CASO CLÍNICO 9 PAROXÍSTICA Y OTRAS COMORBILIDADES. Dr. Esteban Adolfo López de Sá Dra. María del Carmen Monedero Martín. Casos clínicos ficticios

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1 6FIBRILACIÓN CASO CLÍNICO 9 AURICULAR PAROXÍSTICA Y OTRAS COMORBILIDADES Dr. Esteban Adolfo López de Sá Dra. María del Carmen Monedero Martín Casos clínicos ficticios

2 MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS Mujer de 79 años acude a Urgencias por disnea progresiva de una semana de evolución, acompañada de tos seca sin expectoración, que empeora con el decúbito. Se le hace una exploración física que determina: - TA 160/80 FC 85 lpm. - Afebril. - Saturación de oxígeno 95%. - CyS: carótidas rítmicas y simétricas. - PVY levemente aumentada. - AC: rítmico sin soplos. - AP: MVC con crepitantes bibasales. - Abdomen anodino. - MMII; no edema. - No signos de TVP. - Pulsos presentes y simétricos. HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial (HTA) y dislipemia (DL) Historia cardiológica: FA paroxística diagnosticada hace un año y está en tratamiento con acenocumarol. FEVI conservada. No valvulopatías. Otras enfermedades: - Asma bronquial. - ERGE.

3 - Bocio multinodular eutiroideo. - Vasculopatía periférica. - Intervención quirúrgica: fractura pertrocantérea de fémur derecho tratada con clavo endomedular. - Faquectomía bilateral. Tratamiento habitual - Acenocumarol (8 mg/sem) - Enalapril/HCT 20/12,5 mg/24h - Simvastatina 10 mg/24h - Salmeterol/fluticasona: 1 inh cada 12h - Omeprazol 20 mg - Sucralfato /8h - Salbutamol a demanda - Paracetamol si precisa SB: IABVD. Vive con su marido. No deterioro cognitivo. Clase funcional NYHA II. CCS 0 INGRESO EN MEDICINA INTERNA Ingresa en Medicina Interna con el diagnóstico de: - Posible neumonía basal derecha. - Insuficiencia respiratoria parcial.

4 24 Horas después La paciente comienza nuevamente con un cuadro de disnea y dolor torácico. Se realiza ECG con resultado patológico. Se extrae analítica para seriación enzimática: troponina I 10,7 mg/dl (normal <0,04) Se avisa a Cardiología para valoración. VALORACIÓN EN CARDIOLOGÍA Rx tórax (al ingreso) ECG Con el diagnóstico de IAM anterior evolucionado Killip II, con angor post-iam la paciente es trasladada a Cardiología.

5 ETT - Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con aquinesia y dilatación de todos los segmentos medios y aplicales. FEVI 35%. - Ventrículo derecho de tamaño y función normal. - Insuficiencia mitral ligera. - Mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. Tratamiento Farmacos para SCA - AAS - Enoxaparina - Atorvastatina - Nitroglicerina iv - Enalapril - Furosemida iv - Eplerenona Se solicita coronariografía diagnóstica Coronariografía CD dominante, con lesiones no significativas. TCI de buen calibre y desarrollo, sin lesiones. CX sin lesiones. DA: oclusión trombótica proximal.

6 Intervencionismo Se realiza tromboaspiración, extrayendo gran contenido trombótico. Se implanta stent 3x22 mm farmacoactivo (Synergy). Resultado subóptimo: - Queda enjaulada 1ª diagonal, con flujo final Timi II. - Flujo final DA distal Timi II. Ver Vídeo

7 ANTE ESTA SITUACIÓN Qué tratamiento antitrombótico se utilizaría? CONSIDERACIONES PREVIAS TABLA 1. PUNTUACIÓN CHA 2 DS 2 -VASC Y TASA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias en la FA no valvular Factores de riesgo mayores Factores de riesgo no mayores clínicamente relevantes Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica; edad 75 años Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a grave (FEVI 40%); hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad años, enfermedad vascular a Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHA 2 DS 2 -VASc (Nota: la máxima puntuación es 9, ya que la edad puede contribuir con 0,1) Factor de riesgo Puntuación Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular/ait/tromboembolia 2 Enfermedad vascular a 1 Edad años 1 Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1 Puntuación máxima 9 ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (documentada por ecocardiografía, ventriculografía isotópica, cateterización cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magnética, etc.). a Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporáneas pueden variar respecto a estos cálculos. Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Rev Esp Cardiol TABLA 2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE SANGRADO HAS-BLED Letra Característica clínica* Puntos H Hipertensión 1 A Función renal y hepática alteradas (un punto cada una) 1 o 2 S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR lábil 2 E Edad avanzada (> 65 años) 1 D Fármacos o alcohol (un punto cada uno) 1 o 2 INR: razón normalizada internacional. *«Hipertensión» se define como presión arterial sistólica >160 mmhg. «Función renal alterada» se define como la presencia de diálisis crónica o traplante renal o creatinina sérica 200 μmol/l. «Función hepática alterada» se define como enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, en asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.). «Sangrado» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado, p. ej., diátesis, anemia, etc. «INR lábil» se refiere a valor de INR inestable/ elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej., < 60%). «Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc. Rev Esp Cardiol. 2010

