A PROPOSITO DE UN CASO. A.M. Pons Ruiz R3 MFYC Hospital de Sagunto 27/febrero/2009

Transcripción

1 A PROPOSITO DE UN CASO A.M. Pons Ruiz R3 MFYC Hospital de Sagunto 27/febrero/2009

2 PRESENTACIÓN JSCR Varón de 53 años de edad. AP: 1- RAM: PROCAINA. 2-HTA de reciente comienzo. Sin AP hasta hace unos 3-4 meses que comenzó con crisis hipertensivas pautándose tratamiento con Parapres Plus. 3- No DM, no DL, no cardiopatías ni broncopatías conocidas. 4- IQ: anginas, forúnculo.

3 MOTIVO DE CONSULTA Acude a urgencias por dolor a nivel cadera izquierda y parte externa del muslo izquierdo tipo pinchazos aunque refiere que en ocasiones es un dolor que define como sordo, contínuo, que no calma en reposo y aumenta con la movilización aunque le alivia la palpación, desciende casi hasta la rodilla por la parte lateral de la pierna y asciende hasta el glúteo. Afebril. Nos cuenta que tuvo una contractura en esa misma zona donde ahora le duele en Marzo de 2008 por lo que estuvo en Rehabilitación. El dolor apareció hace 2 días de nuevo tras la realización de ejercicio.

4 EXPLORACIÓN CTES:TA 213/127 mmhg, FC 65lpm, SatO2 98%. Dolor zona inguinal externa izquierda, con aumento de dolor con la movilización. Dolor zona externa muslo izquierdo y zona glútea, aunque refiere alivio con la palpación. Lassegue positivo a 45º. Bragard positivo. Pulsos femorales presentes y simétricos.

5 IMPRENSION DIAGNÓSTICA 1- Dolor muscular por contractura tras ejercicio. 2- MERALGIA PARESTÉSICA o neuropatía sensitiva del nervio femorocutaneo: neuropatía que se manifiesta con dolor urente (ardor), adormecimiento y hormigueo en cara anteroexterna del muslo. Es debida a la compresión del nervio femorocutáneo externo cuando pasa por debajo del extremo del ligamento inguinal. El nervio se lesiona en algunas ocasiones en que se aplica una inyección im. Es relativamente frecuente, especialmente en mujeres embarazadas u hombres que han subido de peso.

6

7 TRATAMIENTO Tratamiento de la meralgia parestésica: deberá ser preferentemente conservador, aplicación de calor local y analgésicos. Se puede hacer uso de antidepresivos (amitriptilina) y/o anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) a dosis bajas. La fisioterapia contribuye a la mejoría clínica. Podemos realizar infiltraciones si no mejora. Al paciente se le administro Enantyum im. Además se administro Capoten 25mg sl y Diazepan sl para control de la HTA.

8 EVOLUCIÓN Tras la medicación el paciente refiere ligera disminución del dolor, que persiste. Nos comenta que siente sensación de mareo, que lleva una temporada desde que le diagnosticaron HTA con mareos intermitentes. TA: 200/100.

9 QUÉ HACEMOS? Exploración neurológica rigurosamente normal. Analíticas: HG: leucos (fórmula normal), Hb 11.8, Hto 35.7%, Plaq BQ: Glu 173mg/dl, Urea 71mg/dl, Creatinina 4.3mg/dl, Na 140mmol/l, K 3.6 mmol/l. Orina: Densidad 1.005, ph 8. Decidimos repetir analíticas: Creatinina 4.2, Urea 72.

10 INSUFICIENCIA RENAL DE NOVO Insuficiencia renal de novo + HTA de reciente diagnótico.?????? Solicitamos una ECOGRAFIA Abdominal.

11 TAC de Abdomen: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL que se inicia por encima de arterias renales alcanzando un diámetro máximo de 5.5cm, recupera calibre la aorta en un tramo corto y vuelve a dilatarse encontrándose ahora parcialmente trombosado (luz de 5cm y diámetro de 11x9cm), apreciándose un hematoma crónico perianeurismático que se extiende hacia psoas lumbar desplazando lateral y anteriormente el riñón izdo, condicionando asimismo compresión ureteral y por ende ectasia ureteropielocalicial moderada. Se observa opacificación tenue de contraste lejos de la luz principal, en el seno del hematoma, en relación con rotura contenida.

12 RESOLUCIÓN Diagnóstico: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. Nos ponemos en contacto con el Servicio de CirugiaVascular del Hospital Clínico para traslado en SAMU. El paciente permanece estable hemodinámicamente durante su estancia en urgencias consiguiendo derivación del mismo conta 157/94, FC 64 lpm.

13 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA) Dilatación o aneurisma de la aorta abdominal, representando una debilidad subyacente en la pared de la aorta en esa zona, secundario a un defecto intrínseco en la construcción proteica de la pared aórtica, trauma, infección o debido a la destrucción progresiva de las proteínas aórticas por enzimas. Son los aneurismas aórticos más frecuentes. Los aneurismas aórticos abdominales más leves no producen síntomas y frecuentemente no pueden ser detectados por el examen físico del médico pero si cuando el aneurisma es demasiado grande y hay una compresión que puede causar disnea, fatiga, dolor irradiado

14 Aprox, 3 de cada 4 AAA son asintomáticos y pueden detectarse mediante el examen físico de rutina: palpación de una masa abdominal pulsátil. También mediante rayos X,TAC o RM. El DOLOR es el síntoma más frecuente, que puede localizarse en el abdomen, el tórax, la zona lumbar o la zona de la ingle y puede ser agudo o sordo. A menudo, la aparición del dolor se asocia con la ruptura inminente (a punto de ocurrir) del aneurisma. Otra clínica: síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos y pérdida de peso en aneurismas de gran tamaño, episodios isquémicos en miembro inferior ( raro). PALPAR PULSOS FEMORALES ENTODO DOLOR ABDOMINAL!!!!!

15 Epidemiología: 1- afectan al 2-5% de los mayores de 60 años y más en hombres que en mujeres, en una proporción 4/1. 2- la mayoría son de etiología arterioesclerótica y de ubicación infrarrenal (90%); y pueden extenderse a una o ambas arterias ilíacas (70% de los casos) 3- según la forma, los aneurismas son fusiformes (75%) cuando afecta toda la circunferencia del vaso, o saculares (con cuello) cuando solo está englobado una porción de dicha circunferencia. Estos últimos son infrecuentes de observar en la aorta abdominal, y por lo general se ubican proximal al origen de las arterias renales.

16

17 4- la Aterosclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma: factores de riesgo asociados con la aterosclerosis edad (más de 60 años) ser varón (la aparición en los hombres es cuatro a cinco veces mayor que en las mujeres) antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre o hermano) factores genéticos hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre) hipertensión (presión sanguínea alta) fumar diabetes

18 Tratamiento: 1-Medicación para controlar factores como la hiperlipidemia o la TA. 2-Cirugía

19

20

21

22 DISECCION AÓRTICA Desgarro en la capa interna de la pared aórtica (tres capas) canalizándose la sangre hacia la pared de la aorta y separándose las capas de los tejidos ( nueva luz ). Esto ejerce mucha presión en la pared aórtica con probabilidad de ruptura (estallido). Sintomatología: dolor agudo, constante, a veces percibido como "rasgadura" o "desgarro", localizado en el tórax, la zona media del abdomen, la zona lumbar o la región de la pelvis. El dolor puede ser "migratorio.

23