Evaluación de la enfermedad isquémica en poblaciones especiales: diabéticos, mujeres y ancianos

Transcripción

1 Evaluación de la enfermedad isquémica en poblaciones especiales: diabéticos, mujeres y ancianos Dr. Mario Beretta Asociación Española Montevideo - Uruguay

2 Diabéticos

3 Introducción Identificación del problema El crecimiento del número de pacientes diabéticos a nivel mundial es un problema de salud pública El 90 % de diabéticos son del tipo 2, tiene como causa el sobre peso y el sedentarismo Las complicaciones incluyen daño el micro y macro vascular que disminuyen la expectativa y calidad de vida

4 Introducción Identificación del problema La tasa mortalidad a los 10 años por causa CV en diabéticos con EC diagnostica es del 70 % Hay quienes piensan que la mortalidad es la misma para los pacientes No diagnosticados La identificación de EC en DM asintomáticos puede ser importante para instalar una terapia precoz

5 Introducción Identificación del problema La DM es considerada un factor riesgo CV mayor, 2 5 veces mas insuficiencia cardíaca Provoca cambios en la función sistólica y diastólica aún en ausencia de HTA o IM Afecta el endotelio vascular provocando disfunción endotelial

6 Diabéticos sintomáticos P < ,9 0,5 2,9 Hakeen et al JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:

7 Diabéticos sintomáticos n= 886 diabéticos Ⱦ 61 años Estudio retrospectivo Seguimiento 2,5 años Duración DM Ⱦ 13,2 años Eventos mayores Muerte 65 (7,3 %) IM 33 (3,7 %) n = SSS > FEVI 40 % FEVI < 40 % FEVI 40 % FEVI < 40 % Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9

8 Diabéticos sintomáticos n= 886 diabéticos Ⱦ 61 años Estudio retrospectivo Seguimiento 2,5 años Duración DM Ⱦ 13,2 años Eventos mayores Muerte 65 (7,3 %) IM 33 (3,7 %) n = SSS > 8 Tasa de eventos mayores (%) años p = > 10 años Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9

9 Diabéticos sintomáticos n= 886 diabéticos Ⱦ 61 años Estudio retrospectivo Seguimiento 2,5 años Duración DM Ⱦ 13,2 años Eventos mayores Muerte 65 (7,3 %) IM 33 (3,7 %) n = SSS > 8 Tasa de eventos mayores (%) 3.9 p = 0.01 Hipoglicemiantes orales 11.2 Insulina Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9

10 Diabéticos sintomáticos n= 886 diabéticos Ⱦ 61 años Estudio retrospectivo Seguimiento 2,5 años Duración DM Ⱦ 13,2 años Eventos mayores Muerte 65 (7,3 %) IM 33 (3,7 %) FEVI < 40 % Tasa de eventos mayores (%) años p = > 10 años Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9

11 Diabéticos sintomáticos Sobrevida libre de eventos Duración de la enfermedad Tipo de terapia Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9

12 Diabéticos Asintomáticos El argumento para estudiar a pacientes diabéticos asintomáticos Se basa en múltiples observaciones y conjeturas: La DM es factor de alto riesgo La EC es la principal causa de mortalidad en la DM Es más probable la ocurrencia de isquemia silente en los diabéticos Los pacientes diabéticos con EC son de más alto riesgo que los No diabéticos Los diabéticos que sufren un IM tienen una mortalidad mayor que los No diabéticos La CRVM en los paceintes con isquemia silente tiene un mejor resultado Fadi FG, Iskandrian AE J Nucl Cardiol 2011;18:959-65

13 Diabetes Score de Calcio El score de calcio es una indicación Clase IIa con nivel de evidencia B para los sujetos con riesgo intermedio (10-20 %) para 10 años n = 10,000 (903 DM) Seguimiento 5 años Score Calcio elevado % Mortalidad 3.5 Diabéticos p < No diabéticos S Ca 281 ± 576 S Ca 119 ± 341 Raggi P et al J Am Coll Cardiol 2004;43:1663-9

14 Diabetes Score de Calcio El score de calcio es una indicación Clase IIa con nivel de evidencia B para los sujetos con riesgo intermedio (10-20 %) para 10 años n = 10,000 (903 DM) Seguimiento 5 años Score Calcio elevado Sobrevida a 5 años S Ca= p = NS Diabéticos No diabéticos Raggi P et al J Am Coll Cardiol 2004;43:1663-9