8 TABLA 3. ESTRATEGIAS ANTITROMBÓTICAS DESPUÉS DE IMPLANTAR UN STENT EN PACIENTES CON FA CON RIESGO TROMBOEMBÓLICO DE MODERADO A ELEVADO (EN LOS QUE SE PRECISA ANTICOAGULACIÓN) Riesgo hemorrágico Bajo o intermedio (puntuación HAS-BLED 0-2) Elevado (puntuación HAS-BLED 3) Contexto clínico Stent implantado Régimen de anticoagulación 1. er mes: terapia triple de AVK (INR 2-2,5)+ aspirina 100 mg/día Electivo No farmacoactivo Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3) 3 (grupo -olimus a ) a 6 (paclitaxel) meses: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Electivo Farmacoactivo Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3) SCA No farmacoactivo/ farmacoactivo 6 meses: terapia triple de AVK (INR ) + aspirina 100 mg/día farmacoactivo + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día b (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3) Electivo No farmacoactivo c 2-2,5) + aspirina 100mg/día + clopidogrel 75 mg/día 2-4 semanas: terapia triple de AVK (INR De por vida: sólo AVK (INR 2-3) SCA No farmacoactivo c 4 semanas: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina 100 mg/día+ clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/día b (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (INR 2-3) AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; INR: razón normalizada internacional; SCA: síndrome coronario agudo. a Sirolimus, everolimus y tacrolimus. b Se puede considerar, como alternativa, la combinación de AVK (INR 2-3) + aspirina 100 mg/día (con inhibidor de la bomba de protones cuando esté indicado). c Los stents farmacoactivos deben evitarse siempre que sea posible, pero si se usan, es necesario considerar una terapia antitrombótica tri ple más prolongada (3-6 meses). Se debe considerar utilizar protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones cuando sea necesario. TRATAMIENTO TRAS INTERVENCIONISMO La paciente recibe carga de 300 mg de clopidogrel + AAS 450 mg intravenoso. Continúa con enoxaparina (ajustada por edad) a dosis de 0,75 mg/kg cada 12 horas. Presenta buena evolución clínica pudiendo suspenderse NTG y furosemida iv y permite inicio bisoprolol en dosis bajas (1,25 mg/día)

9 24 horas después Se registra en telemetría un episodio de FA con respuesta ventricular en torno a 110lpm. ANTE ESTA SITUACIÓN Qué estrategia terapéutica sigo: control FC o control ritmo? Dado que la FA es de reciente aparición en el contexto de postiam: - Se administra amiodarona en perfusión intravenosa horas más tarde, revierte a ritmo sinusal, con FC a 70 lpm. Sin embargo, horas después: - En la telemetría: QT prolongado Torsade de Pointes Choque 200J Medidas: - Se suspende amiodarona iv. - Se administra sulfato de magnesio. - Se descartan alteraciones iónicas (K+ 3,6 mmol/l). - Continua con telemetría varios días más. - 48h después QT casi normalizado (470 mseg). - Se decide control de FC (únicamente con bisoprolol).

10 ANTE ESTA SITUACIÓN Y DE CARA AL ALTA... De cara al alta Qué tratamiento anticoagulante indicar (AVK o ACOD)? Actualmente, no existe información suficiente para decantarse a favor de AVK vs NACO en base a una mayor protección contra futuros SCA. Sabemos que en pacientes con HASBLED > o igual a 3 la anticoagulación oral hay que utilizarla con precaución. En el caso de optar por AVK, se recomiendan controles aún más frecuentes y, mientras esté en tratamiento con triple terapia, intentar optimizar los controles de INR entre 2-2,5 Los anticoagulantes orales de acción directa también están indicados. Se recomienda en ese caso utilizar la dosis baja para la prevención de ictus del NACO (esto es, por orden alfabético: apixabán 2,5 mg/12h dabigatrán 110 mg/12h, edoxabán 30 mg/día, o rivaroxabán 15 mg/24h) EVOLUCIÓN CLÍNICA Se revisaron controles INR previos: fuera de rango en menos de 10% de las tomas. Se explica a la paciente las posibilidades terapéuticas. Se decide mantener anticoagulación con acenocumarol recomendando control INR 2-2,5 mg/dl. ANTE ESTA SITUACIÓN Cuánto tiempo mantener triple terapia? - Se recomienda mantener triple terapia el menor tiempo posible. - En el caso de paciente con SCA e implante de stent farmacoactivo, lo mínimo son 3-6 meses. - Es importante conocer qué tipo de stent recubierto le han implantado, ya que el tiempo mínimo difiere de un modelo a otro.

11 FIGURA 1. RELACIÓN TEÓRICA ENTRE POLÍMERO Y RIESGO DE TROMBOSIS DEL STENT BMS Sin polímero Polímero Degradable Polímero Permanente Circulation 2014; 129: Catheter cardiovasc Interv 2013;81:481-7 Int J Cardiovasc Imaging 2014;30: J Am Coll Cardiol 2006;47: Am J Cardiol 2013;111:1-5 Int J Cardiol 2013;168: Int J Cardiovasc Imaging 2012;28: Circulation 2007;116:910-6 Eur Heart J 2010; 31: J Am Coll Cardiol 2011;58:885-6 Eur Heart J 2006;27: J Am Coll Cardiol 2014;63: Sinergia FIGURA 2. TIEMPO DE REABSORCIÓN DEL POLÍMERO EN DIFERENTES BP-DES Synergy (PLGA) 4 Abluminus (PLA) 7 Elixer Desyne (PLA) Firehawk (PLA) Biomatrix (PLA) 9 Nobori (PLA) 9 Svelte (Amino Acid) 12 Elixir DESolve (PLLA) 12 Orsiro (PLLA) 15 ART (PDLLA) 16 BVS (PLLA) 36 REVA Resolve (Polycarb) Meses

12 RESOLUCIÓN DEL CASO Se mantuvo a la paciente con triple terapia durante 6 meses, suspendiendo posteriormente AAS. Al año habrá que plantear, en función de evolución, si continúa con doble terapia o se deja únicamente anticoagulación.