2015 MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS C/ Riaño, 1. 7º C Madrid DEPÓSITO LEGAL: M

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2 2015 MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS C/ Riaño, 1. 7º C Madrid DEPÓSITO LEGAL: M Sin perjuicio de la financiación que BOEHRINGER INGELHEIM ofrece para la redacción del presente documento, las opiniones, manifestaciones, conclusiones, y, en general, cualquier contenido de dicho documento son de la exclusiva responsabilidad del autor o autores. Por consiguiente, BOEHRINGER INGELHEIM respeta la independencia del autor o autores, y no asume responsabilidad alguna, presente o futura, sobre el contenido del documento («EPOCA. Resúmenes taller Abordaje de la EPOC en la farmacia comunitaria»).

3 3 1 FiSiOPaTOlOGÍa de la epoc Eduardo Márquez Martín Neumólogo Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Secretario del Área de EPOC de SEPAR Prevalencia La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible, tratable y generalmente progresiva que cursa con limitación persistente del flujo aéreo y una respuesta inflamatoria crónica, tanto en las vías respiratorias como en los pulmones, debido a la exposición de partículas o gases nocivos. La prevalencia de la EPOC en la población general española es de aproximadamente el 1%, pero aumenta hasta el 8-10% en los adultos mayores de 40 años. En el estudio epidemiológico de la EPOC en España IBERPOC 1, la prevalencia en la población de 40 a 69 años fue del 9,1%, aunque en los fumadores fue del 15%, en los exfumadores del 12,8% y en los no fumadores del 4,1%. En otro estudio epidemiológico de la EPOC en España realizado una década más tarde, el estudio EPI-SCAN 2 (Epidemiologic Study of COPD in Spain), se halló una prevalencia según los criterios GOLD del 10,2% en la población de 40 a 80 años, siendo esta menor en las mujeres (5,7%; intervalo de confianza al 95% [IC95%] 4,7-6,7) que en los hombres (15,1%; IC95% 13,5-16,8; p Prevalencia de la epoc en españa <0,05). El tabaquismo y el envejecimiento de la población influyen en la prevalencia de la EPOC. España es uno de los países del mundo con mayor tabaquismo en mujeres y el primero de Europa en adolescentes, por lo que es previsible que la prevalencia de la EPOC en España vaya en aumento. Sin embargo, en un 25% de los casos el tabaquismo no es la causa de la EPOC. infradiagnóstico de la epoc La EPOC está infradiagnosticada en la población general. Se calcula que más del 70% de los pacientes adultos mayores de 40 años no están diagnosticados. El infradiagnóstico de la EPOC es aún mayor en la mujer. Con los datos de los participantes (2.005 mujeres) en el estudio EPI-SCAN, se determinó que un 73% de los pacientes con criterios espirométricos de EPOC no estaban diagnosticados; la falta de diagnóstico era más frecuente en la mujer (86,0%) que en el hombre (67,6%) (p <0,05). Al extrapolar la prevalencia y la falta de diagnóstico de la EPOC a la población general, se calculó que en España hay mujeres con EPOC en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años sin diagnosticar. Morbilidad y mortalidad asociadas a la epoc La comorbilidad en los pacientes con EPOC es mayor que en la población general. Se calcula que más del 50% de los pacientes con EPOC mayores de 65 años presenta al menos 3 enfermedades crónicas. En un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de Díaz Manglano et al. de se incluyó a 688 pacientes (media de edad: 77,9) con EPOC y comorbilidades (puntuación media en el índice de comorbilidad de Charlson: 3,99 ± 2,07). Como comorbilidades más frecuentes destacaron la hipertensión arterial (71%), la anemia (62%), la insuficiencia

4 4 cardiaca (59%), la diabetes (48%), la fibrilación auricular (34%), el infarto de miocardio (29,4%), la dislipemia (28%), la insuficiencia renal moderada (22%), la obesidad (21%) y la enfermedad cerebrovascular (19%). Además, el 26% eran dependientes para las actividades cotidianas y el 47% necesitaba un cuidador. Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes hospitalizados por exacerbaciones de la EPOC. En un estudio de 2012 de Almagro et al. 4, se evaluaron las comorbilidades en 606 pacientes (594 hombres) con una media de edad de 72,6 ± 9,9 años y un volumen espiratorio forzado en el pimer segundo (FEV1) posbroncodilatador del 43,2% (±21,2) hospitalizados por exacerbaciones de la EPOC. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (63,4% de los pacientes), la diabetes mellitus (35,8%), la dislipemia (34%), la insuficiencia cardiaca crónica (32,8%), la enfermedad coronaria (20,8%) y la anemia (19,3%). Se produjeron 27 muertes (4,5%) en el plazo de 3 meses. El índice de Charlson fue un predictor independiente de mortalidad, pero las comorbilidades también influyeron en otros resultados como las rehospitalizaciones por EPOC u otras causas. Las comorbilidades de los pacientes con EPOC hospitalizados por exacerbaciones se evaluaron también en dos estudios con un total de pacientes en España por Almagro et al. (2012) 5. El 89,4% eran varones y la media de edad fue de 73 ± 9,5 años. Destaca la mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, así como de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Todas las comorbilidades aumentaron de forma estadísticamente significativa entre el primer estudio y el segundo, realizado 2 años después. Las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores constituyen la cuarta causa de mortalidad en España. La mortalidad global a los 4-7 años en los pacientes de años con EPOC se sitúa entre el 30% y el 48%, según los estudios. La mortalidad por EPOC se espera que aumente hasta el 2020 en 6 millones de personas/año, lo que la llevará del 6.º al 3. er lugar en causas de mortalidad a nivel mundial. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario más pesimista respecto a la expansión mundial del virus de la inmunodeficiencia humana/sida, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes relacionadas por el tabaco, solo superada por el cáncer, con el 33%, y por las enfermedades cardiovasculares, con el 29%. Se estima que en España cada año mueren más de personas por EPOC, lo que supone la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de 60 muertes por habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 17 muertes por habitantes. etiopatogenia El principal factor de riesgo asociado a la EPOC es, sin duda, el humo del tabaco. El tabaco es el productor de la enfermedad en el 75-80% de los casos. Son los fumadores de cigarrillos los que más riesgos tienen de desarrollar la enfermedad, influyendo tanto el tiempo como el número de cigarrillos/día, seguidos de los fumadores de pipa y cigarros. El consumo prolongado de tabaco produce cambios sobre la vía aérea mediante un mecanismo inflamatorio que afecta a vías aéreas principales y de pequeño calibre, septos alveolares y arterias musculares, donde participan neutrófilos, macrófagos y linfocitos T CD8, siendo estos últimos los que están implicados en la perpetuación de la inflamación. Se produce una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosecretoras y una alteración de la movilidad ciliar, lo cual provoca un aumento de la secreción mucosa y dificultad en su eliminación, alteración en los macrófagos alveolares e inhibición de las antiproteasas y estimulación en la liberación de enzimas proteolíticas por los polimorfonucleares, lo que rompe el equilibrio existente y favorece el desarrollo de enfisema. Además de la respuesta inflamatoria en el pulmón, los fumadores tienen una respuesta inflamatoria sistémica ca- la inflamación crónica JUeGa Un PaPel clave en la epoc

