar manta térmica si el paciente lo precisa. Indicador Comodidad térmica referida scala Likert: Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido Indicador Disminución de la temperatura cutánea Escala Likert: Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

11 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 20 ANEXO II.- PROBLEMAS DE COLABORACIÓN DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo Cuidados cardiacos 4044 Cuidados cardiacos agudos 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánica Manejo del shock cardiaco Regulación hemodinámica 4210 Monitorización hemodinámica invasiva Manejo de líquidos-electrolitos. Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. Observar la tolerancia del paciente a la actividad. Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión/eliminación y peso diario) Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio) Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, si están pautados. Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad) Ayudar en la inserción e implantación del dispositivo. Comprobar el dispositivo regularmente para asegurar un funcionamiento correcto. Disponer de un equipo de reserva en todo momento Favorecer una precarga óptima para mejorar la contractilidad a la vez que se minimiza la insuficiencia cardiaca (administrar nitroglicerina y mantener la presión capilar/ arterial enclavada dentro del margen prescrito) Administrar medicamentos inotrópicos de contractilidad positivos. Monitorizar el gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de trabajo ventricular izquierdo, si procede Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sistémica, si procede. Monitorizar la presión enclavada capilar pulmonar/arterial y la presión venosa central/ de aurícula derecha, si corresponde. Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. Ayudar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas. Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas, si procede, con el transductor a nivel de aurícula derecha. Obtener el gasto cardiaco mediante la administración de una solución inyectada dentro de los 4 segundos, y la media de las tres inyecciones que están por debajo de 1l. cada una. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. Observar si ha y signos y síntomas de retención de líquidos. Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.

12 POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA 21 DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación y/o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar Monitorización respiratoria Manejo de las vías aéreas Oxigenoterapia Ventilación mecánica. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO22 y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. Abrir la vía aérea mediante técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede. Eliminar las secreciones fomentando la tos o succión. Realizar la aspiración nasotraqueal o endotraqueal, si procede. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. Administrar oxigeno suplementario según órdenes. Vigilar el flujo de litro de oxígeno. Iniciar la preparación y aplicación del respirador. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso. Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios. Vigilar la vigilancia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.