15 Diabéticos Asintomáticos Estudio DIAD Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes n = 1123 DM asintomáticos Dos grupos A) EPM adenosina B) No EPM % tuvieron isquemia 2.65 moderada a severa % del VI Eventos mayores a 5 años p = NS EPM Sin EPM Wackers FJ et al Diabetes Care 2004;27: Young LH et al JAMA 2009;301:

16 Diabéticos Asintomáticos Estudio DIAD Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes n = 1123 DM asintomáticos Dos grupos A) EPM adenosina B) No EPM 22 % tuvieron isquemia moderada a severa 5 % del VI p = p < Wackers FJ et al Diabetes Care 2004;27: Young LH et al JAMA 2009;301:

17 Diabéticos Asintomáticos Isquemia silente - Score Calcio Disfunción endotelial 59 DM asintomáticos 42 control sanos Objetivo: relación entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial % Defectos Perfusión 17 p = Control Diabéticos Peix A et al J Nucl Cardiol 2001;18:

18 Diabéticos Asintomáticos Isquemia silente - Score Calcio Disfunción endotelial 59 DM asintomáticos 42 control sanos Objetivo: relación entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial Promedio Score Calcio p = Control Diabéticos Peix A et al J Nucl Cardiol 2001;18:

19 Diabéticos Asintomáticos Isquemia silente - Score Calcio Disfunción endotelial 59 DM asintomáticos 42 control sanos Objetivo: relación entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial % Vasodilatación art braquial 4.7 p = NS Control Diabéticos Peix A et al J Nucl Cardiol 2001;18:

20 Diabéticos Asintomáticos Isquemia silente - Score Calcio Disfunción endotelial 59 DM asintomáticos 42 control sanos Objetivo: relación entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial % EPM anormal + Disfunción endotelial 43 p =< 0, Control Diabéticos Peix A et al J Nucl Cardiol 2001;18:

21 Criterios para el uso Adecuado de los EPM Asintomáticos Indicación Uso Score Bajo riesgo de enfermedad coronaria I 1 Riesgo intermedio de enf.coronaria I 3 Riesgo intermedio de enf.coronaria - ECG D 5 no interpretable Alto riesgo de enfermedad coronaria A 7 A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

22 Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés Asintomáticos Indicación Bajo riesgo de enfermedad coronaria Riesgo intermedio de enf.coronaria Riesgo intermedio de enf.coronaria - ECG no interpretable Alto riesgo de enfermedad coronaria Uso I I D D A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

23 Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés y EPM Asintomáticos Si existe co morbilidad, disfunción sistólica del VI o taquicardia ventricular A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

24 Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés y EPM Asintomáticos Indicación Bajo riesgo de enfermedad coronaria Riesgo intermedio de enf. coronaria Riesgo intermedio de enf.coronaria - ECG no interpretable Alto riesgo de enfermedad coronaria Uso A A A A Si existe co morbilidad, disfunción sistólica del VI o taquicardia ventricular A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

25 Criterios para el uso Adecuado del Score de Calcio Asintomáticos Indicación Bajo riesgo de enfermedad coronaria con antecedentes familiares Riesgo intermedio de enf.coronaria con antecedentes familiares Uso A A A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

26 Criterios para el uso Adecuado EPM y Score Ca Asintomáticos Indicación Alto riesgo de enfermedad EPM Riesgo intermedio de enf.coronaria Score Ca Uso A A A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

27 Criterios para el uso Adecuado de la angio-ct Asintomáticos Indicación Uso Score Bajo riesgo de enfermedad coronaria I 1 Riesgo intermedio de enf.coronaria I 3 Riesgo Alto de enfermedad coronaria D A = Apropiado D = Dudoso I = Inapropiado

28 Diabéticos Asintomáticos Estudios con ECO stress y RNM Estudios de ECO estrés mostraron hallazgos similares al SPECT miocárdico y buena seguridad para predicción de eventos mayores RNM cardiaca de estrés tiene una aceptable sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EC Kwong y col encontraron 28 % de cicatrices en DM sin historia previa de IM ni evidencia en el ECG Kwong RV et al Circulation 2008;118:

29 Disfunción miocárdica en la Diabetes La Diabetes afecta la función diastólica y la sistólica del VI La disfunción diastólica precede al la sistólica Prolongación de la relajación del VI Altera el llenado ventricular Aunque no hay diferencia en la FEVI entre diabéticos y controles la función diastólica esta comprometida en diabéticos RNMC mostró en diabéticos cambios estructurales tempranos HVI, fibrosis que provocan rigidez

30 Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en Diabéticos tipo I Objetivo : Investigar la función ventricular y la perfusión en diabéticos tipo I Asintomáticos Población : 20 pts. 15 hombres años Seguimiento: meses Parámetros estudiados: FEVI reposo / stress VFS reposo / stress VFD reposo /stress Intensidad de defectos de perfusión reposo /stress Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3