5 5 la inflamación de la epoc es diferente a la inflamación en el asma racterística. En ellos se observa un aumento de un 20-25% de los neutrófilos de sangre periférica, que se correlaciona con el grado de pérdida de función pulmonar. Los neutrófilos de los fumadores son además menos deformables que los de los no fumadores, lo que produce una retención selectiva de los neutrófilos en el pulmón, donde pueden causar daño desde una localización intravascular. Los mecanismos por los que el humo del tabaco induce la inflamación son múltiples, pudiendo activar el complemento a través de la vía alternativa (generando C5a) o induciendo la producción de moléculas proinflamatorias como interleucina 8 (IL-8) a nivel de las células epiteliales de la vía respiratoria. Las células inflamatorias reclutadas y activadas por el humo del tabaco son una importante fuente de oxidantes que pueden dañar los componentes proteicos, lipídicos y de ácidos nucleicos del pulmón. Las células inflamatorias también producen proteasas y péptidos tóxicos que pueden dañar al pulmón. El humo del tabaco actúa activando las proteasas e inactivando los inhibidores de proteasas. El humo del tabaco no solo conduce al daño tisular, sino que puede comprometer a los mecanismos de reparación del tejido, inhibiendo el reclutamiento, la proliferación, la producción y remodelación de la matriz y la apoptosis tanto de la célula epitelial como de la célula mesenquimatosa. Aunque el humo de los cigarrillos produce inflamación bronquial en todos los fumadores, no todos los pacientes que fuman desarrollan EPOC, ya que solo el 15% de los fumadores termina desarrollando la enfermedad. Otros factores deben intervenir para presentar EPOC a lo largo de la vida del fumador o exfumador, como pueden ser factores genéticos, hiperactividad bronquial, atopia, polución, ambiente laboral, nivel socioeconómico o infecciones en la infancia. El consumo de tabaco también está relacionado con una disminución en la respuesta inmune frente a virus, favoreciendo una mayor frecuencia de infecciones virales en personas fumadoras. Las infecciones bronquiales recurrentes y la colonización por gérmenes es otro de los factores implicados en una mayor susceptibilidad para desarrollar la enfermedad. Aunque la principal causa etiológica sea la inhalación del humo del tabaco, existen ciertos factores genéticos que aumentan en mayor o menor medida la susceptibilidad individual ante la exposición de factores ambientales. Así se han identificado una serie de genes que codifican unas proteínas y proteasas que parecen relacionarse con un aumento de la susceptibilidad, pero solo el déficit de 1-antitripsina ha mostrado relevancia a este respecto, pudiendo atribuirse el 1% de los casos de EPOC. Esta proteína inhibe una serie de enzimas proteolíticas como la tripsina o la elastasa, siendo fundamental el equilibrio entre proteasa/antiproteasa para la integridad estructural del parénquima pulmonar. Es además conocido que la EPOC es una enfermedad de mayor prevalencia en el género masculino debido a la consecuencia histórica del mayor índice de tabaquismo en los hombres. Este patrón está cambiando debido no solo al aumento del número de mujeres fumadoras, sino a que hay evidencias que indican que las mujeres pueden ser más susceptibles a los efectos nocivos del tabaco que los hombres. Otras circunstancias que se han relacionado con el origen de la EPOC son la exposición continuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados, o la inhalación de polvos orgánicos e inorgánicos que producen la denominada bronquitis crónica industrial. clínica Desde un punto de vista clínico, se trata de una patología de larga evolución, con una gran morbilidad, inexorablemente progresiva a incurable. Si bien la definición es funcional y se basa en la limitación al flujo aéreo, ha surgido una nueva perspectiva que establece que en la EPOC tiene lugar una variedad compleja de manifestaciones celulares, orgánicas, funcionales y clínicas. Por ello actualmente existe mucha información sobre las características clínicas y fisiopatológicas de los distintos fenotipos de la EPOC. La bronquitis crónica constituye la afectación clínica fundamental del árbol traqueo-bronquial en la EPOC. Por consenso internacional se acepta que un paciente padece bronquitis crónica si presenta tos y/o expectoración durante más de tres meses al año, dos años consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarlas. El enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos como la destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal. La desaparición de las paredes alveolo-capilares supone la coalescencia de los alveolos vecinos, causa la aparición de auténticas cavidades en el seno del parénquima pulmonar (bullas), dificulta el tránsito de la sangre a través de la circulación

6 6 pulmonar (motivo de la hipertensión pulmonar y del corpulmonale) y altera de forma notable el intercambio normal de gases. Los síntomas (tos, expectoración y disnea) y signos de la EPOC son inespecíficos y comunes a otras enfermedades tanto respiratorias como no respiratorias, por lo que tienen escasa sensibilidad para realizar el diagnóstico y establecer la gravedad. La disnea limita las actividades que requieren esfuerzo físico y, cuando es intensa, produce incapacidad funcional, hasta el punto de que la disnea de esfuerzo es el parámetro que mejor se relaciona de forma individual con la percepción de la calidad de vida. Este síntoma siempre está presente en etapas avanzadas de la enfermedad y da lugar a una limitación de las actividades de la vida cotidiana. Inicialmente la disnea es de esfuerzo, pero progresivamente esta disnea se va acentuando hasta que los pacientes pierden su autonomía, desarrollándose un grado severo de invalidez, con las consecuentes alteraciones físicas y emocionales. la epoc Tiene componentes PUlMOnareS Y SiSTÉMicOS diagnóstico El diagnóstico clínico de la EPOC ha de tenerse en cuenta ante un paciente con factores de riesgo de EPOC y que presenta tos crónica, disnea y/o producción de esputo. En estos pacientes ha de practicarse una espirometría; si el cociente FEV1/FVC (capacidad vital forzada) es inferior a 0,7 indica limitación al flujo aéreo y, por lo tanto, un diagnóstico de EPOC. Los nuevos criterios GOLD 2014 para la clasificación de la EPOC son una valoración combinada de varios aspectos de la enfermedad 6. La evaluación del paciente con EPOC ha de incluir la gravedad de la limitación del flujo aéreo, el impacto de la enfermedad sobre el estado de salud del paciente y el riesgo de exacerbaciones en el futuro, así como las posibles comorbilidades. la epoc Se diagnostica SeGÚn los SÍnTOMaS, los FacTOreS de riesgo Y la espirometría Desde hace años se viene hablando de la EPOC como una enfermedad sistémica. La desnutrición, junto con la afectación de los músculos periféricos, sería la expresión de este componente sistémico en relación con los mecanismos etiopatogénicos mencionados. El estrés oxidativo y la inflamación afectaría también a las estructuras extrapulmonares. Por otra parte, la limitación al ejercicio está condicionada, en algunos sujetos, por la afectación de la musculatura esquelética. La medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la difusión del monóxido de carbono está indicada para la realización de un diagnóstico diferencial con otros procesos que también cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo. La determinación de los volúmenes pulmonares por pletismografía permite evaluar el grado de atrapamiento aéreo existente. También aporta datos complementarios sobre el diagnóstico del enfisema, aunque la prueba que mejor se correlaciona con el grado de enfisema es la difusión de monóxido de carbono. referencias bibliográficas 1. Peña VS, Miravitlles M, Gabriel R. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118(4): Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64(10): Díez Manglano J, Bernabeu-Wittel M, Escalera-Zalvide A, et al. Comorbilidad, discapacidad y mortalidad en pacientes pluripatológicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Clin Esp. 2011;211: Almagro P, Cabrera FJ, Diez J, Boixeda R, et al. Comorbilidades y pronóstico a corto plazo en pacientes hospitalizados por exacerbación aguda de EPOC. Estudio EPOC en Servicios de Medicina Interna (ESMI). Chest 2012;142(5): Almagro P, López F, Cabrera FJ, et al. Comorbilidades en pacientes hospitalizados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis comparativo de los estudios ECCO y ESMI. Rev Clin Esp. 2012;212: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention, Updated Disponible en: guidelines-pocket-guide-to-copd-diagnosis.html.

7 7 2 FarMacOlOGÍa Para el TraTaMienTO de la epoc Eduardo Calvo Corbella Miembro del Grupo de Respiratorio SemFYC y de la Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria (GRAP) aproximación terapéutica Hasta hace poco, la gravedad de la EPOC se entendía en base al valor del FEV1. Se asumía que a peor valor, peor era la gravedad de la enfermedad. Actualmente se valoran otros factores para establecer la gravedad, como veremos más adelante: número de exacerbaciones y su gravedad, índice de masa corporal, grado de disnea, o cuestionarios como el CAT (COPD Assesment Test), entre otros. TraTaMienTO Y estratificación del PacienTe con epoc estable antes de GesePOc y gravedad de las exacerbaciones, así como mejorar el pronóstico 1. La guía GOLD (Global iniciative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) unifica la comprensión de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento a nivel internacional 2. etiopatogenia Aunque existen diferencias en la etiopatogenia de la EPOC y el asma (origen por el tabaco en >80% frente a alérgenos, patrón inflamatorio diferente), en ambos hay una obstrucción bronquial por la inflamación producida y, además, con participación de la fibra muscular lisa bronquial y secreción glandular. En la EPOC la obstrucción es parcialmente reversible y en el asma puede ser completa (dependiendo de la evolución y gravedad del paciente). Tratamiento farmacológico de la epoc Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son: Nunca debemos olvidar que la principal intervención en la EPOC es el abandono del tabaco en los fumadores: modifica la supervivencia y cambia el deterioro de la función pulmonar. Ninguna otra intervención farmacológica ha conseguido iguales resultados en salud. La Guía española GesEPOC, basada en la evidencia y en el consenso de expertos, nace en 2012 y está actualizada en noviembre de Su característica principal es que establece el tratamiento en base a fenotipos (características clínicas del paciente). Esta guía establece, como objetivos en la EPOC, no solo curar la enfermedad, sino reducir los síntomas crónicos y la frecuencia Aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones. Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. Preservar la función pulmonar o reducir su deterioro. Aumentar la supervivencia. Prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones. Minimizar los efectos adversos de la medicación. Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad), como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo).

8 8 broncodilatadores Los broncodilatadores (BD) desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la EPOC (Evidencia A) 3. SUbTiPOS de receptores MUScarÍnicOS en las vías respiratorias Hay dos tipos de broncodilatadores en la EPOC: Anticolinérgicos: De acción corta (SAMA -short-acting muscarinic antagonist-) (ipratropio). De acción prolongada (LAMA -long-acting muscarinic antagonist-) (tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio). Beta-adrenérgicos: De acción corta (SABA -short-acting beta-agonist-) (salbutamol y terbutalina). Tiotropio: -Disociación rápida de M2 -Mayor selectividad M3 -Lenta absorción bronquial Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996 De acción prolongada (LABA -long-acting beta-agonist-) (formoterol, salmeterol, indacaterol, vilanterol, olodaterol). Estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado que los BD de acción prolongada mejoran la función pulmonar, disminuyen la disnea, mejoran la calidad de vida y disminuyen las exacerbaciones. Según GesEPOC, es indistinto iniciar el tratamiento por LAMA o LABA. En aquellos casos donde no es suficiente uno de ellos, la combinación LAMA+LABA mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos secundarios (evidencia A). Mecanismo de acción de los broncodilatadores Actúan sobre la función pulmonar, mejorando variables espirométricas, especialmente el FEV1. Su acción se desarrolla sobre el tono y el calibre de la fibra lisa que rodea la vía aérea, sobre la recuperación elástica del tejido pulmonar y disminuyendo la hiperinsuflación dinámica durante el ejercicio. Los broncodilatadores son la pieza fundamental del tratamiento farmacológico, utilizados tanto a demanda como en pauta fija, con el objetivo de disminuir y controlar los síntomas. Presentan pocos efectos secundarios que son dependientes de la dosis, y por ello, farmacológicamente predecibles. Beta-2-agonistas (SABA y LABA) El estímulo de los receptores beta-adrenérgicos produce un aumento de la síntesis de adenosín-monofosfato (AMP) cíclico y por ello una relajación de la musculatura lisa bronquial al inhibir la fosforilación de adenosina y reducir el calcio iónico intracelular. Los beta-2-agonistas inhiben la liberación de mediadores inflamatorios, reducen la permeabilidad vascular y aumentan aclaramiento mucociliar. Anticolinérgicos (SAMA y LAMA) Los anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos de las células musculares lisas bronquiales y posiblemente de las glándulas submucosas. Sus efectos secundarios son poco importantes, lo que les hace fármacos seguros. Por su mecanismo de acción se deberían llamar antimuscarínicos, pues actúan sobre estos receptores de la vía colinérgica. Los receptores M2 tienen una acción procolinérgica, por lo que cuanto más pronto se elimine el fármaco de este receptor y más actúe sobre los otros dos (M1 y M3), más acción anticolinérgica se producirá. Por eso es importante el índice de disociación y la selectividad por el M2 y M3. Entre la acción sobre M1 y M3 es más selectiva la acción en M3, con acción más específica sobre la broncodilatación y menos efectos secundarios. Los efectos secundarios de los anticolinérgicos son: Pueden disminuir la secreción de moco. Mal sabor de boca. Glaucoma (si nebulizado). Broncoconstricción paradójica. El estudio UPLIFT 4, realizado con tiotropio durante cuatro años, demostró que aumentaba la supervivencia general, y en el análisis de subgrupos de pacientes con EPOC en estadios iniciales que enlentecía la progresión de la enfermedad. El estudio TIOSPIR, que comparaba tiotropio en Handihaler con tiotropio en Respimat, mostró que estos dispositivos son seguros y presentan una eficacia similar en la prevención de exacerbaciones.

9 9 Combinaciones de beta-2-agonistas y anticolinérgicos La combinación de BD de distinta duración y mecanismo de acción puede producir un aumento de la eficacia de la acción broncodilatadora con una disminución de efectos secundarios: Aumento de la función pulmonar medida espirométricamente. Mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes. PrÓxiMaS combinaciones de bd GlUcOcOrTicOideS + broncodilatadores Adquieren su papel principal en los pacientes con EPOC moderada-grave que presentan cuadros de agudizaciones repetidas (1 o más al año, 3 o más en tres años) Consiguen disminuir el número de agudizaciones futuras, ocasionando un marcado efecto sobre su nivel general de salud En los casos en los que está indicado el uso de corticoides inhalados, debe hacerse complementario al de los broncodilatadores En esos casos la utilización terapéutica de la combinación corticoide inhalado y beta-2 agonista de larga duración de acción, se ha revelado como fundamental Sus efectos secundarios pueden ser locales (candidiasis orofaríngea, disfonía), sistémicos (cataratas, glaucoma, osteoporosis) y neumonía (en el caso de fluticasona). 2. Roflumilast: es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (FD4). MUcOlÍTicOS en la epoc MeTilxanTinaS Las metilxantinas, que actúan inhibiendo la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc, tienen poca presencia en la EPOC, aunque se pueden utilizar en fases avanzadas como complemento al resto de fármacos. Además, en países en vías de desarrollo son un fármaco económico de fácil acceso. Tienen un rango terapéutico estrecho, de ahí la facilidad para la aparición de efectos adversos (náuseas, vómitos, cefalea, inquietud, aumento de diuresis, arritmias, convulsiones). TraTaMienTOS antiinflamatorios 1. Corticosteroides inhalados (CI) Los CI utilizados en la EPOC son beclometasona, fluticasona (propionato y furoato), budesonida, ciclesonida y mometasona. Según evidencias experimentales, las acciones de los corticoides inhalados en la EPOC son: Disminución de neutrófilos en esputo. Inhibición de la IL-8. Reducción de la actividad quimiotáctica. Menor actividad proteinasa/antiproteinasa en el esputo. Disminución mieloperoxidasa. Reducción del óxido nítrico exhalado. Su uso en la EPOC es controvertido. Se dispone de algunas revisiones sistemáticas con resultados positivos, pero los ensayos incluidos son pequeños y heterogéneos y sus resultados deben interpretarse con precaución. Es posible que sean más eficaces en pacientes que no reciben CI. En general, las guías están de acuerdo en no recomendar su uso rutinario, salvo, quizá, en pacientes con esputo muy espeso y retirándolos si no hay mejoría clínica. La guía GesEPOC hace una recomendación débil de no utilizar de forma generalizada la acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento, y en cuanto a la carbocisteína, una recomendación débil a favor de usarla en EPOC estable y fenotipo D (agudizador con bronquitis crónica) en caso de contraindicación o intolerancia a los CI o roflumilast. Señalar que ninguna guía de práctica clínica contempla estos medicamentos en las exacerbaciones, sino como uso crónico 5. Sin embargo, en la versión GesEPOC de 2014 se vuelve a dar protagonismo a la acetilcisteína en base a un estudio con débil evidencia. estrategia de trabajo con GesePOc Ahora es el momento donde, en la oficina de farmacia, el paciente acude con una prescripción y nos pregunta sabremos responder a las dudas del paciente?, por qué toma un medicamento y no otro?, existe algún criterio para prescribir un fármaco u otro? La guía GesEPOC nos propone una estrategia para valorar al paciente con EPOC, estableciendo un pronóstico de gravedad y orientando la medicación más adecuada.

10 1 0 cuestionario cat (copd assesment TeST) Puntos Nunca toso Siempre estoy tosiendo No tengo flemas (mucosidad) en el pecho Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta aire No me siento limitado para realizar actividades domésticas Me siento seguro al salir de casa, a pesar de la afección pulmonar que padezco Duermo sin problemas Tengo el pecho completamente cargado de flema (mucosidad) Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta aire siempre Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas No me siento nada seguro al salir de casa, debido de la afección pulmonar que padezco Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco Tengo mucha energía Rango de puntuación No tengo ninguna energía Puntos totales: En ella se establecen dos dimensiones para el tratamiento del paciente: gravedad y fenotipo. Aunque la columna de fenotipo (vertical, a la izquierda) aparezca representada con letras, actualmente se han retirado, para no confundir con las categorías de la clasificación GOLD, que también utiliza letras. valoración de la Gravedad en la epoc Hay diferentes marcadores de riesgo para la EPOC, que combinan variables distintas. GesEPOC utiliza el índice BODE para la atención especializada hospitalaria y BODEX para la atención primaria. Por cada aumento de un punto del índice de BODE aumenta el 34% la mortalidad por todas las causas. Además del BODE, el cuestionario CAT (COPD Assesment Test, 8 ítems con evaluaciones sumarias de 0 a 5) se utiliza para una valoración complementaria dentro de cada nivel de gravedad. La Guía GOLD lo utiliza para distribuir a los pacientes en grupos de mayor (>10) o menor gravedad. Si hemos utilizado el BODEX y el valor es superior o igual a 5, se recomienda calcular el BODE, aconsejando hacer interconsulta con Neumología. Celli B, et al. N Engl J Med 2004;350: Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med 2009;103:692-9 B: Body mass index (IMC); O: obstrucción (FEV1); D: disnea; E: ejercicio (distancia recorrida -en metros- en 6 minutos); Ex: exacerbaciones graves y de atención hospitalaria, ingresen o no valoración del FenOTiPO clínico La otra valoración del paciente con EPOC, después de la gravedad, es la del fenotipo clínico. Hay varios tipos de paciente, pero GesEPOC escoge 4, según la presencia de: 1. Bronquitis crónica. 2. Enfisema. 3. Agudizaciones frecuentes o no (no hace falta que sean graves, basta cualquiera que precisa tratamiento con corticoides y antibióticos). 4. Características clínicas y funcionales afines al asma, además de EPOC.