31 Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en Diabéticos tipo I FEVI (%) VFD (ml) VFS (ml) Est. I rep ± ± ± 16.3 Est. I str ± ± ± 15.5 Est. II rep ± ± ± 14.9 Est. II str ± ± ± 14.4 r = 0.83 p< FEVI est. rep. I vs str. I r = p < FEVI est. Rep II vs str. II Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3

32 Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en Diabéticos tipo I FEVI (%) VFD (ml) VFS (ml) Est. I rep ± ± ± 16.3 Est. I str ± ± ± 15.5 Est. II rep ± ± ± 14.9 Est. II str ± ± ± 14.4 p < Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3

33 Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en Diabéticos tipo I FEVI (%) VFD (ml) VFS (ml) Est. I rep ± ± ± 16.3 Est. I str ± ± ± 15.5 Est. II rep ± ± ± 14.9 Est. II str ± ± ± 14.4 Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3 p < 0.05 p< 0.005

34 Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en Diabéticos tipo I Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3 Intensidad de defectos de perfusion Est. I rep ± 0.5 Est. I str. 2.2 ± 0.6 Est. II rep ± 0.4 Est. II str. 2.2 ± 0.5 p = NS

35 Función vascular en la Diabetes El grosor de la intima medida en carótidas y femorales tiene relación directa con la resistencia a la insulina La compliance arterial esta aumentada en la hiperglucemia del ayuno e hiperinsulinemia aún antes de la instalación de la DM LA DM esta asociada a anormal distenbilidad de la aorta y rigidez arterial La DM vinculada menor producción de oxido nítrico en endotelio provocando disfunción

36 Neuropatía autonómica cardiaca (NAC) en la Diabetes La NAC es frecuente el los pacientes diabéticos y constituye un signo de mal pronóstico Está relacionada a las arritmias y a muerte súbita En la practica clínica puede ser estudiada con una batería de test que estudian la variabilidad de la frecuencia cardíaca

37 Neuropatía autonómica cardiaca (NAC) en la Diabetes Namagachi S J Nucl Cardiol 2006;13:34-42

38 Neuropatía autonómica cardiaca (NAC) en la Diabetes Anormal respuesta de la FC a adenosina o regadenoson Hage FG et al J Nucl Cardiol 2011;18:959-65

39 Mujeres

40 Introducción Identificación del problema EC es la principal causa de muerte en mujeres USA > 240,000/año Las mujeres < 55 años tiene peor pronóstico para IM que los varones de la misma edad La prevalencia de lesiones no obstructivas es mayor en mujeres lo que produce una menor seguridad diagnóstica de los estudios no invasivo y un elevado número de test falsos positivos

41 Introducción Identificación del problema La cardiopatía isquémica suele aparecer en la post menopausia por el efecto protector de los estrógenos El síndrome coronario agudo es similar al del varón, sin embargo la sintomatología atípica caracteriza a la enfermedad crónica o silente 65 % de mujeres con lesiones coronarias no tienen angina típica Muchos síntomas sin lesiones coronarias pueden ser debidos a enf. de la microcirculación o vasoespasmo

42 Introducción Identificación del problema La muerte súbita es con frecuencia la primera manifestación de EC, en una alta proporción en mujeres (52 %) mas que en varones (42 %) Murphy SL Death: Final data for 1998 Natl Vital Stat Rev 2000;48:1-105

43 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN FUNCIÓN DE EDAD, SEXO Y SINTOMATOLOGÍA HOMBRES MUJERES 1 Angor típico 1 Angor típico PREVALENCIA 0,8 Angor atípico 0,6 0,4 Dolor no anginoso 0,2 Asintomático ,8 0,6 0,4 0,2 0 Angor atípico Dolor no anginoso EDAD Asintomático EDAD Diamod GA et al: N Engl J Med 1979; 300: 1350.