11 1 1 Así, resultan cuatro grupos: No agudizador con enfisema o bronquitis crónica. Mixto EPOC-asma (con o sin agudizaciones). Agudizador con enfisema (enfisematoso con agudizaciones). Agudizador con bronquitis crónica (bronquítico con agudizaciones). Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomático y/o con limitación importante al ejercicio, el segundo paso es la introducción de un segundo BDLD de otro grupo farmacológico. No se conocen todavía los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarínicos de acción prolongada o agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada en un paciente concreto. En un nivel superior de gravedad se pueden añadir teofilinas. TraTaMienTO FenOTiPO no agudizador GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2014:50(supl 1):1-16 GesEPOC utiliza un esquema visual para representar los cuatro grupos. Estos cuatro grupos son reconocibles al preguntar al paciente y condicionan/justifican el tratamiento a seguir. Fenotipo enfisema: definido por DISNEA e intolerancia al ejercicio, bajo índice de masa corporal, hiperinsuflación y alteración de la difusión pulmonar. Predomina la disnea sobre la tos y la expectoración. Para objetivar el enfisema no siempre es necesario realizar una tomografía computarizada (TAC), este también es sugerido por las alteraciones en la espirometría y otras pruebas de función pulmonar, como p. ej: test de difusión. Fenotipo bronquitis crónica: definido por la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos. GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2014:50(supl 1):1-16 No debemos olvidar que, además de fármacos, el tratamiento de la EPOC incorpora prevención (inmunoterapia), rehabilitación, cuidados nutricionales y atención al resto de comorbilidades que presenta el paciente (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, depresión ). consideraciones de GesePOc SObre el TraTaMienTO con bdld TraTaMienTO de la epoc SeGÚn FenOTiPOS Y Gravedad Tratamiento del fenotipo no agudizador El tratamiento de este fenotipo consistirá en el uso de broncodilatadores de acción prolongada (BDLD). Estos pacientes, al no presentar agudizaciones, no precisan antiinflamatorios. Tiotropio es superior a salmeterol en la prevención de agudizaciones, e indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas.

12 1 2 Tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma Los pacientes con fenotipo mixto comparten características clínicas e inflamatorias con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio con CI. Se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI incluso en niveles de gravedad iniciales. En el siguiente paso se puede establecer el tratamiento triple: tiotropio+ci+laba en pacientes más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI+LABA. Se puede intentar añadir teofilina o roflumilast si hay expectoración crónica y agudizaciones frecuentes. En los pacientes con fenotipos mixtos es razonable iniciar tratamiento combinado en fases iniciales de la enfermedad como ocurre con el asma, y seleccionar la mínima dosis necesaria de CI para el tratamiento a largo plazo. También en los casos más graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir teofilina al tratamiento o, si hay agudizaciones frecuentes y tos con expectoración crónica, roflumilast. No hay estudios específicos en este fenotipo pero se conoce la eficacia de los mismos en el asma. Se debe realizar seguimiento clínico y espirométrico para evaluar la respuesta y seleccionar la mínima dosis de CI necesaria a largo plazo. Punto clave: 1º paso: LABA + CI; 2º paso: LABA + CI + LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina Tratamiento del fenotipo agudizador tipo enfisema Los BDLD son el primer escalón terapéutico en pacientes con agudizaciones frecuentes y fenotipo enfisema. Cuando los BDLD no son suficientes para el control de los síntomas o de las agudizaciones se puede añadir un CI y, en casos más graves, teofilina. El objetivo fundamental del tratamiento es la prevención de las agudizaciones. Los BDLD en los niveles de gravedad I-II, solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones, pero en algunos pacientes serán insuficientes y precisarán la intensificación del tratamiento. En pacientes con nivel de gravedad III y que no tienen un buen control de los síntomas con 2 fármacos se puede utilizar triple terapia LAMA+LABA+CI. Los escasos estudios disponibles con triple tratamiento indican un mayor efecto sobre la función pulmonar y la disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves. Tratamiento del fenotipo agudizador bronquitis crónica Los BDLD son eficaces en la reducción de agudizaciones, pero en pacientes con bronquitis crónica pueden no ser suficientes. En este caso debemos plantear el uso combinado con un fármaco antiinflamatorio. Como antiinflamatorio se puede utilizar un CI o roflumilast. En casos especialmente graves se pueden asociar ambos, aunque no existen estudios controlados de la eficacia y seguridad de esta asociación. En casos en los que haya contraindicaciones o intolerancia a alguno de los antiinflamatorios se puede administrar carbocisteína. En el paciente agudizador con bronquitis crónica se debe investigar la existencia de bronquiectasias y de infección bronquial crónica, que precisarán tratamiento especializado. La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. En el nivel de gravedad II se recomienda un tratamiento doble con dos BDLD o un BDLD más un antiinflamatorio, ya sea CI o roflumilast. Punto clave: 1º paso: BDLD; 2º paso: BDLD + antiinflamatorio (CI o roflumilast); 3º paso: mucolítico; 4º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica TraTaMienTO con antibióticos en FaSe estable Tratamiento fuera de indicación. Pacientes con nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron antibióticos o ingreso en el año previo a pesar de un tratamiento óptimo, y especialmente si se detecta infección bronquial crónica. En centros de referencia con control clínico y microbiológico. Azitromicina 500/24h, 3 días por semana durante un año (con Pseudomona en esputo) Moxifloxacino 400/24h, 5 días cada 2 meses durante un año (sin Pseudomona en esputo) Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre sí); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina

13 1 3 TraTaMienTO FarMacOlÓGicO de la epoc SeGÚn FenOTiPOS Y niveles de Gravedad (GesePOc 2014) referencias bibliográficas 1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16. Disponible en: s/pzkak6skyk5fcp8/guia%20gesepoc%20archivos.pdf 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention, Updated Disponible en: guidelines-pocket-guide-to-copd-diagnosis.html 3.Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Agonistas beta2 de acción prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica poco reversible. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1. 4.Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med Oct 9;359(15): Mucolíticos en la EPOC. Boletín INFAC (Osakidetza 2012).

14 1 4 3 inhaladores en la epoc José Antonio Quintano Jiménez Médico de Familia. Neumólogo Coordinador Nacional del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN Lucena (Córdoba) Historia de la terapia inhalada La terapia inhalada se utiliza desde la antigüedad, apareciendo ya descrita sobre el año 1500 a. J.C. en el papiro de Ebers, y posteriormente en los tratados de medicina romana, árabe y cristiana. A partir del siglo XVIII aparecen algunos aparatos para inhalación que permitían pulverizar líquidos y se utilizaban como inhalador. En 1856, un médico francés, Sales-Girons, idea un aparato portátil para pulverizar líquidos medicinales y en el que los enfermos podían recibir inhalaciones de productos. En 1929 se utiliza por primera la adrenalina por vía inhalatoria; es a partir de este momento cuando los esfuerzos se dedican a lograr medicamentos broncodilatadores con menos efectos secundarios que la adrenalina y encontrar aparatos que pudieran ser más utilizables por los enfermos y que consiguieran partículas más pequeñas que pudieran llegar lo más lejos posible en el árbol respiratorio. El gran desarrollo de la terapia inhalada moderna tiene lugar en la década de los 50 del siglo XX con la aparición el primer cartucho presurizado comercializado, el Medihaler, en Posteriormente, ante la evidencia de la incorrecta utilización de los cartuchos presurizados, fundamentalmente debido a la falta de coordinación entre el disparo y la inhalación, se desarrollaron otros dispositivos que son los de polvo seco, en un principio monodosis y posteriormente multidosis. En 1987 se comercializó el primer dispositivo multidosis, el sistema Turbuhaler. Desde entonces han aparecido en el mercado farmacéutico muy diversos sistemas de inhalación unidosis y multidosis que a continuación se irán mostrando. Uno de los inconvenientes por resolver con la farmacoterapia inhalada es que no todos los fármacos están disponibles en ambos sistemas, de cartucho presurizado o de polvo seco, unas veces por razones comerciales y otras por problemas a la hora de conseguir la estabilidad de sus componentes, y esto es motivo de tener que recurrir con frecuencia al uso de más de un tipo de dispositivo. conceptos en terapia inhalada Aerosol se define como una suspensión de pequeñas partículas sólidas o líquidas en un gas. El paradigma del aerosol de partículas sólidas sería el humo; el de partículas líquidas sería la nube. Los generadores de aerosoles se clasifican en heterodispersos (diferentes tamaños de partículas) y en homodispersos (igualdad en el tamaño de las partículas). La mayoría de los sistemas que son utilizados habitualmente son heterodispersos. Inhaladores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas. Nebulizadores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas dentro de una nube de gas. empleo de la terapia inhalada Actualmente no hay duda de que la vía inhalatoria es de uso preferente en el tratamiento de enfermedades respiratorias tan prevalentes como es el asma o la EPOC. Los broncodilatadores y los antiinflamatorios son los principales fármacos utilizados por esta vía, y en los últimos años se van incorporando otros fármacos para situaciones concretas como son los antibióticos. La base del tratamiento de la EPOC estable lo constituyen los broncodilatadores y los corticoides inhalados, administrados mediante inhaladores, ya sea del tipo cartucho presurizado -con o sin cámara de inhalación-, mediante dispositivos de polvo seco o el sistema Respimat. Cuando un fármaco se administra por vía inhalatoria en forma de aerosol, su eficacia depende de la cantidad de aerosol que llega a las vías aéreas, así como de su distribución en ellas, además de las propiedades del fármaco.

15 1 5 ventajas e inconvenientes de la vía inhalatoria La vía inhalatoria presenta las siguientes ventajas e inconvenientes: Ventajas e inconvenientes de la vía inhalatoria VENTAJAS Órgano diana. Acción directa Pequeñas dosis (mg frente a µg) Rapidez de acción (minutos frente a horas) Pocos efectos secundarios. Poco fármaco sistémico Manejables Muchos fármacos disponibles INCONVENIENTES Complejidad técnica La efectividad depende de muchos factores (fármaco, aerosol, paciente, enfermedad) Irritación faríngea: candidiasis, afonías Abuso. Incumplimiento La siguiente figura es un esquema clásico donde se muestra de forma gráfica cómo un fármaco empleado de manera inhalada llega directamente al aparato respiratorio, en comparación con las otras vías de administración. La vía inhalatoria nos permite evitar la vía sistémica y abordar el órgano diana directamente, evitamos los efectos indeseados en otros órganos, aumentando la velocidad de acción del fármaco con menor dosis. comparativa de la vía inhalatoria SObre OTraS ventajas Es una forma directa de llevar el fármaco a su órgano diana, que es el pulmón, con unas dosis menores que si empleáramos la vía oral o parenteral y con una rapidez de acción en pocos minutos. Así mismo, los efectos secundarios comparados con la administración del fármaco por otras vías son escasos y se reducen a efectos locales en boca y garganta. Los dispositivos empleados para administrar los aerosoles son de pequeño tamaño, manejables y fácilmente trasportables. Los fármacos que se pueden emplear por la vía inhalada son múltiples y de diversos tipos como broncodilatadores, corticoides, antibióticos, mesolíticos y otros; aunque en la EPOC prácticamente se queda limitado a los broncodilatadores y los corticoides inhalados. inconvenientes El principal inconveniente es la complejidad que puede suponer la técnica de manejo de los inhaladores para muchos pacientes, y también para profesionales sanitarios, que precisa de un adiestramiento. La efectividad de la terapia inhalada va a depender de varios factores como el tipo de fármaco o de aerosol (de cartucho o en polvo seco), la clase de dispositivo y las características del paciente o de la enfermedad. la dificultad de la técnica inhalatoria El principal inconveniente de la vía inhalatoria es la técnica de inhalación. Se pueden plantear las siguientes preguntas: 1. Conocemos los profesionales sanitarios la forma de uso de los distintos inhaladores?, 2. la conocen nuestros pacientes? 3. Saben los pacientes utilizar correctamente los inhaladores? 4. y los profesionales, saben utilizarlos correctamente? Hay muchos estudios que demuestran el desconocimiento de la terapia inhalada y del uso de los inhaladores por pacientes médicos y enfermeras. El estudio Cesea, es un ejemplo de un estudio multicéntrico de hace 17 años destreza de la TÉcnica inhalatoria de PrOFeSiOnaleS SaniTariOS Y PacienTeS Estudio CESEA Entre los efectos secundarios, aunque escasos, hay que destacar las candidiasis orales o la disfonía. Otros inconvenientes son los relacionados con la adherencia al tratamiento, que va desde el abuso en el empleo de dosis de un inhalador, a una baja adherencia por falta de uso o por mala técnica inhalatoria, relacionado en ambos casos con una falta de información e instrucción. Plaza V, Sanchis J. CESEA Group. Respiration 1998;65:195-8

16 1 6 sobre la destreza de la técnica de inhalación en pacientes, personal de enfermería y médicos, que nos muestra que solo una cuarta parte de los médicos y una décima parte de los pacientes realizan correctamente la técnica inhalatoria. La habilidad de pacientes y personal sanitario en el uso de inhaladores es limitada; el estudio muestra graves deficiencias, en particular en los pasos más determinantes de la maniobra de inhalación. Hay más estudios que demuestran la mala realización de la técnica inhalatoria por pacientes y profesionales sanitarios. En un estudio reciente (OPTIM-TEST), en el que participan médicos y se les encuesta sobre el conocimiento y la técnica de inhalación, al final, después de 17 años del estudio del Grupo Cesea, se llega a la misma conclusión: El conocimiento de la terapia inhalada y de la técnica de inhalación es pobre en España. Opinión, actitudes y nivel de conocimiento sobre la terapia inhalada autorreferidos por los médicos españoles. ESTUDIO OPTIM-TEST encuestados Dispositivos de polvo seco inhalado son preferidos por el 61,2% Solo el 46,1% identificó «inhale profundamente y con fuerza» Solo el 27,7% afirmó que siempre comprueban las técnicas de inhalación Solo el 14,2% de médicos tenían un conocimiento adecuado de la terapia inhalada El conocimiento de la terapia inhalada y de la técnica de inhalación es pobre en España Plaza V, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliver 2012;25:16-22 adherencia en la epoc Es conocido la falta de adherencia en las enfermedades crónicas. Como se demuestra en un trabajo reciente sobre adherencia a enfermedades crónicas (ver figura), la adherencia en pacientes con EPOC y asma solo llega al 60%. La falta de adherencia en el tratamiento en enfermedades crónicas como la EPOC se traduce en una falta de control de la enfermedad y, como se muestra en un trabajo publicado en la revista Thorax, la falta de adherencia repercute en un aumento de la mortalidad. adherencia al TraTaMienTO en la epoc Y MOrTalidad Vestbo J, et al.thorax 2009;64: implicacion de los profesionales sanitarios en la terapia inhalada Después de lo comentado sobre técnica inhalatoria y adherencia, es obvio que los profesionales sanitarios deben tener los conocimientos suficientes sobre terapia inhalada y conocer perfectamente cómo se utilizan los dispositivos, lo que desgraciadamente en demasiadas ocasiones no es así. Y podemos deducir también que la formación y adiestramiento en el uso correcto de inhaladores es una tarea pendiente y es una labor de todos: médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes. Sistemas de inhalación Los diferentes sistemas de inhalación que se utilizan en el tratamiento del paciente con EPOC, también en los asmáticos, son los siguientes: inhaladores en cartucho presurizado de dosis medida Metered-Dose Inhaler (MDI) en su forma convencional o Modulite, las cámaras de inhalación, el sistema Respimat y los aerosoles de polvo seco, Dry-Powder Inhaler (DPI). distintos SiSTeMaS de inhalación Y clases de dispositivos Sharon J et al. Clin Med & Research 2013;11:54-69

17 1 7 cartucho PreSUrizadO: pmdi (Pressurized metered dose inhaler) Consta de un cartucho o bombona presurizada a 5 atmósferas, con unos 10 ml de medicamento activo, que contiene una suspensión o una solución de partículas del fármaco en el líquido propelente, una válvula dosificadora y una carcasa en la cual se introduce el cartucho. Al exponerse el propelente al aire ambiente tras la salida a presión del cartucho pasa de líquido a gas, impulsando partículas del fármaco de diferentes tamaños. Un avance del MDI convencional es el sistema Modulite que se diferencia de aquel en que emite la nube de aerosol a velocidad más lenta y con partículas más finas, y que el fármaco se encuentra en solución y no en suspensión, por lo que no es preciso agitar el cartucho. cámaras de inhalación Optimizan la eficiencia de los dispositivos MDI enlenteciendo la velocidad de salida del aerosol; favorecen la evaporación del gas y la generación de partículas de menor tamaño. Tienen un volumen de entre 140 y 800 ml. En un extremo se adapta el dispositivo MDI y en el otro está una boquilla con una válvula unidireccional que impide la espiración dentro de la cámara. inhaladores de POlvO SecO: dpi (dry powder inhaler) Los dispositivos de polvo seco no utilizan propelentes, el medicamento se encuentra en forma de polvo que es liberado desde un depósito multidosis o monodosis que lo contienen, agregado habitualmente a lactosa, formando un conglomerado. Con las turbulencias generadas por el flujo inspiratorio del paciente, el conglomerado se desagrega, generando un aerosol heterodisperso con partículas de diverso tamaño. Las de lactosa impactan en la orofaringe por su mayor tamaño, mientras que las del fármaco penetran hacia las vías aéreas inferiores por su menor tamaño (1-2 µm). Los DPI necesitan flujos inspiratorios más altos que los MDI (30-60 l/min), y por tanto no son útiles en niños ni en obstrucción severa y aguda de la vía aérea. Dispositivos monodosis En los modelos de DPI monodosis el principio activo se almacena dentro de cápsulas de gelatina dura. Al accionar el sistema, la cápsula es perforada por unas agujas. Disponen de una boquilla tipo chimenea (Aerolizer, Breezhaler ) u ovoide con capuchón (Handihaler ). La apertura se hace doblando, girando o levantando la boquilla sobre el dispositivo, y se introduce la cápsula. Disponen de dos botones laterales o uno solo (Handihaler ) en la base, que hay que presionar a la vez para perforar la cápsula. El Breezhaler es un dispositivo similar al Aerolizer pero perfeccionado, y es el utilizado para la administración de distintos broncodilatadores de acción larga solos o en combinación. Dispositivos multidosis En los modelos DPI multidosis, el fármaco se almacena dentro de un reservorio o bien está precargado en alvéolos en el propio dispositivo. No precisan ser agitados antes de usar. Existen distintos modelos de DPI multidosis: Accuhaler, Turbuhaler, Novolizer, Genuair, Ellipta, Spiromax y Easyhaler. El Novolizer se usa poco y ha dado paso al sistema Genuair, que es similar pero mejorado. SiSTeMa respimat Es un dispositivo multidosis, sin propelentes. Consta de una boquilla en la parte superior tapada por un capuchón, una rueda de base rotatoria, un botón dosificador lateral y un contador que indica las dosis restantes. Mediante un sistema de resorte genera un vapor suave («niebla fina») con duración superior a 1,2 segundos, menor velocidad de salida y alta proporción de partículas respirables de pequeño tamaño (menor de 5 µm). Esto facilita una mejor coordinación inspiración-pulsación y que una mayor cantidad de partículas alcancen el pulmón. nebulizadores Constan de una fuente de energía (compresor, bombona de gas comprimido, electricidad), una cazoleta donde se introduce líquido o suspensión de fármacos y un tubo conector con boquilla o mascarilla de administración. Tienen indicación en pacientes incapaces de usar otros modelos de inhaladores. Fármacos con sus dispositivos de uso actual en EPOC MDI Ventolin Atrovent Foster, Formodual Seretide, Plusvent Flutiform DPI Accuhaler Seretide, Plusvent Easyhaler Bufomix Genuair Eklira, Bretaris Breezhaler Oslif, Ombrez Seebri, Tovanor, Enurev Ultibro, Xoterna, Ulunar Ellipta Relvar, Anoro Spiromax Duoresp Turbuhaler Symbicort Rilast