44 Prevalencia (%) de EC en Pacientes Sintomáticos: Relación Edad y Sexo Angina Típica Angina atípica Dolor torácico No anginoso EDAD HOM MUJ HOM MUJ HOM MUJ de 3 criterios 2 de 3 criterios 1 de 3 criterios

45 Mujeres asintomáticas Dado el bajo riesgo las mujeres asintomáticas pre menopáusicas no deberían ser estudiadas Excepto si existe con morbilidad con Diabetes Score Riesgo Framingham Bajo <6 % Intermedio 0,6 2 % Alto > 2% Lerner DJ et al Am Heart J 1986;111:383-90

46 Mujeres asintomáticas Sin embargo en las mujeres asintomáticas post menopáusicas Score Riesgo Framingham años 4 % años 13 % años 47 % Pasternak RC et al J Am Coll Cardiol 2003;41:

47 Probabilidad pre test de enfermedad coronaria en la mujer Mieres JH et al Circulartion 2005;111:682-96

48 Mujeres Sintomáticas Debe estudiarse a mujeres sintomáticas que presente: Diabetes Múltiples factores de riesgo coronario Síndrome metabólico

49 Rol de la ergometría en el diagnóstico de la EC en la mujer Metaanálisis de 19 publicaciones n = 3721 mujeres vs 1997 hombres Hombres Mujeres Sensibilidad (%) Especificidad (%) Gibbon JR et al Circulation 2002;106; Kwok et al Am J Cardiol 1999;83:660-6

50 Rol de la ergometría en el diagnóstico de la EC en la mujer 976 mujeres sintomáticas CACG luego de la ergometría Se evaluó estenosis coronaria > 75 % vs riesgo según score de Duke Bajo Moderado Alto Lesiones coronarias > 75 %

51 Rol de la Ecocardiografía de Estrés en el diagnóstico de la EC en la mujer 1000 mujeres con sospecha de EC Ecocardiograma de estrés con ergometría Sensibilidad Especificidad Seguridad % (multivaso) 86 % 84 % Ecocardiograma estrés Dobutamina Sensibilidad Especificidad Seguridad % % %

52 Rol de los EPM en el diagnóstico de la EC en la mujer

53 Limitación debido a: Tamaño ventricular Artefacto de atenuación Mamaria ATENUACIÓN MAMARIA

54 Valor pronóstico del Gated SPECT post-stress FEVI, volumen ventricular: Diferencias entre sexos, valores normales y seguimiento Mujeres n = 597 Χ ± DS ( 2 DS ) Hombres n = 824 Χ ± DS ( 2 DS ) Sup. corp ( m 2 ) 1.68 ± 0.18 * 1.96 ± 0.19 Vol fin Sist ( ml ) 22 ± 12 * ( 46 ) 41 ± 17 ( 75 ) Vol fin Dias ( ml ) 64 ± 19 * ( 102 ) 95 ± 27 ( 149 ) ivfs ( ml/m 2 ) 13 ± 7 * ( 27 ) 21 ± 9 ( 39 ) ivfd ( ml/m 2 ) 38 ± 11* ( 60 ) 49 ± 13 ( 75 ) FEVI 67 ± 8 * ( 51 ) 59 ± 8 ( 43 ) Sharir et al J Nucl Cardiol 2006 Jul;13: * p < vs hombres

55 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA DETECCION DE ENF. CORONARIA* PROCEDIMIENTO SENS. ESP. DE ESFUERZO % % ECG TALIO 201 PLANAR TALIO 201 SPECT mTc MIBI SPECT VENTRIC. RADIOISOT * Estenosis > 50 %

56 Rol de los EPM en el diagnóstico de la EC en la mujer n = 63 mujeres vs 100 varones EPM con ejercicio físico o dipiridamol Mujeres 96 Hombres Sensibilidad Especificidad Santana-Boado J Nucl Med 1998;39:751-5

57 201 Tl SPECT 99 mtc MIBI SPECT 99 mtc MIBI Gated SPECT % Especificidad Estenosis 50 % Estenosis 70 % 70,6 88,3 94,1 92,2 84,4 67,2 n = p = p = p = p = Taillefer R et.al. J Am Coll Cardiol 1997,29:69-77

58 Rol de los EPM en el diagnóstico de la EC en la mujer 130 mujeres SPECT con adenosina Estenosis coronaria > 50 % Sensibilidad Especificidad 91% 86 % Amanullah AM et al Am J Cardiol 1997;80:132-7

59 Valor pronóstico del Gated SPECT Normal Isquemia Mod -Sev n = datos de 7000 mujeres relación de isquemia y eventos cardiacos /año % Eventos mayores/año Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 2004; 11:171-85

60 Valor pronóstico de SPECT 3 Mortalidad /anual n = 2,656 mujeres n = 2,677 hombres Estrés con adenosina % SPECT anormal Hombres No DM Mujeres No DM

61 Valor pronóstico de SPECT 3 Riesgo de mortalidad /anual 2.5 n= 2,656 mujeres N = 2,677 hombres Estrés con adenosina SPECT normal Hombres DM Mujeres DM