18 1 8 Terapia inhalada y depósito de fármaco en el pulmón El objetivo de la terapia inhalada es que una cantidad suficiente del fármaco, formulado en forma de aerosol, alcance y se deposite en el árbol respiratorio; que dependerá de factores dependientes del aerosol como el tamaño de sus partículas, su movimiento, higroscopia y carga. Pues bien, la eficiencia de los sistemas generadores de aerosoles en términos de cantidad de partículas de aerosol que se depositan en el pulmón es muy baja. Hay que tener en cuenta que una parte del fármaco no se aprovecha, bien por impactación en las vías aéreas superiores o por dificultad para sedimentarse, por lo que será exhalado con la espiración. La velocidad con la que se desplaza una partícula en el árbol respiratorio tras ser administrada en forma de aerosol depende de la aceleración, de la gravedad, densidad y tamaño de la partícula, así como de la viscosidad y densidad del gas que permite su aplicación. Los factores que afectan al depósito de un aerosol en el pulmón dependen principalmente del tamaño de la partícula y del flujo inspiratorio. Además de los factores propios del aerosol que afectan al depósito pulmonar, también influyen en el mismo factores dependientes del individuo (características físicas y arquitectura del árbol bronquial), los que dependen del modo de inhalación (volumen inspirado, grado de insuflación pulmonar y tiempo de apnea) y de la técnica inhalatoria. TaMaÑO de las ParTÍcUlaS El tamaño de la partícula es el factor más importante para la sedimentación y la difusión de los fármacos inhalados dentro del árbol bronquial. Para el tratamiento respiratorio tópico, interesan las partículas de 0,5 a 5 µm de diámetro. Por esta razón, en ocasiones se utiliza el concepto de «masa respirable», que es el porcentaje de la masa de un aerosol contenida en partículas menores de 5 µm. Cuanto mayor sea la masa respirable de un aerosol, mayor es su eficacia. Según el nivel del aparato respiratorio, las partículas de aerosoles se comportan de distinta forma. Así, a nivel de vías aéreas superiores se depositan por impactación; a nivel de tráquea, bronquios y bifurcaciones bronquiales se depositan por impactación en las bifurcaciones bronquiales durante la inspiración, y en las paredes laterales durante la espiración. Ya a nivel de los sacos alveolares (zona de intercambio gaseoso), el depósito tiene lugar por sedimentación o mediante movimiento browniano por difusión. Teniendo en cuenta el tamaño de las partículas, se admite que, generalmente, las partículas mayores de 8 µm se MecaniSMOS de depósito de Un aerosol en el PUlMÓn Sedimentación depositarán en la orofaringe, las de 5-8 µm en las grandes vías aéreas, las de 0,5-5 µm en las pequeñas vías y alveolos y las inferiores a 0,5 µm siguen un movimiento browniano y se exhalan. Depósito de las partículas de un aerosol según su tamaño Tamaño (µ) >8 Orofaringe 5-8 0,5-5 (masa respirable) FlUJO inspiratorio Difusión Depósito Vías aéreas grandes Vías aéreas pequeñas y espacio alveolar 0,3-0,5 No depósito Impactación El tipo de respiración es importante en el depósito pulmonar de un fármaco. Cuando aumenta el flujo inspiratorio se favorece la impactación de las partículas sobre las vías aéreas superiores y disminuye el tiempo de residencia de las partículas en las vías aéreas, eso ocurre a flujos mayores de 100 l/min. En cambio, los flujos bajos (30 l/min) favorecen la sedimentación, al alargar el tiempo de residencia de las partículas, que de este modo pueden llegar a las vías aéreas pequeñas y sacos alveolares. Si además se hace una pausa de apnea tras la inhalación, se alarga el tiempo de estancia de las partículas en las vías aéreas, facilitando su depósito por la gravedad. El volumen corriente también influye en el depósito pulmonar; con volúmenes pequeños la penetración del fármaco es escasa, y cuando son grandes puede entrar más cantidad de aerosol. Por otra parte, flujos inspiratorios mayores de 100 litros por minuto favorecen la impactación; y flujos menores a 30 litros por minuto, aunque pueden favorecer la sedimentación, hacen peligrar la cantidad de sustancia útil inhalada.

19 1 9 depósito PUlMOnar Y TiPO de dispositivo Los distintos dispositivos se diferencian claramente en la distribución del fármaco en el aparato respiratorio, tanto en el depósito pulmonar como en la orofaringe. Con Respimat la proporción de partículas finas (<5 µm de diámetro) y el depósito pulmonar alcanzan un 65% y un 51,6% respectivamente. Depósito orofaríngeo y pulmonar según dispositivo Dispositivo Depósito orofaríngeo % la importancia de la técnica inhalatoria en la prescripción de inhaladores Depósito pulmonar % pmdi convencional 81 9 pmdi convencional + cámara (una sola pulsación) pmdi convencional + cámara (dos pulsaciones) pmdi extrafino Inhaladores de polvo seco Genuair Respimat Modificado de Keeley D, et al. BMJ 305;598-9; Anderson P. Chest 2001;120:89-93; De Backer W, et al. Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23: Los metanálisis demuestran que siempre que se utilice una técnica de forma correcta, se obtienen los mismos resultados independientemente del tipo de dispositivo que se utilice. Existen diferencias entre los distintos inhaladores en cuanto a la técnica de inhalación, la competencia/capacidad individual y la facilidad de uso, y también existen diferencias interindividuales en cuanto a la respuesta al tratamiento y en las necesidades y preferencias de cada paciente en concreto. La efectividad, la aceptabilidad y la seguridad son equivalentes, siempre y cuando estos se utilicen de forma correcta, pero la realidad nos demuestra que existen diferencias entre ellos que deberemos tener en cuenta a la hora de elegir un determinado dispositivo de inhalación. En el algoritmo anterior se muestra el tipo de dispositivo a elegir teniendo en cuenta la habilidad y coordinación del paciente en su manejo y el tipo de flujo inspiratorio. elección del dispositivo Disponemos de multitud de inhaladores, pero la realidad nos demuestra que existen diferencias entre ellos que deberemos tener en cuenta, como es el flujo inhalatorio necesario, la forma de inhalar (lenta y profunda para los MDI y rápida y profunda para los DPI), el número de pasos a seguir (si no se siguen en orden, no lograremos los efectos deseados) y las habilidades en el manejo. La elección de un dispositivo preferido por el paciente puede ser útil para optimizar el control real de la enfermedad. A ser posible, se debería prescribir un solo tipo de dispositivo en un mismo paciente, pero esto, con frecuencia no es factible, porque algunos fármacos solo existen en un sistema de inhalación determinado. Todos los dispositivos tienen sus ventajas e inconvenientes como veremos posteriormente. Puntos clave en la elección de un dispositivo Cuando son usados correctamente no hay diferencias en resultados clínicos Tener en cuenta el flujo inspiratorio del paciente A ser posible, todos los medicamentos con el mismo tipo de inhalador Considerar habilidades y limitaciones del paciente Valorar preferencias del paciente importancia de la TÉcnica inhaladora en la PreScriPciÓn de inhaladores elección del dispositivo en epoc Las guías clínicas, como la Guía Española de EPOC (Ges EPOC), ayudan a prestar una mejor asistencia a los enfermos con EPOC, pero no ofrecen las diferencias que existen entre los distintos tipos de pacientes, en cuanto a su respuesta al tratamiento, a sus necesidades, a sus preferencias ; aquí es donde el médico ha de intervenir en cada caso individualmente, es decir, hacer lo que se podría llamar un tratamiento «a la carta», no solo con la medicación, sino también con las diversas modalidades de administrarla. CI: Cámara inhalatoria; pmdi: inhalador presurizado Modificado de Broeders ME, et al. Prim Care Resp J.2009;18:76-82 Siguiendo las mismas recomendaciones de elección de un dispositivo en cuanto a capacidad de manejo, habilidades

20 2 0 y preferencias de cada individuo, además, hay que considerar, como particular en la EPOC, la gravedad de la enfermedad y también tener en cuenta el medicamento que precise el paciente atendiendo a su fenotipo y gravedad; algunos fármacos no están disponibles en todos los sistemas y puede que haya que administrar dos o tres dispositivos (que precisamente es lo que no se pretende). Mitos frecuentes en la terapia inhalada Como colofón podemos decir que también en el entorno médico hay una serie de mitos sobre la terapia inhalada, que se deben conocer y desterrar, en relacción al manejo cotidiano de los inhaladores en patología respiratoria. Dispositivos a emplear según las características del paciente Paciente con EPOC EPOC grave* EPOC en anciano* EPOC con mala coordinación o habilidad EPOC moderada o leve EPOC con buena coordinación y técnica inhalatoria Fuente: Opinión personal del autor Sistema de inhalación pmdi + cámara Respimat Nebulizador DPI Respimat pmdi * Pacientes con EPOC grave o muy grave en estadios avanzados o ancianos en los que los flujos inspiratorios son bajos Mito 1 Mitos sobre terapia inhalada entre los médicos Los inhaladores son tan simples que no necesitan instrucción alguna Mito 2 Los DPI son más fáciles de utilizar que los pmdi Mito 3 Mito 4 Mito 5 Mito 6 Mito 7 Mito 8 Los nebulizadores son más efectivos que los inhaladores Los nebulizadores son más fáciles de usar que los inhaladores Si yo no enseño al paciente a cómo usarlos, alguien lo hará Conozco y sigo, sin duda alguna, las indicaciones y normas sobre el uso de inhaladores Una vez recetados los inhaladores, los pacientes los toman siempre Yo instruyo correctamente a mis pacientes pero ellos no los usan bien Fuente: Ref. bibliográfica 1 referencias bibliográficas 1. Plaza Moral V, et al. Terapia inhalada: teoría y práctica. Ed. Luzan 5. Madrid, GEMA educadores: Manual del educador en asma. Ed. Luzán 5. Madrid, Sauret JJ. Desarrollo y Evolución histórica de los sistemas de inhalación. Programa de formación en tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Ed. Luzán 5. Madrid, Giner Donaire J, et al. Utilización de fármacos inhalados. Recomendaciones SEPAR, SEMERGEN DoC. Documentos Clínicos SEMERGEN. EPOC. Quintano Jiménez JA (Coordinador). Madrid. Grupo Saned Plaza V, et al. Validación externa de las recomendaciones del Consenso multidisciplinar sobre Terapia Inhalada. Arch Bronconeumol 2012;48: Giner J, et al. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000;36: Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol 2013;49(Supl 1):2-14.

21 2 1 4 ManeJO de los inhaladores Ana Mendoza Barbero Farmacéutica Comunitaria en Reus. Tarragona Coordinadora del Grupo de Respiratorio de SEFAC Después de ver todo lo expuesto (fisiopatología, farmacología, tipos de inhaladores ), ahora trataremos sobre el MANEJO de los mismos. Por qué terapia inhalada? La vía inhalada es la vía de elección para el tratamiento de las enfermedades de las vías respiratorias. Con esta vía se consigue una mayor eficacia con dosis muy inferiores a las necesarias para la administración por vía sistémica, con el consiguiente decremento paralelo de los efectos secundarios. Tanto médicos como profesionales de la salud deben comprender el funcionamiento y la forma correcta de uso, junto con las características específicas de los distintos sistemas de inhalación que prescriben. Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación. Y su principal inconveniente es la dificultad de los pacientes para utilizar correctamente los dispositivos. Un inhalador es un dispositivo utilizado para suministrar el medicamento en forma de partículas de polvo o líquido al organismo a través de los pulmones. Sus principales ventajas son el rápido acceso al sistema respiratorio y, por lo tanto, un inicio de acción de la medicación más rápida. Además, nos permiten administrar una dosis menor de principio activo, consiguiendo de esta manera menos efectos secundarios. Sus principales inconvenientes son la necesidad de entrenamiento en la técnica de administración, ya que nos condicionará su correcto uso, y que se desconoce con exactitud la dosis terapéutica final. La medicación en aerosol sigue siendo la de elección para la mayoría de las enfermedades respiratorias debido a que llega muy poca cantidad de fármaco al órgano diana y de forma inmediata. El tamaño de partícula es el factor más importante para la sedimentación y la difusión de los fármacos inhalados dentro del árbol bronquial. Después del tamaño de partícula inhalada, la mayor importancia se centra en la lentitud de la inspiración, la coordinación de la pulsación dentro ya de la inspiración y la ejecución de la apnea postinhalatoria. Otros factores que condicionan el depósito son el volumen de aire inhalado, la velocidad de inhalación, las características anatómicas del paciente y el generador de aerosol. inhalador ideal No existe, para conseguirlo se deberían aunar aspectos tan diferentes como ser adecuado para adultos, niños y personas con deficiencias de manipulación o cognitivas, debería ser útil en las diferentes situaciones clínicas en las que los pacientes se pueden encontrar y debería satisfacer las preferencias de los pacientes. Si se unen las preferencias se podrían reunir estas características: Fácil de utilizar durante una exacerbación. Alta producción de aerosol por unidad de tiempo. Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación. Fácil de utilizar y de aprender su uso. Ligero, pequeño, silencioso y discreto. Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se realizó correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada. Imposibilidad de sobredosificación y pérdida de fármaco una vez cargado. Boquilla cómoda. Contador de dosis y aviso de las últimas disponibles. Percepción del fármaco durante la inspiración. Posibilidad de recarga y de reciclaje. Tapa de la boquilla sujeta al inhalador. Identificador (por colores ) del tipo de fármaco.

22 2 2 Manejo, ventajas e inconvenientes, errores y conservación de los diferentes dispositivos cartuchos PreSUrizadOS Manejo de los cartuchos presurizados 1. Quitar la tapa que protege la pieza que debe introducirse en la boca y agitar. 2. Inspirar y soltar el aire despacio. Inmediatamente colocar el inhalador en la boca, situando los dientes alrededor de la boquilla y poniendo los labios alrededor de la misma, sellándola para evitar la entrada y salida del aire. 3. Inspirar despacio y profundamente, y al mismo tiempo apretar hacia abajo la bomba del inhalador para liberar el fármaco. 4. Contener la respiración unos 10 segundos. 5. Si se necesita otra dosis, esperar unos treinta segundos y repetir los pasos. 6. Tapar el inhalador. TÉcnica de inhalación con pmdi Mantenimiento y limpieza La limpieza debe realizarse extrayendo el cartucho y limpiando, con agua y detergente suave, el contenedor de plástico y enjuagándolo de forma abundante para posteriormente secarlo con cuidado (evitar que se quede agua en la base de la válvula) y situar de nuevo el cartucho en el contenedor. En el caso de autodisparo únicamente limpiar con un pañuelo y no desmontar. No exponer a temperaturas superiores a 30 C. Proteger de la luz solar directa y no congelar. Si contienen formoterol se almacenan en frío hasta su utilización. No intentar perforarlo ni arrojarlo al fuego. No utilizarlo en posición inadecuada (forma de P) por pérdida de propelente. No poner aceites o lubrificantes en la válvula de salida. Su esterilización puede llevarse a cabo utilizando sistemas fríos como el óxido de etileno o mediante inmersión en sustancias esterilizantes (glutaraldehídofenolato en proporción 1:16 durante 20 min); en cualquier caso, y dado que el uso del inhalador es individual, la esterilización no parece ser necesaria en la mayoría de las ocasiones. Otras consideraciones: Si se utiliza por primera vez, comprobar el funcionamiento. Para conocer si quedan dosis se introduce en un recipiente con agua y se comprueba si flota o se hunde. Los inhaladores están exentos de las restricciones de líquidos, aerosoles y geles aplicables en viajes en avión. Los recipientes de recambio se deben guardar en el equipaje facturado. Preguntas y respuestas para la prevención de errores Ventajas e inconvenientes de los sistemas pmdi VENTAJAS Medida pequeña y fácil de transportar Dosis independiente de la maniobra inhalatoria Sistema hermético con difícil contaminación Rapidez de utilización y poco esfuerzo Percepción inmediata Gran variedad de principios activos Económicos Se acoplan a las cámaras de inhalación pmdi autodisparo evita problemas de coordinación Modulite mayor depósito pulmonar, menor depósito orofaríngeo, menor importancia de la maniobra, no hace falta agitar y no afecta a la capa de ozono INCONVENIENTES Requiere un propelente Difícil coordinación Depósito pulmonar bajo Efecto frío-freón Deterioro de la capa de ozono Tos por irritación Agitar antes de usar Puede ser necesaria la utilización de cámaras No se sabe cuántas dosis quedan pmdi autodisparo necesita flujo inspiratorio mayor y solo un principio activo Modulite pocos fármacos disponibles, sin contador de dosis y necesita frío en almacenaje Por qué agitar? Es necesario agitar para homogeneizar la suspensión. Esto permite que la cantidad de fármaco que salga sea constante. Por qué vaciar el pecho? Hacer una espiración completa permite una inspiración posterior similar en volumen a la capacidad vital no forzada. Esto mejora la coordinación, ya que se crea un tiempo inspiratorio superior. Por qué colocar el cartucho entre el índice y el pulgar, en posición vertical y boca abajo? Así se facilita la palanca y por gravedad se rellena la cámara. Por qué ocluir la boca sobre el dispositivo? No se consideraba imprescindible pero, debido a las dificultades de aprendizaje, es lo más recomendable actualmente. Por qué un flujo lento y profundo? Así se reduce el impacto orofaríngeo y permite la coordinación entre inspiración y pulsación.