62 Valor pronóstico de SPECT n= 2,656 mujeres N = 2,677 hombres Estrés con adenosina Riesgo de mortalidad /anual SPECT anormal Mujeres DM Mujeres No DM

63 % Tasa de eventos mayores a 3 años Valor pronóstico del Gated SPECT FEVI 5 0 2,3 Mujeres 6,7 FEVI 51 FEVI < 51 12,2 8,6 10,8 39, < > 10 % Isquemia Sharir et al J Nucl Cardiol 2006 Jul;13:

64 % Tasa de eventos mayores a 3 años Valor pronóstico del Gated SPECT Índice volumen sistólico final 2,3 Mujeres 7 ivfs 27 ml/m 2 ivfs > 27 ml/m 2 9,6 9.7 % Isquemia Sharir et al J Nucl Cardiol 2006 Jul;13: < > 10

65 Valor pronóstico del Gated SPECT Sobrevida sin IM Sharir et al J Nucl Cardiol 2006 Jul;13:

66 Mujeres con probabilidad alta o intermedia, con dolor típico o atípico, disnea o limitación de actividad física Trat. médico Fact. riesgo Riesgo bajo ECG normal Buena toleracia a esfuerzo ERGOMETRIA Riesgo intermedio. ECG anormal, diabetes Capacidad a esfuerzo < 5METS GATED-SPECT Stress físico o farmacológico Capacidad 5 mets Capacidad < 5 mets GATED-SPECT Stress fisico GATED-SPECT Stress farmacológico Normal o levemente anormal FEVI normal Anormal FEVI CACG

67 Rol de los EPM con PET Alta resolución espacial Posibilita cálculo del flujo coronario Capacidad intrínseca de corregir atenuación ideal en pacientes obesos Perfusión con 13 N-amonio demostró disminución del flujo coronario en mujeres con angor típico y sin lesiones coronarias angiográficas Sensibilidad Especificidad Seguridad 90 % 89 % 90 %

68 Ancianos

69 Introducción Identificación del problema El aumento en la expectativa de vida se ha incrementado en las últimas décadas Se ha procurado mejores tratamientos médicos y quirúrgicos para la EC Cada vez es mayor la población de ancianos en los departamentos de cardiología y continuará en crecimiento en los próximos años

70 Introducción Identificación del problema Los estudios para establecer el diagnóstico y pronóstico de la EC ha sido realizados en poblaciones de edad media y poco se sabe sobre ellos en la población de mayor edad (> 75 años En USA en el año 2000 había 34 de personas > 65 años se calcula que para el 2030 sean 69 Esto provocará un fuerte impacto en los costos de los servicios de salud Existe pocos estudios de cómo manejar la EC en ancianos

71 626 Pacientes > 65 años con ECG no interpretable Estrés físico limitado por síntomas Seguimiento 4,4 ± 1,3 años se excluyeron 27 pacientes por CRMV en los 90 días luego del EPM n final: 361 varones 217 mujeres edad promedio 70,7 ± 4,4 años Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

72 Características Clínicas Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

73 Resultado de Ergometría vs Eventos Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

74 Sobrevida vs Descenso de segmento ST Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

75 Sobrevida vs Score de Duke Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

76 Sobrevida vs Isquemia EPM Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

77 294 pacientes > 75 años 160 varones (54 %) Edad promedio 78 años (75 91 años) Seguimiento promedio 25,9 meses ( 1,8 36 meses) 47 pacientes (16 %) fallecieron en el seguimiento De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

78 Características Clínicas De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

79 Variables del Gated SPECT De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

80 Gated SPECT Predictores independientes Para todas las causas de mortalidad Score reposo 4-8 Índice Dilatación transitoria FEVI < 30 % > De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

81 Variables del Gated SPECT vinculados a Mortalidad por muerte cardíaca De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

82 Gated SPECT Predictores independientes de mortalidad de causa cardíaca Score de reposo 4-8 Vol de fin de sístole > 70 ml De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

83 162 pacientes > 80 años 103 varones (62 %) Edad promedio 83 ± 3 años (80 90 años) Seguimiento promedio 45 ± 12meses ( 1,8 36 meses) Tipo de Estrés : ergometría 29 % 71 % dipiridamol Objetivo: valorar eventos mayores: Muerte e IM Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

84 Características Clínicas y hallazgos de los EPM Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

85 Predictores de eventos cardíacos En octogenarios Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

86 Relación entre EPM y eventos cardíacos en octogenarios Resultado del Estudio de perfusión Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

87 Relación entre EPM y eventos cardíacos en octogenarios Severidad de la isquemia Tamaño del VI Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

88 GRACIAS POR SU ATENCIÓN