23 2 3 Por qué hacer una apnea de 10 segundos? Esto facilita la sedimentación de partículas en los bronquiolos. Por qué enjuagarse después de la inhalación? Porque evita la irritación orofaríngea, en general, y la candidiasis en caso de la presencia de corticoides en la composición. Por qué esperar 30 segundos antes de la nueva dosis? Así se evitan cambios de temperatura de la válvula, esto permite una dosis constante al pulsar otra vez el dispositivo. Por qué tapar el dispositivo? Para aislar la válvula y evitar la contaminación. cámaras de inhalación Las cámaras de inhalación optimizan la eficiencia de los dispositivos MDI, enlenteciendo la velocidad de salida del aerosol, favorecen la evaporación del gas y la generación de partículas de menor tamaño. Tienen un volumen entre ml. En un extremo se adapta el dispositivo MDI y en el otro está una boquilla con válvula unidireccional que impide la espiración dentro de la cámara. cámaras de inhalación disponibles actualmente en el MercadO Limpieza y mantenimiento Limpieza con agua y detergente suave al menos una vez por semana. Dejar secar sin frotar. Errores 1. Errores en la técnica inhalatoria: Inadecuada adaptación del inhalador y/o de la mascarilla a la cara. Retrasar más de 3 segundos entre la pulsación y la inhalación. 2. Errores en el manejo y conservación: Montaje incorrecto. Falta de compatibilidad. Falta de higiene de la cámara. Compartir cámara sin la higiene adecuada. Carga electrostática. Falta de reemplazo de la cámara. inhaladores de POlvO SecO Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco VENTAJAS INCONVENIENTES Eficacia clínica igual o superior a los pmdi No hay problemas de coordinación Sin gases propelentes Indicador de dosis Fácil manejo Flujos inspiratorios más altos Alto impacto orofaríngeo En algunos no se percibe la inhalación Se apelmaza si se humedece Son más caros 1. SISTEMAS UNIDOSIS El medicamento está dentro de una cápsula de gelatina dura que se introduce manualmente en el depósito del dispositivo. Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación VENTAJAS No requieren coordinación entre la pulsación y la inhalación Menos efectos secundarios locales Menor depósito orofaríngeo del fármaco Anulan el efecto frío-freón Aumentan el depósito pulmonar Necesitan flujos bajos inspiratorios Pueden usarse en crisis Pueden usarse con mascarilla Pueden usarse en personas con problemas de coordinación, ancianos y niños pequeños INCONVENIENTES Poco manejables y transportables Existen incompatibilidades Disminuye la percepción de la inhalación Algunas no están financiadas Problemas de carga electrostática de las partículas Descripción de los diferentes tipos de dispositivos: Aerolizer : contiene 3 piezas, en la base dispone de 2 pulsadores que se deben presionar simultáneamente para perforar la cápsula, la boquilla es de tipo chimenea que, mediante giro lateral, permite acceso a la base y el tapón protector. Breezhaler : en este la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo. Handihaler : la tapa se desplaza lateralmente y la boquilla se encaja después de haber colocado la cápsula. También incorpora una ventana que permite ver la correcta colocación de la cápsula.

24 2 4 Intrucciones de uso: Quitar la tapa de la pieza bucal/abrir el dispensador. Colocar la cápsula en el inhalador. Apretar los pivotes para agujerear la cápsula. Vaciar los pulmones, lejos de la boquilla. Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya. Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio, tan profundo y fuerte como pueda, hasta llegar a los pulmones. Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él. Repetir la maniobra inhalatoria. Aguantar la respiración 10 segundos o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación. Comprobar que la cápsula está vacía, en caso contrario repetir la inhalación. Retirar la cápsula vacía. Cerrar el dispositivo. dispositivo breezhaler Accuhaler : dispositivo con 60 dosis. Se abre girando la carcasa externa dejando al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsarla, se desliza el obturador a la boquillla y se destapa la dosis. Marca las dosis restantes. Turbuhaler : recibe este nombre por las turbulencias que se producen en el flujo inspiratorio al pasar por el conducto helicoidal situado en la boquilla. Dispone de un contenedor de fármaco que lo suministra a un sistema de enrasadores para ser transportado a la zona de inhalación. Últimas 20 dosis marcadas en rojo. Easyhaler : diseño parecido a los pmdi. El depósito de fármaco se encuentra en el cuerpo del inhalador y para accionarlo hay que apretar la parte superior. En el lateral hay un contador de dosis, cuando quedan 20 los números aparecen en rojo. Genuair : evolución del Novolizer, tiene un mecanismo que evita la repetición inadecuada de dosis, un sistema de bloqueo al final de la última dosis y es desechable. Contiene contador de dosis restantes en el frontal del dispositivo. Twisthaler : dispositivo en forma de cilindro, al destaparlo se carga automáticamente. Dispone de un contador de dosis y cuando llega a la última se bloquea. dispositivo HandiHaler Nexthaler : dispositivo multidosis con partículas extrafinas. Al abrirlo la dosis ya está preparada para la inhalación. Se debe oír un «clic» confirmando que se ha realizado correctamente. Contiene contador de dosis y si la inhalación no se ha realizado correctamente no cambia. Ellipta : dispositivo que carga la dosis al abrir la tapa, no se debe agitar. Si la tapa se abre y cierra sin que se inhale el medicamento se perderá la dosis. Intrucciones de uso: 2. SISTEMAS MULTIDOSIS El principio activo se encuentra en un reservorio o precargado en el propio dispositivo. Disponen de un contador de dosis. Tipos de dispositivos: Diskhaler : se recarga con discos intercambiables con 4 blísteres cada uno, para solo 4 dosis. Se debe levantar la tapa del dispositivo para que un punzón perfore el blíster situado en la boquilla. Quitar o desplazar la tapa de la pieza bucal/abrir el dispensador. Cargar el dispositivo si es necesario. Vaciar los pulmones lejos de la boquilla. Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya. Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio, tan profundo y fuerte como pueda, hasta llegar a los pulmones. Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él. Aguantar la respiración 10 segundos o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación. Cerrar el dispositivo.

25 2 5 dispositivo TUrbUHaler dispositivo GenUair dispositivo nexthaler Limpieza y mantenimiento: Guardar el inhalador en un lugar seco. La limpieza se debe realizar con un paño o papel seco, nunca con agua. Después de su uso se debe cerrar el inhalador y guardarlo. referencias bibliográficas 1. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49 (Supl 1): Plaza Moral V, et al. Terapia inhalada. Teoría y práctica. Grupo Luzán 5. Madrid inhaladores de niebla Fina: respimat Es una nueva generación de inhaladores que libera la dosis precargada de medicación con un vapor suave. Genera un vapor suave de larga duración y baja velocidad, con un elevado porcentaje de partícula fina. La dosis liberada es independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. Ventajas e inconvenientes de Respimat VENTAJAS Menor velocidad de salida del aerosol Minimiza problemas de coordinación Flujos inspiratorios bajos Elevada proporción de partícula fina Depósito pulmonar alto Bajo depósito orofaríngeo Dosis menor de fármaco No utiliza propelentes Incorpora indicador de dosis INCONVENIENTES Preparación: Retirar la base transparente. Empujar suavemente el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo hasta oír un clic, asegurar que se ha introducido totalmente. Colocar la base transparente. En posición vertical girar la base, media vuelta, hasta oír un clic. Abrir la tapa verde de la boquilla. Presionar el botón de liberación de dosis. Repetir esta operación unas 4 a 6 veces, hasta observar que se genera una nube de aerosol. El dispositivo está listo para ser utilizado. Técnica de utilización: Realizar un giro de 180º de la base del dispositivo. Retirar el capuchón de la boquilla. Realizar una maniobra espiratoria máxima. Colocar la boquilla en la boca. Inspirar lentamente. Presionar el botón dosificador. Finalizar la maniobra inspiratoria. Realizar una apnea de 10 segundos. Tapar el dispositivo. 1 Preparación Con la tapa cerrada, presione el cierre de seguridad y retire la base transparente 5 2 Colocar el cartucho y empujarlo hasta que haga clic Sostener el inhalador con la parte superior hacia arriba, con la tapa verde cerrada. Gire la base en el sentido de las flechas en la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta) dispositivo respimat 3 El cartucho debe ser empujado suavemente contra una superficie firme para asegurar que ha entrado por completo 6 7 Abra la tapa Debe acoplarse el cartucho al dispensarse Técnica de utilización 3. Cristià E, et al. Curso EPOC inhaladores. SEFAC Proyecto Qué edad tienen tus pulmones? (Boehringer). 4 Volver a colocar la base transparente Apuntar el inhalador hacia el suelo. Presionar el botón de liberación de la dosis. Cerrar la tapa Pulsar Inspirar Rotar Abrir